Sprawozdanie z sesji poświęconej kamicy moczowej

Drugiego dnia 35. Kongresu Polskiego Towarzystwa Urologicznego w godzinach przedpołudniowych odbyła się sesja naukowa poświęcona leczeniu kamicy moczowej, poprowadzona przez prof. Barbarę Darewicz, prof. Jerzego Lorenza oraz prof. Krzysztofa Bara. Sesję nazwano "lubelską", ponieważ jako wykładowców zaproszono przedstawicieli znanych ośrodków urologicznych zrzeszonych w Lubelskim Oddziale Polskiego Towarzystwa Urologicznego.

Dr Jacek Tereszkiewicz, ordynator Oddziału Urologii Szpitala Miejskiego w Rzeszowie, wygłosił prelekcję pt. "Rola i miejsce operacji otwartych w leczeniu kamicy moczowej". Zwrócił uwagę, że przy wyborze metody leczniczej należy mieć na uwadze jej skuteczność w danym przypadku i dobro pacjenta. Czasami lepiej jest pierwotnie wykonać zabieg otwarty i jednśtapowo uwolnić pacjenta od kamicy niż narażać go na wiele etapów endoskopowych, niedoprowadzając do pełnego oczyszczenia dróg moczowych ze złogów.

Dr Paweł Iberszer, przedstawiciel Oddziału Urologii Szpitala Kolejowego w Lublinie, w barwny sposób przedstawił możliwości i ograniczenia litotrypsji falą wstrząsową generowaną zewnątrzustrojowo. Następnie dr Wojciech Dzierżak, ordynator Oddziału Urologii Szpitala Miejskiego w Lubartowie, wyczerpująco omówił rolę ureterorenoskopii w leczeniu kamicy moczowej, zwracając uwagę zarówno na efektywność kliniczną, jak i koszty z nią związane. Słuchając wykładu urologa praktyka, który na co dzień musi dokonywać wyboru, czy istnieć i funkcjonować bez zaciągania długów, jednak bez pozyskania niezbędnego sprzętu, czy też ryzykować dokonywanie zakupów w trosce o przyszłość ośrodka, można łatwo zdać sobie sprawę, jak trudno uniwersalnie i nowocześnie, a jednocześnie względnie tanio wyposażyć oddział specjalizujący się w leczeniu kamicy.

Prof. Krzysztof Bar przedstawił możliwości usuwania złogów w górnych drogach moczowych metodą PCNL. Jako osoba w pełni oddana i przekonana do przezskórnej litotrypsji, przedstawił przypadki jej zastosowania w sytuacjach, które zapewne wielu urologów uznałoby za wskazanie do ESWL czy URSL. Głównym przesłaniem wypływającym z wykładu jest to, że mając na uwadze ogólne wytyczne dotyczące leczenia kamicy w różnych odcinkach układu moczowego, lekarz kwalifikujący pacjenta do konkretnego zabiegu powinien wybierać przede wszystkim metodę, którą najlepiej opanował. Z drugiej strony trudno było nie odnieść wrażenia, że "dotarcie" nefroskopem do podmiedniczkowego, a nawet niższego odcinka moczowodu jest zabiegiem trudnym i możliwym do przeprowadzenia tylko wtedy, gdy istnieją sprzyjające ku temu warunki, a operator ma duże doświadczenie w wykonywaniu zabiegów PCNL.

Biorąc pod uwagę różnorodność opcji leczniczych proponowanych następnie w trakcie debaty "okrągłego stołu" podczas omawiania konkretnych przypadków klinicznych, nietrudno dojść do wniosku, że w czasach rozkwitu technik endoskopowych nie ma już jedynej słusznej drogi leczenia kamicy. Ten sam 10-mm złóg w górnym odcinku moczowodu mógłby być usunięty w trakcie URS, skruszony ESWL, usunięty przez ureterolitotomię laparoskopową czy otwartą lub też skruszony z dostępu przezskórnego przy sprzyjającej budowie miedniczki i szerokim moczowodzie.

Doświadczenie naszego środowiska w zakresie stosowania ureterorenoskopów giętkich i kruszenia złogów za pomocą energii lasera jest jeszcze raczej skromne. Wyrazem tego mogą być tylko dwie przeciwstawne opinie na temat wartości techniki, zgłoszone z sali.

Nie ma wśród ekspertów jednomyślności co do konieczności całkowitego "oczyszczania" układu kielichowo-miedniczkowego z fragmentów złogów pozostających po zabiegach litotrypsji, zwłaszcza kamieni, które nie powodują dolegliwości, a są zlokalizowane w trudno dostępnych kielichach.

Wiele wątpliwości zrodził przypadek pełnej odlewowej kamicy kielichowo-miedniczkowej. Oprócz zwyczajowego przeciwstawienia argumentów zwolenników metod endoskopowych (prowadzenia leczenia nawet w kilku etapach) i preferujących operacje otwarte, byliśmy świadkami bardzo pouczającej polemiki dotyczącej otwartej nefrolitotomii pomiędzy prof. Jerzym Lorenzem a dr. Jackiem Tereszkiewiczem. W dyskusji wyraźnie zarysowały się dwie "szkoły" wykonywania tej operacji. Prof. Lorenz sugeruje, że nerka powinna być śródoperacyjnie chłodzona, po usunięciu złogów cięcia na kielichy szczelnie zamknięte, bez zakładania szwów przez miąższ, jedynie na torebkę nerki. Natomiast dr Tereszkiewicz opowiada się za krótkotrwałym "ciepłym" niedokrwieniem nerki, opierając się na zaopatrzeniu rozcięć miąższu nerki szwami ściągającymi brzegi miąższu, co nie powinno powodować znaczącego upośledzenia funkcji narządu w związku z krótkotrwałym niedokrwieniem czy wyłączeniem z czynności zszytego miąższu.

Dyskusja, w trakcie której poruszano "bardzo życiowe" aspekty leczenia kamicy moczowej, zeszła na temat wymuszania na urologach przez NFZ pewnych działań klinicznych. To smutne, że czasami stajemy przed wyborem, czy kolejny etap leczenia ma być przeprowadzony w czasie najkorzystniejszym dla pacjenta, czy też odroczony ze względu na zasady refundacji za hospitalizację i zabiegi, wprowadzone przez NFZ. To samo dotyczy refundacji za dwa zabiegi wykonane w trakcie jednego znieczulenia, z jednego lub dwóch dostępów.

Biorąc pod uwagę mnogość zaprezentowanych w trakcie spotkania problemów terapeutycznych i praktycznych wniosków oraz aktywność zarówno uczestniczących w panelu ekspertów, jak również zaangażowanie publiczności, "sesję lubelską" można nazwać udaną. Jesteśmy przekonani, że w trakcie następnych zjazdów krajowych warto kontynuować tradycję sesji prowadzonych przez miejscowych wykładowców. Nie tylko dlatego, aby dać szansę zaprezentowania się miejscowym urologom, współorganizującym kongres, lecz również ze względu na regionalne różnice w "uprawianiu" naszej specjalności.