Rozwój technik operacyjnych w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet

STRESZCZENIE: Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest schorzeniem społecznym i wywiera ogromny negatywny wpływ na kondycję psychofizyczną pacjentki. Pomimo znacznych wysiłków nad wynalezieniem skutecznej metody leczenia operacyjnego, nie udało się wypracować metody optymalnej. Celem pracy jest przedstawienie danych na temat ewolucji różnych technik operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, które wraz z rozwojem wiedzy na temat etiopatogenezy tego schorzenia poddawane były z czasem różnym modyfikacjom. W celu znalezienia odpowiedniego piśmiennictwa wykorzystano bazę danych Medline. Historyczne dokumenty udostępnione zostały przez archiwum biblioteki Uniwersytetu Medycznego w Wiedniu. Ze względu na dużą objętość pracy, została ona podzielona na dwie części. Część pierwsza ukazała się w PU 1/2017.

Operacje podwieszające szyję pęcherza i cewkę proksymalną

Innowacyjną technikę operacyjną zaproponowali Marshall, Marchetti i Kranz w 1949 roku. Ich metoda polegała na tym, że szyja pęcherza moczowego wraz z przednią ścianą pęcherza poddana była załonowemu podniesieniu na szwach przebiegających między powięzią pochwową na wysokości szyi pęcherza i poniżej niej wzdłuż cewki a okostną spojenia oraz pomiędzy ścianą pęcherza a okostną spojenia (operacja Marshalla-Marchettiego-Kranza - MMK). Operacja ta oceniana była jako bardzo skuteczna - 82% wyleczeń, jednak zapalenie okostnej spojenia łonowego wikłające przebieg pooperacyjny w 5% przypadków skłaniało do poszukiwania innych rozwiązań [35].

Operacja MMK była wielokrotnie modyfikowana przez ginekologów i urologów [36, 37, 38, 39, 40]. Burch, wykonując w 1958 roku kolejną operację według MMK, doświadczył trudności technicznych w zakładaniu szwów na okostną spojenia łonowego, które łatwo ulegały zerwaniu. Początkowo, zamiast na okostną spojenia, zakładał szwy (katgutowe chromowane, po trzy z każdej strony, na wysokości cewki środkowej, szyi i dna pęcherza) na łuk ścięgnisty przepony miednicy (arcus tendineus fasciae pelvis - ATFP). Ta modyfikacja wyeliminowała powikłanie spotykane po operacji MMK - zapalenie okostnej spojenia - przywracała prawidłowy układ anatomiczny szyi pęcherza moczowego oraz w większości przypadków likwidowała uchyłek pęcherzowo-pochwowy (cystocele) [41, 42, 43]. Z biegiem czasu również łuk ścięgnisty (ATFP) okazał się niedoskonały. Burch uznał wówczas więzadło biodrowo-grzebieniowe (ligamentum illiopectineum, Sir Astley Cooper`s ligament) znajdujące się na górnym ramieniu kości łonowej jako strukturę najbardziej odpowiednią do założenia szwów. Operacja ta opisana została przez Burcha w 1961 roku jako przywracająca zdolność utrzymania moczu w pęcherzu i likwidująca cystocele (ryc. 6).

W roku 1976 modyfikację operacji Burcha przedstawił Tanagho. Polegała ona na rutynowym usuwaniu tkanki tłuszczowej z przestrzeni Retziusa, co poprawiało tworzenie łącznotkankowego rusztowania; przypochwie zawieszał na dwóch parach szwów deksonowych zakładanych na wysokości cewki środkowej i szyi pęcherza [43]. Hirsch w roku 1979 do zawieszenia szyi pęcherza wykorzystał przyśrodkową część mięśnia zasłonowego oraz jego powięź [44, 45].

Zarówno prototyp, jak również modyfikacje operacji MMK znalazły wielu zwolenników. Burch podaje 93% wyleczeń w kontroli po roku i równie atrakcyjny wynik w kontroli odległej. Szwy zakładane w bliskości ściany pęcherza i cewki, przebiegające przez tkanki okołocewkowe i okołopęcherzowe dna miednicy, powodowały niejednokrotnie uszkodzenie splotów naczyniowych okołopęcherzowych i okołocewkowych, co stwarzało powikłanie w postaci krwawienia w przebiegu śródoperacyjnym i pooperacyjnym. Ten sam cel został osiągnięty przez poprowadzenie dwóch szwów po każdej ze stron przez całą grubość powięzi i ściany pochwy (nie naruszając ciągłości nabłonka pochwy), i podwieszenie jej na więzadłach Coopera. Modyfikacja ta stosowana była przez Stantona i Cardozo (1979), oszczędzała sploty naczyniowe okołopęcherzowe i okołocewkowe, a dla odróżnienia od poprzednich operacji nazwana została załonową kolposuspensją (retropubic colposuspension). Skuteczność tej operacji oceniona została na 97% [46].

Rycina 1	Operacja Burcha

W 1952 roku Mazurek opracował własną metodę, która łączyła elementy operacji Aldridge`a, Millina i MMK. Wykorzystał do podwieszenia szyi pęcherza i cewki proksymalnej pasma powięzi mięśni prostych brzucha, które po pośrodkowym skrzyżowaniu przyszywał okołocewkowo do struktur powięziowych ścian pochwy (ryc. 7) [47]. Wykorzystanie kleju tkankowego w zastępstwie zakładania szwów podwieszających nie przyniosło oczekiwanych rezultatów. Alternatywą dla operacji klasycznych podwieszenia szyi pęcherza i cewki jest operacja laparoskopowa, której pozytywny efekt w dużej mierze zależy od wysokich kwalifikacji operatora i dobrej jakości sprzętu do laparoskopii.

Vancaillie i Scheussler w roku 1991 jako pierwsi dokonali laparoskopowego podwieszenia szyi pęcherza u siedmiu pacjentek, zakładając szwy analogicznie jak opisali to Marshall, Marchetti i Kranz - uzyskali 100-procentowe wyleczenie w kontroli w trzecim tygodniu po operacji [48]. Dla wielu lekarzy wykonujących laparoskopie zakładanie szwów tą techniką okazało się przeszkodą w wykonaniu tej operacji, więc aby to ominąć, zastąpiono żmudne zakładanie szwów drogą laparoskopii nowym wynalazkiem - staplerem, wkrętami dookostnowymi (bone anchors), siatkami i klejami fibrynowymi.

Rycina 2	Operacja Mazurka

Buller i Cundiff podali definicje dla operacji laparoskopowych wykonywanych w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu [49]. Laparoskopowa uretropeksja załonowa określa podwieszenie powięzi łonowo- szyjkowej w okolicy szyi pęcherza i cewki poprzez dojście do przestrzeni Retziusa przezotrzewnowe lub pozaotrzewnowe. Laparoskopowa rekonstrukcja powięzi miednicy określa laparoskopowe odtworzenie prawidłowego układu anatomicznego bocznych ścian pochwy w stosunku do bocznych ścian miednicy wzdłuż ATFP. Laparoskopowa operacja igłowa jest klasyczną operacją Pereyry przeprowadzoną pod kontrolą laparoskopii. Siatkowa uretropeksja załonowa jest operacją podwieszenia powięzi łonowo- szyjkowej w okolicy cewki i szyi pęcherza do więzadeł Coopera za pomocą siatek chirurgicznych. Uretropeksja z użyciem kleju tkankowego to laparoskopowe podwieszenie szyi pęcherza z wykorzystaniem kleju fibrynowego zamiast laparoskopowego zakładania szwów.

Wyniki leczenia zostały przedstawione przez wielu chirurgów wykonujących endoskopie. Liu podaje 97,2% wyleczeń w grupie 132 pacjentek dla laparoskopowej załonowej uretrosuspensji z użyciem teflonu (politetrafluoroetylen), o średnim okresie obserwacji 18 miesięcy [49, 50]. W Polsce laparoskopową kolposuspensję propagował Rechberger, który podaje 72% wyleczeń i 17% znacznej poprawy w grupie 128 pacjentek leczonych tą metodą [51]. Badanie Koelbla porównujące metodę laparoskopową z metodą otwartą wypadło mniej korzystnie: po obserwacji 3-letniej odsetek wyleczeń wynosił 60% wobec 93,3% w metodzie tradycyjnej [52].

Kovac i Cruikshank w 1997 roku przedstawili nową metodę laparoskopową połączoną z założeniem taśmy syntetycznej od strony pochwy, pod cewką środkową i umocowaniem jej końców za pomocą wkrętów okostnowych pod kontrolą laparoskopu. Wśród 9 pacjentek cierpiących na nawracające wysiłkowe nietrzymanie moczu, przy obecności cewki o niskim ciśnieniu zamknięcia, skuteczność zabiegu wynosiła 100% w obserwacji 9-14-miesięcznej [53].

Rycina 3	Operacja Pereyry

Wysiłki ginekologów i urologów w poszukiwaniu najlepszej metody leczenia operacyjnego koncentrowane były na osiągnięciu korzystnego efektu podwieszenia szyi pęcherza przy wykorzystaniu technik chirurgicznych o minimalnej inwazyjności. W roku 1959 Pereyra upowszechnił zakładanie szwów na przypochwie bez otwierania powłok brzusznych (ryc. 8). Do tego celu zaprojektował specjalne narzędzie do zakładania szwu przez przednią ścianę pochwy bocznie od cewki proksymalnej. Narzędzie to jest rodzajem trokaru, który składa się z części proksymalnej i dystalnej. W części proksymalnej przemieszczana jest igła z oczkiem na końcu. Część dystalna trokaru to odchylona pod kątem 150° od części proksymalnej nieruchoma igła zakończona oczkiem. W części proksymalnej znajduje się trokar z ruchomą igłą, a w części dystalnej odchylona pod kątem 150° igła stała i przemieszczająca się na przedłużeniu części proksymalnej igła ruchoma. Pereyra, dzięki tak skonstruowanemu narzędziu, docierał poprzez przestrzeń Retziusa do przedniej ściany pochwy, idąc od strony powłok nad spojeniem łonowym. Po osiągnięciu ściany pochwy dystalną częścią stałą uruchamiał igłę będącą w świetle proksymalnej części trokaru tak, aby dotarła do ściany pochwy w niewielkiej odległości od ramienia igły stałej. Od strony pochwy do dwóch oczek narzędzia wprowadzał nić niewchłanialną, która przemieszczana była ponad rozcięgno mięśnia prostego brzucha. Ponad rozcięgnem końce przeciwległych stron były związywane ze sobą. Skuteczność tej operacji Pereyra ocenił na 90,3% [54, 55]. Modyfikacje tej operacji opisali Stamey w 1973 roku, w 1981 roku Raz, Gittes w roku 1987, Gilja w 2000 [56, 57, 58, 59].

Kolejnym etapem rozwoju tej techniki było wytworzenie ze śluzówki przedniej ściany pochwy prostokąta na wzór fragmentu taśmy, której obszyte końce otaczały cewkę proksymalną, a szwy za pomocą igły Pereyry przemieszczane były ponad powięź mięśnia prostego brzucha (vaginal wall sling). Tę modyfikację przedstawił Raz w 1996 roku, a następnie stosowali ją Batra, Vasavada, Littwiller, Baldwin, Kaplan [60]. Operacje tego typu przebiegały pod kontrolą cystoskopu i w związku z tym nazwane zostały endoskopowym podwieszeniem szyi pęcherza moczowego. Wyniki operacji Pereyry zachwycają wysokim odsetkiem wyleczeń w kontroli po roku, lecz po pięciu latach odsetek sukcesu spada do wartości poniżej 40% [61]. Wyniki operacji typu vaginal wall sling podane przez Kaplana pozostają pomimo upływu czasu na wysokim poziomie (93%). Operacje podwieszające szyję pęcherza i cewkę proksymalną pozostałyby jako "złoty standard" w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, ale zaburzenia opróżniania pęcherza u 2-27%, nadreaktywność wypieracza de novo u 8-27% oraz enterocoele u 7-35% pojawiające się po operacji skłoniły do poszukiwania lepszych rozwiązań [62].

Implantacja sztucznego zwieracza cewki moczowej

W leczeniu uszkodzonego aparatu zwieraczowego cewki moczowej oryginalnym postępowaniem stała się implantacja sztucznego zwieracza w roku 1972 przez Scotta [63]. Proteza o katalogowej nazwie AS 721 wykonana została przez firmę American Medical Systems w oparciu o projekt Foleya z 1947 roku. Otoczenie cewki proksymalnej przez kołnierz o zmiennej, kontrolowanej z zewnątrz objętości wywierającej odpowiedni ucisk na ściany cewki było, jak okazało się później, idealnym prototypem dla modelu AS 721. W zwieraczu Foleya kołnierz wypełniany był powietrzem gromadzonym w cylindrze, a regulacja otwarcia, czy też zamknięcia cewki, odbywała się w sposób manualny poprzez wypełnianie kołnierza powietrzem lub odprowadzanie go w odpowiednim momencie. Powietrze zastąpione zostało przez płyn, który spełnia rolę zwieracza w zamkniętym układzie hydraulicznym, również w aktualnie implantowanym modelu AS 800. Odsetek sukcesu po implantacji sztucznego zwieracza zależy od wskazań do jego założenia; w grupie kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu powodzenie osiągane jest u 90% leczonych, natomiast wśród kobiet z zaburzeniami gromadzenia moczu o podłożu neurologicznym sukces osiągany jest u 60% [64].

Wstrzyknięcia okołocewkowe

Spośród licznych metod operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu okołocewkowe wstrzyknięcia są zarezerwowane do leczenia uszkodzonego aparatu zwieraczowego cewki (intrinsic sphincter deficiency - ISD). W 1938 roku Murless, nakłuwając przednią ścianę pochwy, podawał materiał (Sodium morrhuat), który później, niestety, spowodował masywne okołocewkowe zbliznowacenie z utworzeniem przetok [65, 66, 67]. Rozwój tej metody leczenia limitowany był wynalezieniem materiału obojętnego dla organizmu człowieka. Technika podawania materiału może być wstępująca i zstępująca [68]. Podanie materiału od strony pęcherza moczowego pod kontrolą ultrasonografii z nakłuciem nabłonka szyi pęcherza na godzinie 8., 10., 2., 4. określone zostało jako technika zstępująca, natomiast wkłucie igły okołocewkowo w okolicy ujścia zewnętrznego i przemieszczenie jej podśluzówkowo w okolicę szyi określone zostało jako wstępująca. Zaletą metody wstępującej jest brak naruszenia integralności nabłonka dolnego odcinka układu moczowego. Zaletą metody zstępującej jest łatwiejsza wizualizacja końcówki igły i wykonywanych aplikacji.

Materiałem, obecnie o znaczeniu historycznym, który w 1973 roku pojawił się w publikacji Berga na temat endoskopowej aplikacji okołocewkowej w leczeniu ISD, był politetrafluoroetylen (teflon). Teflon początkowo okazał się materiałem obojętnym dla pacjenta, a technika aplikacji endoskopowej w postaci pasty - prostsza i pewniejsza. Pierwsze wyniki, oceniające wyleczenie u 70%, były zachęcające. Kontrola po 36 miesiącach wykazała jednak, że optymistyczne wyniki nie są długotrwałe - całkowite wyleczenie pozostało u 27%, a po 5 latach, jak podaje Kiilhoma, jedynie u 18% [69]. Dodatkowo, badania Malizia wykazały wytworzenie ziarniniaka w miejscu podanego teflonu, a Claes udowodnił migrację cząstek teflonu do płuc. Z tego powodu teflon został wycofany.

Materiałem, który go zastąpił, stał się kolagen bydlęcy (GAX-Kollagen, Contingen), otrzymywany ze skóry cieląt, składający się z kolagenu typu I w 95% oraz z kolagenu typu III w 5%, zawieszonych w aldehydzie glutarowym [70]. Znany był on już od dawna jako substancja alternatywna dla teflonu w chirurgii plastycznej. W publikacjach dotyczących leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu pojawił się w roku 1989 w doniesieniach Hortliffe`a, a w 1993 roku został zarejestrowany przez US Food and Drug Administration jako materiał chirurgiczny w leczeniu ISD. Z uwagi na to, że istnieje możliwość rozwinięcia reakcji immunologicznej na kolagen bydlęcy u około 3% populacji, należy wykonać test skórny wrażliwości na to białko 30 dni przed planowanym zabiegiem. Tolerancja biologiczna kolagenu po aplikacji jest dobra. Obawy o możliwość przeniesienia choroby szalonych krów (BSE) są bezpodstawne, ponieważ białko to ekstrahowane jest z populacji bydła amerykańskiego, wśród którego nie wykryto infekcji BSE. Wadą kolagenu jest jego szybka reabsorpcja z miejsca aplikacji i związana z tym skuteczność leczenia; po 9-12 miesiącach nie stwierdza się obecności tej substancji w miejscu podania. Po roku od aplikacji wyleczenie obserwowane było u 70% pacjentów, podczas gdy po 5 latach odsetek ten obniżał się do 26%.

Materiałem o podobnych właściwościach i mniejszej aktywności antygenowej jest kolagen ludzki, którego zastosowanie pozostaje obecnie na etapie badań klinicznych. Autologiczna tkanka tłuszczowa, otrzymywana przez odessanie z tkanki podskórnej powłok brzusznych, jest szeroko dostępna, tania i biologicznie obojętna. Reabsorpcja z miejsca podania przebiega jeszcze szybciej niż w przypadku kolagenu, dlatego w leczeniu ISD powtarzane były czterokrotnie aplikacje tkanki tłuszczowej w ciągu 3 miesięcy. Blaivais podaje 28% wyleczeń w kontroli 12-miesięcznej, a Su - 50% po 17 miesiącach [71]. Badania randomizowane, podwójnie ślepe, przeprowadzone przez Lee, porównujące skuteczność leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu aplikacjami z tkanki tłuszczowej i z soli fizjologicznej (w grupie kontrolnej) nie wykazały różnicy w skuteczności leczenia, a śmiertelne powikłanie - zatorowość płucna aplikowaną tkanką tłuszczową przekreśliła możliwość dalszego stosowania tego materiału.

Obecnie polecanym materiałem do korekcji ISD są polimery silikonu o cząsteczkach wielkości 100-300 µm rozpuszczone w hydrożelu poliwinylopyrolidonu (Macroplastique). Cząstki stałe wypełniają 30% objętości aplikacji. Materiał iniekcyjny jest dobrze tolerowany, a duża wielkość cząsteczki wyklucza jego migrację do innych układów organizmu. Możliwa jest natomiast migracja do tkanek okolicznych i rozwój miejscowego odczynu zapalnego z wytworzeniem ziarniniaka, które to powikłanie opisuje Chalicha; nie ma jak dotychczas doniesień o migracji cząstek do innych układów. Najnowszymi preparatami silikonu jest dwuskładnikowy elastomer polydimethylosiloxanu (PDMS) i tetrapropoxysilane (Urolastic). Wśród materiałów iniekcyjnych na uwagę zasługuje również hydroksyapatyt wapnia (Coaptite) i hydrożel poliakrylamidowy PAHG (Bulkamid).

Kolejnym etapem w rozwoju technik endoskopowej aplikacji było umieszczanie mikrobalonów okołocewkowo. Torebka balonu zbudowana jest z siatki silikonowego elastomeru, który nie podlega biodegradacji i jest obojętny dla ustroju człowieka. Balon wprowadza się pod nabłonek cewki proksymalnej specjalnie skonstruowanym aplikatorem, a następnie wypełnia wodą (90%) z poliwinylopyrolidonem (10%) do objętości około 0,9 ml. Położenie implantowanych okołocewkowo mikrobalonów, dzięki nowoczesnym technikom obrazowania, takim jak ultrasonografia przezpochwowa, podlega ścisłej kontroli, a w przypadku znacznego działania przeszkodowego na drodze odpływu moczu, mikrobalony mogą być opróżnione igłą punkcyjną z pozostawieniem w tkankach jedynie 2-milimetrowej torebki [72]. Po 4-letnim okresie obserwacji w grupie pacjentek obciążonych ISD leczonych techniką implantacji mikrobalonów wyleczenie stwierdzono u 70%.

Innym nowym rodzajem aplikowanego materiału są komórki tkanki chrzęstnej zawieszone w hydrożelu. Materiał do hodowli tkankowej uzyskiwany jest z małżowiny usznej. Komórki chrząstki tworzą matrix zewnątrzkomórkowo, który utrzymuje komórki w miejscu iniekcji, a całość tworzy stabilne rusztowanie dla szyi pęcherza. W badaniu klinicznym obejmującym 32 pacjentki u 16 uzyskano poprawę, natomiast 10 zostało wyleczonych. Kwas hialuronowy (Deflux, Q-Med, Zuidex) jest substancją hydrofobową składającą się z makromolekuł bisacharydów zawieszonych w sieci dekstranu [73]. Substancje te fizjologicznie występują w organizmie ludzkim (gałka oczna, powierzchnie stawowe), dlatego nie są immunogenne. Po podaniu w czasie cystoskopii dochodzi do migracji fibroblastów do miejsca podania, wytworzenia mostków kolagenowych, a obydwie substancje w ciągu 4 lat po podaniu zostają rozłożone na drodze hydrolizy. W badaniach wieloośrodkowych wykazano dobry efekt leczenia u 85% (poprawa i wyleczenie).

Wśród materiałów do iniekcji okołocewkowych wymienić należy również tlenek cyrkonu w postaci granulek pokrytych czystym węglem, które są zawieszone w żelu hydrofilowym (97% wody) z b-glikanem (3%) (Durasphere). Substancja ta wykorzystana została już wcześniej do budowy sztucznych zastawek serca, a w urologii i ginekologii znalazła zastosowanie oraz akceptację FDA w leczeniu ISD. W badaniach porównujących skuteczność leczenia Durasphere i kolagenem w obserwacji 12-miesięcznej otrzymano jednakowe wyniki: 65,8% i 66%.

Najnowszym materiałem służącym do regeneracji aparatu zwieraczowego cewki są mezenchymalne komórki macierzyste, pobierane najczęściej z mięśnia ramienia, a następnie poddane 6-8-tygodniowej hodowli i różnicowaniu w kierunku mioblastów i fibroblastów. Zawiesina autologicznych komórek podana okołocewkowo łączy w sobie właściwości nie tylko materiałów iniekcyjnych (bulking agents), ale również autoprzeszczepu. W zespole badaczy Strasser odsetek sukcesu w obserwacji 12-miesięcznej wynosił 76% w grupie 123 pacjentek. Badania kliniczne u ludzi z wykorzystaniem komórek macierzystych w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu trwają od 2002 roku i wymagają jeszcze długoterminowej obserwacji [74].

Implantacja wolno pływającego balonu wewnątrzpęcherzowego [75]

Wszystkie dotychczas opisane metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu polegają na przywróceniu niezawodnego zamknięcia światła cewki w czasie wzmożonego ciśnienia śródbrzusznego na drodze poprawienia podparcia dla cewki lub też uszczelnienia jej światła. Nowa metoda wykorzystuje prawo Boyle`a w eliminowaniu czynnika sprawczego wysiłkowego nietrzymania moczu, czyli niweluje nagłe wzrosty ciśnienia wywierane na układ zwieraczowy cewki przez umieszczony w pęcherzu poliuretanowy balon wypełniony powietrzem do objętości 30 cm³ i zamykany przez podanie płynnego perfluorokarbonu przez zawór. Cały system waży 0,2 g i wymaga wymiany co 3 miesiące. W grupie 112 pacjentek wyleczenie na podstawie 1-godzinnego testu podpaskowego stwierdzono u 51,5% badanych w 6. miesiącu obserwacji. Do objawów ubocznych zgłaszanych przez pacjentki należały: objawy dyzuryczne u 14,6%, krwiomocz u 9,8%, zapalenie pęcherza u 7,3%, ból nad spojeniem łonowym u 4,9%. 2,4% pacjentek wydaliło balon w całości w trakcie mikcji. Implantacja balonu wewnątrzpęcherzowego jest bezpieczną i w pełni odwracalną alternatywną metodą w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu.

Znaczna różnorodność przedstawionych technik operacyjnych w leczeniu schorzenia, które manifestuje się jednym objawem, wynika z wielorakich przyczyn tej dolegliwości. Na przestrzeni lat wieloma metodami próbowano wyleczyć omawiane schorzenie. Operacje archaiczne nie znalazły miejsca w urologii i ginekologii, ponieważ okaleczały pacjentki, zaburzały anatomię i nie przynosiły oczekiwanego efektu.

Operacja Kelly`ego przywracała anatomię i była skuteczna (chociaż dobry wynik nie był długotrwały). Przetrwała ponad 100 lat i mimo iż nie leczy wysiłkowego nietrzymania moczu, jest nadal często wykonywana w leczeniu zaburzeń statyki.

Operacja z użyciem taśmy, zapoczątkowana przez Giordano w 1907 roku, przeszła ogromną ewolucję dotyczącą nie tylko materiału budującego taśmę, ale również miejsca jej położenia i stopnia napięcia. Dzięki temu, że najlepiej, w sposób mało inwazyjny, przywraca utraconą anatomię i fizjologię dolnego odcinka układu moczowego, jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu. Zamiast taśmy zakładano również szwy podwieszające różne odcinki dolnego układu moczowego. Wprowadzone w 1949 roku przez Marshalla, Marchettiego, Kranza, modyfikowane przez wielu urologów i ginekologów, okazały się wspaniałym rozwiązaniem, jednakże zaburzały fizjologię opróżniania pęcherza i zostały wyparte przez nowoczesne operacje z użyciem taśmy.

Operacje uszczelniające cewkę proksymalną za pomocą materiałów iniekcyjnych lub przez implantację wypełniającego się mankietu otaczającego cewkę są nadal aktualne i podlegają dalszej ewolucji. Wynalezienie wolno pływającego balonu wewnątrzpęcherzowego jest wyrazem dalszych poszukiwań mało inwazyjnych metod leczenia nie poprzez naprawę anatomii, lecz poprzez wpływanie na czynnik sprawczy wysiłkowego nietrzymania moczu.

Wyposażeni dzisiaj w doskonałe metody diagnostyki, powinniśmy dbać o określenie przyczyny nietrzymania moczu i optymalnie dopasować metodę leczenia do stwierdzonego defektu.

dr n. med. Anna Pawlaczyk
Katedra i Klinika Urologii
Gdański Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: dr hab. n. med. Marcin Matuszewski

dr hab. n. med. Marcin Matuszewski
Katedra i Klinika Urologii
Gdański Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: dr hab. n. med. Marcin Matuszewski