Przegląd Urologiczny 2005/6 (34) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2005/6 (34) > Kurs "Rak stercza"

Kurs "Rak stercza"

Klinika Urologii w Lublinie
kierownik kliniki: prof. dr hab. Krzysztof Bar

W dniach 10-12 grudnia 2004 roku odbył się w Waszyngtonie kurs Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego "Rak stercza". W szkoleniu, któremu przewodniczył Joseph A. Smith Jr. z Uniwersytetu Vanderbilta w Nashville, udział wzięło około 100 urologów ze Stanów Zjednoczonych oraz autorzy tego artykułu.

Kurs rozpoczął się sesją poświęconą zapobieganiu rakowi stercza, podczas której omówiono genetyczne i rodzinne uwarunkowania choroby, a także znaczenie stylu życia oraz czynników dietetycznych. Podkreślono zależność pomiędzy ilością spożywanych tłuszczów i otyłością a ryzykiem wystąpienia raka. Przedstawiono także badania kliniczne nad suplementacją selenu i witaminy E oraz izoflawonoidów zawartych w produktach soi w chemoprewencji choroby. Najbardziej obiecująca próba kliniczna SELECT - obejmująca ponad 32 tysiące mężczyzn, podzielonych losowo na 4 grupy otrzymujące: placebo, witaminę E, selen lub obie substancje jednocześnie - ma się zakończyć przed 2014 rokiem. Na koniec bardzo obszernie omówiono dobrze znane badanie PCPT o wpływie finasterydu na rozwój raka gruczołu krokowego.

Druga sesja dotyczyła wczesnego wykrywania raka gruczołu krokowego. W rozważaniach na temat biopsji stercza podkreślano małą skuteczność tradycyjnej biopsji sekstantowej oraz konieczność zastąpienia jej innymi schematami. Wyniki większości zaprezentowanych badań nad biopsjami losowymi wskazywały liczbę 8 jako najbardziej optymalną liczbę wycinków. W przypadku powtórnych biopsji również osiem nakłuć stanowiło najkorzystniejszy schemat.

Przedstawiono także wyniki badania porównującego różne formy znieczulenia przed biopsją: okołosterczową blokadę nerwową, lidokainę w żelu podaną doodbytniczo, tramadol doustnie oraz kombinację tych metod. Zdecydowanie najskuteczniejszym sposobem uśmierzania bólu towarzyszącego biopsji było skojarzenie blokady nerwowej z lidokainą w żelu.
Zasugerowano także skrócenie profilaktyki antybiotykowej do jednego dnia, a nawet do jednej dawki fluorochinolonu, gdyż liczne doniesienia nie wskazują na większe ryzyko infekcji w porównaniu ze schematem 3-dniowym.

Na koniec przedstawiono argumenty za i przeciw powszechnemu stosowaniu badań przesiewowych w kierunku raka stercza. Zapoznano słuchaczy z trwającym obecnie w Stanach Zjednoczonych wielkim badaniem PLCO dotyczącym skriningu różnych nowotworów, w tym także raka gruczołu krokowego. Najbardziej interesujące dotychczas opublikowane wnioski z tego badania to: zwiększenie odstępów między kolejnymi badaniami profilaktycznymi do 2 lat w przypadku PSA 1-1,9 ng/ml oraz do 5 lat, gdy stężenie PSA wynosi <1,0 ng/ml. Badanie dowiodło bowiem, że u 99% mężczyzn z wymienionych grup coroczne wyniki badań w kierunku raka stercza były negatywne. Postępowanie takie pozwoliłoby na zaoszczędzenie od 500 mln do 1 mld dolarów w skali roku.

Fotografia 1
Robert Klijer na tle Kapitolu

Cały drugi dzień obrad poświęcony był zagadnieniom związanym z radykalnym leczeniem operacyjnym. W pierwszej sesji, zatytułowanej "Surgical approach for Radical Prostatectomy - why my way gives the best results" wykładowcy przedstawiali argumenty za wyższością proponowanych przez siebie metod. Pierwszy wystąpił James Brantley Thrasher z Uniwersytetu Kansas. W swoim referacie promował radykaln ą prostatektomię przezkroczową. Jako najważniejsze atuty tej metody wymienił: małą inwazyjność, niewielką utratę krwi, możliwość wykonania operacji u osób otyłych (co w Stanach Zjednoczonych ma szczególnie istotne znaczenie), u chorych z wadami budowy miednicy oraz po rozległych operacjach w obrębie jamy brzusznej i miednicy. Porównując różne metody chirurgicznego leczenia raka stercza podkreślił, że prostatektomia z dostępu kroczowego ma przewagę nad innymi sposobami w odniesieniu do: czasu operacji, nasilenia bólu pooperacyjnego, okresu hospitalizacji, czasu powrotu do pracy zawodowej oraz łatwości opanowania techniki przez operatorów. Kolejnym wykładowcą był Patrick C. Walsh z Uniwersytetu Johns Hopkins w Baltimore, który w znakomitym wykładzie przedstawił zalety radykalnej prostatektomii załonowej. Rozpoczął od porównania aspektów technicznych operacji otwartej z metodą laparoskopową klasyczną i z zastosowaniem robotów. Powiększony obraz, który niewątpliwie jest atutem technik laparoskopowych, można również osiągnąć podczas tradycyjnej prostatektomii za pomocą lup. Profesor Walsh najczęściej używa powiększenia 4,5-krotnego. Natomiast wadą nowoczesnych technik jest całkowity brak (roboty) lub znaczne ograniczenie (laparoskopia) zmysłu dotyku. Operacja otwarta według Walsha ma również przewagę nad tymi metodami w takich elementach, jak: swoboda ruchów operatora, pole widzenia, które jest plastyczne, a nie ograniczone tylko do aktualnego ustawienia optyki, zakres pola operacyjnego. Następnie P.C. Walsh, przedstawiając wyniki z literatury, wykazał, że prostatektomia otwarta zapewnia lepszą kontrolę nad guzem, czego odzwierciedleniem jest mniejszy odsetek dodatnich marginesów chirurgicznych. W swoim materiale odnotował dodatnie marginesy w 2,3% preparatów dla stadium guza pT2 oraz 23% dla zmian pT3. Także długoterminowe obserwacje stężeń PSA po radykalnym leczeniu chirurgicznym wskazują na najwyższą skuteczność prostatektomii załonowej. Profesor Walsh ponadto uważa, że promowana przez niego metoda zapewnia najlepsze wyniki dotyczące zachowania potencji oraz kontynencji.

Kolejny wykładowca, Mani Menon z Instytutu Urologii Vattikuti w Detroit, znany autorytet w dziedzinie robotów, rozpoczął wystąpienie od słów adresowanych do swojego przedmówcy: "Byłeś bardzo przekonujący, ale zupełnie się z tobą nie zgadzam". Następnie przedstawił uzyskane w jego ośrodku wyniki radykalnej prostatektomii z zastosowaniem robota da Vinci. W roku 2004 wykonano imponującą liczbę operacji tego rodzaju, bo aż u ponad 1100 chorych z 44 stanów Ameryki. średni czas operacji wynosił 120 min, a utrata krwi nigdy nie przekroczyła 100 ml. Aż 97% chorych opuściło szpital w pierwszej dobie po operacji. Cewnik najczęściej usuwano po 7 dniach. Naszą uwagę zwrócił także bardzo mały odsetek powikłań: zwężenie zespolenia pęcherzowo-cewkowego - 1%, nietrzymanie moczu - 0,5%, impotencja - 25%. Dodatnie marginesy chirurgiczne odnotował w 9% preparatów, a wzrost PSA powyżej 0,2 ng/ml w ciągu 24 miesięcy u 4% operowanych. W dalszej części wykładu Mani Menon porównał swoje wyniki operacji z wykorzystaniem robota z wynikami prostatektomii laparoskopowej uzyskanymi w różnych ośrodkach w Stanach Zjednoczonych. Zarówno dane dotyczące przebiegu operacji, jak i powikłań oraz skuteczności wskazywały na wyższość metody faworyzowanej przez autora. Podkreślił również, że w przypadku prostatektomii laparoskopowej krzywa nauki jest znacznie dłuższa. Według niego schemat szkolenia do operacji z robotem powinien obejmować: 10 godzin specjalnych gier wideo, obserwację 10 zabiegów oraz wykonanie 5 pod nadzorem w odpowiednim zespole.

Fotografia 2
Marek Urban przed Białym Domem

Na zakończenie tej niezwykle interesującej sesji głos zabrał Joseph A. Smith. Przedstawił on porównanie wyników prostatektomii załonowej i laparoskopowej wspomaganej robotem wykonanym w kierowanej przez niego klinice. Szczególnie interesujące było zestawienie pod względem ekonomicznym. Bezpośrednie koszty operacji otwartej wynosiły 4101 USD, a całkowite 7301 USD; koszt bezpośredni zabiegu z robotem szacowano na 6224 USD, zaś całość na 10 906 USD. Przy refundacji wynoszącej 9416 USD dla metody tradycyjnej, dawała ona zysk w wysokości 2115 USD. Zwrot od ubezpieczycieli za metodę nowoczesną wynosił 9964 USD, w związku z tym przynosiła ona stratę dla jednostki w wysokości 942 USD.

Podczas drugiej sesji ci sami wykładowcy pokazali na krótkich filmach wideo najważniejsze ich zdaniem etapy promowanych przez nich operacji. Na uwagę zasługiwał prezentowany przez P. C. Walsha sposób "przygotowania" szyi pęcherza do zespolenia z cewką, mający poprawiać kontynencję. Po zwężeniu szyi od strony tylnej w kształcie rakiety tenisowej i wywinięciu błony śluzowej za pomocą czterech szwów, autor formuje "mankiet" wokół szyi - zakłada po jednym pojedynczym szwie do tyłu i do przodu szyi, chwytając powierzchownie zewnętrzną warstwę 2 cm bocznie od otworu w pęcherzu, a następnie wiąże nici luźno, bez napięcia. Podczas wykonywania zespolenia szyję pęcherza zbliża do cewki za pomocą kleszczyków Babcocka. Uważa, że taki sposób gwarantuje ściślejsze przyleganie brzegów zszywanych struktur niż pociąganie za cewnik Foleya.

Największe jednak wrażenie na zebranych zrobił film autorstwa Mani Menona w wersji trójwymiarowej, przedstawiający preparowanie pęczków naczyniowo-nerwowych przez robota da Vinci.

Ostatnia sesja tego dnia poświęcona była zagadnieniom związanym z zachowaniem pęczków nerwowo-naczyniowych. Martin Gleave z Uniwersytetu British Columbia w Vancouver omówił zasady wyboru kandydatów do operacji oszczędzających pęczki. Podkreślił, że w przypadku występowania dużego ryzyka naciekania guza poza torebkę stercza nie należy dążyć do pozostawienia pęczków. Problemem jednak jest precyzyjne określenie stopnia ryzyka inwazji pozatorebkowej. Zdaniem Gleave'a, spośród licznych opracowanych dotychczas normogramów na szczególną uwagę zasługuje model przedstawiony przez Ohoriego i współpracowników (J Urol. 2004 May;184-9). Autorzy ci, posługując się takimi czynnikami prognostycznymi, jak: PSA, DRE, skala Gleasona, odsetek bioptatów dodatnich i procentowa zawartość komórek nowotworowych w poszczególnych bioptatach, przewidywali przechodzenie nowotworu poza torebkę gruczołu krokowego, ze wskazaniem strony naciekania z dokładnością 80%.

W następnym wykładzie P. C. Walsh dokładnie omówił anatomię pęczków naczyniowo-nerwowych i przekazał kilka uwag dotyczących techniki operacyjnej. Zaznaczył, że przed uwolnieniem pęczków zawsze należy podwiązać splot żylny Santoriniego, co zmniejsza krwawienie i pozwala na precyzyjne preparowanie. Podkreślił, że nerwy jamiste pozbawione są osłonki mielinowej, co czyni je bardziej podatnymi na uszkodzenia termiczne. W związku z tym pęczki należy preparować wyłącznie "na zimno", nie używając dla zapewnienia hemostazy żadnych termicznych źródeł energii (koagulacji mono- lub bipolarnej, noża harmonicznego), a drobne naczynia zaopatrywać jedynie za pomocą klipsów.

Eric A. Klein z Instytutu Urologicznego Glickmana w Cleveland omówi ł biologiczne aspekty regeneracji włókien nerwowych. Podkreślił, że w przypadku wycięcia obydwu pęczków nerwowo-naczyniowych szansę na zachowanie potencji przez chorego stwarzają przeszczepy nerwów. Najczęściej wykorzystywanym do tego celu materiałem jest szeroko stosowany w neurotransplantologii nerw łydkowy. Jego zaletą jest łatwość pobrania oraz pozostawienie minimalnego defektu czynnościowego. Cała procedura wydłuża czas zabiegu o 30-60 min. Przedstawiane przez różnych autorów wyniki takich operacji są dobre, lecz dotychczas brakuje kontrolowanych badań klinicznych.

Ostatniego dnia kursu odbyła się tylko jedna sesja, poświęcona zaawansowanej postaci raka stercza. Michael S. Cookson z Uniwersytetu Vanderbilta w Nashville poruszył problemy związane z osteoporozą towarzyszącą leczeniu hormonalnemu. Podkreślił, że długotrwała blokada androgenowa prowadzi do zmniejszenia gęstości tkanki kostnej, istotnie zwiększając ryzyko złamań oraz poważnych zdarzeń dotyczących układu kostnego (deformacja kręgów, ucisk na rdzeń kręgowy). Jako elementy zapobiegania procesowi osteoporozy zaleca: rzucenie palenia tytoniu, ograniczenie spożycia alkoholu i kofeiny, redukcję masy ciała w przypadku otyłości, aktywność ruchową i ćwiczenia fizyczne oraz suplementację wapnia (1200-1500 mg/dobę) i witaminy D (400-600 jednostek/dobę). Proponuje również rozważenie zastosowania przerywanej terapii hormonalnej. Natomiast w leczeniu osteoporozy standardowym postępowaniem jest stosowanie bifosfonianów. Spośród trzech znanych substancji (kwas alendronowy, pamidronowy i zolendronowy) w badaniach klinicznych największą skuteczność wykazał kwas zolendronowy (Zometa). Lek ten jest skuteczny w dawce 4 mg, podawanej we wlewie dożylnym co 3 miesiące. Efektem jego działania jest wyraźne zwiększenie gęstości tkanki kostnej w obrębie kręgosłupa i bioder. Kwalifikowanie do leczenia powinno odbywać się na podstawie wyników badań densytometrycznych, które zdaniem autora należy wykonywać przed rozpoczęciem hormonoterapii, a następnie co roku.

W kończącym kurs wykładzie Eric A. Klein przedstawił miejsce chemioterapii u chorych na raka stercza. Chemioterapia, jako postępowanie standardowe, znajduje obecnie zastosowanie tylko w leczeniu hormonoopornego raka stercza. Dotychczas jedynym zalecanym programem leczenia było połączenie mitoksantronu (w dawce 12 mg/m2 co 3 tyg. we wlewie dożylnym) z prednizonem (5 mg 2 x dziennie doustnie). Takie leczenie przynosi istotne korzyści paliatywne u około 30% chorych, lecz nie wpływa na wydłużenie przeżycia (średni czas przeżycia wynosi ok. 12 miesięcy). Autor przedstawił wyniki badań klinicznych z zastosowaniem docetakselu w różnych kombinacjach, które wykazały, że chemioterapia może poprawić przeżycie chorych na hormonoopornego raka stercza. W badaniu TAX 327 (uczestniczyli w nim również autorzy artykułu) najkorzystniejszym schematem okazało się połączenie docetakselu (75 mg/m2) podawanego co 3 tygodnie z prednizonem (2 x 5 mg/dobę). Taki program terapeutyczny statystycznie znamiennie wydłuża przeżycie (ok.19 miesięcy), poprawia jakość życia, zmniejsza nasilenie bólu, prowadzi do znaczącego spadku stężenia PSA, a ponadto jest dobrze tolerowany. Badanie SWOG 9916 dowiodło przewagi połączenia docetakselu z estramustyn ą nad mitoksantronem razem z prednizonem w odniesieniu do: całkowitego przeżycia (18 vs 16 miesięcy), okresu przeżycia bez progresji (6 vs 3 miesiące), odpowiedzi PSA (50% vs 27%) oraz współczynnika odpowiedzi obiektywnych (17% vs 11%). Opierając się na wynikach wyżej przedstawionych badań, autor podkreślił, że standardem leczenia hormonoopornego raka stercza zaczyna być połączenie docetakselu (Taxoteru) z prednizolem lub estramustyną. Eric A. Klein wspomniał również o trwających badaniach klinicznych nad zastosowaniem chemioterapii jako leczenia neoadjuwantowego lub adjuwantowego, uzupełniającego prostatektomię u chorych na raka zaawansowanego miejscowo, a także w przypadku progresji biochemicznej po leczeniu radykalnym oraz w terapii raka hormonozależnego z przerzutami do kości. Szczególnie obiecujące są wczesne wyniki badania nad neoadjuwantowym zastosowaniem docetakselu w przypadku raka miejscowo zaawansowanego, lecz konieczna jest dalsza obserwacja chorych poddanych próbie klinicznej.

Reasumując, waszyngtoński kurs był interesującym spotkaniem szkoleniowym, podczas którego w sposób kompleksowy przedstawiono zagadnienia związane z rakiem stercza, z uwzględnieniem najnowszych doniesień i osiągnięć. W pamięci autorów artykułu szczególnie utkwiła sesja poświęcona leczeniu operacyjnemu, podczas której starły się ze sobą poglądy wybitnych autorytetów w dziedzinie urologii.