Przegląd Urologiczny 2004/2 (24) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2004/2 (24) > Historia laparoskopii

Historia laparoskopii

Narodziny metody

Klinika Urologii CMKP, I Zespół Dydaktyki Urologicznej Oddział Urologii Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie
kierownik kliniki i ordynator oddziału: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka

"... celem powrotu do metody [laparoskopii] były głównie przesłanki ekonomiczne. Stale rosnące w Niemczech ceny zmuszają nas do maksymalnych oszczędności na czasie pobytu chorego w szpitalu, gojeniu rany pooperacyjnej, a zwłaszcza na rozległości dużych zabiegów, jak na przykład laparotomii zwiadowczej, gdy można byłoby ich uniknąć. Umożliwia to nam wziernikowanie jamy brzusznej u wybranych chorych ..."

G. Kelling, "Celioscopy and Gastroscopy", 1923

Endoskopia

Prawdopodobnie żaden z mistrzów nowoczesnej laparoskopii nie podejrzewa nawet, kiedy pierwszy raz podjęto myśl endoskopowego wziernikowania jam ciała. Pomysł sięga starożytności, kiedy to pionier techniki - Hippocrates (460-375 p.n.e.) wynalazł aparat do rektoskopii. W tym samym czasie skonstruowano trzyczęściowy kolposkop, którego elementy odnaleziono w ruinach starożytnej Pompei (70 rok n.e.). Istotną wadą starożytnych endoskopów był brak źródła światła. Częściowo wyeliminowano ją kilkaset lat później, gdy Aranzi w roku 1585 wykorzystał światło słoneczne, zogniskowane przez butelkę wypełnioną wodą, do wziernikowania nosa. Istotny wkład do rozwoju nowożytnej endoskopii wniósł niemiecki lekarz Philipp Bozzini, budując w 1809 roku pierwszy endoskop - Lichtleiter („przewodnik światła”, ryc. 1), dzięki któremu mógł wykonywać rektoskopię i kolposkopię [1,2].

Rycina 1
Lichtleiter - replika aparatu stworzonego przez Bozziniego

John D. Fisher (1798-1850) w pierwszej połowie XIX wieku zmodyfikował opracowany przezeń kolposkop w sposób umożliwiający zastosowanie go do wziernikowania pęcherza i cewki moczowej. Ojcem współczesnej endoskopii nazwano francuskiego chirurga Antoine’a Jean Desormeauksa, który w roku 1853 zastosował aparat Bozziniego w warunkach klinicznych, wykorzystując jako źródło światła płomień lampy umieszczony między zwierciadłem a soczewkami wziernika [3]. W tamtym czasie endoskopy stosowano najczęściej w urologii. Niestety, ich niedogodnością nadal był uciążliwy układ zwierciadeł i soczewek przenoszących światło płonącej świecy do endoskopu (ryc. 2).

Rycina 2
Początki endoskopii - zewnętrzne źródło światła odbitego przez lusterko czołowe "endoskopisty"

Problem ten został rozwiązany w roku 1879 przez Maximiliana Nitzego, asystenta drezdeńskiej kliniki ginekologii (ryc. 3) oraz przez Josefa Leitera (ryc. 4), austriackiego konstruktora, którzy wykorzystując pomysł Edisona zbudowali tzw. Blasenspiegel. Zaproponowali oni umieszczenie źródła światła na końcu przyrządu. Cystoskop składał się z tubusa zaopatrzonego w system soczewek i platynowego drucika żarzącego się w przezroczystym płynie, którym wypełniony był pęcherz. Przyrząd zapewniał wprawdzie dość dobre oświetlenie, jednak widoczność była nadal ograniczona [4, 5]. Nitze zademonstrował swój wynalazek na zwłokach 2 listopada 1877 roku w Dreźnie członkom Saskiego Kolegium Medycznego. Już w roku 1883 opisał po raz pierwszy cystoskop ze zminiaturyzowaną żarówką.

Rycina 3
Maximilian Carl Friedrich Nitze (1848-1906)
Rycina 4
Josef Leiter

Narodziny laparoskopii

Cystoskop Nitzego i Leitera (ryc. 5) zainspirował niemieckiego chirurga Georga Kellinga (ryc. 6) do wziernikowania jamy otrzewnowej.

Rycina 5
Cystoskop Nitzego
Rycina 6
Georg Kelling

Kelling zasugerował możliwość wypełnienia jamy otrzewnej powietrzem atmosferycznym, filtrowanym przez sterylną bawełnę, w celu zahamowania krwawienia pochodzącego z pękniętej ciąży pozamacicznej, z wrzodu żołądka lub z trzustki zmienionej zapalnie [6]. Technikę wysokociśnieniowej insuflacji (ryc. 7) nazwał "Luft-tamponade" i pracował nad nią we Wrocławiu wraz z czeskim chirurgiem Vitezslavem Chlumskym.

Rycina 7
Insuflator wykorzystywany przez Kellinga

Kolejnym krokiem było podjęcie próby wprowadzenia endoskopu do jamy otrzewnej, wypełnionej uprzednio powietrzem. Kelling wcielił swój pomysł w życie 23 września 1901 roku, wykonując w Berlinie pierwszy raz wziernikowanie jamy otrzewnej psa cytoskopem Nitzego (ryc. 8), które nazwał coelioscopie. Od tego przełomowego dnia rozpoczął się trwający do dziś wyścig o prymat w laparoskopii. W tym samym czasie D. O. Ott, rosyjski ginekolog z Petersburga, podjął próbę wziernikowania jamy otrzewnej w obrębie miednicy mniejszej u kobiet przez małe nacięcie tylnego sklepienia pochwy.

Rycina 8
Pierwsze narzędzia endoskopowe stworzone przez Kellinga

Pierwszym chirurgiem, który wykonał zabieg laparoskopowy u człowieka, był Szwed Hans Chirstian Jacobaeus (ryc. 9). Kelling, mimo wkładu w stworzenie podstaw laparoskopii, niestety pozostawał przez długi czas w cieniu Jacobaeusa. W roku 1910 Kelling opisał przebieg jedynie dwóch zabiegów, zaś Jacobaeus doniósł o 17 peritoneoskopiach diagnostycznych, wykonanych z powodu różnych chorób wątroby, a w roku 1912 przedstawił w Münchener Medizinische Wochenschrift wyniki wziernikowania klatki piersiowej i jamy brzusznej, tzw. laparothorakoskopie, przeprowadzonego u 97 chorych w Sztokholmie w latach 1910–1912 [7]. W tym samym czasie Jacobaeus udoskonalił trokary automatyczne (ryc. 10), które – odmiennie niż Kelling – wprowadzał przed wytworzeniem odmy otrzewnowej. Interesujące jest, że pomysł trokarów jako narzędzi do wprowadzania przez powłoki sięga wieku XVIII. W roku 1706 pojawiła się w piśmiennictwie nazwa trochar, określająca trzyczęściowy instrument zawierający ostry grot w metalowej kaniuli.

Rycina 9
Hans Christian Jacobaeus (1879-1937)
Rycina 10
Pierwsze trokary z automatyczną zastawką Jacobaeusa

Propagatorem metody w Stanach Zjednoczonych był Bertram M. Bernheim (ryc. 11), który w roku 1911 w Johns Hopkins Hospital wykonał pierwszy zabieg laparoskopowy (organoscopy), wykorzystując do wziernikowania proktoskop, który wprowadzał do otrzewnej przez minilaparotomię [8]. Berheim, oprócz wkładu w postęp laparoskopii, był jednym z pierwszych propagatorów praw pacjenta i założycielem American College of Surgeons.

Rycina 11
Bertram M. Bernheim

Mimo stałego rozwoju laparoskopii, trudność nadal sprawiało wytworzenie odmy przed wprowadzeniem pierwszych trokarów. W roku 1918 O. Goetze zbudował automatyczną igłę z zastawką, wprowadzaną bezpiecznie do jamy otrzewnej. Jego pomysł zastosował w praktyce Węgier Janos Veress, który w roku 1938 zbudował stosowaną do dziś automatyczną, bezpieczną igłę do wytwarzania odmy otrzewnowej. Interesujące jest, że igła była głównie przeznaczona do wytwarzania leczniczej odmy opłucnowej u chorych na gruźlicę. Veress zastosował igłę u ponad 2000 chorych i nigdy nie sugerował wykorzystania jej do laparoskopii [9].

B.H. Orndoff, internista z Chicago, udoskonalił stosowane porty, budując w 1920 roku trokar z ostrym piramidowym grotem oraz zastawką zapobiegającą utracie odmy po wprowadzeniu narzędzi [10]. W tym czasie opublikował on również największe amerykańskie podsumowanie oparte na wynikach 42 laparoskopii. W roku 1924 Szwajcar Zollikofer zaproponował wykorzystanie dwutlenku węgla do wytworzenia odmy otrzewnowej, a Raoul Palmer (ryc. 12) w 1944 roku zwrócił uwagę na potrzebę stałego monitorowania ciśnienia śródotrzewnowego w czasie zabiegów laparoskopowych.

Rycina 12
Raoul Palmer

Spostrzeżenie Palmera było podstawą stworzenia automatycznego insuflatora gazu przez niemieckiego ginekologa Kursta Semma (ryc. 13), który opublikował własne doświadczenia z insuflatorem w 1966 roku.

Rycina 13
Kurst Semm

Czas „uśpienia klinicznego”

Po okresie gwałtownego rozwoju laparoskopii na początku XX wieku „wyścig laparoskopowy” uległ zahamowaniu. Głównym propagatorem metody w pierwszej połowie XX wieku był niemiecki internista Heiz Kalk (ryc. 14), który zaproponował między innymi wykonywanie zabiegów z użyciem dwóch trokarów oraz laparoskopową biopsję do rozpoznawania chorób wątroby i pęcherzyka żółciowego (około 2000 biopsji wykonanych w Drugim Oddziale Medycznym Szpitala Uniwersyteckiego Charite w Berlinie) [11].

Rycina 14
Heiz Kalk (1895–1973)

W 1934 roku Amerykanin John C. Ruddock (ryc. 15) jako pierwszy zasugerował przewagę diagnostycznej laparoskopii nad laparotomią [12]. Był on również twórcą kleszczy laparoskopowych umożliwiających elektrokoagulację. W swojej monografii pisał, że laparoskopia jest metodą z wyboru w diagnostyce różnicowej między innymi wodobrzusza, gruźliczego zapalenia otrzewnej oraz nowotworów i określania ich „operacyjności”.

Rycina 15
John C. Ruddock

Richard W. Telinde w roku 1939 zaproponował wykonywanie laparoskopii z dostępu przezpochwowego, który nie zyskał zwolenników z powodu trudności jego stosowania.

Wprowadzenie laparoskopii do praktyki klinicznej

Największy wpływ na rozwój laparoskopii po II wojnie światowej wywarły wynalazki Harolda H. Hopkinsa: teleskopy soczewkowe i włókna optyczne. Pierwsze prace dotyczące tych urządzeń pochodzą z 1872 roku. W tym czasie John Tindell opisał zasady załamania światła w soczewce. Prace kontynuowane były przez Heinricha Lamma, który w roku 1930 potwierdził możliwość przenoszenia obrazów przez włókna optyczne. W 1952 roku Fourestier, Gladu oraz Valmier przedstawili zasady przewodzenia światła przez światłowód kwarcowy, a w roku 1954 H.H. Hopkins i N.S. Kapany zbudowali pierwszy zestaw włókien optycznych gotowy do wykorzystania w praktyce. Sposób zapobiegania utracie światła przewodzonego przez włókna, polegający na pokryciu wiązki światłowodu nieprzeziernym materiałem, przedstawił Abraham van Heel.

Stałe unowocześnianie sprzętu laparoskopowego w drugiej połowie XX wieku przyczyniło się do ponownego zwiększenia zainteresowania tą techniką wśród klinicystów [13]. W 1971 roku de Kok opublikował technikę laparoskopowej appendektomii, zaś Hasson w 1978 roku, w celu zwiększenia bezpieczeństwa zabiegu, wprowadził dostęp przez minilaparotomię (pod kontrolą wzroku) z użyciem zmodyfikowanego trokaru, który zamiast ostrego grota zawierał tępy obturator. W 1980 roku Patrick Stetoe rozpoczął w Wielkiej Brytanii wykonywanie laparoskopii w warunkach aseptycznych. W 1983 roku Semm przeprowadził pierwszą appendektomię laparoskopową [14, 15], zaś w 1985 roku Erich Mühe wykonał pierwszą chlecystektomię. Pierwszą cholecystektomię laparoskopową z zastosowaniem wideoskopii przeprowadził Phillipe Mouret (ryc. 16) w Lyonie w 1987 roku [16].

Rycina 16
Phillipe Mouret

Literatura

  1. Bozzini P.: Zur Erleuchtung inneres Hohlen. Weimar 1807
  2. Bush R., Leonhard, H., et al.: Dr Bozzini’s Lichtleiter, a translation of his original article. Urology, 1974, 3:1
  3. Desormeaux A.J.: Del’Endoscope et de ses Applications. Paris, Baillier et Fils, 1865
  4. Borówka A.: Urologia – historia i teraźniejszość. Służba Zdrowia 1994; (18/19): 3-8
  5. Nitze M.: Lehrburch der Kystoskopie. Ihre Technik und klinische Bedeutung. Verlag J.F. Bergmann, Wiesbaden 1889
  6. Kelling G. Die Tamponade der Bauchhöhle mit Luft zur Stillung lebensgefährlicher Intestinalblutungen. Munch Med Wochenschr. 901;48:1480-1483;1535-1538.
  7. Jacobaeus HC. Uber Laparo- und Thorakoskopie. Beitr Klin Tuberk. 1912;25:185-354
  8. Bernheim BM. „Organoscopy: Cystoscopy of the abdominal cavity” Ann Surg 1911; 53:764–767
  9. Veress J. „ Neues instrument zur ausführung von brust-oder bauchpunktionen und pneumothoraxbehandlung” Deutsch Med Wochenschr 1938;64:1480–1481
  10. Gunning JE: The history of laparoscopy. J Reprod Med 1974;12:222–226.
  11. Kalk H. i wsp.: Leitfaden der laparoskopie und gastroskopie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 1951
  12. Ruddock JC: Peritoneoscopy: A critical clinical review. Surg Clin North Am 1957;37:1249–126
  13. Gaskin TA, Isobe JH, Mathews JL. „Laparoscopy and the general surgeon” Surg Clin North Am 1991;71:1085–1097
  14. Semm K: Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15:59–64
  15. Semm K: Operative Manual for Endoscopic Abdominal Surgery. Chicago, Year Book Medical, 1987, pp 61–76
  16. Dubois F., Berthelot G., Levard H.: Cholecystectomy par celioscopy. Presse Med 1989; 18:980–982