Nawet w odległych nam czasach, kiedy leczenie było sztuką uświęconą, wykonywaną przez obdarzonych autorytetem i bezwzględnym zaufaniem kapłanów i proroków¹, podlegali oni odpowiedzialności za wynik swych medycznych praktyk. Należy przy tym podkreślić, że pierwotny charakter odpowiedzialności lekarskiej miał charakter ściśle penalny². Już jeden z najstarszych zachowanych pomników prawa starożytnego, jakim jest zbiór praw pochodzący z czasów państwa starobabilońskiego, wydany przez króla Hammurabiego (około 1728-1686 roku p.n.e.) mówił o karaniu medyków za negatywne skutki leczenia. Przewidywał między innymi odrąbanie rąk jako sankcję za spowodowanie śmierci lub zniszczenie oka pacjenta³. W starożytnym Egipcie lekarze obowiązani byli leczyć zgodnie ze wskazaniami zawartymi w tzw. księgach hermetycznych, mających pochodzić od boga Toota. Stosowanie się do tych zapisów dawało lekarzowi ochronę, bowiem uwalniało go od odpowiedzialności za niepomyślny wynik leczenia. Gdyby nie zastosował się do nich, wówczas groziły mu surowe kary, włącznie z karą śmierci. Podobnie surow ą odpowiedzialność przewidywało prawo starożytnej Grecji i Rzymu, przy czym w tym drugim sprawy tego rodzaju weryfikowała specjalna Rada Znawców. Analogicznie rzecz się miała w średniowieczu, gdzie np. prawo Westgotów za spowodowanie zgonu pacjenta oddawało medyka do dyspozycji rodziny zmarłego, która mogła z nim postąpić według własnego uznania⁴. Z biegiem czasu ta surowa odpowiedzialność lekarzy za czynności lecznicze zaczęła się zmieniać w sposób zasadniczy. Działo się to głównie pod wpływem nacisków francuskiego środowiska medycznego, które w 1714 roku doprowadziło do uchwalenia przez parlament w Bordeaux swoistego immunitetu lekarskiego, co w zasadzie spowodowało całkowity brak odpowiedzialności lekarza nawet wówczas, gdy udowodniono mu rażące naruszenie zasad wiedzy i niedbały stosunek do swych obowiązków. Ta powstała na gruncie francuskim tendencja rozszerzyła się na Belgię, Holandię, Włochy i kraje anglosaskie⁵. Odcisnęło się to głębokim piętnem na kwestii odpowiedzialności medyków i przez wiele lat zapewniło im nieponoszenie konsekwencji za ujemne skutki leczenia. Jeszcze w 1930 roku Sąd Najwyższy Kanady orzekł, że sędzią lekarza, który działa według swojej wiedzy, sumienia i honoru, może być tylko Bóg⁶. Był to jednak, jak na owe czasy, głos odosobniony, bowiem już od pierwszej połowy XIX wieku coraz silniej akcentowano konieczność karania lekarzy za niedbalstwo i nieostrożność⁷.

We współczesnym prawie karnym problem odpowiedzialności za naruszenie wskazań wiedzy i sztuki lekarskiej (błąd w sztuce lekarskiej) nabiera zupełnie odmiennego oblicza. Zdecydowanie odrzuca się mistyczny i wyjątkowy charakter leczenia, coraz częściej rezygnując przy tym z pojęcia "sztuki lekarskiej", na rzecz oparcia się na uniwersalnych zasadach uchybienia obowiązkowi należytej staranności. Prowadzi to w prosty sposób do rezygnacji z tworzenia swoistej kategorii odpowiedzialności karnej lekarza i objęcia go kryteriami powszechnymi⁸. Nie powinno jednak ulegać wątpliwości, że specyfika zawodu lekarza nigdy nie pozwoli na rezygnację z pewnych odrębności w zakresie ujmowania jego odpowiedzialności karnej. O specyfice tej szczególnie wymownie wypowiada się J. Sawicki⁹, stwierdzając: "Należy wreszcie zdać sobie sprawę i z tego, że rozpoznawanie choroby osiąga lekarz często nie drogą logicznego rozumowania, lecz przez niezwykły dar, jakim natura go wyposażyła do wczucia się w położenie chorego, przez fakt wspaniałej intuicji, którą nie każdy dysponuje w stopniu równym, a która zrównuje ten piękny zawód z wielką - prawdziwą sztuką".

Zgodnie z definicją stworzoną przez A. Liszewską¹⁰, za błąd w sztuce lekarskiej należy uznać "naruszenie przez lekarza (świadomego tego, że podejmuje czynność medyczną) obowiązujących go w konkretnym wypadku, wypracowanych na gruncie nauki i praktyki reguł postępowania zawodowego wobec dóbr prawnych w postaci życia i zdrowia człowieka, które na gruncie prawa stanowi podstawę dla stwierdzenia naruszenia obowiązku ostrożności". Od strony podmiotowej błąd w sztuce lekarskiej wiąże się z nieumyślnym spowodowaniem przez lekarza negatywnych skutków dla pacjenta, a więc oznacza jego odpowiedzialność karną za nieumyślne przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu. Natomiast przypadki, kiedy lekarz celowo narusza lege artis, aby doprowadzić do śmierci lub uszkodzenia ciała "pacjenta" należy oceniać już poza kategoriami błędu medycznego. Mamy bowiem wówczas do czynienia nie z naruszeniem reguł ostrożności, lecz ze świadomym, nacechowanym złą wolą, zaatakowaniem dóbr chronionych przez normy prawa karnego, co winno skutkować odpowiedzialnością karną lekarza za umyślne przestępstwo przeciwko życiu i zdrowiu.

Zagadnieniem o fundamentalnym znaczeniu dla karnoprawnej oceny czynności leczniczych jest to, czym są wskazania wiedzy i sztuki lekarskiej (określone w przywołanej wyżej definicji błędu w sztuce lekarskiej jako wypracowane na gruncie nauki i praktyki reguły postępowania zawodowego), a także, jak należy oceniać ich naruszenie. Uchybienie bowiem opartym na nauce i praktyce regułom postępowania w stosunku do pacjenta powoduje ocenę takiego zachowania jako obiektywnie nieostrożnego, co jest punktem wyjścia odpowiedzialności karnej lekarza za negatywne skutki tak realizowanych przez niego czynności. Natomiast w sytuacji wystąpienia negatywnego skutku leczenia, który nastąpił mimo zachowania warunków lege artis, nie może być mowy o odpowiedzialności karnej lekarza, bowiem odpada tu podstawowa przesłanka powiązania działania lekarza ze skutkiem tego działania, a mianowicie obiektywna przypisywalność. Aktualizuje się ona jedynie wtedy, gdy czynność lecznicza miała cechy obiektywnej nieostrożności¹¹. Dopiero w tej sytuacji istnieje podstawa do oceny zawinienia lekarza, czego pozytywny wynik będzie skutkował jego odpowiedzialnością karną.

Należy podkreślić, że ustalenie zasad lege artis odnoszących się do konkretnego przypadku jest zadaniem przedstawicieli nauk medycznych, nie zaś prawników. Tylko bowiem lekarze są w stanie opracować procedury działania, w oparciu o które należy postępować wobec osób dotkniętych określonymi jednostkami chorobowymi. Niemniej można wskazać pewne założenia ogólne, pozwalające ocenić je z prawniczego punktu widzenia. Takim podstawowym założeniem powinno być przyjęcie, jako miernika zgodności zabiegu ze stanem nauki, najwyższych wymagań wiedzy medycznej i najwyższych standardów¹². W związku z tym pojawia się jednak problem, skąd czerpać wiadomości o tych najwyższych wymaganiach wiedzy medycznej i najwyższych standardach. Oczywiście podstawy tej wiedzy każdy lekarz uzyskuje podczas studiów medycznych, na których podczas wykładów, zajęć praktycznych oraz z podręczników zapoznaje się z tajnikami nauk medycznych. Wiedza ta poszerzana jest na kolejnym etapie kształcenia, jakim jest staż podyplomowy, kończący się państwowym egzaminem. Jednak wiedza nabyta w ten sposób szybko staje się nieaktualna, ponieważ medycyna jest nauką cechującą się nieustannym rozwojem i zmiennością akceptowanych przez nią wskazań. Nakłada to na lekarza obowiązek stałego dokształcania się i działania w świadomości, że to, co jeszcze kilka lat temu było powszechnie uznaną metodą leczenia, obecnie może być uznawane za przestarzałe i zbędne w procesie leczniczym. Wiedza powinna być uzupełniana na podstawie źródeł sprawdzonych, co oznacza, iż nie należy przyjmować niepewnych, nowych metod, które nie zyskały jeszcze uznania, bądź nie zostały dostatecznie zweryfikowane w praktyce. Stosowanie takich środków należy bowiem uznać bardziej za eksperyment niż normalne leczenie. Tak więc, podstawowym źródłem wiedzy powinny być aktualne podręczniki medyczne i inne pozycje z tzw. literatury fachowej, należy także uwzględnić powszechnie przyjętą praktykę, do której jednak trzeba podchodzić z ostrożnością, bowiem masowość stosowania określonej metody wcale nie musi oznaczać jej prawidłowości i słuszności¹³.

Warto podkreślić, że współczesna medycyna oparta jest na szeregu opracowanych i spisanych standardach oraz procedurach ułatwiających zapoznanie się ze współczesnym stanem wiedzy medycznej i akceptowanymi przez nią metodami postępowania. Jest to przejaw tzw. medycyny opartej na dowodach obiektywnych (EBM - Evidence-Based Medicine), której standardy postępowania tworzy się na podstawie szerokich i metodycznych przeglądów baz danych z doniesieniami naukowymi, w których eliminuje się doniesienia jednostkowe, niepotwierdzone lub niewiarygodne ze względów metodologicznych. Opracowaniem tych standardów zajmują się najczęściej stowarzyszenia lekarskie bądź wyspecjalizowane instytuty naukowe. Są one następnie ogłaszane przez organizacje międzynarodowe, aczkolwiek standardy te mogą być też tworzone na potrzeby konkretnej placówki zdrowia. Oczywiście ustalone i przyjęte w ten sposób wskazania nie mają formalnie mocy wiążącej, lecz oddziałują na środowisko lekarskie mocą autorytetu ich twórców. Rekomendacje tego typu mogą realizować następujące cele: ograniczać zakres interpretacji i wagę jednostkowych doniesień naukowych, a przez to zmniejszać nadmierne zróżnicowanie praktyki lekarskiej, ułatwiać lekarzowi korzystanie z aktualnej wiedzy medycznej, wspomagać proces podejmowania decyzji klinicznych, promować dobrą praktykę zawodową opartą na dowodach naukowych i szerokim konsensusie ekspertów, stanowić zabezpieczenie przed prawnymi następstwami niepowodzeń terapeutycznych w przypadku postępowania zgodnego z wytycznymi, przyspieszać proces zastępowania metod dawnych metodami nowymi o wyższej skuteczności bądź eliminować metody nieskuteczne lub o nieudowodnionej skuteczności. Celowość wprowadzania takich rekomendacji ma szczególne znaczenie w tych obszarach praktyki, w których pojawiają się znaczne wątpliwości, rozbieżności i nadmierne zróżnicowanie sposobów postępowania wśród lekarzy¹⁴.

Mając dostęp do tak opracowanych standardów, dysponowanie aktualną i sprawdzoną wiedzą medyczną zależy tylko od dobrej woli lekarza, który chce się z nią zapoznać. Wiedza ta zaś ułatwia lekarzowi działanie zgodnie z zasadami lege artis, co zmniejsza ryzyko popełnienia błędu w sztuce lekarskiej i chroni go przed odpowiedzialnością karną.

Literatura

1. S. Czerwiński: Zabiegi lekarskie a odpowiedzialność lekarza na tle kodeksu karnego 1932 r., Głos Sądownictwa 1933, nr 7-8, s. 433.
2. M. Sośniak: Cywilna odpowiedzialność lekarza, Warszawa 1977, s. 10.
3. T. Brzeziński (w:) T. Brzeziński (red.): Historia medycyny, Warszawa 1995, s. 29.
4. W. Grzywo - Dąbrowski: Odpowiedzialność karna lekarza w związku z wykonywaniem pracy zawodowej, Warszawa 1958, s. 9.
5. J. Sawicki: W kręgu starych i nowych konfliktów, Warszawa 1967, s. 15.
6. M. Nesterowicz: Kontraktowa i deliktowa odpowiedzialność lekarza za zabieg leczniczy, Poznań 1972, s. 6.
7. J. Sawicki: Błąd sztuki przy zabiegu leczniczym w prawie karnym, doktrynie i orzecznictwie, Warszawa 1965, s. 18.
8. M. Filar: Leczenie: sztuka czy rzemiosło? (nowe polskie lekarskie prawo karne) (w:) Problemy nauk penalnych. Prace ofiarowane Pani Profesor Oktawii Górniok, red. L. Tyszkiewicz, Katowice 1996, s. 58.
9. J. Sawicki: Błąd sztuki..., s. 125.
10. A. Liszewska: Odpowiedzialność karna za błąd w sztuce lekarskiej, Kraków 1998, s. 28.
11. M. Filar: Lekarskie prawo karne, Kraków 2000, s. 107.
12. J. Sawicki: Błąd sztuki..., s. 85.
13. M. Boratyńska, P. Konieczniak: Prawa pacjenta, Warszawa 2001, s. 158.
14. M. Bała, J. Pomadowski: Jak powstają wytyczne postępowania w praktyce lekarskiej, Służba Zdrowia 2000, nr 36-37, s. 8-11; M. Boratyńska, P. Konieczniak: Prawa pacjenta..., 165-168.