Przegląd Urologiczny 2017/2 (102) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2017/2 (102) > Urologia czynnościowa i rekonstrukcyjna -...

Urologia czynnościowa i rekonstrukcyjna - aktualności

Urologia rekonstrukcyjna, w odróżnieniu np. od uroonkologii, jest obszarem, w którym często bywamy zmuszeni do poruszania się w kręgu medycyny opartej na dowodach słabej jakości. Być może jednak dzięki temu jest to tak pociągający dział urologii. W roku 2016 w światowym piśmiennictwie pojawiło się wiele interesujących doniesień, z których wybrane postaram się przedstawić w niniejszym opracowaniu.

Leczenie nietrzymania moczu u kobiet

Jednym z podstawowych sposobów leczenia nietrzymania moczu u kobiet jest wszczepienie syntetycznej taśmy podcewkowej. W Polsce jest to zabieg wykonywany bardzo często - według danych Narodowego Funduszu Zdrowia w 2015 roku taką operację przeprowadzono u 6849 kobiet [1]. Technika wszczepienia taśmy podcewkowej nie jest trudna, a powikłania zdarzają się rzadko. Kiedy jednak do nich dojdzie, z reguły są poważne i nastręczają wielu trudności w leczeniu. U około 4% chorych konieczne jest usunięcie taśmy [2].

W czasie Kongresu EAU w Monachium w marcu 2016 roku Foster i wsp. [3] zaprezentowali pracę, w której zbadali losy kobiet, u których usunięto (wycięto) wcześniej wszczepioną taśmę. Z analizy wyłączono te chore, u których czas obserwacji był krótszy niż 6 miesięcy lub oprócz dolegliwości spowodowanych wszczepieniem samej taśmy występowały inne, np.: pęcherz neurogenny, obecność siatki korygującej obniżenie (wypadanie) narządu rodnego, jednoczasowe usunięcie tej siatki, usunięcie więcej niż jednej taśmy, konieczność jednoczasowego wykonania innych operacji. W grupie kobiet włączonych do badania powodami do usunięcia taśmy były: trudności w oddawaniu moczu (91% chorych), dyspareunia (65%), ból (80%), nietrzymanie moczu o charakterze wysiłkowym (15%), nietrzymanie moczu powodowane parciami naglącymi (26%) lub nietrzymanie moczu o charakterze mieszanym (38%) oraz nawracające zakażenia układu moczowego (66%). U 97% kobiet występował więcej niż jeden z problemów wymienionych powyżej. Do usunięcia taśmy dochodziło średnio po upływie 4,5 roku (1-166 miesięcy). Usunięcie taśmy doprowadziło do trwałego rozwiązania problemu u 14/110 (12,7%) chorych. Dalsze postępowanie doprowadziło do poprawy u kolejnych 13 (11,8%) chorych. Podsumowując, w toku dwuletniego okresu obserwacji autorzy pracy stwierdzili, że do całkowitego ustąpienia dolegliwości, które były powodem usunięcia taśmy, udało się doprowadzić jedynie u jednej czwartej chorych. Badacze sugerują, by zagadnienia związane nie tyle z wystąpieniem powikłań (te zdarzają się rzadko), ale z ograniczonymi możliwościami ich wyleczenia powinny być zawarte w formularzu zgody na operację wszczepienia taśmy i dokładnie omówione z chorą przed zabiegiem [3].

Czy można zatem, nie rezygnując z operacji wszczepienia taśmy podcewkowej, zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań?

Lüppenberg i wsp. [4] przeanalizowali dane ponad 10 tys. kobiet poddanych operacjom wszczepienia taśmy podcewkowej. U 58,8% chorych operację wykonał ginekolog, a u pozostałych 41,2% urolog. Autorzy badali czas operacji oraz liczbę powikłań, które wystąpiły w ciągu 30 dni po operacji. Chore operowane przez ginekologów były młodsze. Również ginekolodzy byli bardziej skłonni do jednoczasowego wykonywania innych operacji, np.: korekcji obniżenia narządu rodnego. W badanej grupie do wystąpienia powikłań doszło jedynie u 3,5% chorych. Dodatkowo większość z nich (84,3%) stanowiły zakażenia układu moczowego. Do wystąpienia powikłań częściej dochodziło w grupie chorych, które były operowane przez ginekologów (4,1% vs 2,9%). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia wczesnych powikłań są: stopień obciążenia chorych wyrażony w skali ASA, wydłużony czas operacji oraz wykonanie operacji przez ginekologa. Wyniki zaprezentowane przez Lüppenberga i wsp. znajdują potwierdzenie w innej pracy opublikowanej w 2016 roku. Slopnick i wsp. zaobserwowali, że w grupie kobiet poddanych operacji wszczepienia taśmy podcewkowej przez ginekologów do wystąpienia powikłań dochodziło częściej (4,4%) niż wśród chorych operowanych przez urologów (3,1%), a różnica ta była znamienna statystycznie (OR 1,53, CI 1,16-2,02; p = 0,003) [2].

Zespół bolesnego pęcherza moczowego

W ostatnim czasie nie dokonano znaczącego przełomu w zakresie leczenia zespołu przewlekłego bólu miednicy mniejszej. W niemałym stopniu jest to zapewne spowodowane niedostateczną wiedzą na temat procesów patofizjologicznych leżących u podstaw tej choroby. Z tego powodu warta odnotowania jest praca Piechy i wsp. [5], zaprezentowana podczas Kongresu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w Monachium w marcu 2016 roku. Autorzy zbadali aktywność metaloproteinaz u chorych na śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego (interstitial cystitis - IC). W swojej pracy wykazali zwiększoną ekspresję metaloproteinazy 8 u chorych na IC w porównaniu do grupy kontrolnej oraz chorych na zakażenie układu moczowego. Badanie może stanowić wstęp do poznania patogenezy IC, a tym samym otworzyć drogę do skutecznego leczenia przyczynowego.

Neurourologia

Podanie toksyny botulinowej w obręb ściany pęcherza moczowego stało się w ciągu ostatnich lat podstawowym sposobem leczenia chorób, którym towarzyszy nadaktywność wypieracza. Coelho i wsp. [6] badali na modelu zwierzęcym działanie toksyny botulinowej po jej podaniu ośrodkowym w obszary rdzenia kręgowego, które odbierają informacje z włókien czuciowych. Autorzy obserwowali znamienne statystycznie obniżenie liczby skurczów pęcherza moczowego oraz podstawowego ciśnienia śródpęcherzowego (tab. 1). Podana w ten sposób toksyna botulinowa nie wpływała natomiast na zmniejszenie siły skurczu wypieracza. Wyniki tej pracy wskazują na niemały udział dośrodkowej impulsacji nerwowej w patogenezie zespołu nadaktywności wypieracza i wyznaczają nowy kierunek badań nad tą chorobą.

Tabela 1
Wpływ porażenia unerwienia czuciowego pęcherza moczowego przez toksynę botulinową na zmniejszenie liczby i natężenia nadaktywnych skurczów wypieracza w porównaniu z placebo [6]

Leczenie nietrzymania moczu u mężczyzn

Sztuczny zwieracz w swojej nazwie zawiera istotną informację - jest sztucznym urządzeniem, a w związku z tym poddaje się działaniu czasu. Linder i wsp. [7], analizując dane 1802 chorych poddanych operacji wszczepienia sztucznego zwieracza w latach 1983- 2011 ustalili, które z komponent zwieracza najczęściej ulegają uszkodzeniu i stworzyli własny algorytm postępowania w przypadku niepoprawnego działania systemu. W tym czasie nieprawidłowe funkcjonowanie zwieracza z powodów mechanicznych stwierdzono u 125 (6,9%) chorych. Częściami zwieracza, które najczęściej zawodziły, były kolejno: mankiet (46,1%), balon regulujący ciśnienie (22,6%), przewody łączące elementy zwieracza (21,7%) i najrzadziej pompa kontrolna (9,6%). W praktyce klinicznej badacze starają się wymienić poszczególne komponenty zwieracza zaczynając od mankietu, następnie balonu i na końcu mechanizmu kontrolnego. Takie postępowanie pozwala na znaczące zmniejszenie kosztów operacji, które zwykle ponosi chory.

W kolejnej pracy Rivera i wsp. [8] poddali analizie dane 489 chorych, którzy przeszli operację wszczepienia sztucznego zwieracza. W badanej grupie 181 (37%) chorych przebyło radioterapię. Badacze wykazali, że napromienianie, któremu chorzy byli poddani przed lub po wszczepieniu zwieracza, nie miało wpływu na wyniki czynnościowe leczenia nietrzymania moczu oraz na odsetek powikłań w postaci infekcji zwieracza i erozji cewki moczowej.

Z tego samego ośrodka pochodzi praca Zigelmana i wsp. [9], którzy ocenili skuteczność leczenia nietrzymania moczu u mężczyzn po 80. roku życia. Wyniki czynnościowe leczenia nietrzymania moczu u chorych w tej grupie wiekowej nie odbiegają od uzyskiwanych u młodszych chorych. Starsi chorzy są jednak narażeni na większe ryzyko infekcji zwieracza i erozji cewki moczowej (HR = 4,13; p = 0,046).

Wraz z upływem czasu u części chorych dochodzi do pogorszenia jakości trzymania moczu z powodu naturalnego zużycia mechanizmu. W takim przypadku zachodzi potrzeba wymiany zwieracza na nowy. Czy chorzy poddani operacji wymiany zwieracza na nowy mają szansę, by jakość trzymania moczu była u nich tak samo dobra jak po pierwszej implantacji? Viers i wsp. [10] poddali analizie dane 467 chorych, którym wszczepiono sztuczny zwieracz po raz pierwszy, oraz 122 chorych, u których zwieracz wszczepiono powtórnie. U wszystkich 122 chorych powodem wymiany zwieracza była dysfunkcja mechaniczna. Porównując obie grupy, badacze wykazali, że wyniki czynnościowe są podobne. Dodatkowo autorzy wykazali, że jakość trzymania moczu i jakość życia u chorych ze sztucznym zwieraczem ulega pogorszeniu z biegiem czasu.

W kolejnej pracy Viers i wsp. [11] zbadali wpływ cukrzycy i otyłości na wyniki leczenia nietrzymania moczu z wykorzystaniem sztucznego zwieracza. U chorych na cukrzycę częściej dochodziło do zakażeń urządzenia (HR = 2,26; p = 0,02). Ryzyko infekcji zwiększało się, gdy cukrzyca była niewłaściwie leczona. Z analizy wynika też, że chorzy otyli mają mniejsze ryzyko infekcji (HR = 0,39; p = 0,02). Obecność cukrzycy u chorych na nietrzymanie moczu i poddanych wszczepieniu sztucznego zwieracza nie pogarsza jakości trzymania moczu. Dodatkowo autorzy wykazali, że wyniki czynnościowe po wszczepieniu sztucznego zwieracza są gorsze u chorych otyłych. Całkowite trzymanie moczu stwierdzono u 62% i 61% chorych z BMI (Body Mass Index) <25 i 25-29. Natomiast wśród chorych otyłych (BMI >30) odsetek ten wyniósł 49% (p = 0,02).

Leczenie zwężeń cewki moczowej

Jednym z najczęstszych powodów wystąpienia zwężenia cewki moczowej jest niepoprawnie przeprowadzone cewnikowanie.

Davis i wsp. [12] analizowali dane chorych hospitalizowanych w dużym, wielospecjalistycznym szpitalu, w którym rocznie wykonywanych jest około 11 tys. cewnikowań. Autorzy zbadali częstość, z jaką dochodzi do urazów cewki moczowej podczas cewnikowania oraz oszacowali koszty ich leczenia. W ciągu 6 miesięcy stwierdzono 37 przypadków jatrogennych uszkodzeń cewki moczowej, co stanowiło 0,67% przeprowadzonych w tym czasie procedur cewnikowania.

U niektórych chorych w wyniku nieprawidłowo przeprowadzonego cewnikowania dochodziło do ciężkich powikłań: 10 chorych doznało urosepsy, 3 chorych ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu 3 chorych wymagało leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej. Autorzy oszacowali koszty leczenia powikłań na ponad 300 tys. euro. Dodatkowo u wszystkich 37 chorych w następstwie urazu cewki moczowej doszło do powstania zwężenia cewki moczowej, które wymagało dalszego leczenia lub było powodem długotrwałego utrzymywania cewnika w obrębie dolnych dróg moczowych.

Jednym z najczęściej stosowanych w leczeniu zwężeń cewki moczowej zabiegów jest uretrotomia optyczna wewnętrzna (UOW), której skuteczność u wybranych chorych może sięgać 42% [13]. Problemem zwiększenia skuteczności UOW zajęła się grupa badaczy z Uniwersytetu w Nowym Jorku.

Nikolavsy i wsp. [14] przedstawili model zwierzęcy uzupełnienia UOW wstrzyknięciem "płynnej" błony śluzowej jamy ustnej. Zawiesina komórkowa przygotowana w odpowiedni sposób była podawana w miejsce rozcięcia zwężenia cewki moczowej (ryc. 1). U zwierząt, które były leczone w ten sposób, obserwowano lepsze wyniki leczenia niż w grupie kontrolnej.

Sposobem leczenia zwężeń cewki moczowej, który daje lepsze wyniki niż UOW, jest wykonanie operacji plastycznej.

Fossati i wsp. [15] analizowali dane 614 chorych operowanych z powodu zwężenia cewki moczowej przedniej przez jednego urologa w ciągu 20 lat jego pracy. U 514 (80%) mężczyzn zwężenie zlokalizowane było w cewce opuszkowej, u 101 (16%) dotyczyło cewki prąciowej (wiszącej), a u 26 (4,0%) zajmowało całą cewkę moczową przednią (panurethral disease). Jednoetapowej operacji augmentacyjnej z wykorzystaniem wolnego przeszczepu błony śluzowej jamy ustnej poddanych zostało 546 (85%) chorych, u pozostałych 95 (15%) wykorzystano płat lub wolny przeszczep skóry prącia. Mediana okresu obserwacji wyniosła 69 miesięcy (35-118). Za miarę sukcesu uznano, jeśli chory przez okres obserwacji nie był poddany żadnej instrumentacji, która miałaby na celu podtrzymanie lub przywrócenie drożności cewki moczowej. W toku obserwacji nawrotu zwężenia cewki moczowej doznało 26% chorych, przy czym w początkowym okresie pracy urologa wykonującego operacje odsetek nawrotów wynosił około 30%, by po 20 latach zmniejszyć się do 15%. Analiza wieloczynnikowa uwzględniająca wiek operowanych, BMI, cukrzycę, palenie papierosów, długość zwężenia, umiejscowienie zwężenia, liczbę wcześniej przebytych interwencji (dilatacje, UOW) oraz stopień doświadczenia operującego wykazała, że czynnikami, które miały wpływ na powodzenie leczenia, były liczba wcześniej przebytych interwencji i doświadczenie urologa. Autorzy zaznaczyli, że krzywa nauki w przypadku tego rodzaju operacji nie ulega spłaszczeniu nawet po wykonaniu ponad 600 zabiegów.

Rycina 1
"a) Prawidłowa błona śluzowa policzka królika, barwienie hematoksyliną i eozną (HE), powiększenie x100; b) prawidłowa cewka moczowa królika, barwienie HE, powiększenie x20; c) miejsce wstrzyknięcia "płynnej" błony śluzowej 2 tygodnie po interwencji, barwienie HE, powiększenie x20; d) miejsce wstrzyknięcia "płynnej" błony śluzowej 3 tygodnie po interwencji, barwienie HE, powiększenie x100. Zdjęcia pochodzą z pracy oryginalnej [14]"

Jednym z rozwiązań, które może wpłynąć na zwiększenie skuteczności operacji rekonstrukcyjnych cewki moczowej, może być właściwe określenie stopnia trudności operacji przed jej rozpoczęciem. Awaal i wsp. [16] na grupie bez mała 400 chorych dokonali walidacji stworzonej w 2015 roku skali oceny trudności operacji cewki moczowej (urethral stricture score - U-score) (tab. 2). Autorzy wykazali, że U-score koreluje z ryzykiem wystąpienia nawrotu zwężenia cewki. Prawdopodobieństwo niepowodzenia jest mniejsze u chorych, u których suma punktów określona na podstawie tabeli U-score była ≤5; jeśli wyniosła 6 lub więcej punktów, ryzyko nawrotu określono jako duże. W tabeli 3 przedstawiono odsetki nawrotów zwężeń cewki moczowej dla poszczególnych wartości punktowych.

Tabela 2
Skala (kalkulator) oceny trudności operacji cewki moczowej (urethral sticture score - U-score) [16]
Tabela 3
Prawdopodobieństwo nawrotu zwężenia cewki moczowej po operacji rekonstrukcyjnej w zależności od jej stopnia trudności określonego na podstawie U-score [16]

W większości przypadków, kiedy nie jest możliwa operacja polegająca na wycięciu zwężenia i zespoleniu wolnych końców cewki moczowej, stosowane są techniki augmentacyjne. Najczęściej wykorzystywanym w tym celu materiałem jest błona śluzowa jamy ustnej. W przypadku, kiedy nie można jej zastosować, możliwe jest wykorzystanie błony śluzowej innych okolic ciała, w tym odbytnicy. Palmer i wsp. [17] wykorzystali wolny przeszczep błony śluzowej odbytnicy u 4 chorych na nawrotowe zwężenie cewki moczowej o długości od 10 cm do 21 cm (mediana 13,5 cm). W toku obserwacji, której mediana wyniosła 18 (12-28) miesięcy, nawrót zwężenia rozpoznano u jednego chorego. Autorzy zaprezentowali również minimalnie inwazyjny sposób pobrania błony śluzowej odbytnicy z wykorzystaniem specjalnego rektoskopu, który umożliwia wprowadzenie narzędzi przez przygotowane do tego porty (ryc. 2).

Jak obserwować chorych, którzy byli poddani operacji rekonstrukcyjnej i w jaki sposób zdefiniować niepowodzenie? Istnieje kilka różnych schematów obserwacji chorych po operacji plastycznej cewki moczowej oraz co najmniej kilka definicji nawrotu zwężenia. W części badań wykorzystywane są kwestionariusze oparte o relację chorego - jednym z nich jest IPSS (International Prostate Symptom Score), powszechnie używany w toku procesu diagnostycznego przeszkody podpęcherzowej powodowanej łagodnym rozrostem gruczołu krokowego. Grupa urologów rekonstrukcyjnych ze Stanów Zjednoczonych zbadała przydatność IPSS w rozpoznaniu nawrotu zwężenia cewki moczowej po operacji. Tam i wsp. [18] wykazali, że czułość i swoistość IPSS w rozpoznawaniu nawrotów zwężeń cewki moczowej jest niska, co sprawia, że wartość tego kwestionariusza w procesie obserwacji jest ograniczona.

Rycina 2
Rektoskop umożliwiający endoskopowe pobranie błony śluzowej odbytnicy [17]

Kolejnym badaniem nierzadko wykorzystywanym w obserwacji chorych po operacji rekonstrukcyjnej cewki jest badanie tempa przepływu moczu (uroflowmetria - UFM). Ta sama grupa badaczy postanowiła określić przydatność UFM w rozpoznawaniu nawrotów zwężenia. Tam i wsp. [19] wykazali, że stosowana najczęściej wartość graniczna tempa przepływu 10 ml/s cechuje się małą (21%) czułością w wykrywaniu nawrotu zwężenia. Większą wartość w tym aspekcie ma współczynnik, który jest różnicą wartości tempa przepływu maksymalnego i średniego. W przypadku wartości różnicy niższej niż 10 czułość i swoistość tego parametru wynoszą odpowiednio 83% i 58%, a ujemna wartość przepowiadająca 94%.

W podsumowaniu autorzy podkreślają, że w świetle uzyskanych danych trudno uznać UFM za w pełni wartościowe narzędzie w obserwacji chorych po operacji plastycznej cewki moczowej.

lek. Michał A. Skrzypczyk,FEBU
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego SPSK
im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie
kierownik kliniki: dr hab. n. med Jakub Dobruch