Przegląd Urologiczny 2017/5 (105) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2017/5 (105) > Własne spostrzeżenia dotyczące leczenia...

Własne spostrzeżenia dotyczące leczenia łagodnego rozrostu stercza

STRESZCZENIE: W Poradni Urologicznej Szpitala Specjalistycznego w Gorlicach poddano obserwacji 85 chorych leczonych w latach 2013-2015 z powodu łagodnego rozrostu stercza. Chorym podawano bloker alfa-adrenergiczny (tamsulozynę 0,4 mg 1 raz dziennie) i inhibitor alfa-reduktazy (finasteryd 5 mg 1 raz dziennie). W całej grupie uzyskano zmniejszenie objętości stercza o 32,6%. Z tej grupy wydzielono podgrupę 21 chorych, u których uzyskano zmniejszenie objętości gruczolaka o 55%, natomiast w podgrupie 25 chorych objętość stercza się nie zmieniła. W całej obserwowanej grupie leczenia operacyjnego wymagało 3 (3,5%) chorych

Łagodny rozrost stercza (benign prostatic hyperplasia - BPH) występuje w Polsce 4 razy częściej u mężczyzn powyżej 50. roku życia. Może wystąpić już po 30. roku życia. W 50% występuje u mężczyzn w wieku 50-69 lat, w 70% w wieku 70-79 lat, w 90% powyżej 92 lat. Szacunkowo w Polsce cierpi na gruczolaka stercza 12-17% mężczyzn. Jest to choroba starzejących się mężczyzn.

Struktura gruczołu krokowego nie jest jednorodna, według Mc Neala tworzą ją cztery strefy. Strefa centralna, środkowa (central zone) zajmuje 25% objętości, strefa przejściowa (transitional zone) - 5% objętości, obwodowa (perypheral zone) - 70% objętości, przednia, zwana spoidłem lub przegrodą przednią (anterior septum). Jest to wyłącznie zrąb włóknisto-mięśniowy [1, 2].

Gruczolak stercza (adenoma prostatae) rozwija się ze strefy przejściowej, natomiast rak ze strefy obwodowej. Strefy różnią się od siebie cechami morfologicznymi i czynnościowymi, podlegają różnym procesom patologicznym. Ilościowy udział zrębu włóknisto-mięśniowego oraz elementów gruczołowych w przeroście gruczołu krokowego jest zasadniczo różny, co stanowi podstawę wyodrębnienia różnych typów histologicznych gruczolaka.

Typ z przewagą utkania zrębowego i z domieszką tkanki gruczołowej to najczęściej typ włóknisto-mięśniowo-gruczołowy. Gruczolak stercza powstaje wskutek namnażania komórek nabłonkowych cewkowo-pęcherzykowych okołocewkowych gruczołu krokowego, jak i rozrostu podścieliska, czyli zrębu gruczołu. Na skutek powiększania objętości gruczolaka zarówno strefa obwodowa, jak i spoidło przednie są spychane na obwód. Strefa obwodowa ulega zanikowi i występuje pod postacią torebki chirurgicznej. Rozrost ukierunkowany do światła pęcherza powoduje powstanie tzw. płata środkowego, który nawet niewielki może stanowić mechanizm zaporowy ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Powstanie gruczolaka jest wynikiem zaburzenia równowagi pomiędzy proliferacją komórek a ich apoptozą - zaprogramowaną śmiercią komórki [3].

BPH stanowi niejednorodny zespół zmian patologicznych i dolegliwości. Elementami tego zespołu są: powiększenie gruczołu krokowego (benign prostatic enlargement - BPE), przeszkoda podpęcherzowa (benign prostatic obstruction - BPO), objawy ze strony dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms - LUTS), zaburzenia czynności mięśnia wypieracza (bladder outlek obstruction - BOO), (blader dysfunction - BD) vel (detrusor dysfunction - DD).

Objawy rozrostu i przerostu gruczołu krokowego będące następstwem powiększania objętości gruczołu dzieli się na 3 stopnie zaawansowania.

  1. Okres podrażnienia - faza gromadzenia moczu; parcia naglące, częstomocz, oddawanie moczu w nocy.
  2. Okres kompensacji - faza wydalania moczu; dominuje częstomocz; słaby, wydłużony strumień moczu; uczucie zalegania moczu; wzmożone skurcze wypieracza.
  3. Okres dekompensacji - uchyłki pęcherza, zaleganie moczu, zatrzymanie moczu, kamica pęcherza moczowego, a nawet niewydolność nerek.

U niektórych chorych dominuje powiększenie stercza ze znikomymi objawami przeszkody podpęcherzowej, niewielkimi dolegliwościami, u innych stercz jest nieznacznie powiększony, a dolegliwości są duże, mimo niewielkiej przeszkody podpęcherzowej. Istniejąca przeszkoda prowadzi do zaburzenia czynności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Przeszkodę podpęcherzową stanowią dwa komponenty: statyczny, spowodowany powiększeniem stercza, i dynamiczny.

Komponenta dynamiczna stanowi około 50% i spowodowana jest przez skurcz włókien mięśniowych gładkich zrębu stercza, który w gruczolaku może stanowić powyżej 70%. W warunkach prawidłowych stosunek podścieliska do tkanki gruczołowej wynosi 2 do 1, a w gruczolaku 5 do 1.

Rozrost zrębu oddziałuje również na komórki gruczołowe, pobudzając je do rozrostu. W tym procesie biorą udział czynniki wzrostu (growth factor). Najprawdopodobniej rozrost stercza jest następstwem działania wielu różnie łącznie działających czynników procesów patologicznych.

Patogeneza gruczolaka stercza nie jest do końca wyjaśniona. Gruczoł krokowy jest narządem hormonozależnym (hormon w jęz. greckim znaczy pobudzać). Hormonami koniecznymi do namnażania nabłonka gruczołu krokowego, są androgeny, szczególnie postać aktywna testosteronu - dihydrotestosteron. Na podścielisko szczególny wpływ mają estrogeny. Z wiekiem dochodzi do zaburzenia proporcji w układzie hormonalnym gruczołu krokowego, ucieczki gruczołu krokowego spod regulacji hormonalnej przysadki mózgowej, osi podwzgórzowo-przysadkowo-jądrowej, zmniejszenie aktywności podwzgórza i przysadki.

W podwzgórzu produkowany jest hormon LHRF uwalniający hormon luteotropowy (LH), follicula stymuletic hormon - FSH RF. Uwolniony LH wiąże się z receptorem błony komórkowej komórek Lyidiga jądra, które wydzielają podstawowy androgen - testosteron. Dochodzi do zaburzenia sprzężenia zwrotnego ujemnego, które jest podstawą hemostazy w ustrojach żywych. Brak regulacji zwrotnej ujemnej i przejście w mechanizm zwrotny dodatni prowadzi do progresji zjawiska. Na rozwój gruczolaka mogą mieć wpływ czynniki środowiskowe, żywność akcelerowana hormonalnie i towarzysząca otyłość. Dowodem na zależność hormonalną gruczolaka jest fakt, że gruczolak nie pojawia się u mężczyzn z uszkodzeniem jąder w okresie dojrzewania ani u osób z brakiem jąder, np. u eunuchów, a więc do jego powstania jest potrzebna czynność hormonalna jąder.

Na powstawanie rozrostu gruczołu krokowego mają wpływ czynniki zapalne bakteryjne i wirusowe oraz immunologiczne [4, 5, 6]. Z procesem zapalnym związane są cytokiny, białka produkowane przede wszystkim przez komórki organizmu, które mają wpływ na przeżycie danego narządu. Dynamiczna część przeszkody zależy od układu adrenalgicznego i pobudzenia receptorów adrenalgicznych alfa 1.

Przeszkoda podpęcherzowa spowodowana BPH może być przyczyną pęcherza nadreaktywnego i nietrzymania moczu. Pęcherz nie opróżnia się całkowicie w czasie mikcji, powstają zmiany wsteczne pęcherza, pogrubienie jego ściany, które prowadzą do nadreaktywności pęcherza, występującej u 4,6% do 15% mężczyzn.

Postępujące procesy miażdżycowe naczyń z wiekiem powodują zaburzenia ukrwienia narządów i mają wpływ na powstawanie dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych.

Leczenie zachowawcze łagodnego rozrostu stercza przez zastosowanie alfa-blokerów adrenergicznych, inhibitorów alfa-reduktazy daje wyjątkowo dobre wyniki. Konieczność leczenia zabiegowego zmniejsza się do mniej niż 10% przypadków. Leki antymuskarynowe znacznie łagodzą objawy pęcherza nadreaktywnego Inhibitory 5-fosfodiesterazy poprzez poprawę ukrwienia narządów płciowych łagodzą dolegliwości związane z BPH i poprawiają libido [7, 8, 9].

Własne spostrzeżenia

W pracy określono wyniki leczenia chorych z łagodnym rozrostem stercza lekami alfa-adrenalgicznymi i inhibitorem alfa-reduktazy.

W latach 2014-2016 poddano ocenie 85 mężczyzn leczonych w Poradni Urologicznej przy Szpitalu Specjalistycznym im. H. Klimontowicza w Gorlicach.

Chorzy skarżyli się na nocne oddawanie moczu przeważnie 3 razy, strumień moczu był cienki. Oddawaniu moczu towarzyszyło niekiedy parcie oraz uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza. U każdego chorego przed leczeniem wykonano badanie per rectum, USG dorektalne, TRUS i określono objętość gruczołu krokowego. Wykonano USG nerek, badanie moczu, mocznika i kreatyniny, określono zaleganie moczu w pęcherzu w oparciu o TAUS, oznaczono we krwi PSA (za górną granicę przyjęto 4 ng/ml, chorych powyżej tej wartości wykluczono z grupy). Badanie powtarzano co 6 miesięcy. Chorzy w ramach leczenia otrzymywali inhibitory alfa 1-adrenalgiczne, tamsulozynę 0,4 raz dziennie oraz inhibitor alfa-reduktazy 5 mg raz dziennie.

Obserwowana grupa liczyła 85 chorych w średnim wieku 68,4 lat (w zakresie 54-82 lat). Czas leczenia wynosił 34,4 miesiąca (2,8 lat). Średnia wielkość gruczołu krokowego to 47 ml (30-108 ml). Po leczeniu uzyskano w całej grupie zmniejszenie objętości gruczołu krokowego o 32,6%. Z tej grupy wydzielono podgrupę 21 chorych o średniej wieku 68,2 lat (60-75 lat). Średnia wielkość gruczołu w tej podgrupie wynosiła 48,4 ml (34-91 ml). Okres leczenia to 36,6 miesiąca (3 lata). W tej podgrupie uzyskano zmniejszenie gruczolaka o 58%. Następną podgrupę wyłonioną z grupy podstawowej stanowiło 25 chorych w średnim wieku 64,8 lat (60-80 lat). Średnia wielkość gruczołu krokowego w tej podgrupie wynosiła 33 ml (30-52 ml). Leczeni byli średnio przez 35,9 miesiąca (2,9 lat). W tej podgrupie nie uzyskano zmniejszenia objętości gruczolaka, ale też zaobserwowano niezwiększenie jego objętości. Średnie zaleganie moczu przed leczeniem wynosiło u chorych 54 ml (0-54 ml). Po leczeniu - 45 ml (0-250 ml). U pięciu chorych doszło do zatrzymania moczu, które się powtarzało. U trzech przeprowadzono leczenie operacyjne, u dwóch TURP, a u jednego TUIP, co stanowi 3,5% leczonych. W całej grupie nokturia zmniejszyła się od 1 do 2 razy. Chorzy są zadowoleni z leczenia (ryc. 1).

Rycina 1
Ryc. 1. Wpływ leczenia na objętość gruczolaka stercza

Dyskusja

W leczeniu chorych z łagodnym rozrostem stercza stosuje się leki z następujących grup: leki blokujące alfa 1-adrenalgiczne, leki wpływające na środowisko hormonalne stercza, leki antymuskarynowe, leki antyholinergiczne, leki pochodzenia roślinnego. [39]. Stosowanie alfa-blokerów prowadzi do redukcji LUTS w 30-50% oraz poprawia przepływ cewkowy w 25- 40% już po 2-4 godzinach podawania. Głównym działaniem niepożądanym adrenalityków jest spadek ciśnienia i zasłabnięcia. Zaznaczyć należy, że doksazcyna nie ma działania na ciało rzęskowe, obniża także cholesterol całkowity, frakcje LDL i HDL, trójglicerydy oraz poprawia tolerancję glukozy. Alfa-adrenalityki selektywne dla gruczołu krokowego, jak silodezin czy tamsulozyna, w mniejszym stopniu działąją na układ naczyniowy. Alfa-blokery adrenergiczne obniżyły przeszkodę podpęcherzową w porównaniu z placebo u 10-15% pacjentów. Alfa-blokery nie mają wpływu na objętość gruczołu krokowego, ale zmniejszają masę wypieracza [10].

Drugim istotnym lekiem w leczeniu farmakologicznym gruczołu krokowego są inhibitory 5-alfa-reduktazy. 5-alfa-reduktaza obniża poziom dihydrotestosteronu we krwi w 70%, a w sterczu w 85%. Dutasteryd, który działa na oba receptory, obniża dihydrotestosteron w surowicy i w sterczu w 95%. Stosowanie inhibitorów alfa-reduktazy przez 6-12 miesięcy prowadzi do zmniejszenia objętości stercza w 20-25%, natomiast PSA w 50%. Objawy LUTS zmniejsza w 15-30%. Inhibitory alfa-reduktazy powodują zmniejszenie wypadania włosów, zmniejszają krwawienie z gruczołu krokowego przez mechanizm translacji i transkrypcji czynnika wzrostu nabłonka EGF. U 3% chorych występuje impotencja, która po roku stosowania może ustąpić, a u 0,4% ginekomastia. Finasteryd zmniejsza stężenie DTH w surowicy o 80-90%, ale nie obniża poziomu testosteronu w surowicy. Objętość strefy przejściowej zmniejsza o 50%, natomiast stercza o 20%. Gdy objętość stercza wynosiła 40 ml, zmniejszyła się konieczność leczenia zabiegowego o 55%, zatrzymanie moczu o 57%, nie zmniejszył się poziom testosteronu we krwi. Dutasteryd, który blokuje receptory typ 1 i 2, nie wykazuje wyższości nad finasterydem.

Podkreślić należy znaczenie tlenku azotu (NO) w skurczu wypieracza. Inhibitory 5-fosfodinesterazy - sildanofil, tadalafil, varadenofil - działają rozluźniająco przez mechanizm NO i poprawiają LUTS w BPH oraz w 50% wzwód. W nadreaktywności pęcherza moczowego stosowane są leki antycholinergiczne działające przez receptory muskarynowe. Do leków I generacji należy tolterodyna, do leków II generacji - fezoterodyna, która działa na wszystkie receptory. Należąca do leków III generacji dolifenacytyna działa na receptory N3, a solifenacyna - lek IV generacji, wykazuje dużą selektywność wobec pęcherza. Czas działania leków antycholinerycznych jest różny: oksybutonina i tolterodyna działają 3-4 godziny, należąca do nowej grupy dolifenacyna - 12 godzin, a solifenacyna 52 godziny.

Solifenacyna w 74% daje efekty satysfakcyjnujące: w 100% zmniejsza liczbę epizodów oddawania moczu, w 60-70% liczbę parć naglących, w 50% częstość oddawania moczu. Uboczne działanie to: suchość w ustach spowodowana działaniem na gruczoły ślinowe, zaparcia, zaburzenie widzenia oraz upośledzenie funkcji poznawczych. Można ją stosować, gdy zaleganie moczu jest mniejsze niż 200 ml. Stosowany jest także mirabegron, agonista receptora B3-adrenergicznego [11-17].

Stosowanie alfa-blokera i fnasterydu ma istotny wpływ na progresje gruczołu, zaleganie moczu, zmniejsza incydenty zatrzymania moczu i znacznie obniża konieczność leczenia operacyjnego. Stwierdzono, że lepszy efekt terapeutyczny uzyskuje się przy stosowaniu przez 4 lata niż przez 2. Obecnie stosowane leczenie łagodnego rozrostu stercza alfa-blokerami i inhibitorami alfa-reduktazy pozwala osiągnąć bardzo dobre wyniki. Terapia złożona z alfa-blokera i inhibitora alfa-reduktazy zmniejsza progresje gruczolaka w sterczu oraz konieczność leczenia operacyjnego. Nastąpiło bardzo radykalne zmniejszenie bez konieczności leczenia operacyjnego, o czym świadczą też moje obserwacje [18-23].

W latach 70. ubiegłego wieku każdy pacjent z przerostem gruczołu krokowego, u którego wystąpiło zatrzymanie moczu, wymagał doraźnego leczenia operacyjnego. W warunkach szpitala powiatowego w tym okresie wykonywałem około 40 prostatektomii sposobem Millina rocznie. Leczenie zachowawcze praktycznie nie istniało.

Z moich obserwacji wynika ciekawe spostrzeżenie, że nie w każdym przypadku po stosowaniu inhibitorów alfa-reduktazy uzyskujemy zmniejszenie gruczołu krokowego. Jest to znacząca grupa wsród chorych obserwowanych w mojej pracy. Zaznaczyć należy, że w całej grupie 85 chorych nie stwierdzono powiększenia się gruczołu krokowego. Łagodny rozrost stercza jest wynikiem procesów patologicznych do końca niepoznanych. Obserwowane zjawisko niejednakowej reakcji tkanki gruczolaka na inhibitory alfa-reduktazy wymaga wyjaśnienia.


dr n. med. Franciszek Rachel
Szpital Specjalistyczny im. H. Klimontowicza w Gorlicach
Poradnia Urologiczna


Piśmiennictwo:

 

  1. Szopiński T, Dobruch J, Chłosta P L, Borówka A ,, Leczenie farmakologiczne łagodnego rozrostu stercza (BPH)" Postęp Nauk Medycznych, XXV, 4, 2012;12-18
  2. Dutkiewicz S "Algorytm praktyczny farmakoterapii chorych na łagodny rozrost stercza /BPH" Studia Medyczne 2009;13:49-57
  3. Dutkiewicz S "Choroby stercza (gruczołu krokowego)" Termidia Wyd.Med. Poznań 2007
  4. Lokant M. T. & Naz R. K. "Presence of PSA auto-antibodies in men with prostate abnormalities (prostate cancer/benign prostatic hyperplasia/prostatitis)" Andrologia 2015, 47, 328-332
  5. Spînu D, Mischianu D, Surcel M, Huică R, Munteanu A, Pîrvu I, Ciotaru D, Bratu O, Farcaş C, Manache S, Ursaciuc C "Immunological investigations in prostatic pathology-a prospective study." Roum Arch Microbiol Immunol. 2014 ,73(1-2):51-5
  6. Wojnar Ł "Znaczenie kontroli nad przewlekłym procesem zapalnym gruczołu krokowego w leczeniu pacjentów z łagodnym rozrostem stercza" Przeg.Urol. 2014 3/85 41-43
  7. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, N'dow J, Nordling J, de la Rosette JJ ,,EAU guidelines on the treatment and follow- up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction" Eur Urol. 2013;64(1):118-40
  8. Wroński S, Radziszewski P, Lewczak D " Pęcherz nadreaktywny i naglące nietrzymanie moczu - choroba jednostki czy choroba społeczeństwa. Etiologia i leczenie" Przegląd Urol.2010/5/63;15-28
  9. Verit A, Yüksel ÖH, Kivrak M, Yazicilar HA, Özbay N, Uruç F ,, Are Helicobacter Pylori and Benign Prostatic Hyperplasia Related, and If So, How?" Urol J. 2015 4;12(4):2271-5
  10. Milicevic S ,,Tamsulosin efficiency in treatment of benign prostatic hyperplasia evaluated by determinining bladder weight." Med Arch 2012;66(6):391-5
  11. Marberger M ,,Medical management of lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic enlargement." Adv Ther. 2013; 30(4);309-19
  12. MacDonald R, Wilt T.J, Howe R.W "Doxazosin for treating lower urinary tract symptoms compatible with benign prostatic obstruction: a systematic review of efficacy and adverse effects." BJU Int. 2004 Dec;94(9):1263-70.
  13. Marra G, Sturch P, Oderda M, Tabatabaei S, Muir G, Gontero P ,,Systematic review of lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia surgical treatments on men's ejaculatory function: Time for a bespoke approach?" International Journal of Urology (2016) 23,22-35
  14. Malendowicz W, Kwias z " Od Wenus z Willendorfu do leptyny - historia odkrycia tej cytokiny i jej powiązanie z męskim ukłądem rozrodczym człowieka" Uorlogia Polska 2008/61/4;25-30
  15. Schauer I, Madersbacher S ,,Medical treatment of lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia: anything new in 2015" Curr Opin Urol 2015, 25:6-1 1
  16. Lusuardi L, Mitterberger M, Hruby S, Kunit T, Kloss B, Engelhardt PF, Sieberer M, Janetschek G. ,,Update on the use of diode laser in the management of benign prostate obstruction in 2014" World J Urol. 2015;33(4):555-62
  17. Wu Q, Zhou Y, Chen L, Shi J, Wang CY, Miao L, Klocker H, Park I, LeeC, Zhang J, "Benign prostatic hyperplasia /BPH/ epithelial cell line BPH -1 induces aromatase espression in prostatic stromal cells via prostaglandin E2." J Endocrinol.2007 ;195/1/:89-94
  18. Kaplan S A, McConnell J D, Roehrborn CG, Meehan AG, Lee MW, Noble WR, Kusek J W, Nyberg LM Jr:Medical Therapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. "Combination therapy with doxazosin and finasteride for benign prostatic hyperplasia in patients with lower urinary tract symptoms and a baseline total prostate volume of 25ml or greater" J.urol.2006 Jan;175(1):217-20.
  19. Williams G, ,,Aromatase up-regulation, insulin and raised intracellular oestrogens in men, induce adiposity, metabolic syndrome and prostate disease, via aberrant ER-α and GPER signalling." Mol Cell Endocrinol. 2012 ; 4;351(2):269-78
  20. El-Karamany TM, Al-Adl AM, Abdel-Baky SA,Abdel-Azeem AF, Zaazaa MA "Minimum -incision'endoscopically assisted transvesical prostatectomy:Surgical technique and early outcomes" Arab J Urol. 2014,12(3):223-8
  21. Kwinta A, Walkiewicz R "Leczenie chorych na łagodny rozrost stercza (BPH) fotoselektywną waporyzacją stercza PVP laserem GreenLight KTP - doświadczenia własne" Urol.Polska 2008,64,4 ,292-296
  22. Jun J EJ, Kinkade A TV, Tung A CH, Tejani A M ,,5- Alpha Reductase Inhibitors for Benign Prostatic Hyperplasia:A Systematic Review and Meta-Analysis"J App Pharm2015,7:4,25-30
  23. Kim E.H, Larson I "Management at benign prostatic hyperplasia " Ann .Rev.Med. 2016,67 137-5