Gruźlica układu moczowego i płciowego - klasyfikacja, diagnostyka i leczenie

Opracowano na podstawie: Kulchavenya E, Naber K, Bjeklund Johansen TE. Urogenital tuberculosis: classification, diagnosis and treatment. European Urology Supplements 2016; 15: 112-121.

Gruźlica jest drugą, po zakażeniu wirusem HIV, najczęstszą przyczyną zgonów na świecie wśród chorób zakaźnych. W 2012 roku z powodu gruźlicy zmarło 1,3 miliona ludzi. Największą zachorowalność notuje się w Azji. Co trzecie zachorowanie na gruźlicę nie jest wykrywane, według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia trzecia część populacji świata jest w stanie latentnego zakażenia prątkami Mycobacterium tuberculosis (Mtb), podczas gdy ryzyko objawowej gruźlicy w tej populacji sięga 10% w czasie życia.

Gruźlica układu moczowo-płciowego jest najczęstszą pozapłucną postacią choroby, stanowi 34-46% przypadków. Jednocześnie ponad 50% przypadków gruźlicy układu moczowo-płciowego współistnieje z gruźlicą płuc. Z drugiej strony, u 10% pacjentów z gruźlicą płuc rozpoznaje się jednoczasowo gruźlicę układu moczowo- płciowego.

Klasyfikacja i etiologia gruźlicy układu moczowo-płciowego

Autorem pierwszej notatki, z 1894 roku, o gruźlicy moczowo-płciowej był Porter. Obecnie tę postać gruźlicy definiuje się jako zmiany zapalne w dowolnym umiejscowieniu układu moczowego lub płciowego, przy czym najwięcej przypadków to pierwotna gruźlica nerek. Czynnikiem patogennym zachorowań pozostają prątki Mtb (80-95% przypadków) oraz M. bovis (związane z dopęcherzową immunoterapią BCG), wyjątkowo M. africanum. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą zstępującą poprzez naczynia krwionośne lub limfatyczne, choć możliwe jest również zakażenie wstępujące z moczu lub ejakulatu. Wśród najistotniejszych czynników ryzyka gruźlicy moczowo- -płciowej należy wymienić kontakt z prątkiem gruźlicy (chory człowiek, zwierzę, materiał biologiczny) oraz gruźlicę o innym umiejscowieniu (aktywną lub po leczeniu).

Tabela 1	Stopnie zaawansowania gruźlicy nerek i pęcherza moczowego

Gruźlica układu moczowo-płciowego obejmuje kilka form o odmiennym umiejscowieniu i charakterystyce, z których bezpośrednio wynika odpowiednia diagnostyka i leczenie. Dodatkowo gruźlicę nerek i pęcherza moczowego klasyfikuje się według czterech stopni, opisujących zaawansowanie procesów destrukcji tkanek (tab. 1).

Klasyfikacja gruźlicy męskiego układu rozrodczego opiera się na umiejscowieniu zmian chorobowych i obejmuje gruźlicę najądrzy i/lub jąder (jedno- lub obustronną), pęcherzyków nasiennych, stercza (naciekową lub jamistą) i prącia. Gruźlica jąder zawsze jest wtórna do gruźlicy najądrzy, podczas gdy obustronna gruźlica najądrzy zawsze stanowi następstwo gruźlicy stercza. Gruźlica gruczołu krokowego wymaga szczególnej uwagi z kilku powodów:
-jest stosunkowo częsta i zazwyczaj bezobjawowa;
-może być przenoszona drogą płciową;
-prowadzi do niepłodności;
-może imitować objawy przewlekłego niebakteryjnego zapalenia stercza;
-wpływa negatywnie na sprawność seksualną.

Gruźlica układu moczowo-płciowego spowodowana dopęcherzowymi wlewkami BCG stanowi niezależną postać choroby. Utrata kontroli nad miejscowym procesem zapalnym, indukowanym dopęcherzowym podaniem atenuowanych prątków M. bovis, może prowadzić do rozsiewu infekcji, w tym do uogólnionego zakażenia BCG. Niemniej, najczęściej notowaną postacią gruźlicy indukowanej terapią BCG jest gruźlica pęcherza moczowego. Jednocześnie ziarniniakowate zapalenie stercza występuje u ponad 40% mężczyzn leczonych BCG, choć objawy choroby i potrzebę terapii stwierdza się u około 1% z nich.

Objawy gruźlicy układu moczowo-płciowego

Gruźlicę może sugerować kilka sytuacji klinicznych, w tym:
-nawrotowe zakażenia układu moczowego;
-jałowy ropomocz;
-zmniejszenie objętości pęcherza moczowego;
-obecność ropy lub krwi w nasieniu;
-obecność przetok mosznowych, kroczowych lub lędźwiowych.

U większości pacjentów zachorowanie ma gwałtowny początek, jednak w 32-40% przypadków przebieg choroby jest przewlekły, a objawy nieznaczne lub nieobecne. Wśród najczęstszych skarg zgłaszanych przez pacjentów należy wymienić:
-kolkę nerkową (24%) i krwiomocz (20%) u pacjentów z gruźlicą układu moczowego;
-bóle okolicy lędźwiowej (80%) i/lub dysurię (54%) u pacjentów z gruźlicą nerek;
-częstomocz, parcia naglące i krwiomocz u pacjentów z gruźlicą pęcherza moczowego;
-bóle krocza, dysurię, hematospermię u pacjentów z gruźlicą gruczołu krokowego;
-obrzęk i ból najądrza u pacjentów z gruźlicą najądrzy, która może być wstępem do wtórnej gruźlicy jąder.

Diagnostyka gruźlicy układu moczowo-płciowego

W badaniu fizykalnym należy zwrócić szczególną uwagę na obecność przetok mosznowych i kroczowych, obrzęk i ból najądrza, guzkowe powiększenie stercza z umiarkowanym bólem podczas badania per rectum.

Armamentarium badań laboratoryjnych obejmuje badania moczu, testy prowokacyjne i badania histologiczne. U pacjentów z gruźlicą układu moczowo-płciowego ropomocz i krwiomocz stwierdza się odpowiednio w 90-100% i 50-60% przypadków. Podstawowym badaniem diagnostycznym pozostaje posiew i rozmaz moczu, przy czym izolacja Mtb udaje się obecnie w około 50% przypadków. W przypadku części zakażeń możliwa jest izolacja współistniejących innych bakterii. Z tego powodu zaleca się pobranie moczu co najmniej trzykrotnie, optymalnie pięciokrotnie. Odmiennie niż w przypadku innych zakażeń układu moczowego, identyfikacja pojedynczego prątka uprawnia do rozpoznania gruźlicy. Ponadto zaleca się badanie ejakulatu i płynu nasiennego. Opracowano szereg metod diagnostycznych (rozmaz bezpośredni, mikroskopia luminescencyjna, posiew metodą Lowensteina-Jensena, posiewy płynne Middlebrook 7H9/Bactec MGIT, reakcja polimerazy łańcuchowej - PCR, amplifikacja kwasów nukleinowych i inne).

Najpopularniejszym testem prowokacyjnym pozostaje test Mantoux. O ile wynik jest dodatni w 90% przypadków zachorowań, o tyle nie ma wartości diagnostycznej w rejonach wysokiej chorobowości (Chiny, Rosja, Indie, Pakistan). Badanie Diaskintest odznacza się zbyt niską czułością, by mogło zostać włączone do diagnostyki, stąd najczęściej zalecana pozostaje próba tuberkulinowa, wskazana szczególnie w wątpliwych przypadkach.

W wielu przypadkach rozpoznanie gruźlicy umożliwia dopiero badanie mikroskopowe wycinków zmienionych chorobowo tkanek. Do typowych zjawisk histologicznych w przebiegu gruźlicy zalicza się obecność ziarniniaków nabłonkowatych lub ognisk martwicy serowatej. Z czasem lub na skutek terapii mogą one jednak włóknieć, utrudniając diagnostykę. Badanie histologiczne może być szczególnie cenne w przypadku izolowanej gruźlicy narządów płciowych, kiedy często pozostaje jedyną opcją diagnostyczną. Materiał do badania histologicznego uzyskuje się wówczas na drodze biopsji zewnętrznych narządów płciowych techniką biopsji cienkoigłowej przezskórnej aspiracyjnej lub otwartej, szczególnie w przypadku podejrzenia nowotworu. Biopsję stercza powinna poprzedzać uretrografia, której celem jest wykluczenie jam gruźliczych. Uzyskany materiał powinien zostać poddany badaniom histologicznym i bakteriologicznym, w tym co najmniej badaniu z wykorzystaniem PCR.

Badania obrazowe u pacjentów z podejrzeniem gruźlicy układu moczowo-płciowego obejmują: ultrasonografię, badania z wykorzystaniem promieni Roentgena i badania endoskopowe. Badanie USG dostarcza jedynie pośrednich przesłanek, sugerujących możliwość zakażenia Mtb. Szczególnie alarmujący powinien być nieprawidłowy obraz nerek u mężczyzn zgłaszających objawy przewlekłego zapalenia stercza. Ogniska gruźlicze mogą mieć charakter zarówno homo-, jak i heterogennych ognisk o obniżonej lub podwyższonej echogeniczności. W badaniach radiologicznych do typowych cech gruźlicy należy zaliczyć:
-zwapnienia widoczne w przeglądowych zdjęciach RTG;
-jamy gruźlicze w badaniach kontrastowych (urografia, uretrografia);
-jamy gruźlicze, zwapnienia, ogniska martwicy i serowacenia w tomografii komputerowej.

Charakter zmian powoduje, że badania radiologiczne umożliwiają rozpoznanie gruźlicy dopiero w kolejnych stadiach jej zaawansowania. U pacjentów z objawami dysurycznymi w przebiegu gruźlicy konieczne jest wykonanie badania cystoskopowego, połączonego z pobraniem wycinków z ognisk zmienionej śluzówki dla badań histologicznych i mikrobiologicznych. Endoskopia górnych dróg moczowych potencjalnie może uwidocznić owrzodzenie gruźlicze.

U pacjentów z gruźlicą układu moczowo-płciowego należy dodatkowo każdorazowo wykluczyć gruźlicę płuc, gruźlicę układu moczowo-płciowego o innym umiejscowieniu oraz zakażenie wirusem HIV.

Leczenie ex juvantibus

W przypadkach podejrzenia gruźlicy układu moczowo- płciowego, pomimo negatywnych wyników badań dodatkowych, możliwe jest ustalenie rozpoznania na podstawie terapii ex juvantibus. U chorych z wątpliwą gruźlicą leczenie obejmuje włączenie antybiotyków nieefektywnych przeciwprątkowo (fosfomycyna, cefalosporyny, nitrofurantoina), których skuteczność mierzona ustąpieniem objawów klinicznych pozwala wykluczyć gruźlicę. Z kolei u pacjentów z silnym podejrzeniem gruźlicy lub po niepowodzeniu wyżej opisanego leczenia można rozważyć terapię obejmującą 2-4 leki przeciwprątkowe, nieskuteczne wobec najczęstszych uropatogenów (izoniazyd, kwas paraaminosalicylowy, protionamid, etionamid, etambutol, pirazynamid). Ustąpienie objawów chorobowych po dwumiesięcznej kuracji stanowi podstawę rozpoznania gruźlicy układu moczowo-płciowego. Jednocześnie u objawowych pacjentów z bardzo silnym podejrzeniem gruźlicy, przy negatywnych wynikach badań mikrobiologicznych, do rozpoznania może uprawniać wynik testów skórnych, obraz histologiczny lub typowy obraz urograficzny.

Leczenie farmakologiczne

Kluczem do sukcesu terapeutycznego w gruźlicy jest odpowiednio długi czas leczenia i dokładne stosowanie się do zaleceń lekarskich. Pacjent powinien przyjmować co najmniej cztery leki przeciwprątkowe przez okres co najmniej sześciu miesięcy, zależnie od postaci gruźlicy. Nieodpowiednie leczenie prowadzi do nawrotu choroby i rozwoju oporności Mtb na leki przeciwgruźlicze. Tabela 2 przedstawia dostępne leki przeciwprątkowe. Leki drugiego i trzeciego rzutu znajdują zastosowanie w przypadkach oporności Mtb na leki pierwszego rzutu, ich nietolerancji lub nieskuteczności. W krótkim omówieniu leków należy zwrócić uwagę na kilka istotnych kwestii klinicznych:
- Farmakoterapia z powodu gruźlicy układu moczowo- -płciowego różni się od farmakoterapii gruźlicy płucnej.
- Streptomycyna i kanamycyna nie są zalecane do leczenia gruźlicy układu moczowo-płciowego. - Ofloksacyna i lewofloksacyna są jedynymi fluorowanymi chinolonami o skuteczności wobec moczowo- -płciowych postaci gruźlicy.
- PAS jest zalecany do leczenia gruźlicy z zajęciem narządów miednicy wobec działania przeciwzapalnego.
- Amoksycylina z klawulonianem powinna być stosowana w połączeniu z karbapenemem wobec efektu synergistycznego.
- Cykloseryna jest lekiem z wyboru u pacjentów z istotnymi obciążeniami chorobowymi i niespecyficznymi objawami zakażenia układu moczowego.
- Pacjenci zakażeni wirusem HIV nie powinni otrzymywać rifampicyny, lecz rifabutynę.
- Rifampicyna i streptomycyna są przeciwwskazane u pacjentów po przeszczepieniu narządów.
- Amikacyna, streptomycyna i kanamycyna są przeciwwskazane w gruźlicy układu moczowego, ponieważ prowadzą do włóknienia ognisk gruźliczych.

Leczenie przeciwprątkowe opiera się na pięciu różnych schematach, wskazanych w różnych sytuacjach klinicznych. Wszystkie obejmują jedno- lub dwumiesięczny wstępny okres intensywnego leczenia co najmniej czterema lekami oraz okres leczenia podtrzymującego trwający od 4 do 18 miesięcy i opierający się na dwóch, trzech lub czterech lekach. W przypadkach nowych i niepowikłanych zachorowań, niezaawansowanej gruźlicy, u pacjentów uprzednio nieleczonych lekami przeciwprątkowymi, standardowo stosuje się dwumiesięczne intensywne leczenie izoniazydem, rifampicyną, pirazynamidem i etambutolem, po czym czteromiesięczne leczenie podtrzymujące izoniazydem i rifampicyną. W przypadkach zaawansowanej gruźlicy, oporności na leki przeciwprątkowe czy nawrotów choroby stosuje się dłuższe schematy o większej intensywności i wyższej toksyczności. Dawkowanie leków ustala się indywidualnie na podstawie masy ciała. Leki mogą być podawane doustnie, choć z uwagi na korzystniejszy profil bezpieczeństwa oraz lepszy compliance należy rozważyć podawanie drogą pozajelitową. Niekorzystne następstwa działania leków przeciwprątkowych ogranicza się, stosując dodatkowo leki objawowe, ograniczające włóknienie, redukujące toksyczność terapii czy przyspieszające gojenie tkanek.

Tabela 2	Leki przeciwgruźlicze

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne może być wskazane w przypadkach zaawansowanej gruźlicy i jej powikłań. Najczęstszy zakres operacji przedstawia tabela 3. Wszystkie zabiegi powinny odbywać się podczas leczenia przeciwprątkowego.

Gruźlica układu moczowo-płciowego wywołana immunoterapią dopęcherzową BCG

Leczenie tych wyjątkowych postaci gruźlicy nieznacznie różni się od wyżej opisanych schematów. Terapia obejmuje dwa lub trzy leki, trwa 2-4 miesiące, może wymagać dodatkowo leczenia operacyjnego.

W przypadkach gruźlicy pęcherza moczowego stosuje się rifampicynę i izoniazyd, uzupełnione lewofloksacyną w razie wzrostu ilości niespecyficznych bakterii w moczu. Skuteczność leczenia ocenia się po ośmiu tygodniach. W razie ustąpienia objawów klinicznych i prawidłowych wyników badań moczu leczenie uznaje się za skuteczne i kompletne. W przypadku niepełnego ustąpienia objawów chorobowych terapię kontynuuje się przez kolejne dwa miesiące. W razie braku poprawy, przetrwałej dysurii, ropomoczu i niskiej pojemności pęcherza moczowego (<100 ml) wskazana jest cystektomia.

Tabela 3	Operacje w leczeniu gruźlicy układu moczowo-płciowego

W przypadkach gruźlicy najądrzy, jąder lub stercza również stosuje się rifampicynę, izoniazyd i lewofloksacynę. Leczenie trwa 2 miesiące w przypadku zajęcia najądrzy i/lub jąder oraz 4-6 miesięcy w przypadku zajęcia stercza. Bezobjawowa gruźlica stercza po wlewkach BCG nie zawsze wymaga leczenia, ale pacjent zawsze powinien być ściśle monitorowany i świadomy ryzyka zakażenia partnera/partnerki podczas kontaktów seksualnych.

Obserwacja po leczeniu i profilaktyka wtórna

Pacjenci po leczeniu wymagają oceny skuteczności eradykacji, oceny nasilenia objawów klinicznych oraz obserwacji w kierunku wznowy choroby. Wizyty kontrolne planuje się na 1-3 lata co 6 miesięcy. U pacjentów po leczeniu z powodu powikłanej gruźlicy układu moczowo-płciowego zaleca się dwumiesięczną kurację przypominającą izoniazydem i rifampicyną.

Oprac.: dr n. med. Sławomir Poletajew
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski