| ||||||||
Postępowanie w urosepsieOpracowano na podstawie: Tandogdu Z, Johansen T, Bartoletti R, Wagenlehner F. Management of the Urologic Sepsis Syndrome. European Urology Supplements 2016; 15(4): 102-111. Śmiertelność w przypadku ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego jest wysoka, wynosi 28-41%. W znacznej części przypadków źródłem infekcji jest układ moczowy (ciężka sepsa 9%, wstrząs septyczny 31%). Najczęściej posocznica moczowa (urosepsa) rozwija się w przebiegu zakażeń układu moczowego (ZUM) związanych ze służbą zdrowia (health care-associated urinary tract infection). Typowym czynnikiem ryzyka jest przeszkoda w odpływie moczu pod postacią kamicy, zwężenia cewki moczowej czy wad wrodzonych. Do rozwoju zakażenia mogą prowadzić również zakażenia dróg moczowych i biopsja stercza. Antybiotyki, stosowane zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu ZUM, mają wysokie współczynniki oporności. Suboptymalna profilaktyka i terapia zakażeń po interwencji urologicznej powoduje wzrost ryzyka urosepsy i komplikuje jej leczenie. Klinicyści powinni znać dane lokalnego nadzoru epidemiologicznego oraz generalne wytyczne dotyczące antybiotykoterapii. Szybkie i właściwe postępowanie, w tym wczesna antybiotykoterapia dożylna, jest konieczne dla osiągnięcia optymalnych wyników leczenia. Zastosowanie antybiotyków o niewystarczającym spektrum nie pozwala na osiągnięcie sukcesu terapeutycznego. W przypadku urosepsy zdarza się to częściej niż w przypadku zakażeń innych układów. Definicje- Urosepsa: posocznica wywołana przez ZUM. - Bakteriemia:: potwierdzona w badaniu bakteriologicznym obecność bakterii w krwi; może być przejściowa. - Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome - SIRS): odpowiedź organizmu na uraz wywołany przez czynniki infekcyjne (sepsa) lub nieinfekcyjne (zapalenie trzustki, oparzenie). Można go rozpoznać, gdy u chorego występują co najmniej dwa z następujących objawów: -temperatura ciała <36° C lub >38° C, -czynność serca >90 uderzeń na minutę, -częstość oddechów spontanicznych >20 na minutę; w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej PaCO2 <4,3 kPa (32 mm Hg), -liczba leukocytów we krwi <4000 lub >12 000 komórek w mm- lub obecność ≥10% niedojrzałych granulocytów obojętnochłonnych. - Posocznica (Sepsa):aktywacja SIRS wywołana infekcją. - Hipotensja:ciśnienie skurczowe <90 mm Hg lub spadek ciśnienia skurczowego o >40 mm Hg bez innych przyczyn.
Używając powyższych kryteriów sepsę można podzielić na 3 kategorie: 1. Prosta: kryterium 1 plus co najmniej dwa kryteria SIRS. 2. Ciężka: kryterium 1 plus co najmniej dwa kryteria SIRS plus co najmniej jedno kryterium 3. 3. Wstrząs septyczny: kryterium 1 plus co najmniej dwa kryteria SIRS plus oporna na leczenie hipotensja -90 mm Hg. Epidemiologia urosepsyW badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych dotyczącym częstości występowania posocznicy w latach 1979-2001 zaobserwowano wzrost współczynnika zachorowalności z 82,7 do 240,4 na 100 000 populacji na rok. W około 30% przypadków ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego punktem wyjścia jest ZUM. Międzynarodowe badanie epidemiologiczne przeprowadzone w oddziałach urologicznych wykazało, że częstość występowania mikrobiologicznie potwierdzonej urosepsy wynosi około 1,5% (jedna czwarta zakażeń układu moczowego związanych ze służbą zdrowia). Częstość występowania posocznicy u pacjentów hospitalizowanych w krajach rozwiniętych szacuje się na 288 przypadków na 100 000 populacji na rok, a ciężkiej sepsy na 148 przypadków na 100 000 populacji na rok. Częstość zakażeń związanych ze służbą zdrowia różni się w zależności od położenia geograficznego. Dla Stanów Zjednoczonych wynosi ona około 4%, dla Europy 6%, a dla krajów rozwijających się 15,5%. Można założyć, że częstość występowania posocznicy i urosepsy powiela tę zależność. W ciągu ostatnich czterech dekad wzrostowi częstości występowania posocznicy towarzyszył spadek śmiertelności i skrócenie czasu hospitalizacji. Chociaż może wiązać się to z poprawą opieki zdrowotnej, należy wziąć pod uwagę kilka innych czynników. Po pierwsze, definicja sepsy została dopracowana, co pomaga klinicystom lepiej ją diagnozować. Po drugie, wytyczne postępowania w sepsie uległy zmianie, co wpłynęło na poprawę opieki zdrowotnej. Autorzy największego raportu epidemiologicznego dotyczącego posocznicy przyznają również, że częstość występowania sepsy mogła być niedoszacowana. Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka rozwoju urosepsy można podzielić na
trzy grupy. Często kombinacja tych czynników prowadzi
do rozwoju infekcji. Patogeny i oporność na antybiotykiChociaż posocznicę najczęściej wywołują patogeny Gram-dodatnie, bakterie wywołujące urosepsę należą najczęściej do Gram-ujemnych. W prawie połowie przypadków przyczyną jest Escherichia coli. Innymi często spotykanymi bakteriami są Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus i Enterobacter spp. W przypadku pacjentów urologicznych wskaźniki oporności dla wszystkich antybiotyków z wyłączeniem imipenemu są powyżej 10%. Z uwagi na zmienność geograficzną najważniejszym czynnikiem, który klinicysta powinien wziąć pod uwagę przy włączaniu empirycznej antybiotykoterapii, są lokalne raporty epidemiologiczne. DiagnostykaSzybka diagnostyka pacjentów z posocznicą jest konieczna, gdyż stan kliniczny chorego może pogorszyć się w bardzo krótkim czasie. Początkowo objawy nie są charakterystyczne, obraz kliniczny sugeruje chorobę systemową. Obserwuje się nadmierne ucieplenie skóry, przyspieszony oddech, tachykardię, dobrze wypełnione tętno, hiperdynamiczny stan układu sercowo- naczyniowego. Po wysunięciu podejrzenia sepsy następnym krokiem powinna być identyfikacja źródła infekcji, co jest niezbędne do podjęcia prawidłowego leczenia. Nie w każdym przypadku punkt wyjścia infekcji jest oczywisty. U septycznego pacjenta objawy nie muszą wskazywać na źródło zakażenia, lecz mogą wynikać również z niewydolności narządowej. Dodatkową trudność może sprawić ograniczona świadomość pacjenta, wynikająca z pogarszającego się stanu lub sedacji. Należy zwrócić szczególną uwagę na objawy wskazujące na układ moczowy jako źródło infekcji. Wśród najczęściej występujących wymienić należy ból okolicy lędźwiowej, dodatni objaw Goldflama i Murphy-ego, kolkę nerkową, ból przy oddawaniu moczu, zatrzymanie moczu oraz ból moszny. Badanie przez odbytnicę pomoże w rozpoznaniu ostrego zapalenia stercza. Dodatni wywiad w kierunku uropatii zaporowych, kamicy czy niedawno przebyte interwencje urologiczne mogą pomóc w identyfikacji układu moczowego jako punktu wyjścia infekcji. Chociaż cewnik w drogach moczowych jest częstym źródłem zakażeń i urosepsy, rozpoznanie posocznicy u pacjentów przewlekle cewnikowanych może stanowić wyzwanie diagnostyczne z uwagi na brak zlokalizowanych objawów i wysoką częstość bezobjawowej bakteriurii u tych chorych. Ocena laboratoryjna przed włączeniem antybiotyku obejmuje analizę ogólną moczu oraz badanie bakteriologiczne krwi i moczu, co nie może opóźnić włączenia antybiotyku o więcej niż 45 minut. Niezwłocznie należy wykonać badania obrazowe, które pomogą potwierdzić źródło infekcji. W przypadku podejrzenia punktu wyjścia infekcji z dróg moczowych szybkim i dostępnym badaniem potwierdzającym jest ultrasonografia. Dalsza diagnostyka obrazowa, w tym badanie tomografii komputerowej, jest szczególnie pomocna w identyfikacji kamicy i ropni nerek. Z uwagi na konieczność szybkiej diagnostyki i monitorowania stanu pacjentów w sepsie rozwinęły się badania nad biomarkerami. Jednym z najlepiej przebadanych jest prokalcytonina. Wykazano, że ma większą wartość predykcyjną u chorych leczonych zabiegowo w porównaniu z pacjentami oddziałów internistycznych. W kontekście urologii w niedawnym badaniu retrospektywnym stwierdzono, że prokalcytonina może być szczególnie pomocna w diagnostyce urosepsy u pacjentów poddanych zabiegowi PCNL. Czułość i swoistość prokalcytoniny z punktem odcięcia przy stężeniu 0,3 ng/ml w urosepsie wynosiła odpowiednio 90,3% i 94,3%. Mimo obiecujących wyników, konieczne jest ich potwierdzenie w badaniach prospektywnych oraz z uwzględnieniem innych procedur urologicznych. Wyjściowe stężenie mleczanów zostało zidentyfikowane jako niezależny czynnik prognostyczny śmiertelności w sepsie. Według międzynarodowych wytycznych postępowania w sepsie (Surviving Sepsis Campain Guidelines - SSCG) normalizacja stężenia mleczanów jest wczesnym celem w jej leczeniu. Brak jest doniesień wspierających ścisłą kontrolę poziomu mleczanów po okresie wstępnej resuscytacji, więc takie postępowanie nie może być zalecane jako rutynowa praktyka kliniczna. Dla innych badanych biomarkerów, jak urokinazowy aktywator plazminogenu, czynnik hamujący migrację makrofagów, ekspresja CD64 na neutrofilach, nie wykazano istotnej wartości diagnostycznej. Obecnie żaden z biomarkerów nie jest rutynowo zalecany w diagnostyce i kontroli pacjentów septycznych. Leczenie
Strategia postępowania z pacjentami w urosepsie
obejmuje 4 kategorie działań terapeutycznych: Terapia wspierająca
Konieczna jest wczesna terapia wspierająca, zapewniająca
stabilizację ciśnienia tętniczego krwi i dostateczne
natlenowanie tkanek. Prawidłowe wypełnienie
łożyska naczyniowego i wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych
jest kluczowym elementem postępowania
z septycznym pacjentem, zwłaszcza w obliczu wstrząsu
septycznego. Według wytycznych SSCG w ciągu
pierwszych 6 godzin leczenia należy osiągnąć następujące
cele: Leczenie przeciwdrobnoustrojowe Adekwatna i wczesna antybiotykoterapia jest najważniejszym elementem leczenia sepsy. Powinna ona nastąpić po pobraniu do badania mikrobiologicznego próbek moczu, krwi i materiału z innych możliwych źródeł infekcji. Pobranie materiału do badań nie może opóźnić włączenia antybiotykoterapii o więcej niż 45 minut. Początkowa empiryczna antybiotykoterapia w sepsie musi pokrywać spektrum możliwych patogenów. Nieodpowiedni dobór antybiotyku prowadzi do niepowodzenia terapeutycznego i wzrostu śmiertelności. Początkowo włączone antybiotyki powinny być o szerokim spektrum działania, a pochodzenie infekcji powinno wyjaśniać ich zastosowanie. Jeśli źródło infekcji nie jest zidentyfikowane, zaleca się zastosowanie więcej niż jednego antybiotyku szerokospektrowego. Gdy źródło infekcji zostanie zidentyfikowane lub poznane zostaną wyniki badań mikrobiologicznych, zaleca się postępowanie deeskalacyjne, czyli wycofanie lub zamiana antybiotyku na lek o węższym spektrum. Antybiotykoterapia w urosepsie Należy wybrać antybiotyki, które osiągają wysokie stężenie terapeutyczne w moczu oraz pokrywają spektrum potencjalnych wywołujących patogenów. Ważne są też dane dotyczące chorego, takie jak obecność cewnika w układzie moczowym, wcześniejsze ZUM i antybiotykoterapia, przebyte interwencje urologiczne, hospitalizacje. Patogeny wielolekooporne są tutaj częściej spotykane. Co ciekawe, niezależnie od tego, czy początek objawów u chorego wystąpił przed hospitalizacją, czy w trakcie hospitalizacji, w przypadkach ZUM związanego ze służbą zdrowia czynniki patogenne i ich lekooporność są podobne.
Przy wyborze antybiotykoterapii należy wziąć pod uwagę lokalne raporty epidemiologiczne dotyczące oporności bakterii, zaleca się wybór antybiotyków o oporności lokalnej poniżej 10%. Jedyną możliwością zmniejszenia wysokich wskaźników oporności jest terapia empiryczna z kombinacją antybiotyków szerokospektrowych, a następnie deeskalacja po otrzymaniu wyników badań mikrobiologicznych. Terapia początkowa nie powinna trwać dłużej niż 3-5 dni. Należy unikać stosowania wcześniej podawanych antybiotyków, w tym leków używanych w profilaktyce okołozabiegowej przy interwencji, która doprowadziła do rozwoju urosepsy. Ponadto należy wziąć pod uwagę choroby współistniejące, stosowane leki oraz ewentualne upośledzenie funkcji wątroby czy nerek przy ustalaniu dawkowania antybiotyków. Przy braku podejrzenia zakażenia wielolekoopornymi bakteriami wybór cefalosporyny III lub IV generacji, piperacyliny z inhibitorem β-laktamazy lub karbapenemu jest optymalny. W obecności czynników wskazujących na zakażenie patogenem wielolekoopornym lub wieloma patogenami, należy zastosować kombinację dwu antybiotyków, w tym aminoglikozydu, karbapenemu lub fluorochinolonu. Kontrola i eliminacja źródła zakażenia Czynności, które pozwolą ustalić punkt wyjścia infekcji, powinny zostać rozpoczęte już w pierwszej godzinie od rozpoznania posocznicy. Ustalenie pochodzenia sepsy pozwala ukierunkować terapię antybiotykową. Czas od rozpoczęcia diagnostyki do identyfikacji i kontroli źródła zakażenia nie powinien przekroczyć 6 godzin. Z uwagi na systemowy charakter choroby i często zły stan pacjenta, w razie konieczności interwencji zabiegowej zaleca się wybór metody najmniej urazowej i najbardziej efektywnej. Należy również pamiętać o usunięciu wszystkich obecnych cewników naczyniowych, które mogą stanowić źródło infekcji, po uzyskaniu nowego dostępu dożylnego. Podobnie cewniki w drogach moczowych wprowadzone na stałe powinny zostać usunięte lub wymienione, a zastosowana empirycznie antybiotykoterapia powinna pokrywać spektrum Pseudomonas aeruginosa. Przeszkoda w odpływie moczu jest jedną z najczęstszych przyczyn urosepsy. Szybkie odprowadzenie moczu jest postępowaniem z wyboru. Ustalenie przyczyny i poziomu przeszkody jest konieczne dla wybrania najbardziej odpowiedniej techniki drenażu. W przypadku wodonercza konieczne jest leczenie zabiegowe polegające na wytworzeniu nefrostomii lub wprowadzenie cewnika moczowodowego. Choć nie ma dowodów na przewagę jednej z metod, z uwagi na mniejszą inwazyjność, gdy to możliwe, zaleca się wprowadzenie cewnika moczowodowego. W przypadku podejrzenia roponercza metodą z wyboru powinno być wytworzenie nefrostomii. Chociaż należy pamiętać o zasadzie wyboru najmniej urazowej metody interwencyjnej, u części pacjentów konieczne jest agresywne leczenie operacyjne. Specyficzne sytuacje kliniczneRopień nerki i ropień okołonerkowy Ropnie nerek powstają najczęściej w przebiegu zakażeń krwiopochodnych (Staphylococcus aureus), rzadziej powikłanych ZUM (bakterie Gram-ujemne). Wyniki badań bakteriologicznych moczu (20-50%) i krwi (60-90%) często są ujemne, co uniemożliwia deeskalację antybiotykoterapii. Ropnie nerek rozpoznaje się w badaniu USG. Po włączeniu antybiotykoterapii i wstępnej resuscytacji należy, o ile jest to możliwe z uwagi na stan pacjenta i parametry nerkowe, wykonać badanie TK z kontrastem. Pozwala ono na ustalenie umiejscowienia, liczby i rozmiaru ropni, jak również uwidocznia inne patologie (kamica, obecność przeszkody w drogach moczowych, itd.). W przypadku pękniętych ropni najlepszą metodą obrazowania jest MRI. Terapia obejmuje empiryczną szerokospektrową antybiotykoterapię. Sugeruje się włączenie ampicyliny lub wankomycyny w połączeniu z aminoglikozydem lub cefalosporyną III generacji. Jednocześnie należy rozważyć drenaż ropni, a czasem nefrektomię jako leczenie ratujące życie. Odmiedniczkowe zapalenie nerek W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek spowodowanego przeszkodą w drogach moczowych interwencją z wyboru jest szybkie odprowadzenie moczu z nerki. W razie niepowodzenia takiego leczenia w dostępnej literaturze brak jest dowodów na efektywność nefrektomii. Zapalenie i ropień stercza Przezodbytnicza biopsja stercza jest najczęstszą przyczyną zapalenia stercza z objawami septycznymi. U pacjentów często obserwuje się zatrzymanie moczu, które należy leczyć wytworzeniem cystostomii nadłonowej. Z uwagi na dużą oporność bakterii wywołujących zakażenie na fluorochinolony należy wykluczyć tę grupę leków z empirycznej antybiotykoterapii. W razie obecności ropnia stercza należy go zdrenować, metodą z wyboru jest zabieg przezcewkowy. Zgorzel Fourniera Zgorzel Fourniera jest martwiczym zapaleniem tkanek miękkich krocza. Wywołana jest przez mieszaną florę tlenową i beztlenową, w tym: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, Klebsiella spp, Escherichia coli, anaeroby. Jako początkową terapię empiryczną należy zastosować potrójną antybiotykoterapię (penicylina + cefalosporyna III generacji lub aminoglikozyd + klindamycyna). W przypadkach niedawno przebytych hospitalizacji lub interwencji urologicznych zaleca się zastąpienie klindamycyny daptymycyną. Można rozważyć zastosowanie karbapenemów zamiast standardowej terapii trójlekowej, jednak dowody na przewagę takiego postępowania są zbyt słabe, by wprowadzić je do rutynowej praktyki klinicznej. Wraz z antybiotykoterapią konieczne jest natychmiastowe leczenie operacyjne, obejmujące wycięcie tkanek martwiczych.
Oprac.: lek. Katarzyna Gronostaj |
||||||||
