Prawidłowa kontrola nad procesem gromadzenia i wydalania moczu zależy od skoordynowanego współdziałania ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego oraz niezaburzonej funkcji pęcherza moczowego wraz z jego systemem zwieraczowym. Ponadto właściwe stosunki anatomiczne stabilizujące połączenie pęcherzowo-cewkowe oraz podstawę pęcherza moczowego stanowią integralną część mechanizmów odpowiedzialnych za prawidłową mikcję. Nietrzymanie moczu (NTM) wynika z nieprawidłowego funkcjonowania jednego lub kilku wspomnianych elementów i jest jedynie objawem, u którego podstawy może leżeć wiele czynników sprawczych.

Zgodnie z obowiązującą definicją, wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) to każdy niekontrolowany jego wyciek związany z aktywnością fizyczną. Powszechność występowania tego zjawiska jest tak duża, że NTM można uznać za problem natury społeczno-ekonomicznej. Prace epidemiologiczne wskazują jednoznacznie, że najczęstszą postacią NTM u kobiet jest jego postać wysiłkowa (stress incontinence) [20]. Cierpi na nie prawie połowa (49%) kobiet zgłaszających tę dolegliwość. U około 22% pacjentek stwierdza się postać naglącą (urge incontinence), a u 29% postać mieszaną NTM (mixed incontinence). Arnfinn i wsp. [4] przedstawili interesującą analizę demograficzną kobiet dotkniętych nietrzymaniem moczu. Badania przeprowadzone u zgłaszających się po poradę z powodu objawów NTM wykazały, że wbrew powszechnie panującej opinii choroba ta dotykała kobiety już w trzeciej i czwartej dekadzie życia. Okazało się bowiem, że pacjentki w wieku 20-29 lat stanowiły 4,4% wszystkich kobiet dotkniętych NTM. Odsetek chorych w wieku 30-39 lat był jeszcze większy, wynosił 12%. Na podstawie tej samej analizy wykazano, że 36% kobiet cierpiących z powodu NTM było w okresie rozrodczym, zaś pozostałe były pacjentkami w okresie menopauzy. Interesujące dane odnośnie globalnej skali problemu przynosi praca Minasiana i wsp. [33]. Autorzy ci przeanalizowali dane epidemiologiczne z 35 badań, z których 10 pochodziło z USA, 8 z Azji, 13 z Europy, 1 z Afryki i 3 z Australii. W 21 badaniach analizowano występowanie NTM jedynie u kobiet, zaś w 14 analizowano to zjawisko u obu płci. Całkowita populacja objęta metaanalizą liczyła 230 000 osób, co pozwala na wyciągnięcie wysoce prawdopodobnych wniosków, odzwierciedlających rzeczywistą skalę problemu. Częstość występowania NTM wyniosła średnio 27,6% w populacji kobiet oraz 10,5% u mężczyzn, co pozwala jednoznacznie na uznanie NTM za chorobę społeczną, ponieważ dotyka więcej niż 5% populacji i to niezależnie od różnic etnicznych i kulturowych. NTM osiąga maksymalną częstość występowania (33% badanej populacji) w piątej dekadzie życia, a więc w okresie wczesnej menopauzy, obniża się pomiędzy 55 a 64 rokiem i ponownie wzrasta do 34% w ósmej dekadzie życia. Jak wynika z danych dostępnych z 14 analizowanych badań, dominującym typem NTM była jego postać wysiłkowa (50%), następnie mieszana (32%) i wreszcie postać nagląca (14%). Potwierdza to wcześniejsze doniesienie Jolleysa, który w dużym materiale klinicznym stwierdził występowanie WNM u 63% pacjentek [24]. W ocenie tego autora dane co do częstości występowania innych postaci NTM były odmienne i kształtowały się następująco: naglące NTM - 25%, postać mieszana choroby - 12%. Dane Minassiana i wsp. są jednak zgodne z innymi badaniami, w których wykazano podobny odsetek WNM, natomiast NTM naglące stwierdzono u 17%, zaś mieszane, w którym obok objawów typowych dla WNM występowały objawy NTM naglącego, u 19% pacjentek [28]. Hunskaar i wsp. [23] uzyskali informacje dotyczące NTM od 29 500 respondentek z Francji, Niemiec, Hiszpanii i Wielkiej Brytanii. Badacze ci stwierdzili, że średnia częstość występowania tego objawu wynosiła 35%, przy czym najmniejszy odsetek kobiet dotkniętych tą dolegliwością odnotowano w Hiszpanii (23%), a największy we Francji (44%). Ponadto stwierdzono, iż pomimo tego, że ponad połowa respondentek musiała stosować podpaski zabezpieczające, jedynie około 30% konsultowało problem z lekarzem, a mniej niż 5% było leczonych chirurgicznie z tego powodu. Podobny odsetek występowania NTM stwierdzono w populacji polskiej [39]. Znaczna częstość występowania NTM powoduje ogromne koszty finansowe i społeczne związane z leczeniem i opieką nad dotkniętymi nim kobietami, dlatego poszukiwanie efektywnych metod leczenia jest sprawą priorytetową [21, 46].

Jak wynika z uproszczonego algorytmu leczenia WNM, leczenie operacyjne nie jest i nie może być pierwszą opcją terapeutyczną oferowaną pacjentkom cierpiącym na WNM (ryc. 1). Z drugiej jednak strony wiadomo, że leczenie operacyjne, pomimo oczywistego ryzyka wystąpienia powikłań, stanowi dla większości pacjentek atrakcyjną opcję terapeutyczną ze względu na możliwość uwolnienia od niezwykle uciążliwej dolegliwości dzięki jednej interwencji i bez konieczności, u większości chorych, stosowania długotrwałego leczenia uzupełniającego.

Rycina 1	Uproszczony algorytm postępowania u kobiet z WNM, według 43.

Z praktycznego punktu widzenia wyróżniamy dwa typy WNM: jeden wynikający z nadmiernej ruchomości prawidłowej pod względem funkcjonalnym cewki moczowej i drugi będący konsekwencją niewydolności zwieracza cewki (ISD - intrinsic sphincter deficiency) [5]. Jednak mimo takiego podziału nie ma konsensusu odnośnie wartości liczbowych profilometrii cewkowej czy wartości ciśnień, przy których następuje wyciekanie moczu, zaś Komitet Standaryzacji Terminologii ICS (International Continence Society) jednoznacznie stwierdza, że istnieje potrzeba dalszych badań zanim te dwa typy zostaną wyróżnione jako odrębne jednostki chorobowe [2].

Jak już wspomniano, leczenie WNM obejmuje metody zachowawcze (ćwiczenie mięśni dna miednicy, elektrostymulację, biofeedback oraz stosowanie stożków dopochwowych o różnej masie i różnym kształcie), farmakoterapię (stosowanie duloksetyny - inhibitora wchłaniania zwrotnego noradrenaliny i serotoniny, oraz miejscowej estrogenoterapii jako leczenia wspomagającego) i wreszcie postępowania zabiegowego, które od połowy lat 90. ostatniego stulecia zostało zrewolucjonizowane przez techniki małoinwazyjne oparte o założenia Teorii Integralnej Petrosa i Ulmstena [35]. Mimo że slingi autologiczne były znane już od wielu lat, dopiero technika TVT (tension free vaginal tape), ze względu na niezwykłą prostotę, dużą skuteczność kliniczną, niewielki odsetek powikłań śród- i pooperacyjnych, stanowiła swego rodzaju przełom w leczeniu wysiłkowej i mieszanej formy NTM u kobiet [36]. Dobre wyniki kliniczne i bardzo krótka krzywa uczenia spowodowały prawdziwą eksplozję różnych systemów chirurgicznych wykorzystujących podstawowe zasady techniki TVT. Obecnie na rynku światowym mamy ponad 20 różnych zestawów chirurgicznych, przy czym w Polsce największą popularnością cieszą się techniki TVT i IVS. W tym aspekcie szczególnie interesujące są dane dotyczące bezpośrednich randomizowanych porównań różnych technik stosowanych w codziennej praktyce. Meschia i wsp. [32] w badaniu wieloośrodkowym porównali efektywność kliniczną obu wymienionych metod.

Obie techniki chirurgiczne są bardzo podobne, jedyną istotną różnicą jest rodzaj taśmy polipropylenowej wprowadzanej pod cewkę moczową - w przypadku TVT jest to taśma monofilamentowa (typ I), zaś w przypadku IVS-02 taśma multifilamentowa (typ III), przy czym istotna różnica dotyczy elastyczności taśmy oraz średnicy przestrzeni pomiędzy włóknami polipropylenu (klasyfikacja Amida) [3]. W ramach omawianego badania prospektywnego autorzy przeanalizowali skuteczność obu metod u 190 pacjentek dotkniętych WNM potwierdzonym urodynamicznie - po 95 pacjentek w każdej grupie. W obu grupach stosowano taką samą profilaktykę okołooperacyjną, podając 2,2 g amoksycyliny z kwasem klawulanowym. średni czas trwania operacji nie różnił się i wynosił 27± 6 min w grupie TVT oraz 27± 4 min w grupie IVS-02. W obu grupach stwierdzono po 3 perforacje pęcherza oraz krwiak załonowy u 1 chorej z grupy TVT i u 3 chorych z grupy IVS (NS). Czas powrotu normalnej mikcji był nieco krótszy w grupie IVS (1,1± 1,4 dnia) niż w grupie TVT (1,6± 1,4 dnia) (p<0,015), ale nie miało to istotnego znaczenia klinicznego. Po dwóch latach obserwacji dokonano oceny efektywności zabiegu u 92 kobiet w grupie TVT i 87 kobiet w grupie IVS i nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w subiektywnej (87% vs 78%) ani w obiektywnej (test kaszlowy i test podpaskowy - 85% vs 72%) ocenie skuteczności leczenia. Na uwagę zasługuje jednak, że w analizowanej grupie u 8 (9%) pacjentek w grupie IVS stwierdzono zakażenie i erozję implantowanej taśmy, a w grupie TVT nie odnotowano takich powikłań. Ponieważ nie było to pierwsze tego typu doniesienie mówiące o większej częstości występowania powikłań infekcyjnych w przypadku stosowania taśm multifilamentowych (chociaż ich charakterystyka biomechaniczna znacznie bardziej przypomina więzadła występujące naturalnie w ustroju), firma Tyco (producent multifilamentowych taśm IVS) wprowadziła na rynek taśmy monofilamentowe (typ I wg klasyfikacji Amida) IVS-M, co powinno zaowocować zmniejszeniem powikłań infekcyjnych po ich zastosowaniu.

Chociaż ciągle jeszcze na świecie techniką dominującą pod względem liczby zabiegów jest technika załonowa, coraz większe zainteresowanie budzą taśmy zakładane drogą przezzasłonową, ze względu na łatwość techniczną zabiegu oraz minimalizację powikłań śródoperacyjnych. Oczywiście efektywność tej metody, stosowanej od roku 2001, nie jest tak dobrze udokumentowana jak klasycznych slingów załonowych, wprowadzonych do praktyki klinicznej 6 lat wcześniej.

Sling przezzasłonowy

Zasada działania taśmy tego rodzaju jest podobna do klasycznej TVT, różni się jedynie techniką wprowadzania taśmy. Technika wprowadzania taśmy przez otwór zasłoniony (TOT - transobturator tape), wprowadzona przez Delorma w 2001 roku (technika out-in) i zmodyfikowana przez de Levala [9] w 2003 roku (technika in-out), pozwala na uzyskanie podobnej efektywności klinicznej jak klasyczne techniki załonowe przy istotnej redukcji powikłań śródoperacyjnych [11]. W dwóch randomizowanych badaniach klinicznych obejmujących 440 pacjentek sukces terapeutyczny osiągnięto u 96% leczonych w porównaniu do 93% leczonych klasycznym slingiem załonowym [31-32]. Główne powikłania zabiegu tego rodzaju to zakażenie dolnych dróg moczowych, zatrzymanie moczu po operacji (3,4%), krwawienie śródoperacyjne i erozja. Uszkodzenie nerwu zasłonowego jest możliwe, ale prawidłowe ułożenie kończyn dolnych operowanej (uda zgięte prostopadle do stołu operacyjnego oraz kolana podciągnięte w kierunku dogłowowym) zmniejsza takie niebezpieczeństwo niemal do zera, ponieważ odległość pomiędzy narzędziem wprowadzającym taśmę a punktem wyjścia nerwu zasłonowego wynosi wówczas ponad 3 cm, co zapewnia odpowiedni margines bezpieczeństwa.

Ostatnio ukazały się dwa doniesienia porównujące skuteczność kliniczną slingu załonowego i przezzasłonowego, świadczące, że jest ona podobna, chociaż czas obserwacji dotyczący techniki TOT jest znacznie krótszy. Neuman [34] porównał efektywność kliniczną TVT i TVT-O (tension-free vaginal tape-obturator) na podstawie obserwacji 150 kobiet (po 75 w każdej grupie) operowanych z powodu WNM. W grupie TVT-O nie wykonywano rutynowo cystoskopii ani nie pozostawiano cewnika w pęcherzu po operacji. Ponadto, w tej grupie nie stwierdzono powikłań takich jak perforacja ściany pęcherza moczowego (8% w grupie TVT), krwawienia śródoperacyjnego (4% w grupie TVT), trudności z opróżnianiem pęcherza moczowego po operacji (5% w grupie TVT), zakażenia pola operacyjnego (2,7% w grupie TVT) ani pooperacyjnych zaburzeń statyki przedniej ściany pochwy (1,3% w grupie TVT). Krzywa uczenia techniki TVT i TVT-O była taka sama, a odsetek całkowitych wyleczeń wynoszący > 90% nie różnił się w obu analizowanych grupach. Przedstawione dane upoważniają do konkluzji, że technika TVT-O pozwala na utrzymanie dużej skuteczności terapeutycznej techniki TVT, przy znacznej redukcji powikłań śródi pooperacyjnych.

Podobne wyniki przedstawili Liapis i wsp. [30], którzy dokonali analizy wyników leczenia 91 kobiet operowanych z zastosowaniem jednej z obu technik. Chore w każdej z analizowanych grup nie różniły się istotnie pod względem wieku, BMI, statusu menopauzalnego oraz statyki dna miednicy. Czas operacji w grupie TVT-O był istotnie krótszy w porównaniu z grupą TVT (17,4± 6,9 min vs 26,7± 8,6 min). śródoperacyjna utrata krwi była porównywalna w obu grupach. Nie stwierdzono różnic w czasie hospitalizacji pacjentek w obu grupach. Odsetek całkowitych wyleczeń wynosił 89% w grupie TVT i 90% w grupie TVT-O. Autorzy konkludują, że skuteczność kliniczna obu technik chirurgicznych oceniona na podstawie obserwacji krótkoterminowej (12 miesięcy) jest taka sama.

W badaniach własnych, w których porównaliśmy skuteczność techniki slingu załonowego (IVS-02) ze slingiem przezzasłonowym (IVS-04), również wykazaliśmy podobną skuteczność obu technik, czemu towarzyszyło istotne zmniejszenie powikłań śródoperacyjnych w przypadku techniki TOT [41].

Zwieracz hydrauliczny

Zastosowanie zwieracza hydraulicznego w celu leczenia WNM zostało po raz pierwszy opisane przez Scotta [44]. Wskazaniami do implantacji sztucznego zwieracza były dysfunkcje pęcherza i cewki moczowej o podłożu neuropatycznym oraz wady wrodzone powodujące NTM. Ostatnio wskazania do tego typu zabiegu zostały rozszerzone do urodynamicznie potwierdzonego NTM będącego następstwem ISD, jeżeli klasyczne metody chirurgiczne okazały się nieskuteczne [26]. Jednakże dane kliniczne dotyczące efektywności klinicznej tego zabiegu są nieliczne. Z przeglądu literatury [26] wynika, że sukces można osiągnąć u >90% pacjentek, u których inne techniki zawiodły. Należy jednak pamiętać, że przebyta radioterapia miednicy jest przeciwwskazaniem do implantacji zwieracza ze względu na bardzo duże ryzyko powikłań erozyjnych.

Kolposuspensja

W świetle dostępnych badań jedynie kolposuspensja sposobem Burcha oraz zabiegi slingowe (TVT i TVT-like) przeprowadzane drogą załonową lub przezzasłonową są obecnie postępowaniem z wyboru u chorych dotkniętych WNM i mieszaną formą NTM z przewagą komponentu wysiłkowego. Należy jednoznacznie stwierdzić, że plastyka przednia (kolporrhaphia interior) i jej niezliczone odmiany, operacje igłowe, jak również klasyczna operacja Marchalla-Marchettiego-Kranza nie są metodami zalecanymi do leczenia WNM w świetle danych zgromadzonych zgodnie z zasadami EBM (evidence based medicine) [6, 17, 18].

Tabela 1	Odsetek powikłań po operacjach slingowych załonowych i przezasłonowych

Nowe trendy w leczeniu chirurgicznym WNM u kobiet

Techniki slingowe (zarówno załonowe, jak i przezzasłonowe) są technikami z wyboru w leczeniu WNM u kobiet ze względu na prostotę zabiegu (krótką krzywą uczenia) oraz dużą efektywność kliniczną (w dużej mierze niezależną od ośrodka, w którym operacja jest wykonywana). Należy jednak podkreślić, że dotyczy to jedynie oddziałów, w których liczba zabiegów określonego typu przekracza 50 rocznie, bo dopiero przy takiej liczbie odpowiednie doświadczenie kliniczne pozwala na uzyskiwanie wyników powtarzalnych. Chociaż wspomniane zabiegi uważa się za małoinwazyjne i tym samym obciążone niewielką liczbą powikłań śród- i pooperacyjnych, to jednak powikłania i tutaj są nieuniknione, jakkolwiek ich odsetek jest niewielki (tab. 1). Dlatego ciągle trwają poszukiwania nowych metod chirurgicznych pozwalających na dalsze zmniejszenie ryzyka powikłań przy zachowaniu dużej skuteczności klinicznej.

W ciągu ostatnich dwóch lat szczególne zainteresowanie budzą dwie nowe techniki, ponieważ obie znacznie upraszczają przeprowadzenie operacji: TFS (tissue fixation system) i TVT Secure (Gynacare).

TFS
W 2005 roku pojawiło się pierwsze doniesienie dotyczące nowej "mikrometody" chirurgicznej służącej leczeniu WNM u kobiet [37]. Metoda ta nazwana została TFS (tissue fixation system), ponieważ pozwala nie tylko na leczenie WNM, ale umożliwia również skuteczną naprawę zaburzeń statyki miednicy u kobiet [37, 38]. System TFS składa się ze specjalnego "insertora" oraz dwóch polipropylenowych kotwiczek tkankowych połączonych multifilamentową taśmą polipropylenową (ryc. 2 i 3). Kotwiczki zbudowane są tak, że umożliwiają przesuwanie się taśmy tylko w jednym kierunku, co ułatwia precyzyjne ustalenie jej napięcia podczas zabiegu.

Rycina 2	Uniwersalny instrument (insertor) umożliwiający chirurgiczną naprawę zaburzeń czynnościowych i anatomicznych w obrębie miednicy mniejszej

Rycina 3	Poszczególne części systemu TFS

Zabieg przeprowadzany jest zazwyczaj w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym, a średni czas jego trwania wynosi 5-10 min. Petros i Richardson (37) przedstawili dane dotyczące efektywności tej metody u 36 pacjentek w wieku 35-87 lat (średni wiek 55 lat). Przed operacją chore wypełniały kwestionariusz objawów NM, 24-godzinny dzienniczek mikcji, przeprowadzano test kaszlowy, ultrasonografię przezkroczową oraz pełne badanie urodynamiczne. Po potwierdzeniu rozpoznania WNM u wszystkich chorych wykonano zabieg korygujący, wykorzystując technikę TFS. średni czas trwania zabiegu wyniósł 5 min. Po obserwacji trwającej od 3 do 15 miesięcy (średni czas obserwacji = 9 miesięcy) potwierdzono obiektywnie (próba kaszlowa i test podpaskowy) wyleczenie u 83,4% operowanych. U żadnej nie obserwowano zalegania moczu w pęcherzu po operacji.

Podobne wyniki przedstawili autorzy austriaccy, prezentując serię 20 chorych na WNM potwierdzone urodynamicznie [1]. Odsetek wyleczeń w ich materiale wynosił 94%, jakkolwiek zaobserwowali oni jedną erozję taśmy w 14 tygodniu po operacji oraz 1 przypadek nawrotowego nietrzymania moczu po 3 miesiącach od zabiegu. Ponadto u 1 chorej we wczesnym okresie pooperacyjnym istniała potrzeba cewnikowania pęcherza z powodu zatrzymania moczu, które ustąpiło samoistnie.

W badaniach własnych [42] przeprowadzonych pomiędzy kwietniem a czerwcem 2005 roku zastosowaliśmy technikę TFS u 30 chorych w wieku 43-74 lata (średni wiek 54,5 lat), u których WNM potwierdziliśmy urodynamicznie. Zabieg przeprowadzaliśmy w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym, a średni czas jego trwania wynosił 5 min. U 26 chorych wykonaliśmy jedynie TFS, u 3 dodatkowo usunęliśmy macicę drogą pochwową z powodu całkowitego wypadania macicy (POP-Q IV), a u jednej z powodu zaburzeń statyki przedniej i tylnej ściany pochwy wykonaliśmy dodatkowo zabieg posterior IVS oraz anterior bridge. Na podkreślenie zasługuje niewystępowanie jakichkolwiek poważnych powikłań śródoperacyjnych (uszkodzenie pęcherza moczowego, nasilone krwawienie). W prezentowanym materiale zaburzeń statyki pochwy nie obserwowano u 20 pacjentek (66,7%), u 7 stwierdziliśmy II stopień, a u 3 IV stopień zaburzeń statyki w skali POP-Q. Ponadto 3 chore w przeszłości przeszły zabiegi korygujące: u jednej wykonano nieskuteczną kolposuspensję sposobem Burcha, a u dwóch dodatkowo przezpochwowe usunięcie macicy. Skuteczność leczenia oceniano w odstępach 3-miesięcznych, a aktualny średni czas obserwacji wynosi w naszej grupie 12 miesięcy. Jest to więc okres wymagany do oceny średnioterminowej. Podobnie jak w materiale Petrosa i Richardsona, stwierdziliśmy dużą efektywność kliniczną techniki TFS w leczeniu WNM u kobiet. W oparciu o test kaszlowy oraz kwestionariusz oceny jakości życia stwierdziliśmy całkowite wyleczenie u 21 pacjentek (70%), poprawę istotną klinicznie (okazjonalne epizody WNM) u 7 (23,3%) kobiet oraz niepowodzenie u 2 (6,7%). Ponadto w omawianym okresie obserwacji nie stwierdziliśmy przemieszczenia się kotwiczki tkankowej, jak również powikłań erozyjnych.

Reasumując, na podstawie dostępnych danych klinicznych można stwierdzić, że TFS stanowi rzeczywiście interesującą opcję terapeutyczną pozwalającą na skuteczne leczenie WNM u kobiet.

TVT Secure (Gynacare)

TVT Secure (Gynacare) jest prostym systemem operacyjnym umożliwiającym założenie monofilamentowej taśmy polipropylenowej pod środkowy odcinek cewki moczowej (ryc. 4).

Rycina 4	TVT Secure (Gynacare) - nowy, mikroinwazyjny system chirurgicznego leczenia WNM u kobiet

System składa się z taśmy polipropylenowej o długości 8 cm, zakończonej po obu stronach elementami umożliwiającymi umocowanie taśmy w tkance przepony moczowo-płciowej ("insercja" w kształcie litery U) lub w błonie zasłonowej ("insercja" w kształcie hamaka). Umieszczenie taśmy umożliwiają ostrza na obu końcach taśm, które zostają usunięte po uzyskaniu odpowiedniego napięcia taśmy. Należy podkreślić, że w przypadku "insercji" w kształcie hamaka kontrola cystoskopowa pęcherza moczowego nie jest konieczna.

Dotychczas brak jest danych klinicznych dotyczących skuteczności tej nowej metody, zaprezentowanej po raz pierwszy na sympozjum IUGA (International Uro-Gynaecological Association) w Atenach we wrześniu 2006 roku. Metoda ta oparta jest również na pryncypiach teorii integralnej, dlatego wydaje się logiczne, że jej skuteczność długoterminowa będzie podobna do skuteczności innych technik slingowych, jakkolwiek dopiero obserwacje długoterminowe pozwolą na zweryfikowanie tego przypuszczenia. Dodatkową zaletą systemu TVT Secure (podobnie jak TFS) jest to, że końce taśm nie są przeprowadzane przez skórę, co powinno zaowocować zmniejszeniem odsetka powikłań spowodowanych przez zakażenie.

Podsumowanie - wskazówki praktyczne

1. Kolposuspensja sposobem Burcha pozostaje nadal skutecznym sposobem leczenia WNM u kobiet - jej skuteczność długoterminowa jest potwierdzona.
2. Techniki slingowe, oparte na teorii integralnej i teorii hamaka, wykazują podobną skuteczność kliniczną utrzymującą się przez długi czas, chociaż obserwacje 10-letnie nie są w tej chwili dostępne. Wydaje się jednak, że slingi podcewkowe (syntetyczne i ksenogeniczne) zastąpią z czasem kolposuspensję ze względu na prostą technikę zabiegu. Prawidłowe przygotowanie przedoperacyjne (miejscowe stosowanie estrogenów u kobiet z podwyższonym pH pochwy) oraz właściwa technika operacyjna są kluczem do sukcesu terapeutycznego.
3. Kolporafia przednia oraz zabiegi igłowe nie powinny być stosowane w leczeniu operacyjnym WNM u kobiet.

Piśmiennictwo:

1. Abendstein BJ, Brugger C. Tissue Fixation System - Replay. ANZJOG 2006;46:176-177.
2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society, The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21(2):167-78.
3. Amid PK. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997 ;1 ;15-21.
4. Arnfinn S., Bjarne C.E., Steinar H.: A study of female urinary incontinence in general practice.Scand. J. Urol. Nephrol. 1996; 30: 465-471.
5. Blaivas JG. Outcome measures for urinary incontinence. Urology1998;51(2A Suppl.):11-9.
6. Colombo M, Scalambrino S, Maggioni A, Milani R. Burch colposuspension versus modified Marshall-Marchetti-Krantz urethropexy for primary genuine stress urinary incontinence: a prospective, randomised clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1994;171(6):1573-9.
7. David-Montefiore E, Frobert JL, Grisard-Anaf M, Lienhart J, Bonnet K, Poncelet C, Darai E. Peri-operative complications and pain after suburethral sling procedure for urinary stress incontinence: a French prospective randomized multicenter study comparing the retropubic and transobturator routes. Eur Urol 2006;49:133-8.
8. Davila GW, Johnson JD, Serels S. Multicenter experience with the Monarc transobturator sling system to treat stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:460-5.
9. de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003;44:724-730.
10. de Tayrac R, Deffieux X, Droupy S, Chauveaud-Lambling A, Calvanese-Benamour L, Fernandez H. A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1868-74.
11. Delorme E. La bandelette transoburatrice: un procede mini-invasif pour traiter l?incontinence urinairie de la femme. Prog Urol 2001 ;11 :1306-1313.
12. Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V. Transobturator tape (Uratape): a new minimally-invasive procedure to treat female urinary incontinence. Eur Urol 2004;45:203-7.
13. Deval B, Ferchaux J, Berry R, Gambino S, Ciofu C, Rafii A. Objective and subjective cure rates after transobturator tape (OBTAPE) treatment of female urinary incontinence. Eur Urol 2006;49:373-7.
14. Deval B, Jeffry L, Al Najjar F, Soriano D, Darai E. Determinants of patient dissatisfaction after a tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence. J Urol 2002;167:2093-7.
15. Domingo S, Alama P, Ruiz N, Perales A, Pellicer A. Diagnosis, management and prognosis of vaginal erosion after transobturator suburethral tape procedure using a nonwoven thermally bonded polypropylene mesh. J Urol 2005;173:1627-30.
16. Fischer A, Fink T, Zachmann S, Eickenbuch U. Comparison of retropubic and outside-in transobturator sling systems for the cure of female genuine stress urinary incontinence. Eur Urol 2005;48:799-804.
17. Glazener CM, Cooper K. Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD001755.
18. Glazener CM, Cooper K. Bladder neck needle suspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD003636.
19. Hammad FT, Kennedy-Smith A, Robinson RG. Erosions and urinary retention following polypropylene synthetic sling: Australasian survey. Eur Urol 2005;47:641-7.
20. Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersmann C, Thuroff JW. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997;50(suppl 6A):4-14.
21. Herzog A.R., Diokno A.C., Fultz N.H.: Urinary incontinence: medical and psychosocial aspects. Annu. Rev. Gerontol. Geriatr. 1989; 9: 74-119.
22. Hodroff MA, Sutherland SE, Kesha JB, Siegel SW. Treatment of stress incontinence with the SPARC sling: intraoperative and early complications of 445 patients. Urology 2005;66:760-2.
23. Hunskaar S., Lose G., Sykes D., Voss S.: The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU International 2004; 93: 324-330.
24. Jolleys J.V.: The reported prevalence of urinary symptoms in women in one rural general practice. Br. J. Gen. Pract. 1990;39: 277-279.
25. Karram MM, Segal JL, Vassalo BJ, Kleeman SD. Complications and untoward effects of the tension-free vaginal tape procedure. Obstet Gynecol 2003;101:929-32.
26. Kowalczyk JJ, Mulcahy JJ. Use of the artificial urinary sphincter in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000;11(June (3)):176-9.
27. Kuuva N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:72-7.
28. Lagro-Janssen T.L.M., Smits A.J., van Weel C.: Women with urinary incontinence: self-perceived worries and general practicioners? knowledge of problem. Br. J. Gen. Pract. 1990; 40: 331-334.
29. Levin I, Groutz A, Gold R, Pauzner D, Lessing JB, Gordon D. Surgical complications and medium-term outcome results of tension-free vaginal tape: a prospective study of 313 consecutive patients. Neurourol Urodyn 2004;23:7-9.
30. Liapis A, Bakas P, Giner M, Creatsas G. Tension-free vaginal tape versus tension-free vaginal tape obturator in women with stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest 2006 ;16 :160-164.
31. Meschia M, Bussaca M, Pifarotti P, De Marinis S. Bowel perforation during insertion of tension-free vaginal tape (TVT). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;13:263-5.
32. Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F, Magatti F, Vigano R, Bertozzi R, Barbacini P. Tension-free vaginal tape (TVT) and intravaginal slingplasty (IVS) for stress urinary incontinence : a multicenter randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2006: 195:1338-42.
33. Minassian V.A., Drutz H.P., Al-Badr A.: Urinary incontinence as worldwide problem. Int. J. Gynecol. Obstet. 2003; 82: 327-338.
34. Neuman M. TVT and TVT-O obturator: comparison of two operative procedures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 ;[Epub ahead of print].
35. Petros PE., Ulmsten U. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1993;Suppl 153:1-93.
36. Petros, P., Ulmsten, U. Intravaginal slingoplasty. An ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary stress incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995, 29: 75-82.
37. Petros PEP, Richardson PA. Midurethral Tissue Fixation System sling - a micromethod for cure of stress incontinence - preliminary report. ANZJOG 2005;45:372-375.
38. Petros PEP, Richardson PA. Tissue fixation system posterior sling for repair of uterine/vault prolapse - a preliminary report. ANZJOG 2005;45:376-379.
39. Płachta Z., Mazur P., Walaszek P. et al.: Nietrzymanie moczu u kobiet - epidemiologia i czynniki ryzyka. Przegląd Menopauzalny 2002; 1: 28-32.
40. Rechberger T, Adamiak A, Miotla P, Jankiewicz K, Futyma K, Gogacz M. Risk of tape rejection in urogynecological surgeries. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17 (suppl. 2):302.
41. Rechberger T., Adamiak A., Jankiewicz K., Futyma K., Skorupski P. The comparison of the clinical effectiveness of retropubic (IVS 02) and transobturator (IVS 04) midurethral slings. International Urogynecology Journal. 2006, 17, 076, S104.
42. Rechberger T, Bogusiewicz M, Jankiewicz K. Tissue Fixation System - Letter to Editor. ANZJOG. 2006;46:177-178.
43. Schuessler B, Baessler K. Pharmacologic treatment of stress urinary incontinence: expectation for outcome.Urology 2003;62(supl 4A);31-38.
44. Scott FB, Bradley WE, Timm GW. Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic sphincter. Urology 1973;1(March (3)): 252-9.
45. Spinosa JP, Dubuis PY. Suburethral sling inserted by the transobturator route in the treatment of female stress urinary incontinence: preliminary results in 117 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;123:212-7.
46. Wyman J.F., Harkins S.W., Fantl J.A.: Psychosocial impact of urinary incontinence in adulthood and old age. J. Am. Geriatr. Soc. 1990; 38: 374-378.