Definicje

Do rozpoznania moczenia nocnego (MN) upoważnia stwierdzenie stałego (≥3 razy w tygodniu) lub okresowego mimowolnego i bezwiednego oddawania moczu w czasie snu przez dziecko, które ukończyło 5 lat [1].

Moczenie nocne, któremu nie towarzyszą inne objawy chorobowe, określa się mianem moczenia izolowanego, niepowikłanego lub pierwotnego. Jest ono najczęściej występującą postacią MN (85% dzieci) [1, 2]. Według T. Wyszyńskiej izolowane MN nie jest chorobą, lecz dolegliwością ustępującą wraz z wiekiem dziecka [4]. Moczenie nocne określane jako wieloobjawowe, powikłane lub wtórne rozpoznaje się wówczas, gdy towarzyszą mu inne objawy ze strony układu moczowego bądź innych narządów [1, 3] (tab. 1).

Niezależnie od etiologii, mimowolne oddawanie moczu wywiera niekorzystny wpływ na rozwój psychiki dziecka. Nasilenie problemów psychicznych i emocjonalnych wyraźnie narasta z czasem trwania choroby. MN zaburza również funkcjonowanie pozostałych członków rodziny [2, 5, 6].

Zarówno w przypadku MN powikłanego, jak i izolowanego, które z reguły nie zagraża zdrowiu fizycznemu, należy dążyć do ustalenia przyczyn moczenia i rozpoczęcia postępowania najwłaściwszego dla danego dziecka [5].

Tabela 1	Definicje moczenia nocnego

Epidemiologia

MN jest najczęstszym problemem urologicznym u dzieci. Dolegliwość ta występuje u około 15-20% pięciolatków i 5-7% dzieci dziesięcioletnich oraz 1-3% osób dorosłych [1, 3]. MN stwierdza się u 40% dzieci, których jedno z rodziców moczyło się w nocy i u 70% tych, których oboje rodziców było dotkniętych tą dolegliwością. MN izolowane występuje znacznie częściej u chłopców niż u dziewczynek, u których przeważa moczenie wieloobjawowe [4].

Moczenie nocne pierwotne

Etiologia MN pierwotnego (MNP) - izolowanego, niepowikłanego - nie jest jednorodna, u poszczególnych dzieci jego przyczyny są różne [1, 3, 5] (tab. 2).

Tabela 2	Przyczyny moczenia nocnego pierwotnego

Rodzinne występowanie MNP świadczy o roli czynników genetycznych. Stwierdzono, że MN występuje u 77% potomstwa obojga rodziców dotkniętych w dzieciństwie MN i tylko u 15% potomstwa rodziców bez takiego wywiadu [1, 3].

W 1995 roku Eiberg przeprowadził badania genetyczne u dzieci z MNP, dodatnim wywiadem rodzinnym, niedoborem wazopresyny w nocy i poliurią nocną. Rodzaj dziedziczenia we wszystkich 11 badanych rodzinach był zgodny z regułą dziedziczenia dominującego, autosomalnego o wysokim stopniu penetracji. Jednakże analiza sekwencyjna genu wazopresyny (VPNP II) zlokalizowanego w chromosomie 20. wykazała jego prawidłową budowę. W przypadku 5 rodzin okazało się, że fenotyp był połączony z dwoma markerami - 13q13 i 13q14.2 - zlokalizowanymi w długim ramieniu chromosomu 13. Te markery wyznaczają region określany obecnie jako ENUR 1 (gen moczenia). Najprawdopodobniej zakodowane są w nim informacje o regulacji dobowego rytmu wydzielania wazopresyny [7]. Około 60-70% dzieci dotkniętych MNP, u których wywiad rodzinny jest dodatni, dobrze odpowiada na leczenie desmopresyną (syntetycznym analogiem wazopresyny) [8, 9]. Jest także podgrupa dzieci z MNP, u których występuje poliuria nocna, które mają prawidłowy dobowy rytm wydzielania wazopresyny i nie reagują na leczenie desmopresyną. Prawdopodobnie u tych dzieci występuje defekt w zakresie nerkowej wrażliwości na wazopresynę i desmopresynę [3].

Jedną z przyczyn MNP może być opóźnione dojrzewanie prawidłowej kontroli nad czynnością pęcherza moczowego. Zaobserwowano, że u dzieci z MNP częściej występują inne objawy opóźnienia rozwoju (mniejsza masa ciała i niższy wzrost po urodzeniu) oraz dyskretne objawy opóźnienia rozwoju neurologicznego niż u innych dzieci [3].

W 1952 roku Poulton stwierdził, że ponad 75% dzieci z MNP wytwarza 2-3 razy więcej moczu w nocy niż dzieci zdrowe [8]. W warunkach prawidłowych u dzieci powyżej 4 roku życia diureza dzienna jest większa niż nocna i zależy od dobowego wydzielania hormonu antydiuretycznego - wazopresyny (ADH). Niewielkie stężenie ADH w nocy powoduje słabszą przepuszczalność cewek zbiorczych dla wody, wskutek czego reabsorpcja wody jest zmniejszona. Brak dobowego rytmu wydzielania wazopresyny powoduje poliurię nocną. Napełnianie pęcherza stanowi bodziec dla sekrecji wazopresyny, dlatego oddanie moczu w czasie snu pogłębia niedobór tego hormonu.

Wystąpienie epizodu MN zależy między innymi od zachowania odpowiedniej proporcji pomiędzy pojemnością pęcherza a ilością moczu wydzielanego przez nerki w nocy. Do MN dochodzi wtedy, gdy objętość diurezy w czasie snu nocnego przekroczy pojemność pęcherza. Wbrew wcześniejszym przypuszczeniom, wyniki badań cystometrycznych nie potwierdziły domniemania, że pojemność czynnościowa pęcherza moczowego u dzieci z MN jest zmniejszona [10]. Niemniej, u dzieci zdrowych (bez MN) nocna pojemność pęcherza moczowego zwykle przekracza dzienną pojemność czynnościową, natomiast u dzieci z MN pojemność nocna pęcherza jest zbliżona do pojemności dziennej [3].

Niestabilność mięśnia wypieracza występująca tylko podczas snu może być istotną przyczyną MN u części dzieci. Badania cystometryczne wykonywane w nocy u dzieci z MN wykazały, że skurcze spontaniczne pęcherza występują u nich nieco częściej niż u dzieci niemoczących się [3].

Rodzice dzieci moczących się w nocy zgłaszają, że sen tych dzieci jest głębszy niż sen niemoczącego się rodzeństwa. Niemniej, wyniki badania głębokości snu u dojrzałych emocjonalnie dzieci z MN były takie same jak u dzieci niemoczących się. Stwierdzono także, że moczenie występuje w każdym stadium snu. Wysunięto hipotezę, że przyczyną MNP może być opóźnione dojrzewanie dwóch procesów fizjologicznych:

• dośrodkowej odpowiedzi ośrodkowego układu nerwowego, w postaci spłycenia snu lub przebudzenia w odpowiedzi na przepełnienie i skurcz pęcherza
• odśrodkowego zahamowania odruchu mikcji przez ośrodkowy układ nerwowy, co powoduje, że mikcja następuje bez przerywania snu [11].

Do MN prowadzi współistnienie opóźnienia dojrzewania obu procesów, jednak przywrócenie prawidłowego przebiegu choćby jednego z nich daje dobry efekt [9].

Na podstawie EEG i badania urodynamicznego przeprowadzonych równocześnie można wyodrębnić 3 typy zaburzeń u dzieci z MN (tab. 3). U dzieci, u których zaburzenia oceniono pierwotnie jako typ IIb, po pewnym czasie obserwowano zmianę charakteru zaburzeń na typ IIa lub I. świadczy to o dojrzewaniu odpowiedzi ośrodkowego układu nerwowego na wypełnienie i skurcze pęcherza [12, 13].

Tabela 3	Typy zaburzeń w zapisie EEG oraz w badaniu urodynamicznym (URD) u dzieci z moczeniem nocnym (MN) badanych w czasie snu

Na podstawie przytoczonych danych można stwierdzić, że patogeneza MNP u poszczególnych dzieci jest niejednolita i trudno ją określić w praktyce. U niektórych dzieci kilka czynników patogenetycznych może warunkować utrzymywanie się MNP, co utrudnia jego leczenie [5, 9].

Moczenie nocne wtórne

Moczenie nocne wtórne (MNW) może stanowić jeden z objawów chorób układu moczowego lub chorób innych narządów. Różne przyczyny MNW przedstawia tabela 4.

Tabela 4	Przyczyny wtórnego, powikłanego, moczenia nocnego.

U około 20% dzieci z MN współwystępują różnego rodzaju zaburzenia psychiczne nieukładające się jednak w spójny zespół zaburzeń, który można by uznać za charakterystyczny dla MN [6]. Obecnie istnieje wiele dowodów na to, że MN u większości dzieci nie jest konsekwencj ą zaburzeń emocjonalnych. To właśnie utrzymujące się MN jest powodem pojawienia się problemów emocjonalnych u dziecka [15]. Tak więc rozpoznanie "MN uwarunkowanego zaburzeniami emocjonalnymi" można postawić dopiero po wykluczeniu przyczyn organicznych moczenia: anatomicznych bądź czynnościowych [16].

Postępowanie diagnostyczne

Wywiad
Wywiad rodzinny ma istotne znaczenie ze względu na rodzinne występowanie:

• izolowanego MN
• wad wrodzonych układu moczowego
• kamicy układu moczowego
• moczówki prostej
• wrodzonych tubulopatii
• chorób metabolicznych
• alergii

Dokładne zebranie wywiadu chorobowego pozwala ukierunkować postępowanie diagnostyczne. MNP można podejrzewać u dziecka, jeśli w wywiadzie stwierdza się, że [2, 5, 9, 16]:

• moczy się od urodzenia (bez przerwy >6 miesięcy)
• moczy się częściej niż 3 razy w tygodniu
• w ciągu dnia nie popuszcza moczu
• nie ma gwałtownie pojawiającej się potrzeby oddania moczu (tzw. naglące parcie)
• nie zgłasza dolegliwości podczas oddawania moczu
• obficie moczy łóżko, przeważnie w pierwszej połowie nocy, często nawet kilkakrotnie w ciągu jednej nocy.

MNW podejrzewa się, gdy moczenie pojawia się po okresie prawidłowego kontrolowania oddawania moczu oraz gdy występują następujące objawy [4, 5, 9, 17]:

• moczenie dzienne
• częstomocz
• naglące parcie
• objaw kucania
• trudności z rozpoczęciem mikcji
• używanie tłoczni brzusznej przy oddawaniu moczu
• wyciekanie moczu z cewki kroplami
• zakażenie (nawracające) układu moczowego
• krwinkomocz lub krwiomocz
• wielomocz
• nadmierne pragnienie
• zaparcia, popuszczanie stolca
• chrapanie podczas snu
• drgawki lub inne niepokojące objawy neurologiczne.

Badanie przedmiotowe
Badanie przedmiotowe dziecka z MN powinno obejmować:

• ocenę stanu ogólnego
• pomiar ciśnienia tętniczego (co najmniej trzy razy)
• badanie palpacyjne jamy brzusznej
• ocenę zewnętrznych narządów płciowych - głównie okolicy ujścia
zewnętrznego cewki moczowej
• ocenę okolicy lędźwiowo-krzyżowej
• sprawdzenie odruchów w obrębie kończyn dolnych.

Badaniem palpacyjnym jamy brzusznej można wyczuć powiększone nerki, przepełniony pęcherz moczowy lub zalegające masy kałowe.

Badanie zewnętrznych narządów płciowych powinno obejmować ocenę czucia w obrębie krocza, wyglądu okolicy ujścia zewnętrznego cewki moczowej oraz pochwy, odruchów opuszkowo-jamistego i analnego. U chłopców należy wyłączyć istnienie stulejki, a u dziewcząt zrośnięcie warg sromowych. Blizny, zadrapania lub oznaki urazu mogą wskazywać na molestowanie seksualne. Wywiad ciągłego nietrzymania moczu u dziewczynek wymaga szczegółowego badania krocza w kierunku ektopii pozazwieraczowej ujścia moczowodu.

W ocenie okolicy lędźwiowo-krzyżowej należy zwrócić uwagę na zmiany w postaci guzów pokrytych zdrową lub scieńczałą skórą oraz tzw. stygmatów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w postaci owłosionych znamion, przebarwień, wgłębień, zatok skórnych. Badanie powinno obejmować obecność i stopień nasilenia niedowładów kończyn dolnych oraz deformacji kręgosłupa [1, 5, 16, 18, 19].

Badania laboratoryjne i obrazowe
Należy zalecić:

• trzykrotne badanie ogólne moczu (trzeba zwrócić uwagę na ciężar właściwy) oraz badanie bakteriologiczne (jeśli badanie ogólne wykazuje wzmożoną leukocyturię)
• badanie krwi w celu oznaczenia stężenia kreatyniny, glukozy, sodu, potasu, chloru i wapnia
• wykonanie USG układu moczowego z oceną zalegania moczu w pęcherzu po mikcji [1, 9].

Zlecenie rodzicom przeprowadzenia kilkakrotnie bilansu płynów u dziecka pozwoli uzyskać następujące informacje [5, 16]:

• przeciętna pojemność czynnościowa pęcherza moczowego
• częstotliwość oddawania moczu
• nasilenie moczenia w dzień i występowania epizodów parcia naglącego
• ilość oraz rozłożenie płynów wypijanych w ciągu dnia i nocy
• częstość epizodów MN
• ilość moczu oddawanego w godzinach nocnych w stosunku do ilości moczu w ciągu dnia.

Rodzice powinni ponadto przeprowadzić dwie zbiórki moczu (z godzin 8-20 i osobno 20-8), zapisując równocześnie ilość i porę wypitych płynów oraz spożytych owoców, co pozwoli na ocenę ciężaru właściwego moczu i zagęszczania moczu w godzinach nocnych. Jeśli nie stwierdza się nieprawidłowości w badaniu fizycznym ani w badaniach dodatkowych, a objętość oddanego przez dziecko moczu nie wskazuje na wielomocz, można rozpoznać izolowane moczenie nocne i zrezygnować z dalszych badań diagnostycznych [1, 9].]

Stwierdzenie nieprawidłowości anatomicznych w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, zaburzeń czucia okolicy krocza, obecność zaburzeń w oddawaniu moczu i/lub zakażenia układu moczowego nakazują wykonanie cystografii mikcyjnej, a (w zależności od wskazań) również zdjęcia rentgenowskiego okolicy lędźwiowo-krzyżowej oraz urografii, badania izotopowego nerek, badania urodynamicznego, cystoskopii, NMR okolicy lędźwiowej kręgosłupa i/lub potencjałów wywołanych. W przypadku wielomoczu należy przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne zmierzające do wykrycia jego przyczyny. Prawidłowe rozpoznanie może wymagać konsultacji różnych specjalistów: neurologa, diabetologa, gastrologa, alergologa, laryngologa [5].

Postępowanie lecznicze w przypadku pierwotnego moczenia nocnego

Leczenie niefarmakologiczne

1. Postępowanie behawioralne:
   • unikanie wypijania napojów gazowanych oraz spożywania jarzyn i owoców po kolacji, w godzinach wieczornych
   • unikanie wypijania mleka w godzinach wieczornych (może nasilać moczenie) u dzieci ze skłonnością do alergii
   • ograniczenie podaży płynów przed snem u dzieci przyjmujących nadmierne ilości płynów (zwłaszcza w godzinach popołudniowych i wieczornych)
   • dopilnowanie, aby dziecko oddało mocz bezpośrednio przed udaniem się na spoczynek
2. Postępowanie motywacyjne:
   • prowadzenie karty (kalendarza, zeszytu) obserwacji, w którym notuje się noce "suche" (należy za nie udzielać pochwały)
   • nie wolno dziecka ganić ani karać za zmoczenie łóżka
   • moczenie należy traktować jako dolegliwość, którą dziecko z pomocą rodziców stara się zwalczyć.
3. Ćwiczenia:
   • zmierzające do zwiększenia pojemności pęcherza polegają na zwiększonym dostarczaniu napojów w ciągu dnia w celu zwiększenia wydzielania moczu z jednoczesnymi próbami wydłużania przerw między mikcjami
   • nie powinny być stosowane "ćwiczenia zwieraczy", czyli przerywanie strumienia moczu w czasie mikcji - powodują one niekorzystny wzrost ciśnienia w pęcherzu moczowym i mogą prowadzić do zaburzeń koordynacji czynności pęcherza moczowego i cewki moczowej.
4. Inne:
   • stosowanie alarmu nocnego - uznane za najskuteczniejszą metodę leczenia MNP jest stosowane powszechnie w Europie Zachodniej i USA, dostępne także w Polsce - czujnik reagujący na wilgoć, umieszczony w specjalnych majteczkach, połączony jest z brzęczykiem, który budzi dziecko, powodując jednocześnie odruchowe powstrzymanie mikcji
   • wybudzanie i wysadzanie dziecka, zawsze o tej samej porze, najczęściej po około 3 godzinach snu (często nie przynosi spodziewanego efektu, a może utrwalić nawyk wstawania w nocy do toalety, co nie jest prawidłowe)
   • pozostawienie zapalonej lampki w pokoju w nocy, ustawienie nocnika przy łóżku dziecka lub ułatwienie dziecku dotarcia do toalety, np. przez oświetlenie drogi
   • nie ma (udokumentowanych badaniami) przeciwwskazań do stosowania pieluchomajtek u dzieci z MNP, tym bardziej, że minimalizują one emocjonalne skutki moczenia
5. Psychoterapia indywidualna i grupowa (rodzinna)

Leczenie farmakologiczne
U dzieci, u których postępowanie niefarmakologiczne nie przyniosło spodziewanych rezultatów, można podjąć próbę leczenia farmakologicznego. Należy jednak pamiętać, że MNP nie jest chorobą, lecz dolegliwością ustępującą wraz z wiekiem. Według T. Wyszyńskiej, stosowanie leczenia farmakologicznego obciążonego ryzykiem powik łań należy stosować jedynie u wybranych dzieci [4]. Leczenie farmakologiczne rozpoczyna się od zastosowania desmopresyny [1, 9, 16].

• Desmopresyna jest syntetycznym analogiem hormonu antydiuretycznego (ADH) - wazopresyny. Działa silnie antydiuretycznie i nie ma działania naczynioruchowego. Nie ma konieczności określania stężenia ADH w surowicy przed rozpoczęciem leczenia desmopresyną dzieci z MNP, u których prawidłowe rozpoznanie ustalono na podstawie wywiadów oraz wyników badań pozwalających na wyłączenie innych przyczyn moczenia (patrz wyżej). Najlepsze efekty leczenia uzyskuje się w grupie dzieci powyżej 9 roku życia z dodatnim wywiadem rodzinnym [9]. Należy mieć na uwadze, że u części dzieci po zakończeniu stosowania leku występuje nawrót MN [4]. Zdarza się, że przejściową, krótkotrwałą poprawę uzyskuje się u dzieci, u których dłuższe leczenie nie przyniosło trwałego efektu [20]. W obu wyżej wymienionych sytuacjach celowe jest okresowe stosowanie desmopresyny w okresie pobytu dziecka poza domem (kolonie lub obozy letnie, wycieczki bądź wizyty połączone z noclegiem) [4]. Przed podjęciem leczenia desmopresyną trzeba wykluczyć MNW. Należy bezwzględnie pamiętać, że u dzieci nawykowo przyjmujących nadmierne ilości płynów, lek może spowodować ciężką, objawową hiponatremię, a u dzieci z niedomogą nerek dalsze pogorszenie ich czynności [21, 22]. Desmopresynę można stosować tylko u dzieci z prawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi. Konieczne jest ograniczenie podaży płynów na 1 godzinę przed podaniem, do 8 godzin po podaniu leku. Desmopresyna (Minirin®) stosowana jest doustnie w postaci tabletek po 0,1 i 0,2 mg lub obecnie wprowadzanych opłatków (w dawkach po 30, 60, 120, 240, 360, 480 μg). Leczenie rozpoczyna się od 10 mg na noc u dzieci 6-10-letnich i od 20 mg u starszych. W przypadku braku efektu dawkę zwiększa się o 10 mg co 4 tygodnie aż do osiągnięcia dawki maksymalnej - 30 mg dla dzieci młodszych i 40 mg dla starszych. Po uzyskaniu pożądanego efektu dawkę należy stopniowo zmniejszać do najniższej skutecznej.

Drugim lekiem, który można stosować w leczeniu MNP, jest chlorowodorek oksybutyniny.

• Chlorowodorek oksybutyniny (Ditropan®, Driptane®, Uroton® - tabl. 5 mg) zmniejsza napięcie i częstość mimowolnych skurczów mięśnia wypieracza, opóźnia wystąpienie parcia na mocz oraz zwiększa pojemność pęcherza moczowego. Działa bezpośrednio na mięśnie gładkie pęcherza moczowego oraz blokująco na receptory cholinergiczne we włóknach mięśniowych. Przed jego zastosowaniem należy wyłączyć obecność przeszkody podpęcherzowej. Lek stosuje się u dzieci, które ukończyły 5 lat, w dawce 5-15 mg/dobę w zależności od wieku. Jego działania niepożądane (suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia widzenia, nudności i zaburzenia żołądkowe) zależą od dawki i mogą być wskazówką do jej modyfikacji.

Kolejnym lekiem stosowanym w monoterapii była imipramina. Obecnie nie jest ona rekomendowana do leczenia MNP ze względu na małą skuteczność i występujące często objawy niepożądane [23].

• Imipramina jest trójcyklicznym lekiem antydepresyjnym powodującym spłycenie snu w drugiej połowie nocy. W czasie jej stosowania mogą wystąpić objawy niepożądane, znacznie ograniczające jego stosowanie (suchość w jamie ustnej, zaburzenia akomodacji, zaparcia, rozdrażnienie, bezsenność, nudności, wymioty, biegunki, uszkodzenie wątroby, alergiczne wysypki skórne, zaburzenia miesiączkowania, zespół nieprawidłowego wydzielania ADH, zaburzenia sercowo-naczyniowe z zaburzeniami rytmu serca). Przedawkowanie lub przypadkowe spożycie imipraminy może być przyczyną bardzo ciężkich, nawet śmiertelnych zatruć [4].

Wynik leczenia można poprawić, kojarząc wymienione leki. Na efekt desmopresyny można liczyć głównie u dzieci z ograniczoną zdolnością zagęszczania moczu w nocy, oksybutynina może być skuteczna w przypadku niestabilności mięśnia wypieracza [24].

Moczenie nocne wtórne zawsze wymaga leczenia przyczynowego.

Piśmiennictwo:

1. Wyszyńska T.: Moczenie nocne. Standardy Medyczne, Suplement Nefrologiczny, 2001, 17.
2. Paruszkiewicz G.: Moczenie nocne oraz zaburzenia w oddawaniu moczu u dzieci. Moczenie nocne pierwotne. Medpress, 1998, 145.
3. Paruszkiewicz G.: Patofizjologia moczenia nocnego. Aktualny stan wiedzy. Klinika Pediatryczna, 1999, V.5,No5.
4. Wyszyńska T.: Niepowikłane moczenie nocne ustępuje wraz z wiekiem. Puls Medycyny, 2003, 3(52).
5. Gadomska- Prokop K.: Moczenie nocne. Klinika Pediatryczna, 2002, Szkoła Pediatrii Kliniki Pediatrycznej 10, 5, 545.
6. Wolańczyk T.: Moczenie mimowolne u dzieci -aspekty psychiatryczne. III Sympozjum na Litewskiej, Pogranicza psychiatrii dziecięcej- moczenie. W-wa, 7 maja 1998.
7. Poulton E.M.: Relative nocturnal polyuria as a factor in enuresis. Lancet, 1952, 906.
8. Eiberg H., Berendt I., Mohr J.: Assignment of dominant inherited nocturnal enuresis to chromosome 13q. W: Proceeddings of the Third International Children`s Continence Symposium, Sydney, 16-17 October, 1995, 153.
9. Sieniawska M., Szymanik-Grzelak H.: Zaburzenia oddawania moczu u dzieci. Biblioteka Pediatry, PZWL, 1997.
10. Norgarard J.P., Djurhuus J.C.: Nocturnal enuresis: An approach to treatment based on pathogenesis. J.Pediatr., 1989, 114, 4, 705.
11. Koff S.A.: Cure of nocturnal enuresis: why isn`t desmopressin very effective. Pediatr. Nephrol., 1996, 10, 667.
12. Kawauchi A. i in.: Bladder capacity at the time of enuresis. W: Proceeddings of the Third International Children`s Continence Symposium, Sydney, 16-17 October, 1995, 51.
13. Watanabe H., Azuma Y.: A proposal for classification system of enuresis based on overnight simultaneous monitoring of electroencephalography and cystometry. Sleep, 1989, 12, 257.
14. Zawadzki J.: Wielomocz. Standardy Medyczne, 2001, Suplement Nefrologiczny Zawadzki J.: Wielomocz. Standardy Medyczne, 2001, Suplement Nefrologiczny
15. Paruszkiewicz G.: Moczenie nocne ma u większości dzieci podłoże czynnościowe. Puls Medycyny, 2005, 18 (115).
16. Paruszkiewicz G.: Moczenie mimowolne -patofizjologia, obraz kliniczny, leczenie. III Sympozjum na Litewskiej, Pogranicza psychiatrii dziecięcej- moczenie. W-wa, 7 maja 1998.
17. Skobejko -Włodarska L.: Nieneurogenne zaburzenia czynności pęcherza i cewki u dzieci. Standardy Medyczne, 1999, 3, 48.
18. Austin P., Ritchey M.L.: Zaburzenia oddawania moczu. Pediatria po Dyplomie, 2001, 3, 23.
19. Skobejko -Włodarska L.: Neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego i cewki. Standardy Medyczne, 2000, 6, 36.
20. Alon U.S.: Nocturnal enuresis. Pediatr. Nephrol., 1995, 9, 94.
21. Cichocka E., Majchrzyk- Ossowska T., Frelek M.: Powikłania po stosowaniu preparatu Adiuretyn w przypadkach moczenia nocnego u dzieci. Pediatria Polska, 1996, LXXI, 12, 1149.
22. coffey M. i in.: Role of prescribing doctor in hyponatremic seizures of enuretic children on desmopressin. Arch. Pediatr., 2006 Mar,13(3), 262.
23. van Gool J.D. i in: Incontinence. Conservative management in children. Monosymptomatic nocturnal enuresis. 1st International Consultation on Incontinence, Monaco, 28 June- 1 July, 1998, 510.
24. Burke J.R. i in.: A comparison of aminotriptyline, vasopressin and aminotryptyline with vasopressin in nocturnal enuresis. Pediatr. Nephrol. 1995, 9, 438.