| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnostyka ultrasonograficzna urazów nerekCzęść 15STRESZCZENIE: Urazy są najczęstszą przyczyną kalectwa i śmierci wśród młodych osób na świecie. Tomografia komputerowa jest metodą z wyboru w ocenie obrażeń w obrębie jamy brzusznej. Ultrasonografia - ze względu na dostępność, bezinwazyjność i krótki czas badania - stanowi często pierwsze badanie obrazowe stosowane we wstępnej selekcji chorych po urazie. Protokół FAST umożliwia zaplanowanie dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Wiarygodna ocena uszkodzeń narządów miąższowych, w tym nerek, wymaga adekwatnej wiedzy i doświadczenia wykonującego badanie. W niniejszym artykule autorzy przedstawiają możliwości i ograniczenia ultrasonografii w diagnostyce urazów nerek. Urazem określa się działanie czynnika zewnętrznego na ustrój prowadzące do powstania uszkodzeń w obrębie tkanek i narządów. Charakter oddziałującej siły może być różnorodny: mechaniczny, termiczny lub elektryczny. Urazy są szóstą pod względem częstości przyczyną utraty życia odpowiedzialną za około 5 mln (10%) zgonów rocznie. Mogą wystąpić w każdym wieku, jednak ponad połowa przypadków stwierdzana jest pomiędzy 15. a 45. rokiem życia. W tej grupie są dominującą przyczyną śmierci [1-3]. Ze względu na mechanizm powstania wyróżnia się urazy:
Urazy nerekUrazy nerek spotykane są z częstością 4,9 na 100 000 osób, trzykrotnie częściej u mężczyzn [4]. Stanowią około 1-5% wszystkich urazów oraz około 10% urazów narządów jamy brzusznej. W 20-35% przypadków mają charakter izolowany. W postaciach złożonych współtowarzyszą im inne obrażenia (wątroby, śledziony, głowy, kości, klatki piersiowej). Istniejący wcześniej stan chorobowy zwiększa ryzyko wystąpienia uszkodzenia narządu w wyniku niewielkiego, czasem nierejestrowanego przez chorego urazu [1-3]. Tępe urazy nerek Urazy tępe stanowią 80-90% przypadków uszkodzenia nerek. Związane są z wypadkami komunikacyjny- mi, upadkiem z wysokości, pobiciem bądź aktywnością sportową. Najczęściej prowadzą do stłuczenia lub uszkodzeń miąższowych. Uszkodzenia szypuły naczyniowej nerki są rzadko spotykane (<5% przypadków). Izolowane uszkodzenie tętnicy nerkowej zdarzają się rzadko (0,05-0,08% przypadków) [1-3]. Penetrujące urazy nerek Urazy penetrujące stanowią 10-20% przypadków uszkodzenia nerek. Rany kłute oraz postrzałowe są ich najczęstszą przyczyną. Charakteryzują się większym nasileniem zmian destrukcyjnych, często ze współistniejącymi obrażeniami sąsiadujących narządów [1-3]. Klasyfikacja urazów nerek Istnieje kilka systemów klasyfikacji obrażeń związanych z urazem nerki. Do najczęściej stosowanych należy skala Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Traumatologicznej (American Association for Surgery of Trauma - AAST), przedstawiona w tabeli 1. Wyróżnia ona 5 stopni nieprawidłowości, których nasilenie koreluje z przewidywanymi konsekwencjami urazu oraz ewentualną potrzebą interwencji zabiegowej [1].
Wskazania do wykonania badań obrazowychObrazowa ewaluacja pacjenta po urazie ma następujące cele [1-3]:
W przypadku podejrzenia urazu nerki decyzje o wykonaniu badań obrazowych podejmuje się w oparciu o dane kliniczne oraz mechanizm urazu. Pacjenci z podejrzeniem krwotoku wewnętrznego, niestabilni hemodynamicznie są kierowani do natychmiastowej laparotomii. Wszyscy chorzy z urazami penetrującymi niewymagający natychmiastowej interwencji chirurgicznej powinni być poddani badaniom obrazowym. Wskazaniem do ich wykonania w przypadku urazów tępych jest obecność makroskopowego czy mikroskopowego krwiomoczu oraz niskie wartości ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg) [1-6]. Wśród innych wskazań wymienia się [1-6]:
W literaturze wskazuje się na niewielkie prawdopodobieństwo istotnego klinicznie urazu nerki u chorych z prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego i prawidłowym wynikiem badania ogólnego moczu [1-6]. Jednak przytoczony powyżej zakres wskazań, a także względy prawne powodują, że w codziennej praktyce niemal wszyscy chorzy z podejrzeniem urazu nerki będą mieli wykonane badania obrazowe. Rodzaje badań obrazowych stosowane w diagnostyce urazu nerkiTomografia komputerowa Tomografia komputerowa (TK) jest metodą z wyboru w ocenie zmian pourazowych u pacjentów stabilnych hemodynamicznie zarówno w przypadku podejrzenia izolowanego uszkodzenia nerki, jak i w przypadku urazu wielomiejscowego. Charakteryzuje się wysoką zgodnością w korelacji ze zmianami stwierdzanymi podczas eksploracji chirurgicznej [1-6]. Protokół stosowany do oceny obrażeń nerki obejmuje badanie przed podaniem kontrastu oraz po jego podaniu w fazach tętniczej, miąższowej oraz opóźnionej (urograficznej). Badanie w fazie natywnej może ułatwić identyfikację krwiaków podtorebkowych, które mogą być trudniej uchwytne w fazie po podaniu środka kontrastującego. Faza tętnicza służy ocenie uszkodzeń naczyniowych. Wynaczynianie się kontrastu może świadczyć o aktywnym krwawieniu. Faza miąższowa (nefrograficzna) umożliwia ocenę umiejscowienia i głębokości rozdarć miąższowych. Faza urograficzna służy wizualizacji uszkodzeń w obrębie układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) i moczowodu [1, 5-6]. W praktyce klinicznej pacjentów z urazami wielomiejscowymi często poddaje się TK całego ciała (tzw. trauma scan), która nie obejmuje wszystkich faz typowych dla badania dróg moczowych. W przypadku podejrzenia niekompletnej ewaluacji obrażeń nerkowych należy powtórzyć badanie w sposób celowany [1]. Rezonans magnetyczny Badania rezonansu magnetycznego (RM) charakteryzują się zbliżoną do TK dokładnością diagnostyczną w ocenie zmian pourazowych nerek. Warunki techniczne związane ze sposobem wykonania badania (zdecydowanie dłuższy w porównaniu do TK czas trwania, konieczność pozostawania pacjenta w bezruchu w celu uzyskania wartościowych diagnostycznie obrazów, skomplikowany nadzór nad chorym pozostawionym w aparacie, konieczność nieferromagnetycznego osprzętu) są trudne do spełnienia w grupie pacjentów pourazowych. W związku z powyższym technika ta jest stosowana w przypadku przeciwwskazań lub braku dostępu do TK [1, 5-6]. Urografia W grupie pacjentów stabilnych hemodynamicznie urografia została całkowicie zastąpiona przez TK i znajduje zastosowanie jedynie w ośrodkach niedysponujących tomografem komputerowym. Natomiast w przypadku chorych, których stan nie pozwala na wykonanie badań obrazowych, tzw. urografia jednego zdjęcia (one shot intraoperative intravenous pyelography) nadal pozostaje użyteczną techniką w celu oceny obecności i funkcji nerki przeciwnej. Badanie przeprowadzane jest na stole operacyjnym w trakcie przygotowań do działalności zabiegowej i polega na dożylnym podaniu bolusa środka kontrastującego w dawce 2 ml/kg masy ciała oraz wykonaniu jedynczego zdjęcia po 10 minutach [1-3, 5-7]. Badania angiograficzne Selektywna arteriografia umożliwia dokładną ocenę obrażeń układu naczyniowego nerki. Możliwość wiarygodnej oceny urazów naczyniowych nerek w TK spowodowała znaczne ograniczenie badań arteriograficznych w ocenie zmian pourazowych. Obecnie technika ta jest stosowana u stabilnych hemodynamicznie chorych jako element poprzedzający wewnątrznaczyniowe leczenie (embolizację) w przypadku aktywnego krwawienia lub wystąpienia powikłań naczyniowych (np. pseudotętniaka, przetoki tętniczo-żylnej) [1, 5, 6]. Badania radioizotopowe Badania radioizotopowe (scyntygrafia nerek) nie znajdują zastosowania w rutynowej ewaluacji ostrych urazów nerek. Mogą stanowić alternatywę w przypadku przeciwwskazań lub braku dostępu do TK. Znajdują zastosowanie w monitorowaniu stanu narządu w trakcie i po zakończeniu procesu gojenia [1, 5, 6]. Rola ultrasonografii w diagnostyce urazów nerekBadanie FAST Obecnie aparaty ultrasonograficzne z głowicami o wysokiej częstotliwości oraz pakietem opcji dopplerowskich są dostępne we wszystkich ośrodkach pełniących ostre dyżury urazowe. Ultrasonografia (usg) ze względu na krótki czas badania, możliwość wykonania bezpośrednio przy łóżku chorego bez konieczności transportu do pionu obrazowego jest rodzajem skriningu obrazowego przeprowadzanego u wszystkich chorych z urazem jamy brzusznej. Ultrasonograficzne badanie FAST (focussed assesssment with sonography in trauma) stanowi rozszerzenie badania przedmiotowego ułatwiającego wstępną selekcję pacjentów z obrażeniami. Powinno być wykonane w jak najkrótszym czasie i przebiegać według tego samego schematu. Polega na wykonaniu 4 standardowych przyłożeń głowicy konweksowej (ryc. 1) [5, 6, 8, 9]:
Powyższe położenia głowicy można nieznacznie modyfikować przesuwając oraz wykonując nią ruchy wachlarzowate w celu uzyskania optymalnego pola widzenia w każdej z lokalizacji. Badanie FAST jest możliwe do wykonania w ciągu 1 minuty i nie powinno przekraczać 3 minut. Służy do potwierdzenia obecności płynu w obrębie jamy brzusznej, jam opłucnowych oraz osierdzia (ryc. 2). W przypadku wywiadu urazowego obecność takiego płynu jest interpretowana jako krwawienie do badanej jamy ciała. Czułość badania FAST w wykrywaniu płynu w jamie otrzewnej jest wysoka - wynosi 90%, dzięki czemu usg niemal zupełnie zastąpiło diagnostyczne nakłucie i płukanie otrzewnej. Umożliwia szybką diagnostykę zagrażającego życiu krwotoku i zaplanowanie dalszego postępowania. Hemodynamicznie niestabilni chorzy z pozytywnym wynikiem badania FAST wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Hemodynamicznie stabilni chorzy z pozytywnym wynikiem badania FAST lub z obecnością krwiomoczu wymagają rozszerzenia diagnostyki o TK z kontrastem. Dalsze postępowanie: obserwacja, embolizacja lub leczenie operacyjne zależy od stanu klinicznego i zasięgu stwierdzanych w TK obrażeń. Pacjenci z negatywnym wynikiem FAST bez krwiomoczu mogą być poddani jedynie obserwacji klinicznej [5, 6, 8, 9].
Badanie FAST rozszerzone o dokładniejszą ocenę urazów klatki piersiowej nosi nazwę eFAST (extended FAST). Podstawowe przyłożenia są zlokalizowane w II-IV przestrzeni międzyżebrowej przymostkowo. Służą przede wszystkim stwierdzeniu obecności odmy opłucnowej. Pozostałe przyłożenia (linia pachowa środkowa, linia środkowo-obojczykowa, nad i pod obojczykiem) mogą pozwolić na diagnostykę: płynu w jamach opłucnowych, niedodmy, przewodnienia tkanki płucnej, kurczliwości mięśnia serca, złamań żeber. Czas badania eFAST nie powinien przekraczać 5 minut. W jego wykonaniu zastosowanie znajdują głowice liniowe i konweksowe [8, 9]. Uszkodzenia miąższu nerek Czułość usg, wysoka w wykrywaniu wolnego płynu w jamie otrzewnej, opłucnych czy osierdziu, jest zdecydowanie mniejsza w przypadku oceny uszkodzeń narządów miąższowych czy krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej [5, 6, 10]. Urazy nerek położonych zaotrzewnowo są rzadką przyczyną obecności płynu w jamie otrzewnej. Trudności z uzyskaniem odpowiedniego okna akustycznego oraz złożona echostruktura nerek powodują, że diagnostyka ultrasonograficzna uszkodzeń nerek jest trudniejsza w porównaniu do bardziej jednorodnych narządów, jak np. śledziona czy wątroba. Przydatność usg jest zmiennie oceniana w piśmiennictwie, co jest odzwierciedleniem nie tylko jej ograniczeń technicznych, lecz również dużej zależności metody od wiedzy i doświadczenia badającego. Golettii i współautorzy, badając 250 pacjentów, wykryli wszystkie urazy nerek (3/3 pacjentów) [11]. Czułość usg oceniana w grupie 268 chorych po urazie jamy brzusznej przez Kuligowską i współautorów wynosiła 50% (3/6 pacjentów) [12]. Inni autorzy podają niższe wartości. McGahan i współautorzy wykryli w grupie 500 chorych pourazowych tylko 1 na 4 istniejące urazy nerek (25%) [13]. W opracowaniu Sato i współautorów obrażenia nerek stanowiły 71,4% wszystkich urazów narządów miąższowych niewykrytych w usg (10/14 przypadków) [14]. W cytowanych pracach zwraca uwagę mała liczba urazów nerek, co dodatkowo wpływa na wartość oceny statystycznej.
Obrazy USG w urazach nerek W badaniu usg można uwidocznić obecność krwiaków wewnątrznerkowych, podtorebkowych i okołonerkowych. Ich obrazy bywają zmienne, w zależności od czasu powstania i etapu organizacji. W początkowym etapie krwiaki, zwłaszcza zamknięte w ograniczonej przestrzeni (wewnątrznerkowe i podtorebkowe), bywają zmianami hiperechogenicznymi lub izoechogenicznymi z miąższem nerki (ryc. 3).
Z czasem ich morfologia staje się niejednorodna z obszarami o obniżonej i podwyższonej echogeniczności. W końcowym etapie organizacji mogą stać się całkowicie bezechowe. Cechą ułatwiającą identyfikację krwiaków podtorebkowych jest ich charakterystyczny półksiężycowaty kształt oraz kompresja narządu ze zmianą kształtu i zatarciem zarysów nerki (ryc. 4). Rozlane krwiaki okołonerkowe (zlokalizowane pomiędzy nerką a powięzią Geroty) są łatwiejsze do wykrycia ze względu na typowy dla zbiorników płynowych bezechowy charakter zawartości na tle hiperechogenicznej tkanki tłuszczowej przestrzeni zaotrzewnowej (ryc. 5) [3, 5-7, 10, 15]. Rozdarcie miąższu nerki jest zwykle trudne do wykrycia w usg. W cytowanym powyżej badaniu Sato czułość usg w identyfikacji krwiaków okołonerkowych wynosiła 83%, podczas gdy w przypadku pęknięć nerkowych jedynie 53% nawet w badaniach doświadczonych ultrasonografistów [14]. Duża część urazów miąższowych została wykryta w sposób pośredni poprzez znalezienie nieprawidłowych zbiorników płynowych (krwiaków i moczokrwiaków), które naprowadziły badających na miejsce uszkodzenia. Nawet w przypadku znalezienia laceracji narządu istnieją trudności z jego charakterystyką co do zasięgu i głębokości. Większość pomijanych pęknięć jest najczęściej niewielka, co w związku z tendencją do leczenia zachowawczego często nie wpływa na postępowanie kliniczne. Przytaczane w literaturze obrazy mają zmienny charakter - opisywane są zarówno bezechowe, normoechogeniczne, jak i hiperechogeniczne linie pęknięć [5-7, 10, 15]. W przypadku nasilonych uszkodzeń miąższowych (rozkawałkowania) echostruktura nerki może być całkowicie zaburzona, z obrazem przypominającym niejednorodny guz [15]. Do jednego z głównych ograniczeń badania ultrasonograficznego należy brak informacji o czynności uszkodzonej nerki oraz szczelności dróg moczowych. Usg nie jest w stanie wiarygodnie zobrazować UKM i moczowodu w przypadkach braku ich poszerzenia. Zaciek moczowy, podobnie jak krwiak, przybiera charakter zbiornika płynowego. W piśmiennictwie wskazuje się, że urinoma są kolekcjami bardziej bezechowymi i jednorodnymi w porównaniu do bardziej heterogennych krwiaków [15]. Te cechy należy jednak traktować jedynie jako pomocnicze, a nie rozstrzygające w ultrasonograficznej ocenie perforacji dróg moczowych. Na uraz UKM może wskazywać obecność w jego świetle skrzepów w postaci hiperechogenicznej zawartości (ryc. 6) [7, 15].
Wykrycie uszkodzeń dużych naczyń nerkowych jest w usg możliwe w badaniu z użyciem technik dopplerowskich oraz ultrasonograficznych środków kontrastujących. Dewaskularyzacja fragmentów nerki będzie związana z brakiem przepływu naczyniowego w powyższych technikach [5-7,10]. Obrażenia szypuły nerkowej są zwykle trudne do wiarygodnego zinterpretowania [10, 15]. Nasilone zmiany w przebiegu rozdarć z rozległymi krwiakami deformującymi sonogram nerkowy mogą naprowadzać na to rozpoznanie. Urazy uprzednio zmienionych chorobowo nerek W przypadku nerek z istniejącymi nieprawidłowościami istnieje większe ryzyko odniesienia obrażeń po z pozoru błahym urazie lub nawet w przypadku braku urazu w wywiadzie. Tego typu sytuacje częściej występują u dzieci. Dotyczą nerek zmienionych wodonerczowo (pęknięcie miedniczki), krwawienia do torbieli, pęknięcia torbieli bez lub z komunikacją do UKM, pęknięcia guza nerki, pęknięcia gorzej chronionej nerki położonej w ektopowej lokalizacji, pęknięcia nerek zmienionych infekcyjnie, pęknięcia w wyniku chorób naczyń zaopatrujących nerkę (ryc. 7) [1, 3, 5-7]. Jatrogenne urazy nerek Szczególną postacią urazów są uszkodzenia jatrogenne spowodowane w sposób niezamierzony przez personel służby zdrowia. Mogą być one następstwem zarówno procedur diagnostycznych, jak i leczniczych [1, 2, 3]. Biopsja nerki jest najczęstszą procedurą diagnostyczną mogącą skutkować powikłaniami urazowymi. Usg jest podstawowym sposobem monitorowania chorego po biopsji i powinna być wykonana zarówno w przypadku objawów klinicznych, jak i u chorych bezobjawowych, kontrolnie w odstępie 2-4 godzin od wykonania procedury. Krwawienie występuje niemal po każdej biopsji nerki. Zwykle jest samoograniczające się, bez wpływu na ogólnoustrojową homeostazę i nieuchwytne w usg. Krwawienie wymagające hospitalizacji lub transfuzji spotykane jest jedynie w 1-2% przypadków (ryc. 8) [3, 7, 15].
Wszystkie procedury lecznicze wiążące się z pozostawieniem nerki mogą być przyczyną jej jatrogennego urazu. Dotyczy to zabiegów wykonywanych z dostępu przezskórnego (nefrostomia, PCNL), laparoskopowych, jak i klasycznej chirurgii. Obrazy stwierdzane w usg będą wówczas związane z poszukiwaniem nieprawidłowych zbiorników płynowych (ryc. 9). Rola usg w monitorowaniu urazów nerekPacjenci skutecznie leczeni zachowawczo stanowią grupę o zwiększonym ryzyku rozwoju powikłań, którego nasilenie zwiększa się wraz ze wzrostem stopnia urazu narządu. Zaleca się przeprowadzenie kontrolnego badania obrazowego 2-4 dni po pierwotnej ocenie w celu identyfikacji pierwotnie nieuwidocznionych uszkodzeń oraz zawsze w przypadku niepokojących objawów klinicznych - nasilonych dolegliwości bólowych, anemizacji czy stanów gorączkowych. Dalsze monitorowanie zalecane jest w sposób spersonalizowany w zależności od potrzeb klinicznych danego chorego i powinno być prowadzone do całkowitego ustąpienia zmian [1-3, 5-7, 10, 15]. Usg jako metoda pozbawiona promieniowania jonizującego i niewymagająca podania nefrotoksycznych środków kontrastowych może służyć obserwacji ewolucji zmian pourazowych: regresji małych uszkodzeń miąższu, powstawania blizn, organizacji krwiaków i moczokrwiaków, powstawania zwapnień, inwolucji nerki, przetok tętniczo-żylnych czy torbieli rzekomej (ryc. 10).
Podsumowanie Krwiomocz lub krwinkomocz u pacjentów z urazem jamy brzusznej może wskazywać na wystąpienie uszkodzenia nerek. Część istotnych klinicznie urazów nerek może przebiegać również bez zwiększenia liczby krwinek czerwonych w moczu. Badania obrazowe wraz z wywiadem i badaniem przedmiotowym odgrywają istotną rolę w potwierdzeniu oraz klasyfikacji urazu nerki. Ultrasonografia wraz z protokołem FAST jest używana do wstępnej selekcji chorych po urazie jamy brzusznej. Ultrasonograficzna ocena uszkodzeń nerkowych jest zwykle bardziej wymagająca. Nieprawidłowe zbiorniki płynu - krwiaki i moczokrwiaki oraz rozdarcia miąższowe mogą być również uchwytne w usg. Ich obraz jest zmienny w zależności od etapu organizacji. Tomografia komputerowa z kontrastem jest metodą z wyboru w ocenie urazów nerek według klasyfikacji AAST i poszukiwaniu zmian w innych narządach jamy brzusznej. Większość obrażeń nerkowych może być leczona zachowawczo. Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań odległych chorym proponuje się zindywidualizowany nadzór obrazowy. Ultrasonografia jako metoda niezwiązana z obecnością promieniowania jonizującego może być zastosowana w monitorowaniu procesu gojenia. Znajomość obrazów ultrasonograficznych, jak również świadomość ograniczeń metody, umożliwia zaplanowanie optymalnego postępowania z chorym po urazie nerki.
dr n. med. Andrzej Lewicki, FEBU
Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski
dr n. med. Anna Lewicka
prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski Piśmiennictwo:
|