Jak nie zadłużać szpitala

Dlaczego przed kilku laty Centrum Leczniczo-Rehabilitacyjne Medycyny Pracy ATTIS w Warszawie znalazło się na przygotowanej przez Mazowiecką Regionalną Kasę Chorych liście warszawskich szpitali przeznaczonych do likwidacji?

Józef Świerczek: Kryteria, którymi kierowano się przy sporządzaniu listy, nie były znane. Mazowiecka Kasa Chorych uznała, że umieszczone na liście szpitale nie muszą korzystać z usług płatnika, gdyż pozostałe placówki zabezpieczą wszystkie niezbędne dla ubezpieczonych usługi. Było to duże zagrożenie. Likwidacja szpitala doprowadziłaby do redukcji kolejnych jednostek organizacyjnych Centrum. Na jego terenie znajduje się m.in. bardzo nowoczesne laboratorium oraz dział diagnostyki medycznej z nowoczesną pracownią endoskopową, pracownią USG, aparaturą rentgenowsko-diagnostyczną oraz innymi aparatami.

Likwidując Centrum, trzeba mieć do tego podstawy, wykazać na przykład, że dysponuje przestarzałą lub złej jakości aparaturą.

J. Ś.: Nie przeprowadzono u nas żadnej wizytacji ani przeglądu aparatury. Nie powołano też żadnej komisji.

Fotografia 1	Od lewej: Wiesław Dideńko, kierownik Zakładu Operacyjno-Zabiegowego; Józef Świerczek, dyrektor Centrum Leczniczo-Rehabilitacyjnego i Medycyny Pracy ATTIS w Warszawie.

Czy zdawaliście sobie wówczas sprawę z tego, że Mazowiecka Kasa Chorych się myli?

J. Ś.: Wiedzieliśmy, że jeśli przekształcimy tę jednostkę, to na terenie Warszawy, na którym znajduje się szpital, staniemy się atrakcyjni, będziemy w stanie utrzymać się sami. Tym bardziej, że w tym rejonie brakuje szpitala. Dwie dzielnice Warszawy: Wola i Bemowo mają zaledwie jeden szpital, na Kasprzaka, zdecydowanie za mały na potrzeby tego rejonu, zwłaszcza że pracuje on również na rzecz całego województwa. Sądziliśmy, że jeśli się przekształcimy, będziemy konkurencyjni, a na pewno zabezpieczymy potrzeby mieszkańców tej dzielnicy, co potwierdziło dotychczasowe doświadczenie.

Czy przeprowadzenie niezbędnej restrukturyzacji doprowadziło do zwolnienia pracowników?

J. Ś.: Restrukturyzację przeprowadziliśmy w 2000 roku, kiedy znaleźliśmy się na liście szpitali przeznaczonych do likwidacji. Część personelu przesunęliśmy do podstawowej opieki zdrowotnej i do innych działów, dlatego nie było zwolnień. Część personelu przenieśliśmy do lecznictwa otwartego, gdyż na terenie Warszawy mamy kilka przychodni. Zwiększając usługi oferowane przez podstawową opiekę zdrowotną, zatrudnialiśmy personel, uzupełniliśmy poradnie o nowe, specjalistyczne. Każdego roku w podstawowej opiece zdrowotnej przybywało nam średnio 3000–4000, a nawet 5000 podopiecznych.

Restrukturyzacja oznaczała przede wszystkim wzmocnienie i rozszerzenie podstawowej opieki zdrowotnej?

J. Ś.: Nie. Restrukturyzacja dotyczyła głównie szpitala. W przychodniach rozszerzyliśmy działalność, zwiększyliśmy liczbę przyjęć. W szpitalu natomiast stworzono cztery nowoczesne zakłady: Zakład Chorób Wewnętrznych, w którym zatrudniono specjalistów, dzięki czemu mogliśmy zaoferować świadczenia Mazowieckiej Kasie Chorych z zakresu kardiologii, pulmonologii, diabetologii, alergologii, chorób wewnętrznych, będące podstawą każdego szpitala, nawet specjalistycznego. Stworzyliśmy nowoczesny zakład rehabilitacji z odcinkami stacjonarnymi i dziennymi, z hydroterapią, fizykoterapią i kinezyterapią, który w zeszłorocznym rankingu „Newsweeka” zajął dziewiąte miejsce w Polsce, a drugie w województwie mazowieckim, po ośrodku w Konstancinie. W Warszawi w zakresie rehabilitacji znaleźliśmy się na pierwszym miejscu.

Jak wygląda szpital po restrukturyzacji?

J. Ś.: Pierwsze piętro przeznaczyliśmy na rozwinięcie działalności w zakresie operacyjno-zabiegowym oraz utworzyliśmy nowoczesny zakład anestezjologii. Mamy wyłącznie chirurgię jednego dnia, wykonujemy zabiegi z ortopedii, laryngologii, chirurgii plastycznej, urologii i okulistyki.

Czy pracownicy popierali taki plan restrukturyzacji?

J. Ś.: Plan został sporządzony w postaci dokumentu. Następnie ocenili go konsultanci krajowi z kilku dziedzin i zatwierdził zarząd województwa mazowieckiego, który jest naszym właścicielem i organem założycielskim. Mazowiecka Kasa Chorych zaoferowała zakup u nas nowych procedur. Oczywiście wymagało to poinformowania całej załogi. Dyrekcja, która sporządziła ten plan, poddała się weryfikacji. Po pół roku zrobiliśmy referendum wśród załogi, w którym prawie 70% wypowiedziało się za restrukturyzacją. Przeprowadziliśmy restrukturyzację w błyskawicznym tempie i już od 2001 roku zaczęliśmy pracować w nowej strukturze.

Niemniej część załogi protestowała. Czego obawiali się protestujący?

J. Ś.: Że doprowadzimy Centrum do upadku. Jeżeli ktoś się do czegoś przyzwyczai, to w momencie wprowadzania zmiany, nowych rozwiązań przeżywa niepokój, strach.

Czy Centrum było zadłużone od początku?

J. Ś.: Przed dokonaniem restrukturyzacji przynosiło duże straty. Gdybyśmy nie zdecydowali się na restrukturyzację, to w 2002 roku trzeba byłoby Centrum zamknąć. Był to dawny szpital budowlany. Po zlikwidowaniu resortowej służby zdrowia nie pasował do struktury organizacyjnej. Łatwiej było więc Mazowieckiej Kasie Chorych zaproponować jego likwidację niż przyjąć nowe rozwiązania.

Co wówczas decydowało o stosunkowo złym stanie ekonomicznym szpitala?

J. Ś.: Byliśmy finansowani z budżetu. W 1999 roku, mimo istnienia już Mazowieckiej Kasy Chorych, szpital nadal korzystał z budżetu. O ile w 1999 roku za hospitalizację w szpitalu w dziedzinie chorób wewnętrznych płacono 2900 złotych, to w 2000 roku stawka wyniosła 1800, a w 2001 – 1400. Za te same usługi zaczęliśmy otrzymywać mniej pieniędzy, powstała więc konieczność natychmiastowej restrukturyzacji.
Na koszt procedury składało się obłożenie na 150 łóżkach i średni czas pobytu, trwający dłużej niż 16 dni. Jeden lekarz zajmował się trzema pacjentami. Było dwa razy więcej pielęgniarek niż potrzeba. Zwolniliśmy więc niewykorzystane powierzchnie, zaczęliśmy inaczej leczyć pacjentów, ograniczając do minimum czas pobytu chorego w szpitalu. Stopniowo obniżaliśmy rzeczywiste koszty szpitala.

Czy to oznaczało rewolucję?

J. Ś.: Tak, była to rewolucja pod każdym względem. Nie ma na Mazowszu innego szpitala, w którym przeprowadzono tak daleko idącą restrukturyzację.

Co zrobiono, aby zmniejszyć koszty procedur?

J. Ś.: Zdecydowanie zwiększono liczbę hospitalizacji. Przed restrukturyzacją szpital miał 2000 hospitalizacji rocznie, a obecnie, tylko po pierwszym kwartale tego roku – 2500. Przy mniejszej liczbie personelu przyjmujemy prawie cztery razy więcej pacjentów. Na tej samej powierzchni szpitala doba pobytu pacjenta staje się tańsza, wszystko jest tańsze.

Czy to znaczy, że lekarze mają znacznie więcej pracy?

J. Ś.: Tak, ale obecnie pracują tyle, ile powinni i nie słyszę narzekań.

W wielu szpitalach Europy Zachodniej lekarze pracują od rana do wieczora. W polskich szpitalach tak jeszcze nie jest. Z tym, że lekarze na Zachodzie zarabiają dziesięć razy więcej niż w Polsce. Sądzę, że nasz personel również by pracował od rana do wieczora, gdyby zarabiał nawet nie dziesięć, ale pięć, sześć razy więcej.

Wiesław Dideńko: Od początku prowadzę zakład operacyjno-zabiegowy z kolegą Dariuszem Jędrasiakiem, szefem Zakładu Anestezjologii i Intensywnej Opieki Medycznej. Z tego grona tylko dwóch lekarzy jest na tzw. etatach, ponieważ zarządzając tymi zakładami, musimy absolutnie poświęcić się tej pracy. Lekarze specjaliści są zatrudnieni na podstawie umów cywilno-prawnych. Wcześniej nie myślałem, ile kosztuje nitka, nóż, oświetlenie, ogrzanie sali. Dopiero wtedy, gdy każdy lekarz zobaczy, ile kosztuje dana procedura, zaczyna zmieniać swoje postępowanie. Dla przykładu, na procedurę zwaną cholecystektomia laparaskopowa otrzymujemy od funduszu 220 punktów. Te 220 punktów, licząc 8-10 zł za punkt, daje 2200 zł. Taką kwotę po zoperowaniu pacjenta dostaje szpital. Jeżeli te pieniądze dokładnie się policzy, to nie jest ich mało. Dlatego staramy się przeliczać pieniądze, analizować i kalkulować.

Kto się przejmuje kosztami każdej wykonywanej procedury?

J. Ś.: Każdy zespół, ponieważ wie, jakie ponosi koszty.
W. D.: Z każdej procedury pochodzi pula pieniędzy. Trafia ona do szpitala. Z tych zakontraktowanych usług lekarz otrzymuje należne mu pieniądze. Będąc na kontrakcie, lekarze mogą zarobić prawie tyle samo, a nawet więcej, niż na etacie w szpitalu, gdzie średnie wynagrodzenie lekarza wynosi 1500–2000 złotych, ale przy znacznie mniejszym obciążeniu czasowym.

Czy lekarze mają motywację do oszczędzania, czy takie postępowanie wynika jedynie z ich dobrej woli?

J. Ś.: Lekarz na kontrakcie prowadzi działalność gospodarczą na podstawie umowy cywilno-prawnej. Jeśli tworzy zbyt duże koszty, to znaczy, że robi coś niewłaściwie, i wówczas rezygnujemy ze współpracy z nim. Obowiązują określone standardy i trzeba się do nich stosować. Lekarz otrzymuje wynagrodzenie za konkretną pracę. Jeżeli na przykład cholecystektomia laparoskopowa, która zwykle trwa 30–40 minut, nagminnie się przedłuża, to z lekarza, który wykonuje tego typu zabieg za długo, rezygnujemy.

Jak doszliście do tych standardów? Czy one są sprawiedliwe?

J. Ś.: Wymagało to trochę pracy - zarówno analizy ekonomiczno-finansowej, wypracowania standardów postępowania, jak również analizy medycznej. Jeżeli lekarz wykonał 100 operacji, to na tej podstawie mogę prognozować, jaka suma będzie potrzebna na ich sfinansowanie. Kalkuluję, ile pieniędzy mogę zapłacić lekarzowi, pielęgniarce, jak również ile zostanie dla firmy, aby pokryć pozostałe koszty i mieć jeszcze pewne środki na odnowę sprzętu. Poza tym lekarz, który jest zatrudniony na kontrakcie, jeśli nie ma pacjentów, nie tworzy kosztów.
W. D.: W pierwszym kwartale chirurdzy wykonali około 500 operacji, ortopedzi – 200, ginekolodzy – 100, okuliści – 80, laryngolodzy – 50, urolodzy – 50 i chirurdzy plastyczni – 50. Łącznie wykonano około 1000 operacji. Jest to olbrzymia liczba pacjentów. Przeprowadzamy zabiegi, które w wielu przypadkach są wykonywane w szpitalach o wysokim stopniu referencyjności. Jest zapotrzebowanie na zabiegi, które można wykonać w taki sposób, że pacjent jest operowany tego dnia, w którym jest przyjęty do szpitala i tego samego dnia wypisywany, w najgorszym przypadku nazajutrz rano. Nasi okuliści wszczepiają soczewki, ortopedzi robią artroskopie wszystkich stawów. Laryngolodzy wykonują operacje przegrody nosa, migdałków. Chirurdzy wykonują głównie zabiegi endoskopowe oraz usuwają przepukliny żylaków nowoczesnymi metodami, a także wiele innych. Te zabiegi odciążają szpitale o wyższym stopniu referencyjności. Koszty tej samej usługi w tych szpitalach są znacznie wyższe, a równocześnie na poważną operację trzeba w nich długo czekać. Małe i średnie szpitale powinny przejąć tego typu operacje z klinik, aby te mogły robić to wszystko, czego nie można zrobić w małym szpitalu. Przy operacjach przepukliny, które są dość powszechne, w wyżej wymienionych szpitalach pacjent musi być hospitalizowany ponad trzy dni. Tymczasem w naszym szpitalu zaledwie jedną dobę. Pobyt po jednodniowej operacji trwa znacznie mniej niż 72 godzin, a hospitalizacja – powyżej trzech dni. W szpitalu, w którym poprzednio pracowałem, na 60 łóżek przypadało około 20 asystentów. Tymczasem u nas podobne prace planowane wykonuje praktycznie dwóch, trzech lekarzy, zatrudnionych na podstawie umowy cywilno-prawnej.

Czy przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia wiedzą, że u was pewne zabiegi można wykonywać taniej?

J. Ś.: Niewątpliwie. Dzięki temu dostajemy kontrakty i możemy się utrzymać, nie mając zadłużenia. Jednocześnie należy podkreślić, że u nas ostatnie podwyżki były w 2001 roku, ale w 2002 i 2003 roku wypłaciliśmy pieniądze z tytułu tzw. Ustawy 203.

W jaki sposób dokonujecie oceny pracy personelu?

W. D.: Każdy pacjent ma dokumentację, która jest opracowana przez kierownictwo Centrum. Ja ustalam dane, jakie chcę mieć na swój użytek, a informatyk tworzy do tego program, który je obliczy i przedstawi w postaci tabel, wykresów, opisów. W ten sposób stworzyliśmy wewnętrzny system sprawozdawczy. Każdy lekarz jest monitorowany. Na podstawie programu komputerowego wiemy, ilu przyjmie pacjentów na daną godzinę, ilu operuje. Innego typu sprawozdania przygotowuje specjalny personel. Regularnie, każdego miesiąca, analizujemy wszystkie koszty dotyczące wyleczonych pacjentów, wielkości zużycia leków, stopnia wykorzystania diagnostyki medycznej i omawiamy je w zespołach roboczych.
J. Ś.: Kierownicy zakładów wraz ze swoimi zespołami lekarsko-pielęgniarskimi są od tego, aby leczyć, część administracyjno-zaopatrzeniowa jest od tego, aby właściwie zorganizować pracę, zespół statystyczno-ekonomiczny dostarcza danych, które służą nam do analizy. Lekarz w trakcie terapii pacjenta w szpitalu nie musi wysyłać rodziny z receptą do apteki.
W. D.: Każdy sugerowany przeze mnie zakup sprzętu musi być poparty analizą z uwzględnieniem czasu amortyzacji tego sprzętu. Nie mogę żądać od dyrektora zakupu jakiegoś sprzętu bez odpowiedniej kalkulacji wykazującej zasadność tego przedsięwzięcia.
J. Ś.: Przed restrukturyzacją w 1997 roku zakupiono przewoźny aparat rentgenowski Siemens z ramieniem C, bardzo nowoczesny aparat cyfrowy. Niestety, przez trzy lata stał bezużyteczny. Dyrektor jest od tego, aby z kierownikami zakładów ustalić standard wykonania zabiegów oraz zapewnić właściwy proces leczenia. Na tej podstawie wiem, czy warto wydać pieniądze na zakup nowoczesnego sprzętu. Jeżeli bowiem częstotliwość przeprowadzania danego badania nie jest duża, bardziej uzasadnione jest wykonywanie go w innych ośrodkach.

Jakie korzyści zyskał pacjent w wyniku tych zmian?

W.D.: Pacjent zyskał dużo lepsze warunki leczenia, o czym świadczą kolejki do zakładu rehabilitacji – czas oczekiwania trwa do dziewięciu miesięcy. Początkowo mieliśmy wolne moce przerobowe, robiliśmy nadwykonania, udowadniając kasie chorych, że chcemy leczyć - mamy kolejki, a oni nie chcą nam zapłacić. Obecnie można powiedzieć, że w rehabilitacji mamy właściwą liczbę zakontraktowanych świadczeń z NFZ. Oczywiście problemem dla nas jest zbyt niska wycena poszczególnych procedur przez Fundusz.

Jak długo czeka u Was na operację pacjent ze schorzeniami urologicznymi?

W. D.: Mamy bardzo nowoczesną poradnię urologiczną, dlatego możemy leczyć dużo pacjentów. Jako jeden z nielicznych ośrodków w Warszawie otrzymaliśmy kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia na leczenie raka stercza nowoczesnym lekiem. Mamy również możliwość wykonywania zabiegów endoskopowych w leczeniu urologicznym.

W tym rejonie Warszawy jest bardzo dużo pacjentów w podeszłym wieku z problemami urologicznymi. Jaką mają szansę skorzystać z Państwa pomocy?

W. D.: Chcemy stworzyć centrum diagnostyki urologicznej z możliwością wykonywania szeregu zabiegów operacyjnych w zakładzie operacyjno-zabiegowym. Kilku kolegów próbowało tego dokonać, lecz próba się nie powiodła. Poprzednio liczba zabiegów urologicznych przewidzianych w kontrakcie z Mazowiecką Kasą Chorych w zakresie chirurgii jednego dnia była dużo mniejsza. Obecnie NFZ bardzo rozszerzył liczbę procedur, które mają być wykonywane w tym zakresie. Musimy jednak mieć także specjalistów, którzy to wszystko wykonują. Mamy problemy z pozyskaniem dobrych specjalistów w dziedzinie urologii.
J. Ś.: Ale to jest jedyna dziedzina, z którą mamy problemy wymagające rozwiązania. Mamy nadzieję, że tę sprawę wkrótce uda się rozwiązać.

Czy Centrum przywiązuje wagę do działań profilaktycznych?

J. Ś.: Obecnie w dziedzinie profilaktyki rozpoczynamy dużą akcję przesiewowego badania mężczyzn z ewentualnym rakiem stercza, dotyczącą kilku tysięcy mężczyzn w większych warszawskich zakładach pracy. Jako Centrum zajmujemy się profilaktyką raka sutka, profilaktyką przeciwcukrzycową, antynikotynową oraz uczestniczymy w programach ministerialnych.

Dziękuję za rozmowę.