| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hydrauliczna proteza prącia - ultima ratio w leczeniu EDCzęść 2
"Sex is like air; it`s not important unless you aren`t getting any". STRESZCZENIE: Hydrauliczne protezy prącia XXI wieku są skuteczną, nowoczesną metodą leczenia zaburzeń erekcji (erectile dysfunction - ED), stanowiąc ultima ratio w terapii pacjentów po bezskutecznych próbach leczenia mniej inwazyjnymi metodami. Nowoczesne implanty są niewidocznymi z zewnątrz, zamkniętymi, wypełnianymi płynem systemami składającymi się zasadniczo z trzech komponentów: pary cylindrów, rezerwuaru oraz pompy umożliwiającej kontrolę protezy. Celem implantacji protezy prącia jest przywrócenie aktywności seksualnej, jak również poprawa jakości życia. Współczesne implanty oferują możliwość uzyskania doskonałej erekcji oraz zachowania naturalnego wyglądu prącia w stanie zwiotczenia, zapewniając bardzo wysoką satysfakcję zarówno pacjentów, jak i ich partnerek. W części pierwszej artykułu omówiono historię implantacji protez prąciowych, budowę i funkcję elementów systemu, zasadę działania trzyczęściowej protezy hydraulicznej, innowacje redukujące częstość infekcji, a także wskazania do implantacji. W niniejszym artykule przedstawiono procedurę implantacji hydraulicznej protezy prącia krok po kroku. Zdjęcia śródoperacyjne zostały wykonane w trakcie implantacji hydraulicznej protezy prącia w Klinice Urologii i Urologii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Schleswig-Holstein w Kilonii (Niemcy), która w 2012 roku uzyskała prestiżowy tytuł Center of Excellence For Penile Implants. Dostęp operacyjnyObecnie w implantacji trzyczęściowej hydraulicznej protezy prącia wykorzystywane są na świecie najczęściej dwa dostępy operacyjne: podłonowy i prąciowo- mosznowy. Nie wykazano istotnych różnic w skuteczności czy preferencji zastosowania któregoś z nich [1]. Dostęp prąciowo-mosznowy wiąże się z trzema głównymi korzyściami. Pierwszą zaletą jest lepsza ekspozycja ciał jamistych. W razie konieczności dodatkowego uwidocznienia ich dystalnej części można z łatwością przedłużyć cięcie poprzeczne wzdłuż linii pośrodkowej po brzusznej stronie prącia aż do okolicy wędzidełka - na wzór odwróconej litery "T". Drugą zaletą jest możliwość łatwej implantacji pompy w obrębie worka mosznowego. Trzecią zaletą tego dostępu jest fakt, iż pozwala on uniknąć uszkodzenia nerwów grzbietowych prącia, które przebiegają po przeciwległej stronie w stosunku do cięcia - w bezpiecznej odległości od miejsca ingerencji operacyjnej. Niebagatelne znaczenie ma też zaleta estetyczna. Blizna powstała po nacięciu jest prawie niewidoczna, pozostając całkowicie ukryta w pozycji stojącej pacjenta [2]. Wcześniejsze obawy, jakoby ten dostęp miał wiązać się z wyższym ryzykiem powikłań infekcyjnych, nie zostały potwierdzone w żadnych badaniach [3]. Implantacja hydraulicznej protezy prącia z dostępu prąciowo-mosznowego krok po krokuPrzed pierwszym cięciem należy wprowadzić cewnik do pęcherza moczowego celem zapewnienia możliwości łatwej śródoperacyjnej identyfikacji cewki moczowej na całej jej długości, jak również ochrony pęcherza moczowego przed uszkodzeniem w newralgicznym momencie implantacji rezerwuaru. 1. Dostęp prąciowo-mosznowy Cięcie długości 2-3 cm biegnie poprzecznie lub podłużnie wzdłuż szwu pośrodkowego moszny (łac. raphe mediana) (ryc. 1). Wykonanie nacięcia dokładnie w kącie prąciowo-mosznowym pozwala uniknąć późniejszego napięcia w miejscu założenia szwów skórnych.
2. Założenie retraktora Kolejnym krokiem jest ekspozycja pola operacyjnego. Dostępne są różne rodzaje systemów retrakcyjnych przystosowanych do implantacji protez prącia. W ich skład wchodzą: zestaw ostrych i tępych haków, taśma napinająca oraz rama retrakcyjna. Retraktor firmy Boston Scientific wchodzący w skład zestawu SKW Scrotal Retraction System jest rozwiniętą przez S.K. Wilsona współczesną wersją ramy pierwotnie zaprezentowanej przez dr. B. Scotta. Składa się z dużego i małego pierścienia i jest układana w taki sposób, aby większy skierowany był dogłowowo. Firma Coloplast-Porges również oferuje własny system - tzw. Wilson Scrotal Retractor, w którym rama zbudowana jest z dwóch dużych pierścieni o identycznej średnicy (ryc. 2a). Niezależnie od rodzaju systemu kolejnym krokiem jest ekspozycja pola operacyjnego przy użyciu tępych haków, symetrycznie mocowanych na brzegu ramy na godzinach: 11. i 1., 9. i 3. oraz 5. i 7. Odpowiednią elewację prącia osiąga się poprzez umocowanie pod nim elastycznej taśmy napiętej pomiędzy oboma pierścieniami (ryc. 2a, ryc. 2b). 3. Ekspozycja tunica albuginea Podczas ostrożnej preparacji i przecięcie tunica dartos oraz powięzi Bucka zostaje odsłonięta tunica albuginea. Celem uniknięcia uszkodzenia cewki moczowej w trakcie preparacji ciało gąbczaste jest odciągane silnie bocznie ku przeciwnej stronie (ryc. 3). 4. Założenie szwów cuglowych i korporotomia Szwy powinny zostać założone w obrębie każdego ciała jamistego symetrycznie i równolegle do cewki moczowej, około 1 cm poniżej taśmy elewacyjnej rozpiętej między dwoma pierścieniami ramy. Następnie pomiędzy naciągniętymi szwami zostaje przeprowadzone podłużne cięcie długości około 1 cm (ryc. 4). 5. Wprowadzenie nożyczek do ciał jamistych W trakcie pierwotnego wejścia do ciał jamistych w kierunku dystalnym końcówka nożyc powinna być skierowana bocznie. Nie powinno się wprowadzać nożyc proksymalnie.
6. Dylatacja ciał jamistych Kolejnym krokiem jest dylatacja ciał jamistych prącia przy użyciu specjalnego dylatatora, np. rozszerzadła Brooksa. Do dyspozycji mamy 7 rozmiarów o szerokościach od 8 mm do 14 mm. Instrument jest wyposażony w rękojeść i wygięty w kształcie litery "Z" trzonek, dzięki czemu siła nacisku korzystnie rozkłada się wzdłuż instrumentu, pozwalając na pewniejszą kontrolę procesu dylatacji ciał jamistych. W ten sposób zostają uformowane w ich obrębie przestrzenie, w których zostaną umieszczone cylindry (ryc. 5, ryc. 6a). Nie zaleca się obecnie stosowania rozszerzadeł Hegara. 7. Wykluczenie perforacji cewki moczowej - pierwsza kontrola Na tym etapie zabiegu należy wykluczyć uszkodzenie cewki moczowej. W tym celu wykonuje się płukanie obu utworzonych w obrębie ciał jamistych kieszeni przy użyciu 50 ml płynu płuczącego, np. roztworu Ringera z dodatkiem gentamycyny w stosunku 10:1 (ryc. 6b). Wypływ płynu z obwodowego odcinka cewki moczowej świadczy o jej uszkodzeniu i jest bezwzględnym wskazaniem do odstąpienia od implantacji protezy. Kolejna próba implantacji może mieć miejsce nie wcześniej niż po upływie 12 miesięcy.
8. Pomiar ciał jamistych przy użyciu Furlow-Inserter Następnie przystępujemy do określenia długości obu ciał jamistych. Pomiary należy wykonać w kierunku dystalnym oraz proksymalnym. W tym celu używamy instrumentu mierzącego wyposażonego w 16 cm podziałkę, tzw. Furlow-Inserter (ryc. 7). W trakcie wprowadzania instrumentu mierzącego należy uważać, by jego końcówka była skierowana przez cały czas bocznie.
9. Wprowadzenie cylindrów Po dokonaniu pomiaru długości ciał jamistych można przystąpić do wyboru odpowiedniej długości cylindrów. W razie potrzeby możemy użyć przedłużaczy końcówki tylnej (Rear Tip Extender), optymalizując tym samym dopasowanie implantu do utworzonych w obrębie ciał jamistych przestrzeni. Następnie oba końce nici prowadzących umocowanych do dystalnego końca cylindra przewlekamy przez otwór igły prowadzącej (ryc. 8). Tępy koniec igły umieszczamy w przeznaczonym do tego miejscu w instrumencie Furlow-Inserter, a nici w specjalnej szczelinie biegnącej wzdłuż długiej osi instrumentu (ryc. 9). Instrument z załadowaną igłą i nićmi wprowadza się do dystalnej części ciała jamistego w kierunku dystalnym, aż do momentu, gdy jego przedni koniec znajdzie się w obrębie żołędzi. Koniec igły w trakcie przeprowadzania jej przez ciało jamiste powinien przez cały czas być skierowany bocznie, a cewka moczowa odciągana palcem w przeciwległą stronę. Po upewnieniu się, iż prącie nie zostało skręcone i jest ułożone równo w linii pośrodkowej ciała pacjenta należy całkowicie wsunąć obturator do instrumentu, popychając tym samym igłę, której koniec pojawi się na powierzchni żołędzi. Po uchwyceniu go narzędziem wyciągamy całkowicie igłę z żołędzi, jednocześnie przeciągając przezeń szwy cuglowe (ryc. 10). Dystalny koniec cylindra umieszczamy w ciele jamistym, po czym, pociągając za nici trakcyjne, wciągamy cylinder do dystalnego końca kieszeni. Następnie umieszczamy proksymalny koniec cylindra w obrębie crus penis (ryc. 11).
10. Implantacja rezerwuaru krok po kroku Tradycyjna (klasyczna) implantacja rezerwuaru w przestrzeni Retziusa Przestrzeń Retziusa (ryc. 12), określana również przestrzenią załonową lub przedpęcherzową, to wypełniona tkanką łączną przestrzeń pozaotrzewnowa zlokalizowana między przednią ścianą pęcherza moczowego a ścianą jamy brzusznej. W jej obrębie następuje rozciąganie pęcherza w fazie wypełniania. Aby moment implantacji rezerwuaru uczynić bardziej świadomym i bezpieczniejszym, dr Gerard Henry dokonał bardzo dokładnych pomiarów odległości dzielących najbardziej istotne z punktu widzenia operatora elementy anatomiczne przestrzeni Retziusa. W trakcie badań sekcyjnych wykazano, iż pierścień pachwinowy powierzchowny znajduje się zaledwie 2,5-4 cm (średnio 3,23 cm) od żyły biodrowej zewnętrznej, 5-8 cm (średnio 6,45 cm) od niewypełnionego pęcherza moczowego oraz tylko 2-4 cm (średnio 2,61 cm) od ściany pęcherza moczowego w stanie jego wypełnienia [4]. Etap wprowadzenia rezerwuaru do przestrzeni Retziusa jest najbardziej niebezpiecznym etapem implantacji klasycznej. Świadomość bliskości struktur, których uszkodzenie może prowadzić do poważnych komplikacji, włącznie z możliwością wystąpienia stanu zagrożeniem życia (uszkodzenie naczyń biodrowych), jest na tym etapie niezbędna. Kolejne kroki implantacji rezerwuaru są następujące:
Zaotrzewnowa implantacja rezerwuaru w obręb przestrzeni Retziusa może alternatywnie zostać wykonana pod kontrolą wzroku (ryc. 14). W tym celu wykonuje się nacięcie w powięzi mięśnia prostego brzucha w linii pośrodkowej. Następnie poprzez rozwarstwienie włókien mięśnia prostego brzucha dociera się do przestrzeni przedpęcherzowej. Jest to bardzo dobra alternatywa w przypadku pacjentów, u których w przeszłości została wykonana obustronna operacja przepukliny pachwinowej z wszczepieniem siatek, implantacja rezerwuaru czy też w przypadku blizn w okolicy pierścienia pachwinowego powierzchownego [5]. Ektopowa - wysoka podmięśniowa implantacja rezerwuaru Celem jest umieszczenie rezerwuaru przed otrzewną i powięzią poprzeczną brzucha oraz tylnie od mięśnia prostego brzucha (ryc. 15, ryc. 16). Kroki 1-4 wyglądają identycznie jak przy klasycznej implantacji rezerwuaru.
11. Łączenie elementów Przewody doprowadzające pompy i rezerwuaru protez Coloplast-Porges łączy się ze sobą ręcznie za pomocą specjalnych łączników, tzw. True-Lock® connector (ryc. 17). W przypadku protez firmy Boston Scientific używa się w tym celu dodatkowo specjalnego narzędzia AMS Quick Connect Assembly Tool (ryc. 18).
12. Implantacja pompy w worku mosznowym Za pomocą palca wytwarzamy kieszeń w obrębie worka mosznowego, w której umieszczamy pompę (ryc. 19). 13. Drenaż i opatrunek Należy umieścić dren, np. Redon rozmiar 10-12, w najgłębszym miejscu wytworzonej w obrębie moszny kieszeni i zamknąć ranę warstwowo. Ostatnim krokiem jest 70% aktywacja implantu celem zapewnienia hemostazy i możliwości wykonania opatrunku, np. popularną metodą: tzw. mummy wrap (ryc. 20), przedstawioną przez Henry`ego w 2009 roku [6].
Implantacja protezy prącia stanowi ostateczną metodę leczenia ED. Nowoczesne implanty przywracają możliwość prowadzenia satysfakcjonującego życia seksualnego i cieszą się jednym z najwyższych wskaźników zadowolenia wśród pacjentów oraz ich partnerek. Warunkiem jest prawidłowo przeprowadzona procedura implantacji, która jednak na każdym etapie niesie ze sobą wiele niebezpieczeństw. Wprowadzenie rezerwuaru do przestrzeni Retziusa jest najbardziej newralgicznym etapem implantacji klasycznej, mogącym prowadzić do bardzo poważnych powikłań, których można uniknąć stosując nową metodę umiejscowienia rezerwuaru - implantację ektopową. Zagadnienie to będzie tematem kolejnej części artykułu.
lek. Agnieszka Chomicz
Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej
Centrum Uronefrologii Piśmiennictwo:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
