Opieka przed- i pooperacyjna nad chorym z urostomią

Stomia w urologii oznacza wytworzenie przetoki moczowo-skórnej w celu odprowadzenia moczu poprzez połączenie nerki, moczowodu lub pęcherza moczowego ze skórą, często w wyniku operacji z użyciem wstawki jelitowej. Podobnie jak w chirurgii, wytwarzamy urostomię czasową lub definitywną. Wskazaniami do wykonania przetok czasowych (zazwyczaj metodą nakłucia) są wszystkie stany doprowadzające do powstania zastoju moczu w drogach moczowych, wymagające natychmiastowego odblokowania układu moczowego. Urostomię o charakterze definitywnym wytwarza się najczęściej w związku z koniecznością usunięcia pęcherza moczowego (cystektomia) z powodu naciekającego raka pęcherza. Przetokę moczowo- jelitowo-skórną (sposobem Brickera, kiedy do zespolenia jest używane jelito cienkie) wykonuje się po prawej stronie brzucha, poniżej pępka. Czasami użycie wstawki jelitowej nie jest możliwe. Wówczas są wykonywane inne odprowadzenia moczu. W przypadku niektórych przetok pozostawia się cewniki, by zapewnić drożność w połączeniu układu moczowego ze skórą, co wiąże się z koniecznością okresowej wymiany bądź samocewnikowania przetoki przez pacjenta. Przetoka metodą Brickera (z wykorzystaniem wstawki jelitowej) wymaga szczególnej pielęgnacji, gdyż obok stale wypływającego moczu wydziela się śluz jelitowy, który powoduje jego zagęszczenie i podrażnienie skóry. Pacjent musi być przekonany o szczelności stosowanego sprzętu urostomijnego, by nie czuć się odizolowanym z powodu posiadania urostomii.

Fotografia 1	Urostomia zaopatrzona przezroczystym workiem jednoczęściowym

Rola i funkcje pielęgniarki w planowaniu opieki nad pacjentem z urostomią

Rozwój pielęgniarstwa i podnoszenie kwalifikacji ma wpływ na poszerzanie zakresu funkcji, które dotyczą wykonywanych zadań i czynności na rzecz pacjentów (funkcja opiekuńcza, wychowawcza, terapeutyczna, edukacyjna, promowania zdrowia, profilaktyczna i rehabilitacyjna). Rola pielęgniarki - osoby kompetentnej nie ogranicza się tylko do pełnienia czynności techniczno-pielęgnacyjnych, ale nadaje jej nową funkcję, jako duchowego przewodnika wspierającego zachwianą równowagę psychiczno-duchową pacjenta. W przypadku osób z urostomią ogromne znaczenie ma indywidualne podejście do pacjenta w planowaniu i realizowaniu opieki, z uwzględnieniem jego potrzeb biologicznych i psychospołecznych. Pielęgniarka realizuje tę opiekę poprzez:
- nawiązanie życzliwego kontaktu z pacjentem i jego rodziną;
- rozpoznanie stanu zapotrzebowania na opiekę, jej rodzaj, charakter i zakres;
- stworzenie własną postawą atmosfery troski, życzliwości i zaufania;
- zapoznanie pacjenta z członkami zespołu terapeutycznego i topografią oddziału;
- dbanie o poszanowanie godności osobistej pacjenta;
- zapoznanie ze sprzętem urostomijnym oraz naukę jego obsługi;
- włączenie rodziny do procesu pielęgnacji urostomii za zgodą
pacjenta lub w przypadku jego niepełnosprawności; - umożliwienie kontaktu z psychologiem, wolontariuszem;
- stworzenie warunków do wykonywania praktyk religijnych.

Istotną rolę w opiece nad pacjentem z urostomią odgrywa pielęgniarka stomijna. Edukacja terapeutek stomijnych rozpoczęła się w latach 70. ubiegłego wieku w USA. Nowa specjalność w pielęgniarstwie, enterostomal therapy nursing, rozpowszechniła się na całym świecie, również w Polsce. Model opieki nad pacjentem z urostomią obejmuje trzy okresy:
- przedoperacyjny,
- śródoperacyjny,
- pooperacyjny.

Okres przedoperacyjny

Rozmowa z lekarzem i pielęgniarką stomijną powinna rozwiać wszelkie wątpliwości i ułatwić pacjentowi zrozumienie istoty proponowanego zabiegu. Przekazanie maksymalnej wiedzy o pielęgnacji i zaopatrywaniu urostomii powinno odbyć się w okresie przedoperacyjnym, co ma wpływ na zaakceptowanie przez pacjenta zmienionego obrazu własnego ciała. Przygotowanie instrumentalne (fizyczne) powinno być poprzedzone przygotowaniem informacyjnym. W edukacji pacjenta trzeba wziąć pod uwagę kilka czynników, które zadecydują później o jakości jego życia i akceptacji urostomii. Te czynniki to:

• Ocena wiedzy pacjenta i jego doświadczenia w zakresie operacji i urostomii.
• Wyjaśnienie, na czym będzie polegał zabieg operacyjny, jego cel i metoda.
• Wyjaśnienie, co oznacza termin „przetoka moczowo-skórna” lub jego synonimy.
• Przedstawienie pacjentowi metody znieczulenia.
• Omówienie, w jaki sposób będzie przebiegało przygotowanie do operacji i w jakim celu wykonuje się oczyszczenie jelit.
• Wyjaśnienie wszelkich wątpliwości pacjenta poprzez udzielenie odpowiedzi na jego pytania.
• Wspólnie z pacjentem ustalenie planu postępowania pooperacyjnego (konieczność odżywiania dożylnego, możliwość wystąpienia wymiotów i nudności, sposób niwelowania dolegliwości bólowych, uruchamiania, przygotowania do samopielęgnacji, przewidywany czas pobytu w szpitalu).
• Przedstawienie możliwości prowadzenia normalnego życia z urostomią.

Przed zabiegiem operacyjnym pacjent powinien zapoznać się z podstawowym rodzajem sprzętu urostomijnego.

Fotografia 2	Różnego rodzaju worki urostomijne - jedno- i dwuczęściowe

Fotografia 2a	Różnego rodzaju worki urostomijne - jedno- i dwuczęściowe

Urostomia może być zaopatrzona systemem jednoczęściowych worków z zaworem umożliwiającym odprowadzenie moczu lub dwuczęściowych, gdzie przylepiec (płytka) występuje oddzielnie. Zarówno płytki, jak i worki mają odpowiednie oznaczenia rozmiaru i różny system łączenia (nakładana obręcz worka na kryzę pierścienia płytki, dodatkowe zapięcie, system samoprzylepny). Wszystkie worki urostomijne powinny być pokryte flizeliną i muszą mieć zawór odpływowy (w urostomii nie można stosować worków zamkniętych, jak w kolo- czy ileostomii).

Fotografia 3	Worki zamknięte, stosowane w kolostomii - monitoruje

Przygotowanie fizyczne obejmuje takie czynności pielęgniarskie, jak:
- wyznaczenie miejsca przyszłej urostomii (według zasad - ocena brzucha w trzech pozycjach, ocena powłok skórnych, ocena możliwości psychofizycznych pacjenta w zakresie pielęgnacji);
- nauka efektywnego odkrztuszania i kaszlu, wykonywania ćwiczeń oddechowych i gimnastyki usprawniającej, mających zapobiegać powikłaniom płucnym i zakrzepicy żylnej;
- wykonanie wkłucia dożylnego i przetaczanie płynów infuzyjnych według zleceń; przygotowanie pola operacyjnego;
- profilaktyka przeciwzakrzepowa, antybiotykowa według zleceń;
- zapewnienie pacjentowi masy erytrocytarnej (rezerwa) na czas zabiegu.
Przygotowanie pacjenta przed planowanym zabiegiem wytworzenia urostomii powinno odbyć się według obowiązującego standardu (www.ptps.pl/procedury.php).

Okres śródoperacyjny

Urostomia powinna być wytworzona zgodnie z obowiązującymi standardami i z uwzględnieniem najlepszego komfortu w samopielęgnacji pacjenta po zabiegu. Celem opieki śródoperacyjnej jest:

• Pomoc przy wprowadzeniu chorego w znieczulenie.
• Potwierdzenie wyboru właściwego miejsca urostomii.
• Monitorowanie parametrów życiowych, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.

Zaopatrzenie chorego w odpowiedni sprzęt urostomijny w okresie pooperacyjnym (zastosowanie przezroczystego worka umożliwiającego ocenę wydzielniczej pracy nerek, również pod względem ilości moczu, oraz płytki umożliwiającej pielęgnację ujścia stomii na skórze - płytka akordeonowa z otwieranym okienkiem pozwala bez konieczności odklejania przylepca kontrolować diurezę w pozostawionych w nerkach cewnikach).

Okres pooperacyjny

Zadania pielęgniarki sprawującej opiekę nad pacjentem po zabiegu wytworzenia urostomii to przede wszystkim zapewnienie bezpiecznego przebiegu okresu pooperacyjnego oraz zapobieganie wystąpieniu powikłań lub ich wczesne rozpoznanie. W związku z tym założeniem pielęgniarka:
- monitoruje podstawowe parametry życiowe pacjenta;
- uczestniczy w niwelowaniu bólu poprzez prowadzenie karty oceny bólu pooperacyjnego oraz podawanie zleconych leków przeciwbólowych;
- obserwuje ranę pooperacyjną, dreny i pojawiającą się w nich wydzielinę, kontroluje położenie cewników;
- prowadzi dokładny bilans płynów z uwzględnieniem sposobu zaopatrzenia urostomii;
- ocenia żywotność urostomii (kolor, wielkość, wydzielina, ilość śluzu), ocenia reakcję pacjenta na urostomię (ukazując i wzmacniając pozytywne strony życia z urostomią);
- kontynuuje profilaktykę powikłań pooperacyjnych (ze strony układu oddechowego, krążenia, ruchu i moczowego).

Fotografia 4	Worek urostomijny przezroczysty z akordeonową płytką i otwieranym okienkiem

Fotografia 4a	Worek urostomijny przezroczysty z akordeonową płytką i otwieranym okienkiem

W pierwszych dniach po operacji przystępujemy do aktywnego włączania pacjenta w proces pielęgnacji urostomii, przygotowując go do samoopieki. Należy stworzyć pacjentowi możliwości nauki podstawowych zasad pielęgnacji i wymiany sprzętu urostomijnego, co pozwoli mu uzyskać możliwie największą samodzielność przed opuszczeniem szpitala. W przypadku osób po urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego oraz osób starszych, o ograniczonej sprawności fizycznej, angażujemy rodzinę w naukę pielęgnacji i wymianę sprzętu urostomijnego. Dobierając sprzęt dla pacjenta, bierzemy pod uwagę:
- z jakim rodzajem i wielkością przetoki moczowej mamy do czynienia;
- gdzie jest umiejscowiona przetoka;
- jak wrażliwą skórę ma dany pacjent;
- jaki tryb życia prowadzi pacjent;
- czy pacjent może liczyć na pomoc rodziny.

Fotografia 5	Sprzęt urostomijny

Fotografia 5a	Sprzęt urostomijny

W instruktażu należy uwzględnić informacje o wysiłku fizycznym oraz diecie i odpowiedniej podaży płynów (2 l na dobę). Urostomia powinna być zaopatrzona w odpowiedni oraz dobry jakościowo sprzęt urostomijny, gdyż jest to czynnik bardzo ważny w rehabilitacji pacjenta. Odpowiedni rodzaj przylepca oraz odpowiedni typ sprzętu urostomijnego (w zależności od rodzaju przetoki) powinien zapewnić maksymalny komfort użytkowania i spełniać kryteria jakości. Sprzęt powinien:

• być szczelny - optymalnie zabezpieczający skórę i ubranie przed podciekaniem moczu;
• być łatwy i prosty w obsłudze - system łączenia płytki i worka w sprzęcie dwuczęściowym;
• umożliwiać łatwe opróżnianie zawartości - czytelne oznaczenie zaworów odpływowych;
• być odpowiedniej pojemności - worki zróżnicowanej wielkości (większe i mniejsze);
• mieć worki na mocz pokryte flizeliną - izolują i zabezpieczają przed przyklejeniem foli do skóry, są przyjemne w dotyku, nie elektryzują ubrania i nie wchłaniają wody;
• być dopasowany anatomicznie - otwór w przylepcu/płytce pozwala na swobodne wprowadzenie cewnika, jeśli urostomia jest zaopatrzona cewnikiem na stałe;
• mieć worki urostomijne o budowie komorowej - bez odgłosu pluskania, płaski kształt po wypełnieniu, łatwe umieszczenie cewnika;
• mieć proste podłączenie do worka na mocz - bez konieczności używania dodatkowych łączników.

Etapy zakładania sprzętu urostomijnego

Oto, jak należy prawidłowo zakładać sprzęt urostomijny:

• Przed założeniem płytki należy dokładnie umyć i osuszyć skórę wokół urostomii.
• Wybrać worek o rozmiarze odpowiednim do rozmiaru średnicy pierścienia płytki przy sprzęcie dwuczęściowym, a następnie zamknąć zawór odpływowy worka.
• Za pomocą miarki zmierzyć rozmiar urostomii i - jeśli jest to niezbędne - wyciąć odpowiedni otwór w płytce.

Fotografia 6	Zabezpieczyć ujście urostomii przed podciekaniem moczu na skórę jałowym gazikiem

Fotografia 7	Zdjąć folię ochronną z przylepca płytki, upewnić się, czy skóra wokół urostamii ostomii jest sucha i delikatnie umieścić płytkę na skórze

Fotografia 8	Upewnić się, czy płytka dobrze przylega do skóry, zwłaszcza w okolicy blizn, fałd i zagłębień

Fotografia 9	Przytrzymać przez chwilę płytkę tak, aby pod wpływem temperatury ciała uzyskała szczelne połączenie ze skórą

Fotografia 10	Przy sprzęcie dwuczęściowym nałożyć obręcz worka na kryzę pierścienia na płytce, zaczynając od dołu. Przesunąć palcami po obwodzie połączenia, by sprawdzić, czy obręcz worka połączyła się z kryzą. Jeśli system ma dodatkowe zapi ęcie, trzeba je zapiąć w odpowiedni sposób, aby zapewnić całkowitą szczelność

Rehabilitacja osób z urostomią

Rehabilitacja pacjenta z urostomią powinna przebiegać w sposób wielokierunkowy, obejmując sferę fizyczną, psychiczną i społeczną, w tym rodzinną i zawodową. W postępowaniu rehabilitacyjnym decydującą rolę odgrywają następujące działania:

• Nawiązanie prawidłowego kontaktu emocjonalnego z pacjentem sprzyja zapewnieniu poczucia bezpieczeństwa i prawidłowej relacji pielęgniarka - pacjent, co ma korzystny wpływ na aktywny udział pacjenta w procesie rehabilitacji.
• Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa sprzętu stosowanego do zaopatrzenia urostomii zapobiega wyzwalaniu się reakcji lękowych, powodujących dodatkowe napięcie i znacznie obniżających komfort życia pacjentów z urostomią.
• W procesie readaptacji pacjentów z urostomią dużą rolę odgrywa indywidualne planowanie opieki z uwzględnieniem ich sytuacji zdrowotnej i życiowej.
• Ważnym aspektem jest zapewnienie samodzielności w wykonywaniu czynności higienicznych i pielęgnacyjnych.
• Omówienie możliwości wystąpienia problemów pielęgnacyjnych w zakresie funkcjonowania urostomii, jej zaopatrzenia i/lub wystąpienia powikłań z możliwością ich rozwiązywania.
• Przedstawienie zasad i sposobów zaopatrzenia w sprzęt urostomijny z uwzględnieniem kryteriów jakości współczesnego sprzętu oraz środków do pielęgnacji.
• Pomoc rodzinie w rozwiązywaniu wszystkich problemów poprzez doradztwo i wsparcie.

Powrót do zadowalającej kondycji fizycznej i psychospołecznej u pacjenta z urostomią jest zróżnicowany i zależy od bardzo wielu czynników. Najważniejsze z nich to: wiek, poziom sprawności ruchowej i intelektualnej, ogólny stan zdrowia, występowanie schorzeń współistniejących (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia funkcji wzroku, choroby reumatyczne, zwyrodnienie stawów itp.), poziom równowagi emocjonalnej, chęci i zaangażowanie własne pacjenta. W wyniku pracy zespołu interdyscyplinarnego pacjent powinien być przekonany, że nie jest tylko biorcą usług, ale sam stanowi aktywne ogniwo procesu rehabilitacji. Propagowanie zachowań prozdrowotnych i stylu życia wspierającego zdrowie realizowane jest poprzez doradzanie ludziom, jak je wzmacniać i utrzymać. Tworzenie warunków do realizowania stylu życia sprzyjającego utrzymaniu i wzmacnianiu zdrowia można osiągnąć przez poznanie programów promocji i czynne włączenie w ich realizację pacjenta oraz jego rodzinę. Realizacja zadań wynikających z funkcji promowania zdrowia na rzecz pacjenta z urostomią opiera się na Modelu Opieki nad Pacjentem ze Stomią oraz Karcie Praw Osoby ze Stomią Międzynarodowego Stowarzyszenia Stomijnego (IOA).

Prawa pacjenta

• Każdy pacjent przed operacją powinien uzyskać porady, które pozwolą mu podjąć w pełni świadomie decyzję o operacji, dadzą wiedzę o korzyściach wynikających z leczenia oraz głównych aspektach życia ze stomią.
• Stomia powinna być wytworzona w optymalnym dla pacjenta miejscu, zgodnie z zasadami medycznymi i z uwzględnieniem wszystkiego, co będzie sprzyjało komfortowi pacjenta, takie jest podstawowe prawo pacjenta.
• Pacjent ma prawo do uzyskania wsparcia specjalistów medycznych i specjalistycznej opieki pielęgniarskiej tak przed operacją, jak i po operacji, w czasie pobytu w szpitalu oraz po powrocie do domu.
• Osoba ze stomią ma prawo otrzymać pełną, bezstronną i obiektywną informację dotyczącą sprzętu stomijnego oraz zasad i sposobów zaopatrzenia w ten sprzęt.
• Osoba ze stomią ma prawo dokonywać wolnego wyboru sprzętu spośród dostępnego w danym kraju bez jakiegokolwiek przymusu, skrępowania i ograniczeń.
• Osoba ze stomią ma prawo do informacji o krajowym towarzystwie stomijnym oraz ma prawo do uzyskania wsparcia ze strony takiego towarzystwa.
• Osoba ze stomią ma prawo do uzyskania wszelkich informacji ważnych z punktu widzenia jej życia oraz pracy, ma prawo oczekiwać takich informacji dla rodziny i przyjaciół, tak aby wzrastała powszechna świadomość co do warunków, jakie są niezbędne dla przystosowania się do stomii oraz do osiągnięcia przez osoby ze stomią zadowalającej jakości życia po operacji.

W realizacji zadań wynikających z funkcji profilaktycznej w opiece nad pacjentem po operacji wytworzenia urostomii, szczególną uwagę zwraca się na zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym. Powikłania stomii dzielimy na ogólnoustrojowe i miejscowe. Wśród powikłań ogólnoustrojowych wyróżniamy: powikłania psychosocjalne, seksualne, metaboliczne. Do powikłań miejscowych zaliczamy powikłania chirurgiczne oraz dermatologiczne. Chirurgiczne miejscowe powikłania stomii mogą wystąpić w bezpośrednim okresie pooperacyjnym (powikłania wczesne), natomiast powikłania późne - nawet kilka lat po operacji. Powikłania dermatologiczne wynikają najczęściej z błędów pielęgnacyjnych, które należy jak najszybciej wyeliminować.

Obecny rozwój wiedzy medycznej i postęp techniczny, który wkroczył do medycyny, w zasadniczy sposób rozszerzył granice pielęgniarstwa. Cała medycyna ukierunkowała się w stronę biologii, komórki, techniki, w stronę choroby, a nie zdrowia. Pielęgniarki wolą czynności instrumentalne, natomiast niekoniecznie z zachwytem odnoszą się do pielęgnowania pojmowanego humanistycznie i duchowo, które wymaga większego zaangażowania.

mgr Krystyna Pikor
Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie

kierownik oddziału: dr n. med. Jacek Tereszkiewicz
dr n. med. Jacek Tereszkiewicz

Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie
kierownik oddziału: dr n. med. Jacek Tereszkiewicz

prof. dr hab. med. Krzysztof Bar
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej UM w Lublinie
kierownik: prof. dr hab. med. Krzysztof Bar