Fotografia 1	Dr hab. n. med. Marek Rudnicki

Wprowadzane w wielu krajach Europy programy kształcenia ustawicznego lekarzy odpowiadają zasadniczo amerykańskiemu terminowi Continuing Medical Education (CME) [1, 2]. CME to system edukacyjny utrzymywania i rozwijania wiedzy oraz umiejętności, które lekarz wykorzystuje w relacjach z pacjentami, społeczeństwem, jak również w ramach swojej profesji [3, 4]. Przy tak przyjętej definicji CME, kształcenie ustawiczne rozumie się jako tę część utrzymywania wiedzy profesjonalnej, którą lekarz nabywa i utrzymuje już po formalnym zakończeniu zasadniczej edukacji zawodowej, tzn. po ukończeniu studiów medycznych (Graduate Medical Education) oraz po zakończeniu szkolenia specjalizacyjnego i uzyskaniu certyfikatu specjalisty (PostGraduate Medical Education) [5]. Chociaż definicja CME sugeruje, że celem ustawicznego kształcenia jest indywidualny lekarz, to jednak współdziałającymi uczestnikami całego systemu, zainteresowanymi podnoszeniem i utrzymywaniem wysokich kwalifikacji przez lekarzy jest wiele struktur i organizacji współdziałających w systemie ochrony zdrowia (ryc. 1).

Rycina 1	Zainteresowani podnoszeniem kwalifikacji lekarskich

Celem niniejszego artykułu jest krótki przegląd głównych czynników stymulujących utrzymywanie i wpływających na podnoszenie kwalifikacji przez lekarzy praktykujących w Stanach Zjednoczonych.

Lekarze jako grupa zawodowa o wysokim statusie zawodowym są nie tylko celem, ale również inicjatorem i organizatorem całego procesu kształcenia ustawicznego [6]. Przez wybór drogi zawodowej i decyzję pracy w charakterze lekarza, każdorazowe podejmowanie leczenia jest jednocześnie zobowiązaniem do niesienia kompetentnej pomocy medycznej. Przez uczestnictwo w CME i sprawdzaną okresowo wiedzę lekarze mogą podejmować decyzje terapeutyczne oraz prowadzić leczenie zgodnie z najwyższymi standardami wiedzy w okresie burzliwego rozwoju technologii i wzrostu oczekiwania społeczeństwa.

Społeczeństwo i każdy jego indywidualny członek jest głównym adresatem tych działań. Społeczeństwo to pacjenci, którzy mają prawo do wysokiej jakości usługi medycznej. Jednocześnie jednak, przez mechanizmy politycznych struktur i organizacji, przez swoich przedstawicieli w kręgach decyzyjnych mogą oczekiwać, że tworzone systemy organizacyjne będą sprzyjały poprawianiu wiedzy lekarskiej, będą wspierały pozytywne działania w kierunku poprawy jakości leczenia oraz niekiedy korzystały z prawa do jego kontroli.

Państwo wytycza generalnie system organizacji i finansowania ochrony zdrowia. To właśnie państwo, przez swoje struktury, komisje, komitety itp. rozpoznaje, że dobry lekarz, o wysokich kwalifikacjach, może ofiarować szybsze, bardziej skuteczne leczenie, skracając jego czas, zabezpieczając niekiedy przed chorobą przez efektywne działania prewencyjne. Kompetentne leczenie staje się zatem częścią polityki finansowej państwa. Ustanowione od dawna regulacje prawne nie tylko sprzyjają uzyskiwaniu wyższych kwalifikacji w czasie całego życia zawodowego lekarza, ale również nakazują takie postępowanie.
Państwo i poszczególne stany, przez swoje agendy (Board of Medicine), kontrolują bardzo dokładnie przyznawanie licencji lekarskich. Muszą one być odnawiane co kilka lat. Warunkiem odnowienia jest w wielu stanach potwierdzony udział w programach CME w czasie licencjonowanego okresu (np. w stanie Illinois 150 godzin w ciągu trzech lat poprzedzających starania o odnowienie licencji). Państwo sprzyja podnoszeniu kwalifikacji przez system podatkowy, w którym wydatki na szkolenie zawodowe są częścią wydatków biznesowych lekarza, niepodlegających opodatkowaniu.

Szpitale są zainteresowane posiadaniem najlepszych lekarzy, stosujących kompetentne leczenie. Często wymagają one konkretnej liczby godzin CME zanim wydadzą tzw. przywileje indywidualnemu lekarzowi (prawo do leczenia chorych w tym szpitalu). Przywileje są wydawane na określony czas (rok, dwa lub trzy) i bez dowodów udziału w CME przywileje kliniczne mogą być zawieszone. Szpital zainteresowany posiadaniem dobrych lekarzy przeznacza często określoną kwotę pieniędzy, dodatkowo do pensji lekarza, na opłacanie przez niego części wymaganych CME (orientacyjnie w wysokości udziału w dwóch lub trzech konferencjach rocznie). Dodatkowym udogodnieniem może być gwarancja kilku dni dodatkowych wolnych od pracy, które lekarz wykorzystuje na udział w zjazdach, konferencjach, a które nie zaliczają się do jego urlopu. Istnieje możliwość uzyskania wielu godzin CME bezpłatnie, przez uczestnictwo w szkoleniach organizowanych przez szpitale bądź inne organizacje, jak również udział w rozwijającym się systemie kształcenia oferowanym przez Internet [7].

Profesjonalne stowarzyszenia (organizacje specjalistyczne, jak np. American College of Surgeons lub American College of Cardiology) wymagają uzyskania odpowiednich kwalifikacji i utrzymania wysokich kompetencji specjalisty w czasie aktywności zawodowej. Specjalista musi co jakiś czas (np. co 10 lat w odniesieniu do chirurgii) odnawiać swój "certyfikat" specjalisty, zdając odpowiednie egzaminy. Niezbędny jest również udokumentowany udział w kształceniu ustawicznym (CME), okresowa ocena umiejętności danego specjalisty przez innych lekarzy, niekiedy nawet przez pacjentów.

Organizacje ubezpieczeniowe zawierają kontrakty z lekarzami na leczenie ubezpieczonych członków tych organizacji. Warunkiem uzyskania kontraktu, a później jego odnawiania (niekiedy na lepszych zasadach) jest wykazanie udziału w szkoleniu ustawicznym udokumentowanym przez CME.

W powyższych rozważaniach nie można pomijać udziału przemysłu farmaceutycznego, producentów leków, instrumentów itp. - wszystkich zainteresowanych ochroną zdrowia ze strony komercyjnej. Organizacje odpowiedzialne za szkolenie ustawiczne dbają jednakże poprzez wiele jednoznacznych przepisów, aby nie było ono obciążone komercyjnym przesłaniem danej firmy [8].

Dbałość o wysoką rangę zawodu lekarskiego leży również w interesie organizacji zrzeszających samych lekarzy i pozostaje jednym z celów ich istnienia i działania. Dlatego też przed laty ustanowiono Accreditation Council for Continuing Medical Education [9]. ACCME ustala standardy dla szkolenia ustawicznego. Misją tej organizacji jest identyfikacja, rozwój i promocja standardów jakości CME wykorzystywanych przez lekarzy dla utrzymania ich kompetencji i inkorporacji nowej wiedzy dla poprawy jakości leczenia. Wykładnikiem wagi, jaką przykłada cała społeczność medyczna do szkolenia ustawicznego, są organizacje członkowskie tworzące ACCME: American Board of Medical Specialties, American Hospital Association, American Medical Association, Association of American Medical Colleges, Association for Hospital Medical Education, Council of Medical Specialty Societies oraz Federation of State Medical Boards (ryc. 2).

Rycina 2	Zainteresowani podnoszeniem kwalifikacje

Powyższy przegląd wskazuje, że kluczowym elementem kształcenia ustawicznego jest konieczność utrzymania i podnoszenia kwalifikacji oraz umiejętności zawodowych lekarza zgodnie z wymogami czasu. Zainteresowani są tym wszyscy: lekarze, pacjenci, szpitale, firmy medyczne i ubezpieczeniowe, państwo i jego instytucje. Zainteresowanie to objawia się nie tylko określonymi wymaganiami, ale również tworzeniem mechanizmów, umożliwiających i stymulujących rozwój zawodowy poprzez udział w CME - kształceniu ustawicznym.

Literatura

1. Pardell H, Sierra G. Continuing medical education and continuing medical education accreditation in Spain. J Contin Educ Health Prof 2003; 23: 244-246.
2. Wentz DK. Lessons from comparing CME accreditation in Europe and the United States. Eur J Cancer 2003; 39: 2422-2423.
3. Physician's Recognition Award. AMA Requirements for Accredited Providers. Version 3.2. AMA 2002.
4. Davis NL, Willis CE. A new metric for continuing medical education credit. J Contin Educ Health Prof 2004; 24:139-144.
5. Davidoff FF. CME in the US. Postgrad Med J 1996; 72: S36 - S38.
6. Parboosingh J. Credentialing physicians: challenges for continuing medical education. J Contin Educ Health Prof 2000; 20:188 - 190.
7. Curran VR, Fleet L. A review of evaluation outcomes of web-based continuing medical education. Med Educ 2005; 39: 561-567.
8. Relman AS. Defending professional independence: ACCME's proposed new guidelines for commercial support of CME. JAMA 2003; 289: 2418-2420.
9. Accreditation Council for Graduate Medical Education. www.acgme.org