Przegląd Urologiczny 2011/1 (65) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2011/1 (65) > Anatomiczne uwarunkowania przezskórnego dostępu...

Anatomiczne uwarunkowania przezskórnego dostępu do układu kielichowo-miedniczkowego nerki podczas zabiegów endoskopowych

Pierwszy opis przezskórnego nakłucia układu kielichowo-miedniczkowego nerki za pomocą trokaru został opublikowany w roku 1865 w pracy Thomasa Hilliera zatytułowanej "Hydronephrosis in a boy four years old, repeatedly tapped; recovery". Ze względu na znaczenie tych pionierskich zabiegów dla rozwoju współczesnej endourologii warto przedstawić ów przypadek.

W latach 1863-1868 T. Hillier wielokrotnie wykonywał przezskórne nakłucie i drenaż wodonercza lewej nerki u 4-letniego pacjenta (Johnny'ego Rossa). W marcu 1863 roku, w czasie pierwszego badania dr Hillier stwierdził znaczne powiększenie obwodu brzucha utrudniające chłopcu poruszanie i oddychanie. Na podstawie wstępnego badania fizykalnego rozpoznał ogromną torbiel wychodzącą z prawej okolicy lędźwiowej. Po jej pierwszym nakłuciu (w styczniu 1894 r.) Hillier uzyskał ponad 3 litry płynu, który ocenił jako "…having all the characters of dilute urine". Wkrótce "torbiel" pojawiła się ponownie i Hillier wykonał kolejną punkcję z drenażem. Z czasem płyn "torbieli" przybrał ropny charakter. Zdaniem Hilliera kolejne nawroty i nakłucia zagrażały życiu dziecka. Celem zmniejszenia ryzyka powikłań autor planował wykonać stały drenaż, jednak kilka podjętych prób było nieskutecznych. Ku zaskoczeniu lekarza, dziecko sporadycznie oddawało drogami naturalnymi "płyn" podobny do uzyskiwanego w czasie drenażu "torbieli". Zjawisko to doprowadziło Hilliera do wniosku że: "…there is some congenital malformation of the right ureter which renders it liable to occlusion, but admits (…) passage of fluid...". Schorzenie zakwalifikował jako zablokowanie odpływu moczu z nerki na skutek wrodzonej niedrożności moczowodu. Dzięki opisanym zabiegom pacjent stopniowo nabierał sił. 16 lipca 1868 roku ojciec przywiózł małego Johnny'ego do dr. Hilliera z powodu gorączki. 5 sierpnia dziecko zmarło wśród objawów septycznych. Badanie sekcyjne wykonane przez Hilliera ujawniło zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego po stronie prawej oraz: "…no kidney structure being visible externally". Lewa nerka była prawidłowa, lecz jej moczowód był poszerzony i niedrożny z powodu złogu w odcinku dolnym. Thomas Hillier przeżył swego pacjenta tylko o kilka miesięcy. Zmarł 11 listopada tego samego roku z powodu gruźlicy płuc, mając 37 lat.

W roku 1955 Goodwin, Casey i Woolf ponownie zastosowali czasowy drenaż układu kielichowo-miedniczkowego celem leczenia wodonercza u 16 pacjentów, wytwarzając przezskórną przetokę nerkową pod kontrolą RTG.

Pierwszego usunięcia kamienia z nerki przez przetokę nerkową (uprzednio założoną śródoperacyjnie) dokonali Ruppel i Brown w roku 1941. Zabieg wykonali w celu usunięcia resztkowego złogu z połączenia miedniczkowo-moczowodowego, pozostałego po operacji kamicy nerkowej (pielolitotomii), przy użyciu kleszczyków do usuwania złogów z pęcherza moczowego. Pierwszy zabieg PCNL w dzisiejszym rozumieniu wykonali Fernstrom i Johansson w 1976 roku. Wykonując nefrotomię przezskórną, z następowym wprowadzeniem do nerki cystoskopu w celu usunięcia złogu, stali się ojcami nowej dziedziny urologii.

Obecną formę metoda przezskórnego usuwania złogów nerkowych (percutaneous nephrolithotomy - PCNL) uzyskała dzięki dopracowa-niu techniki i aparatury na początku lat osiemdziesiątych XX wieku Przyczyniły się do tego udoskonalenia, których autorami byli m.in. Smith, Alken, Marberger, Amplatz, Wickham, Segura, Gunther, Barbaric, Kurt i Raney.

Inne, diagnostyczne i terapeutyczne zastosowania przezskórnego dostępu do układu kielichowo-miedniczkowego to:

  1. Drenaż nerki w przypadku zablokowania odpływu w przebiegu kamicy nerkowej, moczowodowej, zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego, nowotworów dolnych dróg moczowych itp.
  2. Drenaż nerki w przypadku roponercza
  3. Endopieloplastyka - endoskopowe przezskórne nacięcie zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego
  4. Kamica górnego odcinka moczowodu
  5. Cewnikowanie moczowodu metodą zstępującą
  6. Endoskopowe leczenie uchyłków kielichów nerkowych i kielichów odszypułowanych
  7. Elektroresekcja guzów miedniczki nerkowej oraz immunoterapia z użyciem BCG
  8. Chemoliza perfuzyjna złogów nerkowych z użyciem odpowiednich środków rozpuszczających. Metoda przydatna w przypadku kamicy moczanowej (perfuzja środkami alkalizującymi - dwuwęglan sodu), cystynowej (perfuzja N-acetylocysteiną, D-penicylminą). Złogi struwitowe lub fosforanowe (apatyty) mogą być rozpuszczane preparatem hemiacidrin
  9. Badanie ciśnienia wewnątrzmiedniczkowego (test Whitakera). Test ten, choć rzadko stosowany, pozwala na ocenę zaburzeń w odpływie moczu z miedniczki nerkowej w przypadku, gdy wyniki innych badań są niejednoznaczne. Przez cienki cewnik nefrostomijny wprowadzony do miedniczki nerkowej podawany jest płyn ze środkiem kontrastowym z szybkością 10 ml na minutę i mierzone jest ciśnienie wewnątrz UKM. Jednocześnie przez cewnik pęcherzowy mierzone jest ciśnienie w pęcherzu moczowym. Różnica tych ciśnień świadczy o stopniu przeszkody podmiedniczkowej (brak zwężenia: do 14 cm słupa wody, umiarkowane zwężenie: 14-22 cm H2O, znaczne zwężenie: powyżej 22 cm H2O).

Endoskopowe, przezskórne usuwanie kamicy układu moczowego jest powszechnie akceptowaną i popularną metodą zabiegowego leczenia tego schorzenia. W wielu ośrodkach metoda PCNL stanowi podstawową, jeśli nie jedyną inwazyjną metodę. Skuteczność jest bardzo wysoka, przekracza 90%.

Istotę zabiegu oddaje jego nazwa: "percutaneous" - przez skórę oraz "nephrolithotomia" łącząca dwa greckie określenia: "nerka" i "wyjęcie kamienia poprzez nacięcie". Uzyskanie dostępu do układu kielichowo-miedniczkowego nerki i wytworzenie kanału pomiędzy powłokami pacjenta a układem kielichowo-miedniczkowym nerki to główny i najtrudniejszy etap PCNL. Drugi to skruszenie i ewakuacja fragmentów złogu.

Pierwszy etap zdeterminowany jest warunkami anatomicznymi, tzn. lokalizacją nerek i rzutowaniem elementów układu kielichowo-miedniczkowego na powłoki operowanego pacjenta. Wyjaśnienie istoty i zasad tego etapu wymaga prezentacji budowy układu zbiorczego nerki i jej unaczynienia. Poniższe uwagi topograficzne i anatomiczne są istotne ze względu na wybór miejsca nakłucia powłok pacjenta. Zrozumienie budowy układu kielichowo-miedniczkowego ma istotne znaczenie dla endoskopowych metod leczenia kamicy moczowej, ponieważ pożądane jest dotarcie do układu kielichowo-miedniczkowego poprzez sklepienie kielicha (miejsce o najmniejszej grubości miąższu nerkowego). Kaye i Renke stwierdzili, że: "Dokładne zrozumienie anatomii układu zbiorczego nerki jest konieczne do...bezpiecznego przeprowadzenia zabiegów endourologicznych".

W przestrzeni zaotrzewnowej nerki leżą na przedniej powierzchni mięśni lędźwiowych, których przebieg powoduje, że oś długa nerki położona jest ukośnie w stosunku do linii bocznej pacjenta. Nerka prawa znajduje się niżej od nerki lewej o ok. 4-6 cm (wysokość od 1 do 2 kręgów lędźwiowych). Miedniczka nerkowa i kielichy większe nerki (w liczbie od 2 do 3) leżą w płaszczyźnie nerki. Natomiast kielichy mniejsze (zwykle 2-4 na każdy kielich większy) odchylają się od tej płaszczyzny ku przodowi lub tyłowi (tzn. brzusznie bądź grzbietowo). Najdogodniejszym miejscem uzyskania dostępu do układu zbiorczego nerki jest biegun dolny, poprzez kielich mniejszy tylny (tzn. skierowany grzbietowo) dochodzący do kielicha dolnego nerki. Punkt ten wypada w granicach trójkąta lędźwiowego Petita, najczęściej rzutując się w linii pachowej tylnej w połowie odległości pomiędzy 12 żebrem a grzebieniem kości biodrowej. W dwuwymiarowej projekcji widocznej na urografii lub pielografii wstępującej kielichy tylne (skierowane grzbietowo) najczęściej rzutują się pozornie przyśrodkowo (bliżej kręgosłupa), a kielichy mniejsze przednie (skierowane brzusznie) rzutują się pozornie bocznie (bliżej linii bocznej ciała) - to istotne zagadnienie zostanie dokładnie wyjaśnione w dalszej części tekstu. Rzadziej dostęp do układu zbiorczego nerki osiągany jest przez nakłucie kielicha górnego lub środkowego. W pierwszym przypadku dostęp ten może być korzystny, gdy zachodzi konieczność manewrów w obrębie górnego odcinka moczowodu, w obrębie miedniczki nerkowej u znacznie otyłych pacjentów czy też przy wadach położenia nerki. Dostęp przez kielich środkowy jest trudniejszy, gdyż jest on często zbudowany z dwu niezależnych, równoległych kielichów otoczonych grubą warstwą miąższu, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nasilonego krwawienia. Nakłucie kielicha górnego często budzi u operatora obawy kolizji z zachyłkiem opłucnej ze względu na przebieg drogi igły punkcyjnej powyżej 12 żebra. Jednak, jak wskazują statystyki, częstość odmy opłucnowej po takim manewrze jest mniejsza niż 3%.

Unaczynienie tętnicze nerka otrzymuje za pośrednictwem tętnicy nerkowej, będącej bezpośrednim odgałęzieniem aorty brzusznej. Tętnica ta wchodzi do nerki w jej wnęce, leżąc bezpośrednio na miedniczce. W 25% występują dodatkowe tętnice nerkowe zaopatrujące jeden z biegunów narządu. W zatoce nerki następuje dalszy podział na tętnice międzypłatowe, przebiegające w kolumnach nerkowych. Żyła nerkowa powstaje z połączenia we wnęce nerki kilku gałęzi wychodzących bezpośrednio z miąższu. Jest ona najbardziej brzusznie położoną strukturą wnęki. Uchodzi bezpośrednio do żyły głównej dolnej.

Rycina 1
Diagram opisujący statystyczny rozkład położenia osi długiej kielicha górnego w stosunku do płaszczyzny nerki (materiał własny)
Rycina 2
Diagram opisujący statystyczny rozkład położenia osi długiej kielicha dolnego w stosunku do płaszczyzny nerki (materiał własny)

Wyniki badań anatomicznych, mających na celu analizę przestrzennego położenia struktur układu kielichowo-miedniczkowego, nie dają jednoznacznych odpowiedzi. Ponieważ najczęściej nakłucie wykonywane jest pod kontrolą RTG, ważne jest zrozumienie korelacji między obrazem RTG a rzeczywistą architekturą układu zbiorczego nerki: rozmieszczenia kielichów względem siebie, stopnia ich rozgałęzienia i średnicy szyi łączących z miedniczką. Najmniej wątpliwości budzi kwestia położenia kielichów drenujących bieguny nerek. Na podstawie analizy nerek pobranych ze zwłok Sampaio i Lacerda stwierdzili, że biegun górny w 98,6% drenowany jest przez jeden kielich położony wzdłuż długiej osi nerki. Biegun dolny w 58% przez podwójny i w 42% przez pojedynczy kielich, których osie są równoległe do długiej osi nerki. Autorami pierwszych analiz związku technik chirurgicznych z warunkami anatomicznymi byli Sykes, Hodson, Kaye i Reinke. Prace dotyczyły głównie relacji pomiędzy obrazem urograficznym układu kielichowo-miedniczkowego a jego rzeczywistym ukształtowaniem. Badania Sykesa wykazywały, że biegun górny nerki w 100% przypadków drenowany był przez jeden kielich. Biegun dolny w 49,9% drenowany był przez pojedynczy kielich, w pozostałej części przypadków liczba ta wynosiła od 2 do 4. Kielich środkowy charakteryzowała niestała liczba rozgałęzień (2-4). Ocena rozmieszczenia kielichów drenujących centralną część miąższu jest trudna. Heyns i van Gelderen wyróżnili pod względem oceny radiologicznej tej cechy trzy typy nerek. Pierwszy typ to opisany przez Hodsona, w którym kielichy leżące bar dziej przyśrodkowo na zdjęciu urograficznym, w rzeczywistości skierowane są ku tyłowi. Drugi to opisany przez Brodela, w którym kie lichy położone pozornie obwodowo, w rzeczywistości skierowane są ku tyłowi. Trzeci typ stanowią te nerki, w których rozmieszczenie kielichów nie pozwala na zakwalifikowanie do wyżej wymienionych kategorii. Dane uzyskane drogą porównania obrazu urograficznego i tomografii komputerowej opublikowane przez Kaye'a i Reinke wskazują, że 75% nerek reprezentuje typ pierwszy, a 22% typ trzeci. Typ drugi wystąpił w 4%.

Rycina 3
Diagram opisujący statystyczny rozkład położenia osi długiej kielicha środkowego w stosunku do płaszczyzny nerki (materiał własny)

Badania nad wzajemnym układem kielichów nerkowych ściśle wiążą się z rozwojem metod endoskopowych. Wykazano, że początkowo, w stosunkowo wysokim odsetku, droga nakłucia nie była odpowiednia do położenia złogu, np. Wickham podawał 84% nakłuć "adekwatnych" do położenia kamienia. Kolejną przeszkodą w uzyskaniu wyższej skuteczności zabiegów endoskopowych było krwawienie z miąższu nerki pojawiające się po nakłuciu. Unikano tego, wykonując zabieg dwuetapowo. Pomimo tego, iż urolodzy dopiero uczyli się nowej techniki i istniała obawa przed uszkodzeniem większych naczyń (z powodu braku bezpośredniej kontroli nad przechodzeniem igły i rozszerzadeł przez miąższ nerki), liczba dużych krwawień wymagających interwencji chirurgicznej była niska, wahała się od 3% do 4%, choć 11% pacjentów wymagało przetoczenia krwi.

Rycina 4
Diagram opisujący cechy budowy kielicha środkowego. W części przypadków nie stanowi on samodzielnej struktury anatomicznej. Nie występuje w ponad 20% przypadków (materiał własny)
Rycina 5
Klasyfikacja typów topograficznych kielicha środkowego (materiał własny)

Clayman w roku 1984 opublikował dane wykazujące, że krwawienie miąższowe uniemożliwiło skuteczny zabieg w 69%, zmuszając operatora do wykonania usunięcia złogu po 2-4 dniach. Nie powodzenia te zaowocowały wzrostem zainteresowania wzajemną topografią naczyń i kielichów nerkowych. Wśród urologów istniała świadomość konieczności wykonywania nakłucia przez sklepienie danego kielicha, choć dojście przez miedniczkę lub boczną ścianę kielicha jest dużo łatwiejsze ze względu na ich większą powierzchnię. Dostęp przez sklepienie wiąże się ze znacznie mniejszym prawdopodobieństwem uszkodzenia wewnątrznerkowych. Istotne znaczenie dla wyjaśnienia tej kwestii miała praca Graves'a z roku 1954, omawiająca anatomię naczyń nerkowych pod kątem częściowej resekcji narządu. Na podstawie istniejących danych anatomicznych oraz badań własnych usystematyzował on cechy ukrwienia nerki. Stwierdził, że tętnica nerkowa w obrębie wnęki nerki, dzieląc się na gałąź przednią i tylną, obejmuje miedniczkę od strony brzusznej i grzbietowej. Gałąź tylna w 67% krzyżuje kielich górny, unaczyniając górne 2/3 tylnej części miąższu (tzw. segment tylny). Gałąź przednia dzieli się na trzy główne odnogi: tętnice segmentalne - górną, środkową, dolną. Od gałęzi przedniej i tylnej odchodzą dodatkowe naczynia do bieguna górnego. Tętnice odchodzące od gałęzi przedniej i tylnej dzielą się w obrębie zatoki nerkowej na zmienną liczbę tętnic międzypłatowych, biegnących wokół kielichów większych i mniejszych, a następnie wnikających do kolumn nerkowych. U podstawy piramid nerkowych oddają one tzw. tętnice łukowate, biegnące pomiędzy korą i rdzeniem nerki, równolegle do powierzchni nerki. Od tętnic łukowatych odchodzą tętnice międzypłacikowe skierowane pionowo do kory nerki, a będące źródłem tętniczek doprowadzających do kłębuszka nerkowego. Tętnice międzypłatowe przed wniknięciem do miąższu oddają cienkie gałązki, tworzące splot wokół miedniczki i kielichów. Gałęzie tętnicy nerkowej nie łączą się ze sobą - są naczyniami końcowy mi. Pewna możliwość krążenia obocznego istnieje przez odchodzące od tętnicy nerkowej tętnice nadnerczowe dolne, gałązki do torebki tłuszczowej i włóknistej, miedniczki i moczowodu, lecz praktycznie w/w połączenia oboczne nie mają znaczenia klinicznego. Sampaio i Aragao wykazali, że tętnice doprowadzające krew do bieguna górnego w ok. 87% odchodzą równocześnie od gałęzi przedniej i tylnej, otaczając przednią i tylną ścianę kielicha. W pozostałych 13% naczynia otaczają jedną ze ścian. Część centralna nerki, obejmująca wnękę, unaczyniona w 100% przez gałąź przednią, cechuje się dużą zmiennością przebiegu tętnic zgodnie z dużym zróżnicowaniem budowy kielicha środkowego. Również w tej okolicy tętnice przebiegają równolegle do szyi kielicha. Biegun dolny swoje ukrwienie otrzymuje w 62% poprzez tętnicę segmentalną dolną od gałęzi przedniej. Jej charakterystyczną cechą jest krzyżowanie od przodu połączenia miedniczkowo-moczowodowego oraz rozdział na dwie odnogi: przednią, leżącą na przedniej ścianie kielicha dolnego i tylną, otaczającą kielich od tyłu. Tylna gałąź tętnicy nerkowej w ok. 60% przypadków krzyżuje szyję kielicha górnego, zaś w ok. 40% tylną powierzchnię miedniczki. Może to być przyczyną dolegliwości nerkowych wywołanych upośledzeniem odpływu z kielicha górnego, a manifestować się na urografii jako ubytek cienia w rzucie szyi kielicha lub nawet jego amputacja, co zostało opisane przez Fraleya jako "zespół kielicha górnego". Objaw ten stwierdzono w 21% arteriografii.

od tętniczego. Naczynia żylne tworzą połączenia arkadowe, rozmieszczone na trzech poziomach: pomiędzy żyłkami gwiaździstymi kory, między żyłami łukowatymi u podstawy piramid nerkowych oraz międzypłatowymi w okolicy wnęki nerki. Wokół szyi kielichów mniejszych istnieją sploty żylne nazwane "kołnierzowymi". Żyły międzypłatowe łączą się w większe pnie, z których w obrębie wnęki powstaje żyła nerkowa. Analogicznie do układu tętniczego, choć rzadziej, bo w 69%, istnieje żyła pozanerkowa - vena retropyelica, krzyżująca szyję kielicha górnego lub tylną powierzchnię miedniczki.

Powyższy schemat wewnątrznerkowego układu tętnic i żył ma duże znaczenie dla endoskopowych metod operacyjnych. Wynika z niego, że aby uzyskać bezpieczny i wygodny dostęp wewnątrznerkowy, igła punkcyjna powinna wniknąć do układu kielichowo-miedniczkowego poprzez sklepienie kielicha, wzdłuż jego długiej osi, nie naruszając szyi.

Opisane rozważania pozwalają na sformułowanie następujących wniosków i wskazówek pomocnych w trakcie wykonywania zabiegów endoskopowych w obrębie nerki:

  1. Tętnica nerkowa w obrębie wnęki nerki dzieli się na gałąź przed nią i tylną. Gałąź tylna w 67% krzyżuje kielich górny.
  2. Żyła nerkowa powstaje z połączenia 2 lub 3 pni, przy czym w 30% do 70% miedniczka nerkowa krzyżowana jest od tyłu przez żyłę zamiedniczkową - vena retropyelica.
  3. Tętnice i żyły biegną równolegle do szyi kielichów, w bezpośredniej do nich bliskości, od strony przedniej i tylnej. Żyły tworzą kołnierzowate sploty wokół szyi kielichów.
  4. Sklepienie kielicha nerkowego jest miejscem, w którym prawdopodobieństwo uszkodzenia naczynia jest najmniejsze. Także miąższ nerki jest w tym miejscu najcieńszy.
  5. Kielichem, w którego sąsiedztwie przebiega najmniej naczyń, jest kielich dolny.
  6. Najdogodniejsze miejsce do uzyskania dostępu wewnątrznerkowego, jakim jest sklepienie kielicha dolnego, kieruje się w 2/3 przypadków ku tyłowi od płaszczyzny nerki. W 1/3 oś kielicha leży w płaszczyźnie nerki. Bardzo rzadko kieruje się ku przodowi - od 1% do 6%. Z powodu rotacji nerki ku tyłowi sklepienie tego kielicha rzutować się będzie w przestrzeni od linii pachowej tylnej aż do linii łopatkowej. Klasycznie, nakłucie nerki do zabiegu PCNL rozpoczynamy w linii pachowej tylnej, a więc linii, na którą rzutuje się boczna krzywizna nerki.
  7. Osie pozostałych kielichów przeważnie leżą w płaszczyźnie nerki, górnego w ok. 80%, środkowego w ok. 67%.
  8. Duża zmienność anatomiczna kielicha środkowego czyni go trudnym do nakłucia. Ze względu na fakt, iż w 33% może być uznany za odnogę kielicha dolnego, dostęp tą drogą w wybranych przypadkach może być dogodniejszy. Jego mała przeciętna średnica szyi (3,3 mm) oraz znaczne rozbudowanie mogą być przyczyną trudności w wydalaniu fragmentów skruszonych złogów.
  9. Do wypełnienia układu kielichowo-miedniczkowego wystarcza od 5 do 8 ml płynu. Większe ilości środka kontrastowego mogą być przyczyną uszkodzenia jego struktur.
  10. Jednym z miejsc powstania zacieku moczowego po zabiegach endoskopowych lub innych sytuacjach wywołujących wzrost ciśnienia w obrębie układu zbiorczego nerki może być połączenie szyi danego kielicha z miedniczką, gdyż jest to miejsce o najmniejszej wytrzymałości mechanicznej.
  11. Optymalne nakłucie nerki pozwalające na osiągnięcie dostępu wewnątrznerkowego powinno przebiegać poprzez sklepienie kielicha o największej średnicy, wzdłuż jego długiej osi.

Metodyka uzyskania przezskórnego dostępu do układu kielichowo-miedniczkowego nerki w czasie zabiegu PCNL

Zabieg rozpoczyna się od wprowadzenia cewnika moczowodowego do moczowodu i miedniczki nerkowej. Cewnik ten pozwala na podanie do UKM operowanej nerki środka kontrastowego. Wypełnienie miedniczki i kielichów nerkowych płynem ma dwojakie znaczenie. Za pomocą podglądu fluoroskopowego uzyskujemy dokładny obraz architektury kielichów nerkowych oraz miedniczki nerkowej, a także położenie złogów. Oprócz tego podana objętość płynu kontrastującego wypełniając UKM w istotny sposób zwiększa jego objętość, ułatwiając wprowadzenie igły. Korzystne jest dodanie do roztworu kontrastowego błękitu metylenowego zabarwiającego płyn na niebiesko - wypływ takiego płynu po nakłuciu określonego kielicha nerkowego świadczy o prawidłowym położeniu igły punkcyjnej. W sytuacji braku możliwości wprowadzenia cewnika moczowodowego układ zbiorczy nerki można uwidocznić za pomocą urografii dożylnej lub pielografii zstępującej. W drugiej sytuacji nerka zostaje nakłuta za pomocą cienkiej igły punkcyjnej kierowanej np. na widoczny złóg lub pod kontrolą ultrasonografii. W wypadku gdy manewr ten zakończy się sukcesem, podanie przez igłę środka kontrastowego pozwala za uwidocznienie układu zbiorczego nerki i nakłucie grubszą igłą nefrostomijną pożądanego kielicha.

Kolejnym krokiem po założeniu cewnika moczowodowego jest ułożenie pacjenta w pozycji pronacyjnej z wygięciem grzbietowym, co pozwala na poszerzenie przestrzeni pomiędzy dolnymi żebrami a talerzem biodrowym i podparciem okolicy lędźwiowej po stronie operowanej tak, aby płaszczyzna czołowa pacjenta odchylała się ok. 20-30 stopni od poziomu. Takie ułożenie zwiększa prawdopodobieństwo, że oś długa kielicha tylnego dolnego skieruje się wzdłuż płaszczyzny strzałkowej pacjenta. Po przygotowaniu pola operacyjnego, korzystając z podglądu fluoroskopowego, należy dokonać próbnego pozycjonowania igły nefrostomijnej w stosunku do kielicha nerkowego. Nakłucie UKM to wstępny i najważniejszy, lecz zarazem najtrudniejszy etap zabiegu PCNL. Trudność ta wzrasta w przypadku nietypowej architektury układu kielichowo-miedniczkowego (np. bardzo wąskie kielichy) lub niedostatecznego wypełnienia (czyli rozszerzenia) układu zbiorczego nerki przez płyn podawany cewnikiem moczowodowym. Jak uzasadniono powyżej, igła punkcyjna wkłuwana jest w kierunku kielicha nerkowego dolnego tylnego w linii pachowej tylnej. Kontrolę przebiegu igły w kierunku pożądanego kielicha zapewnia aparat RTG z ramieniem C odchylanym w dwu prostopadłych płaszczyznach. W przypadku złogów zlokalizowanych w miejscach nietypowych, jak np. w kielichu środkowym lub górnym czy też kielichach odszypułowanych, konieczne może być ich bezpośrednie nakłucie lub też tzw. nakłucie "na kamień". Jednak takie bezpośrednie nakłucie miedniczki wiąże sie z niebezpieczeństwem uszkodzenia tętnicy i żyły nerkowej położonych we wnęce nerki. Nakłucie igłą punkcyjną można wykonać także pod kontrolą ultrasonograficzną.

W wielu przypadkach przebieg zabiegu wymaga wykonania kilku nakłuć celem uzyskania dostępu do różnych miejsc układu kielichowo-miedniczkowego. Ma to miejsce w przypadku kamicy odlewowej, jednoczesnego przemieszczenia fragmentów złogu do różnych kielichów, np. dolnego i górnego. Ponieważ, jak wykazane zostało powyżej, osie tych kielichów leżą w różnych płaszczyznach, forsowne przemieszczanie nefroskopu, np. z kielicha dolnego do górnego lub - co bardziej ryzykowne - do środkowego, grozi napinaniem miąższu nerki przez sztywny nefroskop i często skutkuje silnym krwawieniem. Uparte i długotrwałe wyszukiwanie złogów wymagające wielu manewrów nefroskopem wewnątrz układu kielichowo-miedniczkowego prowadzi do licznych drobnych uszkodzeń ściany układu zbiorczego. Efektem tego jest miąższowe krwawienie, przerwanie ciagłości UKM i zaciek okołonerkowy.

Ponieważ nakłucie nerki, wytworzenie kanału roboczego oraz kruszenie złogu stanowią jeden zabieg operacyjny, etapy te wykonywane są przez jednego operatora. Ma to miejsce w Polsce i w wielu innych krajach europejskich. Odmienna sytuacja występuje w USA, gdzie regułą jest udział dwu operatorów podczas procedury PCNL - radiologa wykonującego nakłucie pod kontrolą RTG oraz urologa usuwającego złóg. Porównanie przebiegu i efektów PCNL z obu regionów jednoznacznie wykazało, że odsetek powikłań oraz odsetek zabiegów zakończonych całkowitym usunięciem złogu jest znacznie korzystniejszy dla modelu "europejskiego" (odpowiednio 8% vs 29% i 85% vs 61%).

dr n. med. Stanisław Wroński
Oddział Urologii, Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy
ordynator oddziału: dr n. med. Piotr Jarzemski

Piśmiennictwo:

  1. Agrawal MS, Agrawal M, Gupta A, Bansal S, Yadav A, Goyal J. A randomized comparison of tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2008;22:1-4
  2. Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, i in. Lower pole: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis - initial results. J of Urol. 2001; 166:2072-2080.
  3. Alken P, Hutschenreiter G, Gunther R, Marberger M. Percutaneous stone manipulation. J Urol. 1981; 125:463-466.
  4. Aravantinos E, Karatzas A, Gravas S, Tzortzis V, Melekos M. Feasibility of percutaneous nephrolithotomy under assisted local anaesthesia: a prospective study on selected patients with upper urinary tract obstruction. Eur Urol. 2007;51:224-227
  5. Basiri A, Karrami H, Moghaddam SMH, Shadpour P. Percutaneous nephrolithotomy in patients with or without a history of open nephrolithotomy. J Endourl. 2003;5:213-216
  6. Battino BS, DeFoor W, Coe F, i in. Metabolic evaluation of children with urolithiasis: are adult references for supersaturation appropriate?. J Urol. 2002;168: 2568-2571
  7. Baum S, Gi1lenwater J. Renal artery impressions on the renal pelvis. J Urol.196;95:139-145.
  8. Baumhauer M, Feuerstein M, Meinzer HP, Rassweiler J. Navigation in endoscopic soft tissue surgery: perspectives and limitations. J Endourol. 2008, 22: 751-766
  9. Bierkens A, Hendrikx A, Kort V. Efficacy of second generation lithotriptors. J Urol. 1992; 148,1052-1057.
  10. Bilen CY, Kocak B, Kitirsi G, Danaci M, Sarkaya S. Simple trigonometry on CT helps in planning renal access. Urology. 2007;70:242-245
  11. Blacklock N. Urolithiasis: Epidemiology. w: Chisholm G, Williams D. Scientific foundations of urology. wyd.II. Heinemann Med. Books Ltd. Chicago,1984; 251-259.
  12. Blandy JP, Singh M. The case for a more aggressive approach to staghorn stones. J Urol. 1976;115(5):505-506
  13. Bloom DA, Morgan RJ, Scardino PL. Thomas Hillier and percutaneous nephrostomy. Urology. 1989;33(4):346-350
  14. Bochenek A, Reicher M. Anatomia człowieka t. II. PZWL Warszawa 1992;wyd.IV 485-518.
  15. Bochenek A, Reicher M, Anatomia człowieka t. III. PZWL Warszawa 1974, 295-297.
  16. Borówka A, Krzeski T, Judycki J. Endourologiczne metody leczenia kamicy górnych dróg moczowych. w: Urologia 89. PTU Warszawa. 1990: 103-128.
  17. Brownlee N, Foster M, Griffith D. Control1ed inversion therapy. J Urol. 1990;143:1096-1098.
  18. Brusky JP, Parekh A, Kaptein J, Bellman GC. Need for ancillary procedures among patients undergoing tubeless percutaneous renal surgery for nephrolithiasis. J Endourol. 2007;21:692-694.
  19. Buchholz NP. 3-dimensional CT scan stone reconstruction for the planning of percutaneous surgery in a morbidly obese patient. Urol Int. 2000;65(1):46-48
  20. Chan DY, Jarrett TW. Mini-percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2000;14:269-272. Freitas AM, Schor N, Boim MA. The effect of Phyllanthus niruri on urinary inhibitors of calcium oxalate crystallization and other factors associated with renal stone formation. BJU Int. 2002;89:829-834
  21. Clayman RV, Castaneda-Zuniga WR. Rigid and flexible nephroscopy. w: Techniques in endourology: a guide to the percutaneous removal of renal and ureteral calculi. Chicago, Ill: Yearbook Med Publ; 1984:153
  22. Clayman R, Hunter D, Surya V. Percutaneous intrarenal electrosurgery. J Urol. 1984; 131:864-867.
  23. Clayman RV, Kavoussi LR. Endosurgical techniques for noncalculous disease. w: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED, red. Campbell's Urology. wyd. 6. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1992:2231
  24. Clayman R, Surya V, Hunter D. Renal vascular complications associated with PCNL. J Urol. 1984;132:228-230.
  25. Clayman R, Surya V, Miller R. PCNL: extraction of renal and ureteral calculi. J Urol. 1984;131:868-871.
  26. Coleman CC, Kimura Y, Reddy P. Complications of nephrostolithotomy. Sem Intervent Radiol. 1984;1:24
  27. Crook TJ, Lockyer CR, Keoghane SR, Walmsley BH. A randomized controlled trial of nephrostomy placement versus tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Urol. 2008;180: 612-614
  28. Deane LA, Clayman RV. Advances in percutaneous nephrostolithotomy. Urol Clin North Am. 2007;34(3):383-395
  29. Denstedt J, Razvi H. Management of urinary calculi during pregnancy. J Urol. 1992; 148:1072-1075.
  30. Desai MM, Desai MR, Gill IS. Endopyeloplasty versus endopyelotomy versus laparoscopic pyeloplasty for primary ureteropelvic junction obstruction. Urology. 2004;64(1):16-21
  31. DeSio M, Autorino R, Quarto G, i in. Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized trial. Eur Urol. 2008;54(1):196-202
  32. Dretler S, Pfister R. Primary dissolution therapy of struvite calculi. J Urol. 1984;131:861-863
  33. El-Assmy AM, Shokeir AA, El-Nahas AR i in. Outcome of percutaneous nephrolithotomy: Effect of body mass index. Eur Urol. 2007;52:199-204
  34. El-Assmy AM, Shokeir AA, Mohsen T, i in. Renal access by urologist or radiologist for percutaneous nephrolithotomy-Is it still an issue? J Urol. 2007;178:916-20
  35. Feng MI, Tamaddon K, Mikhail A, Kaptein JS, Bellman GC. Prospective randomized study of various techniques of percutaneous nephrolithotomy. Urology. 2001; 58(3): 345-350
  36. Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique. Scand Jo Urol Nephr. 1976; 10:257
  37. Fraley E. Vascular obstruction of superior infundibulum causing nephralgia. N Engl J Med. 1966;275:1403-1409.
  38. Fine H, Keen E. The arteries of the human kidney. J Anat.1966;100:4:881-894
  39. Ghani KR, Patel U, Anson K. Computed tomography for percutaneous renal access. J Endourol. 2009;10:1633-1639
  40. Gill IS, Desai MM, Kaouk JH, Wani K, Desai MR. Percutaneous endopyeloplasty: description of new technique. J Urol. 2002;168(5):2097-2102
  41. Giusti G, Picinelli A, Taverna G, i in. Miniperc? no, thank you. Eur Urol. 2007;51:810-815
  42. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J Am Med Assoc. 1955;157(11):891-894
  43. Graff J, Diederichs W, Schultze H. Long-term follow up in 1003 ESWL patients. J Urol. 1988;140:479-483
  44. Grasso M, Lang G, Loisides P, Bagley D, Taylor F. Endoscopic management of the symptomatic caliceal diverticular calculus. J Urol. 1995;153(6):1878-1881
  45. Grasso M, Loisides P, Beaghler M, Bagley D. The case for primary endoscopic management of upper urinary tract calculi: I. A critical review of 121 extracorporeal shock-wave lithotripsy failures. Urology. 1995;45(3):363-371
  46. Grasso MG, Taylor F. Techniques for percutaneous renal access. w: Sosa RE, Albala DM, Jenkins AD, Perlmutter AP, red. Textbook of Endourology. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1996:99-114
  47. Graves F. The anatomy of intrarenal arteries. Br J Surg. 1954; 42:132-139
  48. Grotas A, Grasso M. Endoluminal sonographic imaging of upper urinary tract: three-dimensional reconstruction. J Endourol. 2001;15(5):485-488
  49. Gupta NP, Mishra S, Nayyar R, Seth A, Anand A. Comparative analysis of percutaneous nephrolithotomy in patients with and without a history of open stone surgery: single center experience. J Endourol. 2009;6: 913-916
  50. Haleblian GE, Sur RL, Albala DM, Preminger GM. Subcutaneous bupivacaine infiltration and postoperative pain perception after percutaneous nephrolithotomy. J Urol. 2007;178:925-928
  51. Hammond L, Ketchum J, Schwartz BF. A new approach to urology training: a laboratory model for percutaneous nephrolithotomy. J Urol. 2004;172:1950-1952.
  52. Häcker A, Wendt-Nordahl G, Honeck P, Michel MS, Alken P, Knoll T. A biological model to teach percutaneous nephrolithotomy technique with ultrasound- and fluoroscopy-guided access. J Endourol. 2007; 21:545-550
  53. Healy KA, Ogan K. Pathophysiology and management of infectious staghorn calculi. Urol Clin North Am. 2007;34(3):363-374
  54. Heyns C, Gelderen W. 3-dimensional imaging of the pelviocaliceal system by CT reconstruction. J Urol. 1990; 144:1335-1338.
  55. Hodson J. The lobar structure of the kidney. Br J Urol. 1972;44:246-261
  56. Hollinshead W. Renovascular anatomy. Postg Med.1966;40:241-246
  57. Jackman SV, Hedican SP, Docimo SG, i in. Miniaturized access for pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 1997;11:S133
  58. Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, Bishoff JT, Kavoussi LR, Jarrett TW. The "mini-perc" technique: a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy. World J Urol. 1998;16(6):371-374
  59. Jin ChW, Min ChCh. Management of staghorn calculus. Med Prog. 2003;2:1-6
  60. Kacker R, Zhao L, Macejko A, i in. Radiographic parameters on non contrast computerized tomography predictive of shock wave lithotripsy success. J Urol. 2008;179:1866-1871.
  61. Kang DE, Maloney MM, Haleblian GE, i in. Effect of medical management on recurrent stone formation following percutaneous nephrolithotomy. J Urol. 2007;177:1785-1789
  62. Kavoussi L, Albala D, Basler J. Percutaneous management of urolithiasis during pregnancy. J Urol. 1992;148:1069-1071.
  63. Kaye K. Renal anatomy for endourology stone removal. J Urol. 1983;130:647-648.
  64. Kaye K, Reinke D. Detailed caliceal anatomy for endourology. J Urol. 1984;132:1085-1088.
  65. Khan ZA, Assiri AM, Al-Afghani HM, Maghrabi TM. Inhibition of oxalate nephrolithiasis with Ammi visnaga (Al-Khillah). Int Urol Nephrol. 2001;33:605-608.
  66. Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE. Percutaneous nephrolithotomy: an update. Curr Op Urol. 2003;13:235-241.
  67. Kinn AC, Fernstrom I, Johansson B, Ohlsen H. Percutaneous nephrolithotomy - the birth of a new technique. Scand J Urol Nephrol Supp. 1991;138:11-14
  68. Kirkali Z, Tuzel E. Transitional cell carcinoma of the ureter and renal pelvis. Crit Rev Oncol Hematol. 2003;47(2):155-169
  69. Knudsen BE, Cook AJ, Watterson JD, Beiko DT, Nott L, Razvi H, i in. Percutaneous antegrade endopyelotomy: long-term results from one institution. Urology. 2004;63(2):230-4
  70. Ko R, Razvi H. C-arm laser positioning device to facilitate percutaneous renal access. Urology. 2007;70:360-361
  71. Krings F, Tuerk Ch, Steinkogler I. ESWL retreatment. J Urol. 1992;148:1040-1042.
  72. Kurth K, Hohenfellner R, Altwein J. Ultrasound litholapaxy of a staghorn calculus. J Urol. 1977;117:242-243.
  73. Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, Gotz T. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones. Eur Urol. 2001;40:619-624
  74. Lam HS, Lingeman JE, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM, Scott JW, i in. Evolution of the technique of combination therapy for staghorn calculi: a decreasing role for extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol. 1992;148:1058-1062
  75. Leder RA, Nelson RC. Three-dimensional CT of the genitourinary tract. J Endourol. 2001;15(1):37-46
  76. LeRoy AJ, Williams HJ Jr, Bender CE, Segura JW, Patterson DE, Benson RC. Colon perforation following percutaneous nephrostomy and renal calculus removal. Radiology. 1985;155(1):83-85
  77. Lingeman J, Coury T, Newman D. Comparision of results and morbidity of PCNL and ESWL. J Urol. 1987;138:485-490.
  78. Lojanapiwat B, Prasopsuk S. Upper-pole access for percutaneous nephrolithotomy: comparison of supracostal and infracostal approaches. J Endourol. 2006;6:491-494
  79. Mandhani A, Goyal R, Vijjan V, Dubay D, Kapoor R. Tubeless PCNL - should a stent be an integral part? J Urol. 2007;178:921-924
  80. Meretyk I, Meretyk S, Clayman R. Endopyelotomy: comparision of retrograde and antegrade percutaneous techniques. J Urol. 1992;148:775-783
  81. Michel M, Trojan L, Rassweiler J. Complications in PCNL. Eur Urol. 2007;51:899-906
  82. Mikhail AA, Kaptein JS, Bellman GC. Use of fibrin glue in percutaneous nephrolithotomy. Urology. 2003;61(5):910-914
  83. Miller NL, Matlaga BR, Lingeman JE. Techniques for fluoroscopic percutaneous renal access. J Urol. 2007;178:15-23
  84. Morris DS, Taub DA, Wei JT, Dunn RL, Wolf S, Hollenbeck BK. Regionalization of percutaneous nephrolithotomy: evidence for the increasing burden of care on tertiary centers. J Urol. 2006;176:242-246
  85. Mouracade P, Spie R, Lang H, Jacqmin D, Saussine C. Tubeless percutaneous nephrolithotomy: what about replacing the double-J stent with a ureteral catheter? J Endourol. 2008;22:273-275.
  86. Mozer P, Conort P, Leroy A, i in. Aid to percutaneous renal access by virtual projection of the ultrasound puncture tract onto fluoroscopic images. J Endourol. 2007;21:460-465
  87. Nagele U, Horstmann M, Sievert KD i in. A newly designed amplatz sheath decreases intrapelvic irrigation pressure during mini-percutaneous nephrolitholapaxy: An in-vitro pressure-measurement and microscopic study. J Endourol. 2007;21:1113-1116
  88. Nagele U, Schilling D, Anastasiadis AG, i in. Closing the tract of mini-percutaneous nephrolithotomy with gelatine matrix hemostatic sealant can replace nephrostomy tube placement. Urology. 2006;68(3):489-493
  89. Netto N, Lemos G, Palma P. Staghorn calculi: percutaneous versus anatrophic nephrolithotomy. Eur Urol. 1988;15:9-12.
  90. Nicely E, Maggio M, Kuhn E. The use of cystoscopically placed cobra catheter. J Urol. 1992;148:1036-1039
  91. Noller MW, Baughman SM, Morey AF, Auge BK. Fibrin sealant enables tubeless percutaneous stone surgery. J Urol. 2004;172(1):166-169
  92. Parsons JK, Jarrett TW, Lancini V, Kavoussi LR. Infundibular stenosis after percutaneous nephrolithotomy. J Urol. 2002;167:35-38
  93. Picus D, Weyman PJ, Clayman RV, McClennan BL. Intercostal-space nephrostomy for percutaneous stone removal. Am J Roentgenol. 1986;147(2):393-397
  94. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, i in. chapt 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2005;173(6):1991-2000
  95. Psihramis K, Jewett M, Bombardier C. Lithostar ESWL: the first 1000 patients. J Urol. 1992;147:1006-1009.
  96. Rana AM, Bhojwani JP, Junejo NN, Das Bhagia S. Tubeless PCNL with patient in supine position: procedure for all seasons?. Urology. 2008;71:581-585
  97. Rana AM, Zaidi Z, Salman-el-khalid. Single-center review of fluoroscopy-guided percutaneous nephrostomy performed by urologic surgeons. J Endourol. 2007;21:688-691
  98. Rapp DE, Gerber GS. Management of caliceal diverticula. J Endourol. 2004; 18(9): 805-10
  99. Rastinehad AR, Andonian S, Smith AD, Siegel DN. Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2009;10:1763-1767.
  100. Sampaio F. Anatomical background for nephron sparing surgery in renal cell carcinoma. J Urol. 1992;147:999-1005
  101. Sampaio F, Aragao A. Anatomical relationship between the intrarenal arteries and the kidney collecting system. J Urol. 1990;143:679-681.
  102. Sampaio F, Aragao A. Anatomical relationship between the renal venous arrangement and the kidney collecting system. J Urol. 1990;144:1089-1093
  103. Sampaio F, Aragao A. Inferior pole collecting system anatomy. J Urol. 1992;147:322-324.
  104. Sampaio F, DeLacerda C. 3-dimensional pelviocaliceal anatomy for endourology. J Urol. 1988;140:1352-1355.
  105. Sampaio F, Zanier J, Aragao A. Intrarenal access: 3-dimensional anatomical study. J Urol. 1992;148:1769-1773
  106. Schaeffer EM. Antimicrobial prophylaxis in urology. AUA Update Series 2007; vol. 26, lesson 29
  107. Schilling A, Goettinger H, Marx F. A new technique for percutaneous nephrolithotomy. J Urol. 1981;125:475-476.
  108. Segura J. Endourology. J Urol. 1984;132:1079-1084.
  109. Segura J, Patterson D, LeRoy A. Percutaneous lithotrypsy. J Urol. 1983;130:1051-1054
  110. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, i in. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. J Urol. 1994;151(6):1648-1651
  111. Sleight M, Gower R, Wickham J. Intrarenal access. Urology. 1980;4:294-304.
  112. Segura JW. Staghorn calculi. Urol Clin North Am. 1997;24(1):71-80
  113. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, i in. Nephrolithiasis clinical guidelines panel. Summary report on the management of staghorn calculi. J Urol. 1994; 151:1648-1651.
  114. Shah HN, Hegde SS, Shah JN, Bansal MB. Safety and efficacy of supracostal access in tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2006;12:1016-1021
  115. Shah HN, Kausik V, Hedge S, Shah JN, Bansal MB. Initial experience with hemostatic fibrin glue as adjuvant during tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2006;20(3):194-198
  116. Singh I, Singh A, Mittal G. Tubeless percutaneous nephrolithotomy: is it really less morbid?. J Endourol. 2008;22:427-433
  117. Singla M, Srivastava A, Kapoor R, i in. Aggressive approach to staghorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy. Urology 2008;71:1039-1042
  118. Smith AD. Management of iatrogenic ureteral strictures after urological procedures. J Urol. 1988;140(6):1372-1374.
  119. Sofikerim M, Demirci D, Huri E, Ersekerci E, Karacagil M. Tubeless PCNL: safe even in supracostal access. J Endourol. 2007;21:967-971
  120. Srinivasan AK, Herati A, Okeke Z, Smith AD. Renal drainage after percutaneous ephrolithotomy. J Endourol. 2009:1743-1749
  121. Stern J, Zeltser IS, Pearle MS. Percutaneous renal access simulators. J Endourol. 2007;21: 270-273
  122. Sung YM, Choo SW, Jeon SS, Shin SW, Park KB, Do YS. The "mini-perc" technique of percutaneous nephrolithotomy with a 14-Fr peel-away sheath: 3-year results in 72 patients. Korean J Radiol. 2006;7(1):50-56
  123. Sykes D. The correlation between renal vascularisation and lobulation of the kidney. Br J Urol. 1964;36:549-555.
  124. Tan BJ, Smith AD. Ureteropelvic junction obstruction repair: when, how, what?. Curr Opin Urol. 2004;14(2):55-59
  125. Tefekli A, Altunrende F, Tepeler K, Tas A, Aydin S, Muslumanoglu AY. Tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients: a prospective randomized comparison. Int Urol Nephro. 2007;39:1:57-63
  126. Tiselius HG, Alken P, Buck C, i in. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology 2008
  127. Ugras M, Gunes A, Baydinc C. Severe renal bleeding caused by a ruptured renal sheath: case report of a rare complication of percutaneous nephrolithotomy. BMC Urol. 2002;2:10
  128. Ugras MY, Toprak HI, Gunen H, Yucel A, Gunes A. Instillation of skin, nephrostomy tract, and renal puncture site with ropivacaine decreases pain and improves ventilatory function after percutaneous nephrolithotomy. J Endourol. 2007;21:499-503
  129. Ukimura O, Gill IS. Imaging-assisted endoscopic surgery: Cleveland Clinic experience. J Endourol. 2008;22:803-809
  130. Ukimura O, Kaouk JH, Remer E, i in. Real-time virtual sonography guided percutaneous radiofrequency ablation of renal tumor. J Urol. 2006;175(S):504,V1562
  131. Uribe CA, Eichel L, Khonsari S, i in. What happens to hemostatic agents in contact with urine? An in vitro study. J Endourol. 2005;19(3):312-317
  132. Watterson JD, Soon S, Jana K. Access related complications during percutaneous nephrolithotomy: urology versus radiology at a single academic institution. J Urol. 2006;176(1):142-145
  133. Whitaker RH. An evaluation of 170 diagnostic pressure flow studies of the upper urinary tract. J Urol. 1979;121(5):602-604
  134. Wickham JEA, Kellett MJ. Percutaneous nephrolithotomy. Br J Urol. 1981;53:297.
  135. Wickham J, Kellett M, Miller R. Elective PCNL in 50 patients: an analysis of the technique. J Uro1. 1983;129:904-906.
  136. Winfield HW, Clayman RV. Complications of percutaneous removal of renal and ureteral calculi. World Urology Update Series. 1985;2:lesson 37.
  137. Vandeursen H, Baert L. ESWL monotherapy for staghorn stone with the second generation lithotriptors. J Urol. 1990;143:252-256.
  138. Zhou X, Gao X, Wen J, Xiao C. Clinical value of minimally invasive PCNL in the supine position under the guidance of real-time ultrasound: report of 92 cases. Urol Res. 2008;36(2): 111-114


komentarze

Sinclair <sales@worldtrafficsolutions.xyz> sobota, 25 maja 2019, godzina 2216
Hi, my name is Tony and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. You have a great website but it doesn't seem to have all the traffic it can handle. Fortunately, I may have an answer for you. For the past few years we have been managing thousands of social media accounts for companies and developing massive accounts on social media platforms such as Facebook, Twitter, Pintrest, Stumbleupon and more! With these accounts, we are able to reach Millions of very active social media followers every single day. As part of our management agreements, we maintain a 10% share of the advertising rights used to reach these users everyday. We use this ad space ( banner ads, status updates and tweets) to draw visitors into our niche targeting pools and then distribute them to the advertisers in that pool. https://WorldTrafficSolutions.xyz For instance, let's say you are selling purses. We may drop a status update related to shopping on our Fashion related fan site with over 3.7 million fans or promote "The latest dating sites" on a singles related twitter account with over 4 million followers. If you were to combine the followers and fans into one giant pool, we have the ability to reach over 114,000,000 social media users. Chances are you are a fan or follower of more than one of our managed accounts already. It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! We also have a special offer of 100,000 Social visitors for a special one time charge of $299.00. https://worldtrafficsolutions.xyz Best Regards, Tony support@worldtrafficsolutions.xyz WorldTrafficSolutions.xyz https://worldtrafficsolutions.xyz
Antolli <marketing@worldtrafficsolutions.xyz> środa, 5 czerwca 2019, godzina 2003
Hello, my name is Jim and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. I really like your site but I noticed you weren’t getting a lot of traffic and your Alexa ranking isn’t as strong as it could be. https://worldtrafficsolutions.xyz Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000’s of visitors looking at przeglad-urologiczny.pl ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you don’t have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as $29.00 for a 30 day trial run. https://worldtrafficsolutions.xyz If you would like to talk personally and have specific questions, call me @ 480-331-6775 from 9am to 5pm MST. Also check out the short video here and see how everything works. Best Regards, Jim Antolli support@worldtrafficsolutions.xyz WorldTrafficSolutions.xyz https://worldtrafficsolutions.xyz
Anthony <sales@worldtrafficsolutions.xyz> piątek, 21 czerwca 2019, godzina 1229
Hi, my name is James and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. I really like your site but I noticed you weren’t getting a lot of traffic and your Alexa ranking isn’t as strong as it could be. Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000’s of visitors looking at przeglad-urologiczny.pl ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you don’t have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 10,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as $39.00 for a 30 day trial run. https://worldtrafficsolutions.xyz It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! We also have a special offer of 200,000 Targeted visitors spread over 60 days for a special one time charge of $299.00. https://worldtrafficsolutions.xyz Also check out the short video here and see how everything works. Best Regards support@worldtrafficsolutions.xyz WorldTrafficSolutions.xyz https://worldtrafficsolutions.xyz To be placed on our removal list please visit: https://zfrmz.com/vTN2gJq4qHlWtaZ1YFQO
Antolli <marketing@globaltrafficsolutions.xyz> poniedziałek, 1 lipca 2019, godzina 1938
Hello, my name is Jim and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. I really like your site but I noticed you weren’t getting a lot of traffic and your Alexa ranking isn’t as strong as it could be. >>>https://globaltrafficsolutions.xyz Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000’s of visitors looking at xeleratorfitness.com ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you don’t have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as $29.00 for a 30 day trial run. >>>https://globaltrafficsolutions.xyz If you would like to talk personally and have specific questions, call me @ 480-331-6775 from 9am to 5pm MST. Also check out the short video here and see how everything works. Best Regards, Jim Antolli support@globaltrafficsolutions.xyz GlobalTrafficSolutions.xyz https://globaltrafficsolutions.xyz
Antolli <marketing@globaltrafficsolutions.xyz> czwartek, 18 lipca 2019, godzina 0555
Hello, my name is Jim and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. I really like your site but I noticed you weren’t getting a lot of traffic and your Alexa ranking isn’t as strong as it could be. >>>https://globaltrafficsolutions.xyz Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000’s of visitors looking at xeleratorfitness.com ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you don’t have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as $29.00 for a 30 day trial run. >>>https://globaltrafficsolutions.xyz If you would like to talk personally and have specific questions, call me @ 480-331-6775 from 9am to 5pm MST. Also check out the short video here and see how everything works. Best Regards, Jim Antolli support@globaltrafficsolutions.xyz GlobalTrafficSolutions.xyz https://globaltrafficsolutions.xyz Our apologies if this message reached you in error. Please enter your domian here to removed from our list. https://zfrmz.com/vTN2gJq4qHlWtaZ1YFQO
Antolli <marketing@globaltrafficsolutions.xyz> niedziela, 11 sierpnia 2019, godzina 0959
Hello, my name is Jim and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. I really like your site but I noticed you weren’t getting a lot of traffic and your Alexa ranking isn’t as strong as it could be. >>>https://globaltrafficsolutions.xyz Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000’s of visitors looking at xeleratorfitness.com ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you don’t have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as $29.00 for a 30 day trial run. >>>https://globaltrafficsolutions.xyz If you would like to talk personally and have specific questions, call me @ 480-331-6775 from 9am to 5pm MST. Also check out the short video here and see how everything works. Best Regards, Jim Antolli support@globaltrafficsolutions.xyz GlobalTrafficSolutions.xyz https://globaltrafficsolutions.xyz Our apologies if this message reached you in error. Please enter your domian here to removed from our list. https://zfrmz.com/vTN2gJq4qHlWtaZ1YFQO
Anthony <sales@worldtrafficsolutions.xyz> poniedziałek, 26 sierpnia 2019, godzina 1052
Hello, my name is James and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. I really like your site but I noticed you weren’t getting a lot of traffic and your Alexa ranking isn’t as strong as it could be. Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000’s of visitors looking at przeglad-urologiczny.pl ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you don’t have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 10,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as $39.00 for a 30 day trial run. https://worldtrafficsolutions.xyz It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! We also have a special offer of 200,000 Targeted visitors spread over 60 days for a special one time charge of $299.00. https://worldtrafficsolutions.xyz Also check out the short video here and see how everything works. Best Regards support@worldtrafficsolutions.xyz WorldTrafficSolutions.xyz https://worldtrafficsolutions.xyz To be placed on our removal list please visit: https://zfrmz.com/vTN2gJq4qHlWtaZ1YFQO
Anthony <sales@socialmediamadness.xyz> wtorek, 27 sierpnia 2019, godzina 0906
Hi, my name is James is and I was doing some research for another client and came across your site. I loved your site and though you might be interested how other website owners just like your self and generating substantial passive income with hands free affiliate websites. https://socialmediamadness.xyz Hey I've been doing this for over 15 years and run multimillion dollar companies generating affilite producing websites. If you are tired of businesses that don't work and pie in the sky promises. I'd urge you to visit my site to find out more or give me a call so we can talk personally. https://socialmediamadness.xyz If you would like to talk personally and have specific questions, call me @ 480-331-6775 from 9am to 5pm MST Best Regards, Jim support@socialmediamadness.xyz SocialMediaMadness https://socialmediamadness.xyz Our apologies if this reached you in error. If you'd like to be placed on our removal list please visit here: https://zfrmz.com/vTN2gJq4qHlWtaZ1YFQO
Macdonald <james@secrettrafficsource.com> piątek, 13 września 2019, godzina 0421
Hello, my name is James and I was doing some SEO competition research and came across przeglad-urologiczny.pl. I thought I'd drop you a quick note on your contact form about a service that could be a big a big boost to your revenue. It's been a secret for awhile but a lot of internet business are coming back month after month to tap into this source for afforable effective real website traffic. https://secrettrafficsource.com I can get you 1,000’s of visitors looking at przeglad-urologiczny.pl ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you don’t have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as $29.00 for a 30 day trial run. https://secrettrafficsource.com It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! We also have a special offer of 200,000 Targeted visitors spread over 60 days for a special one time charge of $299.00. https://secrettrafficsource.com Also check out the short video here and see how everything works. Best Regards support@secrettrafficsource.com SecretTrafficSource.com https://secrettrafficsource.com Our Apologies if this message reached you in error. To be placed on our removal list please visit: https://secrettrafficsource.com/remove
Anthony <sales@worldtrafficsolutions.xyz> sobota, 12 października 2019, godzina 2230
Hi, my name is James and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. I really like your site but I noticed you weren’t getting a lot of traffic and your Alexa ranking isn’t as strong as it could be. Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000’s of visitors looking at przeglad-urologiczny.pl ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you don’t have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 10,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as $39.00 for a 30 day trial run. https://worldtrafficsolutions.xyz It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! We also have a special offer of 200,000 Targeted visitors spread over 60 days for a special one time charge of $299.00. https://worldtrafficsolutions.xyz Also check out the short video here and see how everything works. Best Regards support@worldtrafficsolutions.xyz WorldTrafficSolutions.xyz https://worldtrafficsolutions.xyz To be placed on our removal list please visit: https://zfrmz.com/vTN2gJq4qHlWtaZ1YFQO
Antolli <james@globaltrafficsolutions.xyz> czwartek, 7 listopada 2019, godzina 1914
Hello, my name is Jim and I was just looking your website przeglad-urologiczny.pl over and thought I would message you on your contact form and offer some help. I really like your site but I noticed you weren’t getting a lot of traffic and your Alexa ranking isn’t as strong as it could be. >>>https://globaltrafficsolutions.xyz Fortunately, I may have an answer for you. I can get you 1,000’s of visitors looking at xeleratorfitness.com ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you don’t have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as $29.00 for a 30 day trial run. >>>https://globaltrafficsolutions.xyz If you would like to talk personally and have specific questions, call me @ 480-331-6775 from 9am to 5pm MST. Also check out the short video here and see how everything works. Best Regards, Jim Antolli support@globaltrafficsolutions.xyz GlobalTrafficSolutions.xyz https://globaltrafficsolutions.xyz Our apologies if this message reached you in error. Please enter your domian here to removed from our list. https://globaltrafficsolutions.xyz/remove
Anthony <james@secrettrafficsource.com> piątek, 8 listopada 2019, godzina 2043
Hey, my name is James and I was doing some SEO competition research and came across przeglad-urologiczny.pl. I thought I'd drop you a quick note on your contact form about a service that could be a big a big boost to your revenue. It's been a secret for awhile but a lot of internet business are coming back month after month to tap into this source for afforable effective real website traffic. https://secrettrafficsource.com I can get you 1,000’s of visitors looking at sanmiguel.org.ar ready to buy your product, service or sign up for an offer and fast. Our advertising network of over 9000 websites provides a low cost and effective online marketing solutions that actually works. I can help your business get more online quality traffic by advertising your business on websites that are targeted to your specific market. The Internet is vast but you don’t have to spend huge amounts of cash to jump start your business. I can get you 5,000 highly targeted visitors directly to your website for as little as $29.00 for a 30 day trial run. https://secrettrafficsource.com It has taken us 12 years to perfect our system and in addition to being exciting, it works!! We also have a special offer of 200,000 Targeted visitors spread over 60 days for a special one time charge of $299.00. https://secrettrafficsource.com Also check out the short video here and see how everything works. Best Regards support@secrettrafficsource.com SecretTrafficSource.com https://secrettrafficsource.com Our Apologies if this message reached you in error. To be placed on our removal list please visit: https://secrettrafficsource.com/remove