| ||||||||
Pobranie nerki do przeszczepienia od dawcy żywego i zmarłegoOpracowano na podstawie: Evaluation of the Donor After Brain Death and Technique of Organ Procurement. Antunes-Lopes T, Silva CM, Cruz F. European Urology Supplements 15 (2016): 390-396; Laparoscopic Living Donor Nephrectomy: Low Surgical Risk for High-quality Grafts. Muhlstadt S, Weigand K, Mohammed N, Schumann A, Kawan F, Gollert C, Theil G, Fischer K, Fornara P. European Urology Supplements 15 (2016) 397-401. Przeszczepienie nerki uważa się za najlepszą metodę leczenia schyłkowej niewydolności nerek, optymalnie od żywego dawcy, w okresie przeddializacyjnym [przyp. K. J.]. Nerka pobrana od dawcy żywego charakteryzuje się nie tylko lepszą czynnością i przeżywalnością przeszczepionego narządu, ale także dłuższym przeżyciem biorcy. W Polsce odsetek żywych dawców nerki wynosi tylko około 5%, średnia europejska - 15%. Liczba pacjentów oczekujących na narząd cały czas wzrasta, co powoduje zwiększającą się dysproporcję pomiędzy zapotrzebowaniem a dostępnością narządów do przeszczepienia. Liczba przeszczepień wyrażona jest za pomocą liczby dawców na milion mieszkańców. W niektórych krajach, z przyczyn kulturowych czy religijnych, większość narządów pobieranych jest od dawców żywych (np. w Japonii). W pozostałych krajach do puli narządów trafiają zarówno te pobrane od dawców żywych, jak i zmarłych. Pobranie nerki od dawcy zmarłegoW Polsce obowiązująca jest zgoda domniemana na pobranie narządów. Jeżeli zmarły człowiek nie wyraził za życia sprzeciwu na pobranie od niego narządów, to znaczy, że zgadzał się na taką ewentualność po śmierci. Na liczbę pobrań narządów w danym kraju ma wpływ dostępność oddziałów intensywnej terapii, a także prawidłowa identyfikacja i opieka nad potencjalnym dawcą narządów. Aby zwiększyć liczbę dawców, do pobrania kwalifikowani są także dawcy po zatrzymaniu krążenia oraz dawcy o rozszerzonych kryteriach. Obecnie szacuje się, że około 10% nerek pobranych od dawców zmarłych pochodzi od dawców po zatrzymaniu krążenia. Stwierdzenie śmierci mózgu
Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na stwierdzeniu
nieodwracalnej utraty jego funkcji.
Po stwierdzeniu, że: W przypadku trudności diagnostycznych śmierć mózgu potwierdzana jest za pomocą badań instrumentalnych, takich jak: angiografia mózgowa, EEG czy przezczaszkowa ultrasonografia Dopplerowska. Badania wykonywane są dwukrotnie przez komisję składającą się z 3 lekarzy specjalistów, przy czym jeden z nich musi być specjalistą anestezjologii i intensywnej terapii, a drugi neurologii lub neurochirurgii. Kryteria kwalifikacji dawcy Dawca optymalny:
Dawca o rozszerzonych kryteriach:
- naczyniopochodna przyczyna śmierci, - nadciśnienie tętnicze, - stężenie kreatyniny powyżej 1,5 mg/dl. Oczywiście narządy pobrane od dawców optymalnych charakteryzują się lepszą czynnością i przeżywalnością. Jednocześnie dla pacjenta korzystniejsze jest otrzymanie nerki od dawcy o rozszerzonych kryteriach niż pozostanie w programie przewlekłych dializ. Choroby zakaźne Przeniesienie zakażenia od dawcy do biorcy może spowodować poważne, a nawet potencjalnie śmiertelne powikłania. Pomimo tego większość infekcji nie jest przeciwwskazaniem do przeszczepienia, pod warunkiem wdrożenia odpowiedniego leczenia. Nowotwory
Dawcy mogą być zakwalifikowani do jednej z trzech
grup: dawcy bez nowotworu, dawcy z wywiadem nowotworowym,
dawcy ze stwierdzonym nowotworem.
Nowotwory będące bezwzględnym przeciwwskazaniem
do donacji:
- aktywny nowotwór, Rak nerki niskiego stopnia złośliwości histologicznej nie jest przeciwwskazaniem do pobrania ze względu na jego niskie ryzyko nawrotu. Po wycięciu ogniska nowotworu narządy mogą być rozważane jako możliwe do przeszczepienia. Wiek, choroby towarzyszące i czynność nerek Jednym z pierwszych rozpoznanych czynników, który niekorzystnie wpływa na czynność przeszczepionego narządu, był wiek dawcy. Wraz ze starzeniem się organizmu dochodzi do zmniejszenia się ilości nefronów, a co za tym idzie, do zmniejszenia wielkości przesączania kłębuszkowego. U starszych dawców prawidłowe stężenie kreatyniny może nie odzwierciedlać rzeczywistej czynności nerki ze względu na mniejszą masę mięśniową. Oprócz wieku na czynność przeszczepionego narządu wpływają także: BMI, rasa, stężenie kreatyniny, status wirusologiczny (WZW C), przyczyna śmierci oraz moment pobrania (dawcy po zatrzymaniu krążenia). Technika pobrania Za opiekę nad potencjalnym dawcą odpowiedzialny jest oddział intensywnej terapii. Na bloku operacyjnym anestezjolog odpowiada za prawidłową wentylację i utrzymanie krążenia u dawcy. Urolodzy pobierający narządy powinni uczestniczyć w każdym etapie pobrania narządu. Najpierw współpracują z oddziałami intensywnej terapii, a następnie z kolejnymi zespołami pobierającymi narządy. Podczas pobrania wielonarządowego wykonywane jest cięcie pośrodkowe: od wcięcia szyjnego mostka aż do spojenia łonowego. Podczas pobrania samych nerek można wykonać klasyczne cięcie pośrodkowe. Bardzo istotna jest również współpraca i koordynacja pomiędzy zespołami. Każdy narząd powinien być pobrany najszybciej, jak to jest możliwe, celem skrócenia czasu zimnego niedokrwienia. Bezpośrednio po zaklemowaniu aorty rozpoczyna się płukanie narządów. Narządy pobierane są w następującej kolejności: serce, płuca, wątroba, trzustka, a na końcu nerki. Pobranie nerki od dawcy żywegoWłączenie żywych dawców do puli narządów do przeszczepienia pozwala między innymi na skrócenie liczby osób na Krajowej Liście Oczekujących. Nefrektomii poddawana jest zdrowa osoba, która nie wymaga takiego zabiegu, dlatego duży nacisk kładzie się na bezpieczeństwo operacji. Metodą z wyboru, która jest także łatwiej akceptowana przez potencjalnych dawców, jest pobranie nerki metodą laparoskopową. Pacjenci operowani tą techniką, w porównaniu z pacjentami operowanymi metodą otwartą, odczuwają mniejszy ból pooperacyjny, wymagają krótszej hospitalizacji oraz szybciej wracają do pełnej sprawności i aktywności. Powikłania pooperacyjne są rzadkie, a pobrany narząd jest wysokiej jakości - czas zimnego niedokrwienia jest dużo krótszy niż w przypadku pobrania od zmarłego dawcy. Pierwsze udane przeszczepienie od żywego dawcy było wykonane w Bostonie w 1954 roku, przez doktora Josepha Murraya. Za to osiągnięcie w 1990 roku został uhonorowany Nagrodą Nobla. Dobór dawcy Idealnym kandydatem do donacji nerki jest młoda osoba, bez takich chorób towarzyszących, jak nadciśnienie czy cukrzyca. Oczywiście starsze osoby, które spełniają kryteria kwalifikacji, także mogą zostać dawcą nerki. Wymienione kryteria są obecnie wystandaryzowane. Potencjalni dawcy poddani są licznym badaniom laboratoryjnym (m.in. morfologia, koagulogram, jonogram, badania nerkowe, wątrobowe, wirusologiczne, proteinogram), a także obrazowym (kluczowe dla bezpiecznej procedury pobrania nerki jest prawidłowe zobrazowanie naczyń nerkowych za pomocą angioTK lub MRI). Ponadto każdy dawca odbywa rozmowę z psychologiem, który ocenia motywację i determinację kandydata na dawcę. Wybór techniki pobrania nerki W większości ośrodków metodą z wyboru jest technika laparoskopowa. Pacjenci, u których pobrano nerkę tą metodą, odczuwają mniejszy ból pooperacyjny, zostają szybciej wypisani do domu, a blizna po zabiegu jest znacznie mniejsza w porównaniu z blizną u dawców, u których zastosowano technikę "na otwarto". Pobranie laparoskopowe nerki może być wykonane z różnych dostępów: "czysta" lub konwencjonalna laparoskopia przezotrzewnowa, przezotrzewnowa laparoskopia z ręczną asystą lub retroperitoneoskopia z ręczną asystą. W niektórych ośrodkach wykonywane jest pobranie z asystą robota lub przez naturalne otwory ciała. Na czynność nerki przeszczepionej wpływa niekorzystnie nie tylko czas zimnego niedokrwienia, ale także czas ciepłego niedokrwienia, który podczas pobrania klasycznego laparoskopowego może ulec wydłużeniu. Przewagą pobrania z ręczną asystą jest nie tylko krótszy czas operacji (czas ciepłego niedokrwienia), ale również możliwość uzyskania hemostazy za pomocą ręcznego ucisku krwawiących naczyń. Należy rozróżnić operację, która od początku do końca zabiegu odbywa się z ręczną asystą, od tych, gdzie z ręczną asystą odbywa się tylko usunięcie nerki na końcu operacji. Bez względu na wybór techniki, wszystkie przeszczepienia od żywego dawcy charakteryzują się dobrymi wynikami, ponieważ wykonywane są w wyspecjalizowanych ośrodkach. Powikłania Najczęstszym powikłaniem podczas zabiegu jest krwawienie z naczyń nerkowych, niekiedy wymagające konwersji zabiegu do metody otwartej. Dużo rzadszym powikłaniem jest perforacja jelita, do której może dojść podczas preparowania tkanek. Oczywiście nie należy zapominać o ryzyku anestezjologicznym czy możliwości wystąpienia reakcji alergicznych podczas znieczulenia. Jednakże ryzyko śmierci żywego dawcy wynosi jedynie 0,02%. Do powikłań, które mogą wystąpić w okresie pooperacyjnym, należą zakażenia: rany pooperacyjnej, układu moczowego czy pokarmowego. Dużo poważniejszym powikłaniem jest zakrzepica żylna lub zatorowość płucna. Aby uniknąć takich komplikacji, należy, jak w przypadku każdej operacji brzusznej, zastosować odpowiednią profilaktykę żylnej choroby zakrzepowo- -zatorowej. Parestezja miejsca operowanego, przepuklina w bliźnie pooperacyjnej czy zrostowa niedrożność jelit (dotyczy zabiegów wykonywanych z otwarciem jamy otrzewnowej) to powikłania, które mogą wystąpić w odległym czasie po operacji. Istnieją sprzeczne doniesienia dotyczące ryzyka rozwinięcia schyłkowej niewydolności nerek u dawcy czy chorób układu krążenia, takich jak nadciśnienie tętnicze. Nie jest jednoznacznie określony wpływ donacji nerki na wystąpienie nadciśnienia tętniczego u ciężarnych. Generalnie, czynność pozostałej nerki jest opisywana jako stabilna, a utrata pozostałej nerki w wyniku urazu lub nowotworu jest rzadka. Przechowywanie nerkiCzynność nerki po przeszczepieniu zależy między innymi od uszkodzeń, które powstają podczas niedokrwienia narządu. Zwolnienie metabolizmu jest kluczowe dla utrzymania żywotności organu podczas jego niedokrwienia. Narząd musi być przechowywany w temperaturze poniżej 4° C. Nerki mogą być przechowywane w hipotermii prostej lub, optymalnie, przy użyciu pulsacyjnej perfuzji w hipotermii. Oczywiście czas zimnego niedokrwienia powinien być możliwie jak najkrótszy - wraz z czasem jego trwania pogarsza się czynność narządu. Narząd przechowywany nawet w idealnych warunkach ulega niekorzystnym procesom, takim jak: obrzęk komórek, kwasica, gromadzenie wapnia czy tlenku. Specjalne roztwory do przechowywania narządów mają na celu spowolnienie tych zmian. Odpowiadają również za utrzymanie zewnątrz- i wewnątrzkomórkowego gradientu elektrolitowego, buforowanie kwasicy, a także redukują uszkodzenia oksydacyjne, które powstają podczas reperfuzji narządu. Najczęściej używanymi płynami do tego celu są: płyn UW (University of Wisconsin) i HTK (histydyna - tryptofan - ketoglutaran). PodsumowaniePomimo postępu w medycynie i technologii, a także rosnącej świadomości na temat donacji narządów i transplantacji dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem a dostępnością narządów cały czas wzrasta. Przeszczepienie nerki pobranej od żywego dawcy znacząco wpływa na poprawę wyników przeszczepienia. Laparoskopowe techniki pobierania nerek od żywych dawców są bezpieczne i efektywne, pozwalają na pobranie dobrej jakości narządu przy niewielkim ryzyku chirurgicznych powikłań u dawcy.
Oprac.: lek. Kalina Jędrzejko |
