Ostre zapalenie najądrza

Częstym problemem w pracy ambulatoryjnej urologa jest zespół objawów "ostrej moszny" wraz z trudnością diagnostyki różnicowej i dalszym postępowaniem terapeutycznym. Podstawową chorobą, której nierozpoznanie zawsze kończy się późniejszą orchiektomią, jest skręt jądra. Nierzadko, bowiem mylony jest z ostrym zapaleniem najądrza (OZN). W tym opracowaniu przedstawiono krótką charakterystykę OZN wraz z obrazem klinicznym, etiologią oraz współczesnymi poglądami dotyczącymi antybiotykoterapii i diagnostyki różnicowej.

Obraz kliniczny

Definicja

Ostre zapalenie najądrza - OZN (epididymitis acuta) to stan zapal ny najądrza trwający nie dłużej niż 6 tyg., wywołujący najczęściej ból i obrzęk najądrza. Proces zapalny powstaje w ogonie najądrza, skąd rozprzestrzenia się na całe najądrze i jądro (epididymo- orchitis). Procesem zapalnym objęty może być także powrózek nasienny (funiculitis). Objawy występują najczęściej jednostronnie i rozwijają się stosunkowo szybko. Zapalenie obu stronne zdarza się tylko u 5-10% chorych.

Cechy kliniczne OZN:

• ból, obrzęk, stwardnienie ~100%;
• gorączka - 70%;
• rumień skóry - 62%;
• objawy kliniczne zapalenia jądra (orchitis) po tej samej stronie - 60%;
• dolegliwości dyzuryczne, częstomocz, parcia naglące - 40%;
• dreszcze - 25% (częściej występują w starszym wieku);
• zapalenie cewki moczowej (urethritis), wydzielina z cewki moczowej - 20-30%;
• współistniejące zapalenie gruczołu krokowego (prostatitis) - 8%;
• odczynowy wodniak jądra

W badaniach dodatkowych:

• leukocytoza - 64%,
• dodatni posiew moczu (bakteriuria) - tylko u 25% chorych.

Przewlekłe zapalenie najądrza charakteryzuje się jedynie występowaniem dolegliwości bólowych najądrza ze stanem zapalnym bez obrzęku moszny.

Etiologia

Przyczyną OZN jest najczęściej zakażenie bakteryjne. Zakaźny czynnik etiologiczny związany jest z wiekiem pacjenta. U chorych poniżej 35-40 roku życia i aktywnych seksualnie występują czyn - niki zakaźne przenoszone drogą płciową, najczęściej: Chlamydia trachomatis - 47%, Neisseria gonorrhoeae - 20%, rzadziej Ureaplasma urealyticum i Mycoplasma genitalium < 1%. Przebieg chlamydiowego zapalenia najądrza jest cięższy. Czasami przebiega bez typowych objawów, a jedynym objawem jest stwardniałe, powiększone najądrze imitujące nowotwór.

Patogenami wywołującymi OZN u chorych powyżej 40 roku życia są drobnoustroje powodujące zakażania układu moczowego, najczęściej E. coli, rzadziej Klebsiella i Pseudomonas. Bakterie gram-dodatnie (Streptococcus sp, Staphylococcus aureus) wykrywa się w moczu sporadycznie. Gruźlicze OZN powstaje na drodze krwiopochodnej.

U 20%-30% chorych na świnkę dochodzi do powikłania w postaci ostrego zapalenia jądra. Do choroby może również, choć rzadko, doprowadzić podanie szczepionki przeciwko śwince. Pierwszym lekarzem, który widział i opisał mumps orchitis po śwince był Hipokrates (V w. p.n.e.).

U chorych na cukrzycę lub poddanych immunosupresji może wystąpić zakażenie spowodowane przez Candida, Brucellosis, Blastomycosis, Cytomegalovirus (CMV). Do innych czynników wywołujących OZN należą:
amiodaron (zmiany zapalne zlokalizowane w głowie najądrza występujące u 3-11% pacjentów przyjmujących ten lek),
- vasculitis,
- polyarteritis nodosa,
- choroba Bechceta,
- plamica Henocha-Schoenleina.

U chorych, u których nie udaje się potwierdzić przyczyny OZN, rozpoznaje się idiopatyczne ostre zapalenie najądrza.

Chorobami, które predysponują do OZN są:

• przeszkoda podpęcherzowa - łagodny rozrost stercza, rak stercza, zwężenie cewki moczowej - prowadzi do zwiększenia maksymalnego ciśnienia śródpęcherzowego, a co za tym idzie wysokiego ciśnienia mikcyjnego, to z kolei może powodować wystąpienie wstecznego odpływu cewkowo-nasieniowodowego;
• zabiegi w obrębie dróg moczowych;
• cewnikowanie pęcherza oraz utrzymywanie cewnika w pęcherzu "na stałe";
• nieprawidłowo leczony wodniak jądra za pomocą nakłuć igłą.

Powikłania Do najczęstszych powikłań OZN należą:
- ropień - u 3-8% chorych, zwłaszcza gdy leczenie rozpoczęto zbyt późno lub nieleczonych;
- zawał tkanki jądra z niedokrwieniem i następową martwicą - powstaje w wyniku ucisku procesu zapalnego na naczynia krwionośne powrózka nasiennego;
- zanik jądra;
- przewlekła orchialgia;
- nawroty OZN i rozwój przewlekłego zapalenia najądrza (15%) z utrzymującym się charakterystycznym stwardnieniem najądrza i przewlekłym bólem;
- niepłodność, choć związek OZN z nią jest trudny do udowodnienia, zwłaszcza po zapaleniu jednostronnym.

Możliwe jest jednak powstanie przeciwciał przeciwplemnikowych po jednostronnym zapaleniu najądrza, zwłaszcza u chorych po ekspozycji na zakażenie chlamydiowe. Rzadziej dochodzi do zarośnięcia nasieniowodów u chorych nieleczonych. Odsetek powikłań jest większy u starszych mężczyzn i w przypadku współistnienia chorób urologicznych.

Rozpoznanie różnicowe Różnicowanie OZN obejmuje:
- skręt jądra,
- skręt przyczepka jądra (zwłaszcza u dzieci),
- guz jądra.
Najistotniejsze jest różnicowanie ze skrętem jądra, gdyż opóźnienie chirurgicznego leczenia skrętu jądra powoduje jego utratę (tab. 1).

Tabela 1	Różnicowanie OZN i skrętu jądra na podstawie objawów klinicznych

Aby postawić właściwe rozpoznanie i zróżnicować skręt jądra, skręt przyczepka ze stanem zapalnym lub z guzem, należy wykonać badania dodatkowe. Badaniem pierwszoplanowym jest USG z oceną przepływów naczyniowych metodą dopplerowską (ryc. 1).

W przypadku stanu zapalnego można stwierdzić powiększone najądrze powyżej 17 mm, o echostrukturze, która może być hipolub hiperechogenna, bądź heterogenna w zakresie skali szarości (ryc. 2). Często towarzyszy temu odczynowy wodniak wokół najądrza lub też całego jądra oraz pogrubienie ściany moszny. Gdy początkowo stan zapalny dotyczy tylko najądrza, nieleczony szybko rozprzestrzenia się na całe jądro i objawia się powiększeniem jądra z jednoczesnym zatarciem jego jednorodnej struktury.

Pojawiają się ogniska hiper- lub hipoechogenne (ryc. 3) - należy uwzględnić, że zmiana ta nie jest specyficzna i może być też objawem guza, przerzutu, a nawet skrętu jądra. Stan zapalny jądra i najądrza (ryc. 3) może sugerować guz nowotworowy. Wykonanie USG dopplerowskiej pozwala stwierdzić wewnątrzjądrowy zwiększony przepływ żylny, sugerujący zapalenie jądra (ryc. 4). W przypadku guza również może dojść do ogniskowego wzmożonego przepływu, co jest związane z patologicznym ukrwieniem zmiany. W przypadku skrętu jądra brak jest przepływu (ryc. 5).

Rycina 1	Jądro prawidłowe - obraz w USG

Rycina 2	Lewe najądrze obrzęknięte, z otaczającym go wolnym płynem

Rycina 3 Stan zapalny jądra i najądrza sugerujący guz
Rycina 4 Stan zapalny jądra i najądrza sugerujący guz	Rycina 5 Stan zapalny jądra i najądrza sugerujący guz

Rycina 6 USG dopplerowska jądra prawidłowego

Rycina 7 USG dopplerowska jądra w stanie zapalnym

Rycina 8 Obraz ultrasonograficzny skrętu jądra

Rycina 9 Obraz ultrasonograficzny skrętu jądra

Na rycinie 8 po stronie prawej widać znacznie obrzęknięte prawe najądrze o zatartych granicach (skręt); porównawczo najądrze lewe bez zmian (po lewej).

Rycina 10	Obraz ultrasonograficzny skrętu jądra lewego

Na rycinie 10 widać poprzeczny przekrój USG przez obydwa jądra - jądro prawe (P) o prawidłowej echogeniczności i strukturze, jądro lewe (L) o zwiększonych wymiarach, obrzęk i odczynowy wodniak wokół jądra.
Jądro lewe (ryc. 10) w obrazie USG dopplerowskiej - obraz "niemy" z brakiem jakiegokolwiek przepływu świadczy o skręcie szypuły jądra, dodatkowo widać odczynowy wodniak.

Rycina 11 USG dopplerowskie - obraz skrętu jądra

Rycina 12 USG dopplerowskie - obraz skrętu jądra

Porównawcze zdjęcie obydwu jąder (ryc. 11) - USG dopplerowska: przepływ zachowany w jądrze prawym, jądro lewe bez przepływu

Rycina 13	Ultrasonograficzny obraz skrętu jądra z odczynowym wodniakiem

Kolejne zdjęcie USG z obrazem skrętu jądra (ryc. 13): obrzęknięte jądro i najądrze (1) z odczynowym wodniakiem (2).

Uważa się, czułość barwnej USG dopplerowskiej w przypadku skrętu wynosi około 82% (niektórzy uważają, że nawet do 100%), natomiast swoistość - 100%, zaś w przypadku zapalenia najądrza odpowiednio 70% i 88%. W przypadkach wątpliwych i trudnych diagnostycznie można wyko rzystać dodatkowe badania z zakresu medycyny nuklearnej i biologii molekularnej.

Jeśli USG dopplerowska jest niewystarczająca, można wykonać badanie scyntygraficzne (z technetem 99m): w przypadku stanu zapalnego stwierdza się nadmierne gromadzenie znacznika, które może mieć charakter ogniskowy w najądrzu (stan zapalny najądrza) lub rozsiany (epididymo-orchitis). Zmiany te różnicują stan zapalny od skrętu jądra, w którym brak jest gromadzenia izotopu w obrębie jądra. Badanie scyntygraficzne ma też większe znaczenie w przypadku skrętu przyczepka jądra - badanie dopplerowskie nie wykazuje nieprawidłowości.

W celu poszerzenia diagnostyki można wykorzystać zdobycze mikrobiologii oraz biologii molekularnej. Oczywiście postępowanie tego rodzaju dotyczy już rozpoznanego zapalenia najądrza, gdy potrzebujemy dodatkowych informacji. Test EIA (test immunoenzymatyczny) stosowany jest np. do wykrycia Chlamydia, jego czułość jest jednak ograniczona - 50-70%. Nowsza diagnostyka oparta jest o PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy) lub LCR (reakcja łańcuchowa ligazy).

Leczenie

Właściwe rozpoczęte leczenie doprowadza do ustąpienia objawów w ciągu ok. 2 tygodni. Podstawowe zalecenia to:
- leżenie w łóżku,
- uniesienie moszny w celu zmniejszenia bolesnego obrzęku poprzez poprawienie odpływu chłonki,
- okłady z lodu (ice-packs),
- niesteroidowe leki przeciwzapalne,
- antybiotykoterapia.

Przeprowadzono niewiele badań nad właściwą penetracją antybiotyku do najądrza z następowymi zaleceniami terapeutycznymi. Wybór antybiotyku jest początkowo empiryczny, uwzględniający wiek chorego, jego zachowania seksualne oraz ewentualne ingerencje urologiczne (np. cewnikowanie itp.).

Lekami pierwszego wyboru są fluorochinolony - ciprofloksacyna, ofloksacyna, levofloksacyna. Fluorochinolony są antybiotykami dobrze penetrującymi tkanki układu moczowo-płciowego. Ciprofloksacyna 2 x 500 mg przez 10-14 dni wykazuje skuteczność > 80%. Opcjonalnie stosujemy ofloksacynę 2 x 200 mg przez 2 tyg. Ofloksacyna wykazuje również dużą skuteczność wobec C. trachomatis i N. gonorrhoeae.

Jeśli potwierdzi się zakażenie C. trachomatis, zaleca się również doksycyklinę w dawce 2 x 100 mg przez 2 tyg. Alternatywą są makrolidy - azithromycyna. W przypadku zakażenia chlamydiami u chorych aktywnych seksualnie zaleca się równoległe leczenie partnerki.

Zakażenie gonokokami (Neisseria gonorrhoeae) leczymy ceftriaksonem w pierwszej kolejności, ewentualnie ofloksacyną, ciprofloksacyną w drugim rzucie.

W celu złagodzenia dolegliwości ze strony objętego procesem zapalnym powrózka nasiennego można ostrzyknąć go środkiem miejscowo znieczulającym - 1% lignocainum (ok. 10 ml). Przewlekłe zapalenie najądrza nieustępujące po standardowym leczeniu może być manifestacją gruźlicy urogenitalnej.

Ciężkie zakażenie z objawami ogólnoustrojowymi jest wskazaniem do hospitalizacji i leczenia chirurgicznego. Dodatkowymi wskazaniami są sytuacje, kiedy skręt lub guz nie może być wykluczony, oraz miejscowo tworzący się ropień lub martwica jądra. Leczenie chirurgiczne OZN polega na:
- eksploracji moszny i orchiektomii, bądź tylko drenażu;
- epididymotomii (nacięcie torebki najądrza) - operacja jest uzasadniona rzadko, jedynie w przypadku konieczności zachowania jądra u młodszych mężczyzn;
- epididymektomii (usunięcie najądrza) - zabieg stosowany w sytuacji opornego na leczenie zachowawcze bólu w przewlekłym zapaleniu.

Podsumowanie

• Nie istnieją miarodajne dane na temat częstości występowania OZN, choć w codziennej pracy urolog nierzadko spotyka się z tym problemem.
• OZN u młodych mężczyzn etiologicznie powiązane jest z ich aktywnością seksualną.
• W tym wieku ważne jest zróżnicowanie OZN ze skrętem jądra i czas do wdrożenia odpowiedniego leczenia.
• Duże doświadczenie kliniczne jest szczególnie ważne w prawidłowym rozpoznaniu i różnicowaniu tej jednostki chorobowej.

lek. med. Paweł Porzycki
Oddział Urologii
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie
ordynator oddziału: dr med. Jacek Tereszkiewicz

lek. med. Sławomir Szczygieł
Oddział Urologii
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie
ordynator oddziału: dr med. Jacek Tereszkiewicz

dr n. med. Jacek Tereszkiewicz
Oddział Urologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie
ordynator oddziału: dr med. Jacek Tereszkiewicz

prof. dr hab. Krzysztof Bar
Katedra i Klinika Urologii AM w Lublinie
kierownik kliniki: prof. dr hab. Krzysztof Bar