| ||||||||||||||||
Zakażenia układu moczowego u dzieci po przeciwodpływowym przeszczepieniu moczowodów
doc. dr hab. n. med. Małgorzata Baka-Ostrowska
dr n. med. Piotr Gastoł dr n. med. Mieczysław Śmigielski lek. med. Kinga Kowalczyk lek. med. Agata Mikołajczyk Klinika Urologii Dziecięcej Instytutu 'Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Streszczenie: Celem pracy była analiza nawrotów zakażeń układu moczowego u 192 dzieci po przeciwodpływowym przeszczepieniu moczowodów. W profilaktyce nawrotów zakażeń układu moczowego podawano na stałe Furaginum firmy ADAMED w jednej dawce wieczornej 3mg/kg. W pierwszym roku po operacji przeciwodpływowej u 176 dzieci (91,7%) nie stwierdzono zakażeń układu moczowego. U 16 dzieci (8,3%) wystąpiły epizody ostrego zakażenia układu moczowego w postaci ropomoczu z gorączką. Spośród nich u 13 dzieci stwierdzono przetrwałe odpływy pęcherzowo-moczowodowe, a u 2 dzieci zwężenia przypęcherzowe moczowodów. Tylko u jednego dziecka z tej grupy odnotowano dobry wynik operacji antyrefluksowej. Słowa kluczowe: zakażenia układu moczowego, operacja antyrefluksowa, odpływy pęcherzowo-moczowodowe. WstępOdpływ pęcherzowo-moczowodowy jest jedną z najczęściej obserwowanych patologii układu moczowego u dzieci. Występuje 3-4 razy częściej u dziewczynek niż u chłopców. Cofanie się moczu z pęcherza do moczowodu może być następstwem: anatomicznej lub czynnościowej przeszkody podpęcherzowej, nieprawidłowej czynności pęcherza, patologii połączenia pęcherzowo-moczowodowego, stanu zapalnego pęcherza. Najczęściej obserwowanym objawem refluksu jest zakażenie układu moczowego. Jego następstwem może być nefropatia refluksowa, prowadząca niekiedy do przewlekłej niewydolności nerek [1]. W leczeniu najistotniejsze jest zapobieganie nawrotom infekcji i likwidacja odpływu wstecznego. Sposoby postępowania terapeutycznego są różne i zależą od przyczyny wywołującej refluks. Leczenie operacyjne jest wskazane jedynie w przypadku wady anatomicznej połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Dzieci po operacjach przeciwodpływowych powinny w ciągu pierwszych dwóch lat stosować profilaktykę zakażeń układu moczowego, a przez następnych kilka lat pozostawać pod opieką lekarską. Uważa się, bowiem, że w ciągu pierwszych dwóch lat mogą tworzyć się nowe blizny w nerkach, nawet po udanej operacji przeciwodpływowej. Do długotrwałej chemioprofilaktyki zalecane są głównie nitrofurantoina i sulfonamidy [2]. Materiał i metodaAnalizie retrospektywnej poddano wyniki badań uzyskane w okresie dwuletniej obserwacji pooperacyjnej u 192 dzieci po przeciwodpływowym przeszczepieniu moczowodów. Wśród nich było 108 dziewczynek i 84 chłopców. Wiek operowanych dzieci wynosił od 13 miesięcy do 14 lat (średnio 5,4 lat). Kwalifikacja do leczenia operacyjnego poprzedzona była badaniem urodynamicznym w celu wykluczenia zaburzeń czynnościowych pęcherza i cystouretroskopią potwierdzającą patologię refluksującego ujścia moczowodowego oraz brak przeszkody podpęcherzowej. Poza odpływami pęcherzowo-moczowodowymi nie stwierdzono u omawianych pacjentów innych patologii w obrębie układu moczowego. Stopień odpływów pęcherzowo-moczowodowych stwierdzanych u dzieci przed przystąpieniem do leczenia operacyjnego ilustruje tabela 1.
Operację przeciwodpływową wykonano obustronnie u 113 dzieci i jednostronnie u 79 dzieci, co dało łącznie przeszczepienie 305 moczowodów. U 15 dzieci antyrefluksowe wszycie moczowodu w ścianę pęcherza poprzedzone było redukcją średnicy obwodowego odcinka moczowodu poprzez sfałdowanie (m. Kaliciński) lub wycięcie (m. Hendren) W profilaktyce nawrotów zakażeń układu moczowego, w okresie od roku do dwóch lat po operacji podawano na stałe Furaginum firmy ADAMED. W pierwszym tygodniu po operacji w dawce 5-7mg/kg/dobę w trzech dawkach, a następnie w jednej dawce wieczornej 3mg/kg. Kontrola ambulatoryjna obejmowała badania moczu (ogólne i posiew) wykonywane raz w miesiącu oraz badania ultrasonograficzne w trzecim i dwunastym miesiącu po operacji. Cystografia mikcyjna wykonywana była w rok po operacji. Postępujące poszerzanie się moczowodu lub utrzymywanie się wysokiego stopnia odpływu wstecznego z nawrotami zakażeń było wskazaniem do reoperacji. Analizą objęto dane z wywiadu, wyniki badań ogólnych i posiewów moczu z pierwszego roku obserwacji pooperacyjnej, wyniki USG i cystografii mikcyjnej oraz urografii lub renoscyntygrafii uzyskane rok po operacji, a następnie wyniki tych badań uzyskane w drugim roku obserwacji. WynikiW ciągu dwuletniej obserwacji nie odnotowano objawów ubocznych wynikających ze stosowania Furaginum firmy ADAMED. Wszystkie dzieci tolerowały lek dobrze. W pierwszym roku obserwacji pooperacjnej u 176 dzieci nie stwierdzono zakażeń układu moczowego, co stanowiło 91,7% pacjentów. U pozostałych 16 dzieci (8,3%) wystąpiły epizody ostrego zakażenia układu moczowego w postaci ropomoczu z gorączką, w tym u 5 dzieci dwukrotnie (tab. 2). Dzieci te leczone były zgodnie z antybiogramem, a po uzyskaniu dobrych wyników badań moczu kontynuowano profilaktykę, stosując Furaginum w dawce 3 mg/kg/dobę.
Badania obrazowe górnych dróg moczowych wykazały poszerzenie u 17 dzieci, w tym u 10 dzieci w stopniu znacznym. W grupie dzieci ze znacznym poszerzeniem moczowodów, u trojga stwierdzono zwężenia przypęcherzowe, a u 7 masywne odpływy pęcherzowo-moczowodowe. Kontrolna cystografia mikcyjna wykazała ponadto obecność odpływów pęcherzowo-moczowodowych u kolejnych 6 dzieci, co dało łącznie 13 przypadków (6,8%) przetrwałych refluksów (tab. 3).
Zakażenia układu moczowego występowały u wszystkich dzieci z przetrwa łymi odpływami oraz u dwojga z przypęcherzowym zwężeniem moczowodu. U dzieci z poszerzeniem górnych dróg moczowych i/lub refluksami (23 dzieci) wykonano badania urodynamiczne. U dwojga stwierdzono cechy niestabilności wypieracza i wdrożono leczenie oxybutyniną z dobrym efektem. U dzieci z dobrze zachowaną funkcją wydzielniczą i wydalniczą nerek, z niewielkim poszerzeniem moczowodów oraz u dzieci z niskiego stopnia odpływami kontynuowano obserwację. Do reoperacji zakwalifikowano 10 dzieci (3 chłopców i 7 dziewczynek). Troje z powodu poszerzenia górnych dróg moczowych spowodowanego zwężeniem przypęcherzowym moczowodu oraz 7 dzieci z powodu wysokiego stopnia odpływu wstecznego i zakażeń układu moczowego. Po reoperacji przeciwodpływowej kontynuowano profilaktykę zakażeń podając Furaginum 3 mg/kg w jednej dawce wieczornej. W drugim roku obserwacji spośród 192 dzieci, u 5 dzieci (3 chłopców, 2 dziewczynki) stwierdzano ostre zakażenie układu moczowego. U dwóch chłopców posiew moczu wykazał obecność Proteus mirabilis z brakiem wrażliwości na Furaginum. Zastosowano Bactrim, uzyskując ustąpienie objawów zakażenia i wyjałowienie moczu. W pozostałych trzech przypadkach w posiewie moczu stwierdzono wzrost E. coli z zachowaną wrażliwością na Furaginum (tab. 4). Po zastosowaniu zwiększonych dawek leku (5-7 mg/kg/dobę) uzyskano wyjałowienie moczu. W grupie dzieci, u których wystąpiło zakażenie układu moczowego, znalazło się czworo po reoperacji (3 chłopców, 1 dziewczynka). Badania USG wykazały nieznaczne poszerzenie górnych dróg moczowych u trojga dzieci.
Cystografię mikcyjną wykonano u wszystkich dzieci, u których przed
rokiem stwierdzono przetrwały odpływ lub poszerzenie górnych dróg
moczowych, u dzieci po reoperacji oraz u dzieci z przebytym zakażeniem układu moczowego. Badanie wykazało obecność odpływów
wstecznych u 4 dzieci (I0-3, II0-1). U dzieci tych obserwowano zakażenia układu moczowego. W grupie tej znalazło się 3 dzieci po reoperacji
przed rokiem.
OmówienieProfilaktyka nawrotów zakażeń układu moczowego jest podstawowym problemem leczenia dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi. W przypadku odpływów wstecznych niskiego stopnia może być stosowana jako jedyny sposób postępowania terapeutycznego. Dzieci z odpływami wysokiego stopnia wymagają interwencji chirurgicznej (leczenie endoskopowe lub operacyjne), a w prowadzeniu pooperacyjnym istotną rolę odgrywa zapobieganie infekcjom dróg moczowych i długoletnia obserwacja pacjenta [3, 4]. W chemioprofilaktyce zakażeń układu moczowego zalecane są głównie nitrofurantoina i sulfamidy, chociaż niektórzy polecają stosowanie cefalosporyn [5, 6, 7]. W naszym ośrodku stosujemy Furaginum firmy ADAMED [7]. Należy podkreślić dobrą tolerancję tego leku u dzieci w różnych grupach wiekowych. Postanowiono ocenić skuteczność stosowania Furaginum w profilaktyce nawrotów zakażeń układu moczowego u dzieci po przeciwodpływowym przeszczepieniu moczowodów, a także ustalić związek pomiędzy występowaniem zakażenia a przetrwałym odpływem wstecznym oraz pogarszaniem się funkcji nerek. W ciągu pierwszego roku po operacji przeciwodpływowej u 16 (8,3%) dzieci wystąpiło ostre zakażenie układu moczowego, co potwierdza spostrzeżenia innych autorów [3,5]. U 13 dzieci (6,8%) stwierdzono przetrwałe odpływy pęcherzowo-moczowodowe, a u 3 dzieci poszerzenie moczowodu spowodowane zwężeniem przypęcherzowym. Występowanie ostrych zakażeń układu moczowego u dzieci po przeciwodp ływowym przeszczepieniu moczowodów należy kojarzyć z zastojem moczu spowodowanym zwężeniem przypęcherzowym moczowodu lub z utrzymywaniem się odpływów wstecznych. Tezę tę potwierdzaj ą wyniki badań z analizowanego materiału, gdzie u wszystkich dzieci z przetrwałymi odpływami pęcherzowo-moczowodowymi odnotowano wystąpienie co najmniej jednego epizodu ostrego zakażenia układu moczowego. Zwężenia przypęcherzowe moczowodów stwierdzane u 3 dzieci, w dwóch przypadkach współwystępowały z zakażeniem dróg moczowych. Tylko w jednym przypadku odnotowano dobry wynik operacji antyrefluksowej u dziecka, u którego uprzednio stwierdzono epizod ostrego zakażenia układu moczowego. Ostre zakażenie układu moczowego występujące w okresie zapobiegawczego stosowania Furaginum spowodowane jest zwykle florą bakteryjną oporną na ten lek. Po zastosowaniu odpowiedniego, zgodnego z antybiogramem leczenia i uzyskaniu prawidłowych wyników badań moczu, można kontynuować profilaktykę, podając Furaginum [8]. W omawianym materiale, u 8 dzieci nastąpiło pogorszenie funkcji nerek, z czego u 5 obserwowano zakażenia dróg moczowych. Autorzy uważają, że u dzieci po operacji antyrefluksowej konieczne jest długotrwa łe zapobieganie nawrotom zakażeń, a w przypadku ich wystąpienia należy skontrolować nie tylko czynność pęcherza i wydolność połączenia moczowodowo-pęcherzowego, ale także czynność nerek. Najistotniejsze są pierwsze dwa lata po operacji, ponieważ to właśnie wówczas mogą powstawać nowe blizny w miąższu nerek [9]. Wnioski:
|