Zespół kliniczny, któremu poświęcony jest ten artykuł, stanowi w moim przekonaniu trudny problem diagnostyczny i terapeutyczny, z którym - prędzej, czy później – zetknie się każdy urolog. Dotychczas nie udało się jednoznacznie sformułować zaleceń odnośnie postępowania w przypadku tego zespołu. Różnorodne postępowanie diagnostyczne i lecznicze obejmuje działania zachowawcze oraz niezwykle radykalne.

Rozpoznanie przewlekły ból jądra (CTP – chronic testicular pain) oznacza jedno- lub obustronny, przemijający bądź stały ból jądra, trwający przez co najmniej 3 miesiące, powodujący znaczne ograniczenie aktywności życiowej chorego i zmuszający go do szukania pomocy urologa. Zespół ten stwarza wybitnie frustrującą sytuację kliniczną, zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Według Davisa, u 25-50% chorych na CTP nie udaje się wykryć konkretnej przyczyny dolegliwości. Costabile i wsp. stwierdzili, że tylko u 1% chorych można ustalić kliniczne tło CTP, wobec którego można zastosować właściwe leczenie, najczęściej operacyjne. Skuteczność tradycyjnych, zachowawczych metod leczenia CTP ocenia się na 27-90% (!), zaś leczenia zabiegowego (epididymectomia, orchiectomia) na niespełna 50%. Ze względu na brak lub niewielką skuteczność leczenia mnoży się badania różnego rodzaju i zaleca coraz to nowe metody terapeutyczne. Nie dziwi więc fakt, że chorzy często zmieniają lekarza, poszukują innych, niekonwencjonalnych metod leczenia (akupunktura, znachorzy, energoterapeuci). Heidenreich i wsp. wykazali, że chorzy, których przyjęto do ich kliniki w celu mikrochirurgicznego odnerwienia jądra, konsultowani byli wcześniej przez 2-10 (średnio 4,5) urologów i poddani byli 6-45 (średnio 7,2) badaniom diagnostycznym. Dane te świadczą o złożoności problemu, jaki stanowi CTP.

Unaczynienie i unerwienie jądra

Naczynia krwionośne jądra biorą swój początek w miejscu, w którym pierwotnie znajduje się zawiązek jądra w życiu płodowym. Tętnica jądrowa odchodzi od aorty brzusznej i biegnie na przedniej powierzchni mięśnia lędźwiowego większego, krzyżuje moczowód od przodu, a następnie przechodzi przez kanał pachwinowy w obrębie powrózka nasiennego i dociera do jądra znajdującego się w mosznie. Tętnica jądrowa zaopatruje jądro i głowę najądrza. W obrębie jądra zespala się z dwiema mniejszymi tętnicami: tętnicą nasieniowodu, odchodzącą zazwyczaj od tętnicy biodrowej wewnętrznej oraz z tętnicą dźwigacza jądra, odchodzącą od tętnicy nabrzusznej dolnej.

Żyły odprowadzające krew z jądra towarzyszą tętnicom. Po zespoleniu z żyłami najądrza tworzą splot wiciowaty (plexus pampiniformis), będący największym składnikiem powrózka nasiennego. Ze splotu wiciowatego odchodzą dwie gałęzie żylne, z których powstaje pojedyncza żyła jądrowa. Prawa żyła jądrowa uchodzi do żyły głównej dolnej, zaś lewa do żyły nerkowej lewej. Żyły jądrowe zespalają się z żyłami dźwigacza jądra, które odbierają krew z osłonek jądra. Jądro jest obficie zaopatrzone w naczynia chłonne. W obrębie powrózka biegnie 4-6 pni chłonnych, które uchodzą do węzłów lędźwiowych. Dzięki istnieniu zespoleń, chłonka z jądra spływa również do powierzchownych węzłów chłonnych pachwinowych.

Unerwienie współczulne jądra wywodzi się z segmentów rdzenia Th10-L1. Włókna nerwowe towarzyszą naczyniom krwionośnym, które wchodzą w skład powrózka nasiennego. Po przejściu przez osłonkę białawą wnikają w głąb jądra. Główną ich funkcją jest unerwienie tętnic oraz mięśni gładkich osłonki białawej jądra. Dośrodkowe włókna współczulne odbierające bodźce z nocyceptorów tworzą splot współczulny, otaczający tętnicę i żyły jądrowe. Nerwy zaopatrujące jądro pochodzą ze splotu trzewnego. Biegną dalej częściowo przez splot nerkowy i towarzyszą tętnicy jądrowej, tworząc splot jądrowy. Nerwy te prowadzą włókna czuciowe do osłonek surowiczych jądra oraz włókna współczulne i przywspółczulne zaopatrujące naczynia i mięśnie przewodu najądrza oraz nasieniowodu.

Doznania bólowe powstające w jądrze przenoszone są przez aferentne włókna somatyczne i autonomiczne, które towarzyszą naczyniom jądrowym. Włókna te wchodzą w skład nerwu biodrowo-pachwinowego oraz gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego. Włókna somatyczne warstwy ściennej oraz trzewnej osłonki pochwowej jądra i mięśnia dźwigacza jądra biegną w gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego do segmentów L1-L2. Unerwienie autonomiczne jąder dochodzi do zwojów przedkrzyżowych T10-L2, a z najądrzy osobnymi włóknami do segmentów T10-L1. Ponadto, inne włókna somatyczne unerwiające osłonkę pochwową jądra oraz skórę moszny tworzą nerwy mosznowe tylne, biegnące do segmentów S2-S3 rdzenia.

Rycina 1	Budowa anatomiczna jądra i powrózka nasiennego

Etiopatogeneza przewlekłego bólu jądra

Przyczyny CTP są mniej znane od przyczyn bólu ostrego. Swoistymi czynnikami wywołującymi CTP są:

• zakażenie (przewlekłe zapalenie stercza, cewki moczowej),
• nowotwory,
• przepuklina pachwinowa,
• niepełny skręt jądra,
• wodniak jądra,
• torbiel najądrza,
• żylaki powrózka nasiennego.

Na podstawie wielu doniesień oraz praktyki klinicznej wiadomo, że przepuklina pachwinowa, wodniak jądra oraz żylaki powrózka nasiennego bardzo rzadko są przyczyną bólu jądra. Towarzyszy im raczej trudny do sprecyzowania dyskomfort w obrębie moszny.

CTP często jest skutkiem operacji, przeprowadzonej w obrębie moszny - najczęściej wazektomii. Według wielu autorów 15-30% chorych, u których przeprowadzono ten zabieg, zgłasza ból jądra o charakterze przewlekłym. Przyczyną CTP mogą być powtarzające się urazy jąder, zbyt częste samobadanie (self-palpation orchitis) przez osoby z karcynofobią oraz choroby generujące ból przeniesiony (np. kamień w środkowym lub dolnym odcinku moczowodu, zespół korzeniowy, tętniak aorty bądź tętnicy biodrowej wspólnej). W takich sytuacjach leczenie jest zazwyczaj przyczynowe. Znacznie trudniej jest leczyć chorych, u których nie udaje się znaleźć konkretnej przyczyny CTP.

Rozpoznanie

Zasadnicze znaczenie dla właściwej oceny chorych na CTP mają dokładnie zebrany wywiad choroby oraz badanie przedmiotowe. Chorzy są zwykle spięci, niespokojni i zmieszani oraz przekonani, że problem, z którym zgłaszają się do lekarza, jest wyjątkowo poważny. Na ogół zanim trafią do urologa konsultowani są przez kilku lekarzy, co utwierdza ich w przekonaniu o powadze sytuacji, zwłaszcza że oferowana im pomoc jest zwykle nieskuteczna. Przeprowadza się wiele kosztownych badań, które jedynie wyjątkowo wykazują jakieś nieprawidłowości w obrębie miednicy mniejszej, jamy brzusznej lub moszny. Costabile i wsp. u 48 mężczyzn z CTP, głównie młodych, stwierdzili, że jedynie wyniki 2 spośród 209 wykazały istotne nieprawidłowości (<1%). Uważają oni, że wykonywanie badań diagnostycznych u chorych na CTP należy ograniczyć, nie tylko w celu obniżenia kosztów, ale także w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań po badaniach. Ponadto, istotne jest zaniechanie wykonywania wielu skomplikowanych badań, by nie potęgować obaw pacjentów co do przyczyn bólu.

Aby prawidłowo zaplanować diagnostykę, konieczne jest dokładne zebranie wywiadu. Podczas rozmowy z chorym należy ustalić początek powstania dolegliwości, umiejscowienie bólu i czas jego trwania oraz okoliczności związane z jego wystąpieniem. Istotna jest ocena czynności seksualnych, występowania sytuacji stresowych oraz stanów lękowych.

Nie mniej ważne jest badanie fizykalne prącia, moszny, jąder, najądrzy, powrózków nasiennych oraz okolic pachwin i dołów biodrowych. Istotne jest również badanie palcem przez odbytnicę w celu określenia stanu stercza i odbytnicy. Zaleca się także wykonanie usg jamy brzusznej, ze szczególnym zwróceniem uwagi na nerki i okolicę pozaotrzewnową, odpowiadającą stronie bolesnego jądra. Wskazana jest usg przezodbytnicza stercza i pęcherzyków nasiennych.

Nie można zapominać, że czasami przyczyną bólu jądra jest kamica moczowodowa, zwłaszcza środkowego odcinka. Ból jądra zazwyczaj towarzyszy kolce nerkowej, ale niekiedy ból jądra może stać się przewlekły po ustąpieniu bólu nerki, jednak w sytuacji utrzymywania się kamienia w moczowodzie. Dlatego warto wykonać przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, pamiętając oczywiście o możliwości istnienia kamicy bezcieniowej.

Badania laboratoryjne stosowane w diagnostyce CTP obejmują badanie ogólne i bakteriologiczne moczu, posiew nasienia oraz próbę Mearesa-Stameya.

W celu ostatecznego wyjaśnienia pochodzenia bólu jądra, chorego powinien skonsultować ortopeda, aby wykluczyć lub potwierdzić ortopedyczne podłoże choroby (ból przeniesiony).

Leczenie

Zachowawcze leczenie CTP obejmuje podawanie antybiotyków wraz z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, stosowanie małych dawek leków przeciwdepresyjnych, przezskórną stymulację nerwów (TENS) lub akupunkturę. Jednak skuteczność takiego leczenia ocenia się na 10-30%.

Z kolei tradycyjne leczenie operacyjne sprowadzało się często do usunięcia najądrza, pomimo braku obiektywnych przesłanek świadczących o patologii w jego obrębie. Jeśli takie postępowanie nie przynosiło spodziewanych efektów, urolodzy często uciekali się do usunięcia jądra. Jednak odsetek powodzeń leczenia tego rodzaju wynosił tylko 40-70%.

Wobec tego rozpoczęto poszukiwanie skuteczniejszych metod leczenia przewlekłego idiopatycznego bólu jądra. Jedną z nich jest propagowane przez niektórych urologów (Vest, Choa, Swami, Heidenreich) mikrochirurgiczne odnerwienie jądra. Doniesienia o największym doświadczeniu w stosowaniu tej metody opublikowali dwaj niemieccy urolodzy - Heidenreich i Olbert. Zastosowali ją u 35 chorych, uzyskując powodzenie u 34 (96%) z nich.
Leczenie tą metodą ma charakter leczenia objawowego, jednak wobec braku uchwytnej przyczyny bólu pozostanie ono w najbliższych latach jedynym tak wysoce skutecznym sposobem postępowania umożliwiającym zachowanie jądra.

Technika mikrochirurgicznego odnerwienia jądra

Przed operacją wykonuje się blokadę powrózka nasiennego (10 ml lignokainy i 40 mg metyloprednizolonu) – ustąpienie bólu jądra przekonuje, że odnerwienie jądra będzie skuteczne. Operację wykonuje się z cięcia nad kanałem pachwinowym. Po uwolnieniu powrózka nasiennego rozpoczyna się preparowanie jego struktur. Na wstępie oddziela się nasieniowód z towarzyszącą mu tętnicą. Podobnie postępuje się z włóknami mięśnia dźwigacza jądra. Następnie, z pomocą szkieł powiększających lub mikroskopu operacyjnego, należy zidentyfikować i wypreparować tętnicę jądrową.

Fotografia 1	Stan po wypreparowaniu poszczególnych struktur powrózka nasiennego.

Czynność tę ułatwia zastosowanie środków powodujących rozszerzenie naczyń (np. lignokainy lub papaweryny). Po wypreparowaniu tętnicy jądrowej przecina się kolejno wszystkie struktury powrózka nasiennego, z wyjątkiem nasieniowodu, tętnicy jądrowej oraz 1-2 naczyń chłonnych. Do zniszczenia tych elementów wykorzystuje się diatermię bipolarną. Ponadto, stosując tę diatermię, niszczy się przydankę tętnicy jądrowej na długości 2-3 cm, co skutkuje uszkodzeniem włókien współczulnych oplatających tętnicę. Przecięcie mięśnia dźwigacza jądra powoduje zniszczenie włókien gałęzi płciowej nerwu płciowo-udowego.

Fotografia 2	Stan po mikrochirurgicznym oderwaniu jądra. Oszczędzono nasieniowód, tętnicę jądrową oraz naczynia chłonne.

Literatura

1. Campbell’s Urology – 2003
2. Bochenek, Reicher: Anatomia prawidłowa człowieka
3. Zieliński Leńko: Urologia
4. Thüroff: Diagnostyka różnicowa w urologii
5. Heidenreich A., Olbert P., Engelmann U.H.: Microsurgical testicular spermatic cord denervation as therapy of chronic testicular pain – Urologe A 2002; 41(3); 277-281
6. Heidenreich A., Olbert P., Engelmann U.H.: Management of chronic testalgia by microsurgical testicular denervation – Eur Urol 2002; 41(4); 392-397
7. Heidenreich A., Zumbe J., Martinez F., Grozinger K., Engelmann U.H.: Microsurgical testicular denervation as therapy option in chronic testalgia – Urologe A 1997; 36(2); 177-180
8. Lopez Laur J.D., Chiapetta Menendez J.: Chronic orchialgia. A diagosis and therapeutic hypothesis – Actas Urol Esp 1997; 21(8); 770-772
9. Baum N., Defidio L.: Chronic testicular pain. A workup and treatment guide for the primary care physician – Postgrad Med 1995; 98(4); 151-153, 156-158
10. Yamamoto M., Hibi H., Katsuno S., Miyake K.: Management of chronic orchialgia of unknown etiology – Int J Urol 1995; 2(1); 47-49
11. Brooks J.D., Moore R.G., Kavoussi L.R.: Laparoscopic management of testicular pain after embolotherapy of varicocele – J Endourol 1994; 8(5); 361-363
12. Hayden L.J.: Chronic testicular pain – Aust Fam Physician 1993; 22(8); 1357-1359, 1362, 1365
13. Choa R.G., Swami K.S.: Testicular denervation. A new surgical procedure for intractable testicular pain – Br J Urol 1992; 70(4); 417-419
14. Nangia A.K., Myles J.L., Thomas A.J.: Vasectomy reversal for the post-vasectomy pain syndrome: a clinical and histological avaluation – J Urol 2000; 164(6); 1939-1942
15. Lau M.W., Taylor P.M., Payne S.R.: The indications for scrotal ultrasound – Br J Radiol 1999; 72(861); 833-837
16. Ahmed I., Rasheed S., White C., Shaikh N.A.: The incidence of post-vasectomy chronic testicular pain and role of nerve stripping of spermatic cord in its management – Br J Urol 1997; 79(2); 269-270
17. McMahon A.J., Buckley J., Taylor A., Lloyd S.N., Deane R.F., Kirk D.: Chronic testicular pain following vasectomy – Br J Urol 1992; 69(2); 188-191
18. Costabile R.A., Hahn M., McLeod D.G.: Chronic orchialgia in the pain prone patient: the clinical perspective – J Urol 1991; 146(6); 1571-1574
19. Duchek M., Bergh A., Oberg L.: Painful testicular lithiasis – Scand J Nephrol 1991; 138; 231-233
20. Davis B.E., Noble M.J., Weigel J.W., Foret J.D., Mebust W.K.: Analysis and management of chronic testicular pain – J Urol 1990; 143(5); 936-939
21. Ribe N., Manasia P., Sarquella J., Grimaldi S., Pomerol J.M.: Clinical follow-up after subinguinal varicocele ligation to treat pain – Arch Ital Urol Androl 2002; 74(2); 51-53
22. Van Haarst E.P., Andel G.V., Taconis W.K.: Value of diagnostic ultrasound in patients with chronic scrotal pain and normal findings on clinical examination – Urology 1999; 54: 1068-1072
23. Comiter C.V., Benson C.J., Capellouto C.C.: Nonpalpable intratesticular masses detected sonographically – J Urol 1995; 154: 1367-1369
24. Cadeddu J.A., Bishoff J.T., Chan D.Y., Moore R.G., Jarrett T.W.: Laparoscopic testicular denervation for chronic orchialgia – J Urol 1999; 162: 733-736
25. Levine L.A., Matkou T.G., Lubenow T.R.: Microsurgical denervation of the spermatic cord. A surgical alternative treatment for chronic orchialgia – J Urol 1996; 155: 1005-1007

Materiały wykorzystane w pracy użyte za wiedzą i zgodą prof. Axla Heidenreicha.