Zespół kliniczny, któremu po¶więcony jest ten artykuł, stanowi w moim przekonaniu trudny problem diagnostyczny i terapeutyczny, z którym - prędzej, czy póĽniej – zetknie się każdy urolog. Dotychczas nie udało się jednoznacznie sformułować zaleceń odno¶nie postępowania w przypadku tego zespołu. Różnorodne postępowanie diagnostyczne i lecznicze obejmuje działania zachowawcze oraz niezwykle radykalne.

Rozpoznanie przewlekły ból j±dra (CTP – chronic testicular pain) oznacza jedno- lub obustronny, przemijaj±cy b±dĽ stały ból j±dra, trwaj±cy przez co najmniej 3 miesi±ce, powoduj±cy znaczne ograniczenie aktywno¶ci życiowej chorego i zmuszaj±cy go do szukania pomocy urologa. Zespół ten stwarza wybitnie frustruj±c± sytuację kliniczn±, zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Według Davisa, u 25-50% chorych na CTP nie udaje się wykryć konkretnej przyczyny dolegliwo¶ci. Costabile i wsp. stwierdzili, że tylko u 1% chorych można ustalić kliniczne tło CTP, wobec którego można zastosować wła¶ciwe leczenie, najczę¶ciej operacyjne. Skuteczno¶ć tradycyjnych, zachowawczych metod leczenia CTP ocenia się na 27-90% (!), za¶ leczenia zabiegowego (epididymectomia, orchiectomia) na niespełna 50%. Ze względu na brak lub niewielk± skuteczno¶ć leczenia mnoży się badania różnego rodzaju i zaleca coraz to nowe metody terapeutyczne. Nie dziwi więc fakt, że chorzy często zmieniaj± lekarza, poszukuj± innych, niekonwencjonalnych metod leczenia (akupunktura, znachorzy, energoterapeuci). Heidenreich i wsp. wykazali, że chorzy, których przyjęto do ich kliniki w celu mikrochirurgicznego odnerwienia j±dra, konsultowani byli wcze¶niej przez 2-10 (¶rednio 4,5) urologów i poddani byli 6-45 (¶rednio 7,2) badaniom diagnostycznym. Dane te ¶wiadcz± o złożono¶ci problemu, jaki stanowi CTP.

Unaczynienie i unerwienie j±dra

Naczynia krwiono¶ne j±dra bior± swój pocz±tek w miejscu, w którym pierwotnie znajduje się zawi±zek j±dra w życiu płodowym. Tętnica j±drowa odchodzi od aorty brzusznej i biegnie na przedniej powierzchni mię¶nia lędĽwiowego większego, krzyżuje moczowód od przodu, a następnie przechodzi przez kanał pachwinowy w obrębie powrózka nasiennego i dociera do j±dra znajduj±cego się w mosznie. Tętnica j±drowa zaopatruje j±dro i głowę naj±drza. W obrębie j±dra zespala się z dwiema mniejszymi tętnicami: tętnic± nasieniowodu, odchodz±c± zazwyczaj od tętnicy biodrowej wewnętrznej oraz z tętnic± dĽwigacza j±dra, odchodz±c± od tętnicy nabrzusznej dolnej.

Żyły odprowadzaj±ce krew z j±dra towarzysz± tętnicom. Po zespoleniu z żyłami naj±drza tworz± splot wiciowaty (plexus pampiniformis), będ±cy największym składnikiem powrózka nasiennego. Ze splotu wiciowatego odchodz± dwie gałęzie żylne, z których powstaje pojedyncza żyła j±drowa. Prawa żyła j±drowa uchodzi do żyły głównej dolnej, za¶ lewa do żyły nerkowej lewej. Żyły j±drowe zespalaj± się z żyłami dĽwigacza j±dra, które odbieraj± krew z osłonek j±dra. J±dro jest obficie zaopatrzone w naczynia chłonne. W obrębie powrózka biegnie 4-6 pni chłonnych, które uchodz± do węzłów lędĽwiowych. Dzięki istnieniu zespoleń, chłonka z j±dra spływa również do powierzchownych węzłów chłonnych pachwinowych.

Unerwienie współczulne j±dra wywodzi się z segmentów rdzenia Th10-L1. Włókna nerwowe towarzysz± naczyniom krwiono¶nym, które wchodz± w skład powrózka nasiennego. Po przej¶ciu przez osłonkę biaław± wnikaj± w gł±b j±dra. Główn± ich funkcj± jest unerwienie tętnic oraz mię¶ni gładkich osłonki białawej j±dra. Do¶rodkowe włókna współczulne odbieraj±ce bodĽce z nocyceptorów tworz± splot współczulny, otaczaj±cy tętnicę i żyły j±drowe. Nerwy zaopatruj±ce j±dro pochodz± ze splotu trzewnego. Biegn± dalej czę¶ciowo przez splot nerkowy i towarzysz± tętnicy j±drowej, tworz±c splot j±drowy. Nerwy te prowadz± włókna czuciowe do osłonek surowiczych j±dra oraz włókna współczulne i przywspółczulne zaopatruj±ce naczynia i mię¶nie przewodu naj±drza oraz nasieniowodu.

Doznania bólowe powstaj±ce w j±drze przenoszone s± przez aferentne włókna somatyczne i autonomiczne, które towarzysz± naczyniom j±drowym. Włókna te wchodz± w skład nerwu biodrowo-pachwinowego oraz gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego. Włókna somatyczne warstwy ¶ciennej oraz trzewnej osłonki pochwowej j±dra i mię¶nia dĽwigacza j±dra biegn± w gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego do segmentów L1-L2. Unerwienie autonomiczne j±der dochodzi do zwojów przedkrzyżowych T10-L2, a z naj±drzy osobnymi włóknami do segmentów T10-L1. Ponadto, inne włókna somatyczne unerwiaj±ce osłonkę pochwow± j±dra oraz skórę moszny tworz± nerwy mosznowe tylne, biegn±ce do segmentów S2-S3 rdzenia.

Rycina 1	Budowa anatomiczna j±dra i powrózka nasiennego

Etiopatogeneza przewlekłego bólu j±dra

Przyczyny CTP s± mniej znane od przyczyn bólu ostrego. Swoistymi czynnikami wywołuj±cymi CTP s±:

• zakażenie (przewlekłe zapalenie stercza, cewki moczowej),
• nowotwory,
• przepuklina pachwinowa,
• niepełny skręt j±dra,
• wodniak j±dra,
• torbiel naj±drza,
• żylaki powrózka nasiennego.

Na podstawie wielu doniesień oraz praktyki klinicznej wiadomo, że przepuklina pachwinowa, wodniak j±dra oraz żylaki powrózka nasiennego bardzo rzadko s± przyczyn± bólu j±dra. Towarzyszy im raczej trudny do sprecyzowania dyskomfort w obrębie moszny.

CTP często jest skutkiem operacji, przeprowadzonej w obrębie moszny - najczę¶ciej wazektomii. Według wielu autorów 15-30% chorych, u których przeprowadzono ten zabieg, zgłasza ból j±dra o charakterze przewlekłym. Przyczyn± CTP mog± być powtarzaj±ce się urazy j±der, zbyt częste samobadanie (self-palpation orchitis) przez osoby z karcynofobi± oraz choroby generuj±ce ból przeniesiony (np. kamień w ¶rodkowym lub dolnym odcinku moczowodu, zespół korzeniowy, tętniak aorty b±dĽ tętnicy biodrowej wspólnej). W takich sytuacjach leczenie jest zazwyczaj przyczynowe. Znacznie trudniej jest leczyć chorych, u których nie udaje się znaleĽć konkretnej przyczyny CTP.

Rozpoznanie

Zasadnicze znaczenie dla wła¶ciwej oceny chorych na CTP maj± dokładnie zebrany wywiad choroby oraz badanie przedmiotowe. Chorzy s± zwykle spięci, niespokojni i zmieszani oraz przekonani, że problem, z którym zgłaszaj± się do lekarza, jest wyj±tkowo poważny. Na ogół zanim trafi± do urologa konsultowani s± przez kilku lekarzy, co utwierdza ich w przekonaniu o powadze sytuacji, zwłaszcza że oferowana im pomoc jest zwykle nieskuteczna. Przeprowadza się wiele kosztownych badań, które jedynie wyj±tkowo wykazuj± jakie¶ nieprawidłowo¶ci w obrębie miednicy mniejszej, jamy brzusznej lub moszny. Costabile i wsp. u 48 mężczyzn z CTP, głównie młodych, stwierdzili, że jedynie wyniki 2 spo¶ród 209 wykazały istotne nieprawidłowo¶ci (<1%). Uważaj± oni, że wykonywanie badań diagnostycznych u chorych na CTP należy ograniczyć, nie tylko w celu obniżenia kosztów, ale także w celu zmniejszenia ryzyka wyst±pienia powikłań po badaniach. Ponadto, istotne jest zaniechanie wykonywania wielu skomplikowanych badań, by nie potęgować obaw pacjentów co do przyczyn bólu.

Aby prawidłowo zaplanować diagnostykę, konieczne jest dokładne zebranie wywiadu. Podczas rozmowy z chorym należy ustalić pocz±tek powstania dolegliwo¶ci, umiejscowienie bólu i czas jego trwania oraz okoliczno¶ci zwi±zane z jego wyst±pieniem. Istotna jest ocena czynno¶ci seksualnych, występowania sytuacji stresowych oraz stanów lękowych.

Nie mniej ważne jest badanie fizykalne pr±cia, moszny, j±der, naj±drzy, powrózków nasiennych oraz okolic pachwin i dołów biodrowych. Istotne jest również badanie palcem przez odbytnicę w celu okre¶lenia stanu stercza i odbytnicy. Zaleca się także wykonanie usg jamy brzusznej, ze szczególnym zwróceniem uwagi na nerki i okolicę pozaotrzewnow±, odpowiadaj±c± stronie bolesnego j±dra. Wskazana jest usg przezodbytnicza stercza i pęcherzyków nasiennych.

Nie można zapominać, że czasami przyczyn± bólu j±dra jest kamica moczowodowa, zwłaszcza ¶rodkowego odcinka. Ból j±dra zazwyczaj towarzyszy kolce nerkowej, ale niekiedy ból j±dra może stać się przewlekły po ust±pieniu bólu nerki, jednak w sytuacji utrzymywania się kamienia w moczowodzie. Dlatego warto wykonać przegl±dowe zdjęcie jamy brzusznej, pamiętaj±c oczywi¶cie o możliwo¶ci istnienia kamicy bezcieniowej.

Badania laboratoryjne stosowane w diagnostyce CTP obejmuj± badanie ogólne i bakteriologiczne moczu, posiew nasienia oraz próbę Mearesa-Stameya.

W celu ostatecznego wyja¶nienia pochodzenia bólu j±dra, chorego powinien skonsultować ortopeda, aby wykluczyć lub potwierdzić ortopedyczne podłoże choroby (ból przeniesiony).

Leczenie

Zachowawcze leczenie CTP obejmuje podawanie antybiotyków wraz z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, stosowanie małych dawek leków przeciwdepresyjnych, przezskórn± stymulację nerwów (TENS) lub akupunkturę. Jednak skuteczno¶ć takiego leczenia ocenia się na 10-30%.

Z kolei tradycyjne leczenie operacyjne sprowadzało się często do usunięcia naj±drza, pomimo braku obiektywnych przesłanek ¶wiadcz±cych o patologii w jego obrębie. Je¶li takie postępowanie nie przynosiło spodziewanych efektów, urolodzy często uciekali się do usunięcia j±dra. Jednak odsetek powodzeń leczenia tego rodzaju wynosił tylko 40-70%.

Wobec tego rozpoczęto poszukiwanie skuteczniejszych metod leczenia przewlekłego idiopatycznego bólu j±dra. Jedn± z nich jest propagowane przez niektórych urologów (Vest, Choa, Swami, Heidenreich) mikrochirurgiczne odnerwienie j±dra. Doniesienia o największym do¶wiadczeniu w stosowaniu tej metody opublikowali dwaj niemieccy urolodzy - Heidenreich i Olbert. Zastosowali j± u 35 chorych, uzyskuj±c powodzenie u 34 (96%) z nich.
Leczenie t± metod± ma charakter leczenia objawowego, jednak wobec braku uchwytnej przyczyny bólu pozostanie ono w najbliższych latach jedynym tak wysoce skutecznym sposobem postępowania umożliwiaj±cym zachowanie j±dra.

Technika mikrochirurgicznego odnerwienia j±dra

Przed operacj± wykonuje się blokadę powrózka nasiennego (10 ml lignokainy i 40 mg metyloprednizolonu) – ust±pienie bólu j±dra przekonuje, że odnerwienie j±dra będzie skuteczne. Operację wykonuje się z cięcia nad kanałem pachwinowym. Po uwolnieniu powrózka nasiennego rozpoczyna się preparowanie jego struktur. Na wstępie oddziela się nasieniowód z towarzysz±c± mu tętnic±. Podobnie postępuje się z włóknami mię¶nia dĽwigacza j±dra. Następnie, z pomoc± szkieł powiększaj±cych lub mikroskopu operacyjnego, należy zidentyfikować i wypreparować tętnicę j±drow±.

Fotografia 1	Stan po wypreparowaniu poszczególnych struktur powrózka nasiennego.

Czynno¶ć tę ułatwia zastosowanie ¶rodków powoduj±cych rozszerzenie naczyń (np. lignokainy lub papaweryny). Po wypreparowaniu tętnicy j±drowej przecina się kolejno wszystkie struktury powrózka nasiennego, z wyj±tkiem nasieniowodu, tętnicy j±drowej oraz 1-2 naczyń chłonnych. Do zniszczenia tych elementów wykorzystuje się diatermię bipolarn±. Ponadto, stosuj±c tę diatermię, niszczy się przydankę tętnicy j±drowej na długo¶ci 2-3 cm, co skutkuje uszkodzeniem włókien współczulnych oplataj±cych tętnicę. Przecięcie mię¶nia dĽwigacza j±dra powoduje zniszczenie włókien gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego.

Fotografia 2	Stan po mikrochirurgicznym oderwaniu j±dra. Oszczędzono nasieniowód, tętnicę j±drow± oraz naczynia chłonne.

Literatura

1. Campbell’s Urology – 2003
2. Bochenek, Reicher: Anatomia prawidłowa człowieka
3. Zieliński Leńko: Urologia
4. Thüroff: Diagnostyka różnicowa w urologii
5. Heidenreich A., Olbert P., Engelmann U.H.: Microsurgical testicular spermatic cord denervation as therapy of chronic testicular pain – Urologe A 2002; 41(3); 277-281
6. Heidenreich A., Olbert P., Engelmann U.H.: Management of chronic testalgia by microsurgical testicular denervation – Eur Urol 2002; 41(4); 392-397
7. Heidenreich A., Zumbe J., Martinez F., Grozinger K., Engelmann U.H.: Microsurgical testicular denervation as therapy option in chronic testalgia – Urologe A 1997; 36(2); 177-180
8. Lopez Laur J.D., Chiapetta Menendez J.: Chronic orchialgia. A diagosis and therapeutic hypothesis – Actas Urol Esp 1997; 21(8); 770-772
9. Baum N., Defidio L.: Chronic testicular pain. A workup and treatment guide for the primary care physician – Postgrad Med 1995; 98(4); 151-153, 156-158
10. Yamamoto M., Hibi H., Katsuno S., Miyake K.: Management of chronic orchialgia of unknown etiology – Int J Urol 1995; 2(1); 47-49
11. Brooks J.D., Moore R.G., Kavoussi L.R.: Laparoscopic management of testicular pain after embolotherapy of varicocele – J Endourol 1994; 8(5); 361-363
12. Hayden L.J.: Chronic testicular pain – Aust Fam Physician 1993; 22(8); 1357-1359, 1362, 1365
13. Choa R.G., Swami K.S.: Testicular denervation. A new surgical procedure for intractable testicular pain – Br J Urol 1992; 70(4); 417-419
14. Nangia A.K., Myles J.L., Thomas A.J.: Vasectomy reversal for the post-vasectomy pain syndrome: a clinical and histological avaluation – J Urol 2000; 164(6); 1939-1942
15. Lau M.W., Taylor P.M., Payne S.R.: The indications for scrotal ultrasound – Br J Radiol 1999; 72(861); 833-837
16. Ahmed I., Rasheed S., White C., Shaikh N.A.: The incidence of post-vasectomy chronic testicular pain and role of nerve stripping of spermatic cord in its management – Br J Urol 1997; 79(2); 269-270
17. McMahon A.J., Buckley J., Taylor A., Lloyd S.N., Deane R.F., Kirk D.: Chronic testicular pain following vasectomy – Br J Urol 1992; 69(2); 188-191
18. Costabile R.A., Hahn M., McLeod D.G.: Chronic orchialgia in the pain prone patient: the clinical perspective – J Urol 1991; 146(6); 1571-1574
19. Duchek M., Bergh A., Oberg L.: Painful testicular lithiasis – Scand J Nephrol 1991; 138; 231-233
20. Davis B.E., Noble M.J., Weigel J.W., Foret J.D., Mebust W.K.: Analysis and management of chronic testicular pain – J Urol 1990; 143(5); 936-939
21. Ribe N., Manasia P., Sarquella J., Grimaldi S., Pomerol J.M.: Clinical follow-up after subinguinal varicocele ligation to treat pain – Arch Ital Urol Androl 2002; 74(2); 51-53
22. Van Haarst E.P., Andel G.V., Taconis W.K.: Value of diagnostic ultrasound in patients with chronic scrotal pain and normal findings on clinical examination – Urology 1999; 54: 1068-1072
23. Comiter C.V., Benson C.J., Capellouto C.C.: Nonpalpable intratesticular masses detected sonographically – J Urol 1995; 154: 1367-1369
24. Cadeddu J.A., Bishoff J.T., Chan D.Y., Moore R.G., Jarrett T.W.: Laparoscopic testicular denervation for chronic orchialgia – J Urol 1999; 162: 733-736
25. Levine L.A., Matkou T.G., Lubenow T.R.: Microsurgical denervation of the spermatic cord. A surgical alternative treatment for chronic orchialgia – J Urol 1996; 155: 1005-1007

Materiały wykorzystane w pracy użyte za wiedz± i zgod± prof. Axla Heidenreicha.