Przegląd Urologiczny 2017/1 (101) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2017/1 (101) > Jak poprawić wyniki biopsji stercza

Jak poprawić wyniki biopsji stercza

Zastosowanie wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego oraz fuzji obrazów MRI i TRUS

WThe discovery that would have the greatest impact on our field would be the development of accurate imaging of tumor within the prostate. Patrick C. Walsh, M.D.

2008 Whitmore Lecture: Radical prostatectomy - where we were and where we are going. Urol Oncol 2009; 27: 246-250..

Dane epidemiologiczne wskazują na postępujący wzrost zapadalności na raka gruczołu krokowego (prostate cancer - Pca) we wszystkich grupach wiekowych. W Polsce w 1985 roku stwierdzono 2010 nowych zachorowań, a w roku 2013 już 12 162. W ciągu niespełna trzydziestoletniego okresu obserwacji wykrywalność PCa zwiększyła się w naszym kraju o ponad 600% i obecnie jest on drugim, najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn (15,5%) [1]. W krajach skutecznie walczących z nałogiem palenia tytoniu wobec zmniejszenia się liczby chorych na raka płuca PCa jest już najczęściej spotykanym schorzeniem onkologicznym, stanowi nawet jedną trzecią nowotworów złośliwych w populacji męskiej [2].

Podejrzenie PCa jest najczęściej stawiane na podstawie oceny stężenia swoistego antygenu sterczowego (prostate specific antigen - PSA) w surowicy krwi i/ lub nieprawidłowości stwierdzanych podczas palpacyjnego badania stercza przez odbytnicę (digital rectal examination - DRE). Ostatecznym potwierdzeniem choroby jest pozytywna weryfikacja materiału histopatologicznego [2, 3]. Wzrost świadomości zdrowotnej oraz upowszechnienie oznaczeń PSA spowodowały w ostatnich latach wzrost liczby mężczyzn wymagających wykonania biopsji gruczołu krokowego [2, 3].

Kiedy wykonać biopsję gruczołu krokowego?

Współczesna diagnostyka PCa oparta na ocenie wartości PSA i wyniku DRE jako wskazaniach do biopsji wiąże się z wieloma ograniczeniami.

Ograniczenia badania DRE

Nieprawidłowości stwierdzone w badaniu DRE są klasycznym, niezależnym wskazaniem do biopsji stercza. Ocenia się, że blisko jedna piąta wykrywanych nowotworów cechuje się nieprawidłowym DRE niezależnie od wartości PSA [2]. Ograniczone zaufanie do tego testu wynika z następujących trudności:
- Lokalizacja guza. PCa położony w tylnej części strefy obwodowej może być wykryty, jeśli jego objętość przekracza 0,2 ml; guzy mniejsze oraz położone w przedniej części stercza pozostają poza zasięgiem badania palpacyjnego [2, 3].
- Subiektywność badania DRE. Mimo łatwości wykonania badanie palpacyjne charakteryzuje się znacznym stopniem subiektywności oraz wymaga dużego doświadczenia. W badaniu Smitha i Catalony, dzielącym wynik DRE na podejrzany i niepodejrzany, doświadczeni urolodzy różnili się w ocenie 16% badań [4]. Jeszcze większe rozbieżności uzyskiwano w przypadku osób z mniejszym doświadczeniem, rezydentów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej [3].
- Zależności DRE od wyniku PSA. Badanie DRE cechuje się niską dodatnią wartością predykcyjną (positive predictive value - PPV) u mężczyzn z prawidłowymi stężeniami PSA. W przypadku PSA w zakresie 0-2,9 ng/ml PPV osiąga wartości 4-19%. W grupie mężczyzn z PSA w zakresie 3-9,9 ng/ml PPV nadal wynosi jedynie 33-88% i wiąże się z dużą liczbą niepotrzebnie wykonanych biopsji [3].

Ograniczenia badania PSA

PSA jest markerem narządowo swoistym, a nieswoistym dla raka gruczołu krokowego. Podwyższenie jego stężenia może się wiązać z różnymi chorobami stercza, w tym niezłośliwymi, jak łagodny rozrost czy stany zapalne [3]. Już ustalenie zakresu prawidłowych wartości jest dyskusyjne i w literaturze urologicznej proponowane są różne punkty odcięcia: 4 ng/ml, 3 ng/ml, 2,5 ng/ml [2, 3, 41]. Jednocześnie niskie wartości PSA nie wykluczają obecności nowotworu. W przedziale PSA od 0 ng/ml do 0,5 ng/ml ryzyko PCa wynosi 6,6%, z czego 0,8% stanowią guzy o sumie Gleasona ≥7 [2].

Obie sytuacje mogą prowadzić do błędów klinicznych polegających zarówno na wykonywaniu zbędnych biopsji, jak też zaniechaniu biopsji u osób z niskimi wartościami PSA.

Biorąc pod uwagę ograniczenia PSA, literatura urologiczna przedstawia różne sposoby kalkulacji markera w celu zwiększenia jego swoistości. Należą do nich [2, 3]:
-stosunek PSA wolnego (free PSA - FPSA) do całkowitego (total PSA - TPSA) - F/T PSA;
-kinetyka zmian PSA w czasie - narastanie PSA (PSA velocity - PSAV) i czas podwojenia PSA (PSA dubbling time - PSA DT);
-zależność PSA od objętości gruczołu krokowego, tzw. gęstość PSA (PSA density - PSAD) czy od objętości stref przejściowych (PSA transition zone density - PSA TZD);
-normy PSA zależne dla wieku (age specific PSA).

I chociaż każdy z powyższych parametrów wnosi pewne informacje użyteczne dla klinicysty, nadal mają one znaczenie pomocnicze, a nie rozstrzygające w aspekcie decyzji o biopsji gruczołu krokowego.

Trudności w identyfikacji raka stercza w badaniach obrazowych

PCa najczęściej rozwija się podtorebkowo w strefie obwodowej i rozrasta w postaci podłużnego, nieregularnego, wieloogniskowego nacieku [5]. Ten typ wzrostu ogranicza wartość badań obrazowych, które są dobrze przystosowane do zróżnicowania odgraniczonych, kulistych mas położonych w miąższu narządu, jak to ma miejsce w przebiegu np. guzów nerki. Początkujący diagności obrazowi próbujący przenieść doświadczenia z badania jamy brzusznej mogą opisywać guzki gruczolakowate położone w strefach przejściowych jako ogniska podejrzane.

Inne narzędzia służące ograniczeniu niepotrzebnych biopsji gruczołu krokowego

Współcześnie różne markery PCa, zarówno osoczowe, jak i obecne w moczu, badane są w celu oceny ich przydatności w precyzyjnym kwalifikowaniu do biopsji stercza. Do najbardziej obiecujących należą [2]:
-Prostate Health Index (PHI) - test będący kombinacją FPSA, TPSA i izoformy PSA, tzw. (-2)pro-PSA (osocze);
-test 4K score - test bazujący na algorytmie 4 kalikrein osoczowych (osocze);
-biopsja płynna - poszukiwanie materiału genetycznego komórek nowotworowych w płynach ustrojowych- osocze (Second OpinionTM), mocz (SelectMDx Liquid Biopsy);
-PCA 3 marker (Prostate Cancer Antigen 3) - gen zlokalizowany na ramieniu długim 9. chromosomu (mocz);
-tkankowy, molekularny test epigenetyczny (ConfirmMDx) - wykorzystuje defekt genetyczny, tzw. efekt pola ("halo") wokół guza, uchwytny w badaniach molekularnych, niewidoczny w klasycznej ocenie mikroskopowej - badanie materiału tkankowego z uprzednio pobranej biopsji stercza.

Omówienie poszczególnych testów przekracza ramy tego opracowania. Uwarunkowania ekonomiczne, a także w przypadku części markerów ograniczona bądź sprzeczna ocena badawcza powodują, że nadal nie są one stosowane w powszechnej praktyce.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) zalecają posługiwanie się kalkulatorami ryzyka PCa [2]. Mimo łatwości użycia bardzo niewiele osób korzysta rutynowo z tego narzędzia. Kalkulatory podają procentowe prawdopodobieństwo wystąpienia raka stercza u statystycznego pacjenta. W dobie medycyny spersonalizowanej większość urologów woli wziąć na siebie ryzyko negatywnej biopsji i ewentualnych powikłań niż narazić się na zarzut zaniedbania i przeoczenia schorzenia onkologicznego.

Nawet w przypadku wyników wskazujących na konieczność wykonania biopsji wspólnym ograniczeniem wszystkich powyżej opisanych narzędzi diagnostycznych jest brak precyzyjnego wskazania miejsca, z którego należałoby pobrać materiał. Urolog wie, że istnieje konieczność wykonania nakłucia, ale nadal nie zna lokalizacji nowotworu.

Ograniczenia klasycznej biopsji stercza

Biorąc pod uwagę powyższe ograniczenia, biopsja stercza pozostaje w większości przypadków tzw. biopsją systematyczną (systematic biopsy - SB), czyli ,,ślepym'' poszukiwaniem ognisk rozrostu złośliwego w nadziei, że trafi się w guz. Takie postępowanie może prowadzić do trzech błędów.

Przeoczenie istotnego klinicznie nowotworu

SB umożliwia ocenę mniej niż 1% tkanki prostaty [6]. Istnieje wiele schematów jej przeprowadzania [3]. Współczesne rekomendacje zalecają biopsję 10-12-miejscową kierowaną bocznie, w obwodowe obszary stercza [2, 41]. Liczba wyników fałszywie ujemnych wciąż jednak pozostaje wysoka. Ocenia się, że pierwotna biopsja nawet w schemacie rozszerzonym pomija około 21-47% raków stercza [2, 3, 7-9]. Oznacza to, że 1 na 2-5 mężczyzn z ujemnym wynikiem biopsji w rzeczywistości ma raka, który pozostał pomiędzy miejscami pobrań. Wiąże się to z koniecznością stałego monitorowania chorego i wykonywania biopsji powtórnych.

Nieprawidłowa ocena ryzyka nowotworu

Wartość sumy Gleasona, liczba i długość zajętych wycinków, stan marginesów torebkowych mają decydujące znaczenie w wyborze postępowania terapeutycznego [2, 3]. SB wiąże się z ryzkiem błędnego rozpoznania PCa bez znaczenia klinicznego u pacjenta z rakiem wysokiego ryzyka. Rozbieżności w badaniach histopatologicznych po biopsji i po prostatektomii radykalnej dotyczą 25-40% chorych [2, 3, 10, 11]. Ryzyko związane z niedoszacowaniem zaawansowania PCa w materiale z SB stanowi również przeszkodę w szerszym zastosowaniu strategii aktywnego nadzoru czy metod leczenia ogniskowego.

Nadmierne wykrywanie raków nieistotnych klinicznie

Ocenia się, że około 30% PCa rozpoznanych w biopsji systematycznej to guzy nieistotne klinicznie (insignificant PCa - IPCa). Nie stanowią one realnego zagrożenia dla zdrowia chorego. Jednak stwierdzenie schorzenia onkologicznego będzie potencjalnie prowadzić do zbędnego, kosztochłonnego i związanego z istotnymi powikłaniami leczenia radykalnego [12, 13, 14]. Ryzyko zdiagnozowania IPCa wzrasta wraz z rozszerzaniem protokołu biopsji. W przypadku biopsji saturacyjnej (20-24 wycinki) już blisko połowa (40,1%) wykrytych zmian ma charakter IPCa [15]. Zjawisko tzw. zanikającego raka stercza (the vanishing prostate cancer phenomenon) może być w części przypadków efektem takich rozpoznań [16].

Techniki obrazowe a diagnostyka raka stercza

Rozwiązaniem powyższych ograniczeń jest identyfikacja ognisk istotnego klinicznie raka stercza (clinically significant prostate cancer - CSPCa) w badaniach obrazowych. Umożliwi to zastąpienie SB biopsją celowaną (targeted biopsy - TB), jak ma to miejsce w przypadku innych nowotworów narządowych.

Ultrasonografia przezodbytnicza

Ultrasonografia przezodbytnicza (transrectal ultrasound - TRUS) jest najczęściej stosowaną metodą wizualizacji gruczołu krokowego. Charakteryzuje się jednak niską czułością (30-51%) w wykrywaniu raka stercza [2, 3, 16-20]. Związane jest to z brakiem jednego wzorca PCa w strefie obwodowej oraz niejednorodnym obrazem stref przejściowych w przebiegu łagodnego rozrostu stercza. PCa może przybierać w badaniu TRUS różne rodzaje echogeniczności [2]. W kolejności występowania są to:
-zmiany hipoechogeniczne - 60% (najbardziej typowy obraz);
-zmiany normoechogeniczne - 39%;
-zmiany hiperechogeniczne - 1%.

Jednocześnie około dwóch trzecich wszystkich zmian hipoechogenicznych stanowią zmiany niemające charakteru złośliwego. Odpowiadają prawidłowym strukturom anatomicznym (naczynia, mięśnie) lub nieonkologicznym schorzeniom stercza (guzki w przebiegu łagodnego rozrostu stercza, zmiany zapalne, torbiele i inne). W związku z powyższym swoistość TRUS jest przedstawiana w szerokim, jednak niezadowalającym zakresie (27-79%) [16-20]. Kolejne udoskonalenia ultrasonografii, takie jak ultrasonografia trójwymiarowa, ocena unaczynienia za pomocą technik dopplerowskich, sonoelastografia, użycie ultrasonograficznych środków kontrastujących czy histoskaning, były intensywnie badane w nadziei na poprawę wizualizacji ognisk raka stercza. Autorzy przedstawiali zmienne opinie co do ich przydatności, jednak żadna z tych technik obecnie nie umożliwia uzyskania dokładności porównywalnej do SB [2, 3, 21].

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa (computed tomography - CT) gruczołu krokowego wykazuje ograniczoną wartość w wykrywaniu, lokalizacji i ocenie zaawansowania miejscowego raka stercza. Wynika to ze zbyt niskiej rozdzielczości kontrastowej tkanek miękkich miednicy. CT pozostaje więc metodą do oceny zaawansowania odległego - zajęcia węzłów chłonnych lub przerzutów narządowych [2, 3, 22].

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging - MRI) jest używany do nieinwazyjnej oceny gruczołu krokowego od lat 80. ubiegłego wieku. Początkowo ocena ta była oparta na morfologicznych obrazach T1- i T2-zależnych. Miały one ograniczone znaczenie w różnicowaniu zmian złośliwych i niezłośliwych [23, 33]. W ostatnim czasie w diagnostyce z użyciem MRI doszło do wielu usprawnień technologicznych związanych z oceną fizjologii badanych tkanek. Doprowadziło to do powstania tzw. wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego (multiparametric magnetic resonance imaging - mpMRI) stercza (ryc. 1) [23, 24]. Do kluczowych w diagnostyce PCa sekwencji należą [24]:
- Obrazy T2-zależne (T2 weighted - T2W), które umożliwiają przestrzenną analizę anatomiczną z oceną budowy strefowej gruczołu, nieprawidłowych zmian morfologicznych, ich lokalizację i zaawansowanie.
- Obrazy zależne od dyfuzji (diffusion-weighted imaging - DWI), które oceniają zdolność cząsteczek wody do swobodnego poruszania się w przestrzeni międzykomórkowej, tzw. ruchy Browna. Dyfuzja w tkance nowotworowej jest ograniczona ze względu na większą gęstość komórek. Zmiany dyfuzji w czasie umożliwiają wyliczenie pozornego współczynnika dyfuzji (apparent diffusion coeficient - ADC). Udowodniono, że parametr ten koreluje ze stopniem złośliwości nowotworu w skali Gleasona.
- Obrazy dynamiczne ze wzmocnieniem kontrastowym (dynamic contrast enhanced - DCE), które służą ocenie neoangiogenezy po podaniu gadolinowego środka kontrastującego.
- Spektroskopia rezonansu magnetycznego (magnetic resonanse spectroscopic imaging - MRSI), która umożliwia ocenę metabolizmu tkanek. Parametr wykrywa markery molekularne (np. cholinę i cytryniany) w cytosolu oraz przestrzeni pozakomórkowej. Dla ognisk PCa charakterystyczne są niskie wartości cytrynianów i wysokie choliny.

Sposób raportowania wyniku mpMRI - system PI-RADS

W 2012 roku Europejskie Towarzystwo Radiologii Układu Moczowo-Płciowego (European Society of Urogenital Radiology - ESUR) opublikowało wytyczne służące ocenie zmian ogniskowych w mpMRI stercza. Uwzględniały one wskazania kliniczne, protokoły otrzymywania obrazów oraz skalę punktową znaną jako PI-RADS v1 (Prostate Imaging Reporting and Data System version 1) [24]. Minimalna liczba parametrów obejmowała T2W, DWI oraz DCE, podczas gdy MRSI pozostawało badaniem opcjonalnym, jako najbardziej czasochłonne i wymagające technicznie. Każdy parametr (T2W, DWI, DCE, MRSI) był oceniany niezależnie w 5-punktowej skali, w której wraz ze wzrostem kategorii zwiększało się ryzyko rozpoznania CSPCa (tab. 1). Ostateczne prawdopodobieństwo CSPCa stanowiło sumę punktacji w poszczególnych parametrach badania.

Rycina 1
Obrazy raka stercza (groty strzałek) w badaniu mpMRI - zmiana czy PI-RADS 4 zlokalizowana w części przedniej, po stronie lewej, w okolicy przywierzchołkowej: a) T2W, b) DWI, c) ADC, d) DCE. Chory po dwukrotnej systematycznej biopsji stercza (pT0) - w badaniach hist.-pat. ogniskowo cechy przewlekłego zapalenia. Wobec narastającego PSA (9,7 ng/ml) wykonano biopsję celowaną stercza pod kontrolą fuzji MRI/TRUS. W badaniu hist.-pat. PCa Gl.s. 9 (4+5)

Tabela 1
Zasady przyznawania i interpretacji skali punktowej klasyfikacji PI-RADS v1 24

W grudniu 2014 roku została opublikowana druga wersja skali PI-RADS, nazwana PI-RADS v2 (Prostate Imaging Reporting and Data System version 2) [25]. System opiera się na ocenie trzech parametrów: T2W, DWI i DCE, z pominięciem MRSI. Ważną różnicą pomiędzy PI-RADS v2 a PI-RADS v1 jest zmiana sposobu punktacji. Wartości z poszczególnych parametrów nie ulegają prostemu sumowaniu. Prawdopodobieństwo rozpoznania CSPCa jest raportowane za pomocą 5-stopniowej skali (tab. 2) [25, 26].

Zależnie od strefy, w której zlokalizowana jest zmiana, ustalony jest parametr dominujący wyznaczający ostateczną kategorię skali PI-RADS. Pozostałe parametry pełnią funkcję pomocniczą dla grupy niezdeterminowanej (kategoria 3). Dla strefy obwodowej dominującym parametrem jest DWI, w strefach przejściowych T2W. Szczegółowe zasady klasyfikacji zmian w protokole PI-RADS v2 przedstawia tabela 3 [25, 26].

Tabela 2
Punktacja skali PI-RADS v2 i związane z tym prawdopodobieństwo rozpoznania CSPCa

Tabela 3
Punktacja skali PI-RADS v2 w zależności od strefy stercza, w której znajduje się zmiana 25

Integralną częścią opisu jest mapa graficzna stercza z oznaczeniem lokalizacji podejrzanych zmian. Wersja PI-RADS v2 dzieli narząd na 39 sektorów: 36 - obejmujących stercz, 2 - pęcherzyki nasienne i 1 - zwieracz (ryc. 2). W przypadku zmian mnogich zaleca się uwzględnienie do czterech ognisk o największej istotności klinicznej. Ważnym elementem jest oznaczenie guza dominującego, tzw. index lesion. Jest nim zmiana o najwyższej wartości w klasyfikacji PI-RADS [25, 26].

Przydatność diagnostyczna mpMRI została potwierdzona w licznych publikacjach oceniających wyniki histopatologiczne biopsji celowanych. Czułość metody wynosi 79-96%. Wysoka ujemna wartość predykcyjna (negative predictive value - NPV), mieszcząca się w zakresie 63-98%, pozwala wykluczyć CSPCa zarówno w grupach chorych kierowanych do pierwszorazowych, jak i kolejnych biopsji [2, 23]. Wysoką czułość (84%) i swoistość (96%) mpMRI wykazały również badania korelujące wyniki z oceną histologiczną preparatów po prostatektomii radykalnej [27]. Zgodność rozpoznania index lesion w mpMRI i materiale pooperacyjnym osiąga 95% [28].

Warto podkreślić, że przedstawiane w literaturze dane odnoszą się do CSPCa. W protokole PI-RADS v2 jest on definiowany jako guz: w skali Gleasona -7, o objętości -0,5 cm3 i/lub gdy stwierdzany jest naciek pozanarządowy [25]. Czułość MRI w detekcji IPCa jest znacznie niższa (21-73%) [29, 30]. MRI może więc stanowić narzędzie zapobiegające nadmiernej rozpoznawalności raków bez znaczenia klinicznego.

Przytaczane wyniki są reprezentatywne dla ośrodków z dużym doświadczeniem. Wyszkolenie radiologa charakteryzuje się długą krzywą uczenia. Niezbędna jest systematyczna korelacja obrazów z ostatecznym rozpoznaniem histopatologicznym [31].

Rycina 2
Mapa graficzna stercza według protokołu PI-RADS v2 25: a) przekrój podłużny, b) przekrój wieńcowy, c) przekrój poprzeczny na wysokości - pęcherzyków nasiennych, podstawy, części środkowej i wierzchołka stercza, zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Poszczególne strefy oznaczono kolorami. PZ - peripherial zone (strefa obwodowa), CZ (central zone - strefa centralna), TZ (transitial zone - strefa przejściowa), US (urethral sphincter - zwieracz zewnętrzny cewki moczowej), AFS (anterior fibromuscular stroma - spoidło przednie)

Jak stosować PI-RADS v2 w praktyce klinicznej

Wyniki mpMRI z oceną PI-RADS powinny być interpretowane łącznie z danymi klinicznymi. Biopsja celowana jest wskazana w przypadku zmian PI-RADS 4 (70-86% prawdopodobieństwo CSPCa) i PI-RADS 5 (93-100% prawdopodobieństwo CSPCa). Zmiany PI-RADS 1 nie wymagają biopsji ani obserwacji klinicznej. Zmiany PI-RADS 2 nie wymagają biopsji, ale zalecane jest monitorowanie chorego z ponowną rewaluacją w przypadkach wskazujących na progresję (np. wzrost PSA). W przypadku znamiennej rozbieżności pomiędzy danymi klinicznymi i ujemnym wynikiem mpMRI zaleca się przeprowadzenie SB [25, 26].

Postępowanie w grupie zmian niezdeterminowanych (PI-RADS 3) jest szczególnie zależne od danych klinicznych. Jeśli przesłanki wskazujące na istnienie CSPCa są niskie (np. PSAD <0,15), zaleca się obserwację kliniczną i powtórzenie mpMRI za 9-12 miesięcy. Gdy są wysokie, powinno się rozważyć zarówno biopsję celowaną, jak i jednoczasowo biopsję systematyczną, aby zapobiec przeoczeniu CSPCa niewidocznego w mpMRI [25, 26].

Techniki biopsji w oparciu o wyniki MRI

Jak wykorzystać postęp w obrazowaniu mpMRI w biopsji gruczołu krokowego? W grę wchodzą trzy sposoby.

Biopsja pod bezpośrednim nadzorem MRI

Biopsja stercza pod bezpośrednią kontrolą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance guided biopsy - MRGB) jest technicznie skomplikowana. Wymaga ponownego wykonania sekwencji T2W w trakcie zabiegu, aparatu z otwartą gantry, nieferromagnetycznych aparatów biopsyjnych. Procedura jest czasochłonna. Zwykle pobiera się tylko rdzenie celowane, bez wkłuć systematycznych. Koszty związane z jej przeprowadzeniem powodują, że jest dostępna w nielicznych ośrodkach [32, 33].

Fuzja obrazów MRI i TRUS

Innym sposobem jest przeniesienie informacji uzyskanych w badaniu MRI do badania TRUS w czasie rzeczywistym. Wyróżnia się tu tzw. fuzję w pamięci oraz fuzję za pomocą dedykowanego oprogramowania aparatów usg lub połączonych z nim stacji diagnostycznych [32, 33].

Fuzja obrazów MRI i TRUS w pamięci

Fuzja obrazów MRI i TRUS w pamięci Fuzja w pamięci (cognitive fusion biopsy - COG-FB) polega na zapoznaniu się z wynikiem MRI, wzrokowo- umysłowym zapamiętaniu lokalizacji ognisk podejrzanych oraz próbie ich odnalezienia i nakłucia w trakcie wykonywania TRUS. Tego typu biopsja nie wymaga dodatkowej aparatury ani treningu. Niesie jednak ryzyko błędu ludzkiego w ekstrapolacji danych z MRI do obrazu TRUS. Jest ono tym większe, im mniejsze są wymiary poszukiwanej zmiany, a większa objętość stercza [32, 33].

Fuzja technik MRI i TRUS za pomocą dedykowanego oprogramowania ultrasonografów lub połączonych z nim stacji diagnostycznych

cjalnego oprogramowania (software fusion guided biopsy - FUS-GB) są następujące [32, 33]:
- Badanie MRI stercza wykonane z wyprzedzeniem zostaje zarchiwizowane elektronicznie (płyta DVD, pamięć zewnętrzna, sieć informatyczna jednostki medycznej) i wprowadzone do komputera ultrasonografu lub połączonej z nim stacji diagnostycznej
- Badanie zawiera zaznaczone przez radiologa obszary podejrzane (,,cele biopsyjne"), alternatywnie cele ustala wykonujący biopsję urolog, identyfikując je na podstawie załączonego opisu, mapy oraz własnego doświadczenia diagnostycznego.
- Kolejnym etapem jest wyznaczenie konturów stercza oraz zmian podejrzanych w badaniu MRI, które z użyciem specjalnego oprogramowania nałożone są na obraz TRUS.
- Znalezienie zaznaczonego w MRI ,,celu'' w badaniu TRUS w czasie rzeczywistym. - Wykonanie biopsji celowanej.

FUS-GB przebiega podobnie do klasycznej SB. Nadal może być wykonywana jako procedura ambulatoryjna, bez udziału anestezjologa. Umożliwia pobranie zarówno biopsji celowanej, kierowanej obrazem MRI, jak też standardowej biopsji systematycznej podczas jednej sesji, tylko nieznacznie wydłużając czas jej trwania. W celu uzyskania zadowalających wyników niezbędny jest dodatkowy trening operatora [32, 33]. Krzywa uczenia jest dłuższa niż w przypadku SB i obejmuje umiejętności techniczne (aplikant producenta), kliniczne (diagnosta na co dzień użytkujący system) oraz interpretację obrazów MRI. Zabiegi powinny być przeprowadzane pod nadzorem wyspecjalizowanego operatora do czasu uzyskania odpowiedniego doświadczenia przez użytkownika systemu. Przydatna jest obecność radiologa, szczególnie w fazie planowania biopsji (konturowanie stercza i obszarów podejrzanych). Staże szkoleniowe w ośrodkach eksperckich zdecydowanie skracają czas potrzebny do swobodnego posługiwania się systemami fuzyjnymi.

Obecnie na rynku istnieje kilkanaście aparatów umożliwiających połączenie obrazów MRI i TRUS. Procedura konsolidacji obrazów, sterowania systemem oraz pobierania wycinków w poszczególnych stacjach znacznie się różni [32-34]:
- rodzajem rejestracji;
- dostępem: przezodbytniczy, przezkroczowy;
- sposobem rozmieszczenia i liczbą sensorów rozpoznających
położenie sondy w ciele człowieka:
-sensory na głowicy - sonda wolna,
-sensory na ramieniu sterującym głowicą (stepperze) - sonda ufiksowana.

Fuzja obrazów MRI i TRUS wiąże się z dwiema głównymi trudnościami technicznymi. Pierwszą są różne płaszczyzny obrazowania w obu metodach [32-34]. W MRI badanie stanowi seria równoległych skanów w płaszczyźnie poprzecznej i strzałkowej, które są prostopadłe do siebie. W badaniu TRUS obrazy w płaszczyźnie poprzecznej są odchylone w stosunku do wymiaru przednio-tylnego o kąt zależny od obszaru anatomicznego stercza. Jest on mniejszy w przypadku oceny wierzchołka (około 15 stopni) i zwiększa się wraz z przemieszczaniem w kierunku podstawy stercza. W płaszczyźnie strzałkowej obrazy TRUS są prostopadłe do osi długiej głowicy i zależą od obrotu wokół tej osi. Drugą trudnością wpływającą na dokładność nałożenia obrazów jest kompensacja artefaktów ruchowych prostaty. Zarówno ruchy całego ciała (zmiana ułożenia, kaszel, nasilone ruchy oddechowe), jak i mobilność samego stercza (przemieszczenie związane z uciskiem głowicy lub wprowadzeniem igły biopsyjnej) mogą skutkować błędem w nałożeniu obrazów w trakcie procedury.

Rycina 3
Fuzja obrazów MRI/USG oparta na czujnikach z manualną kontrolą sondy (PercuNav, Philips): a) elementy systemu - ultrasonograf z oprogramowaniem, czujniki na ciało pacjenta (groty strzałek), generator pola magnetycznego (strzałka), sonda end fire z przystawką biopsyjną oraz czujnikiem i elementem mocującym do głowicy; b) ekran ultrasonografu w trakcie procedury: 1 - okno obrazów nałożonych, 2 - okno TRUS w czasie rzeczywistym, 3 - graficzna lokalizacja głowicy w ciele pacjenta, 4 - okno MRI

W zależności od sposobu rozwiązania tej trudności wyróżnia się następujące rodzaje fuzji [32-34]:
-fuzja oparta na śledzeniu czujników (sensor based registration), zwana też fuzją sztywną (rigid fusion);
-fuzja oparta na śledzeniu narządu (organ based registration), zwana też fuzją elastyczną (elastic fusion).

Fuzja sztywna nie bierze pod uwagę różnic w konfiguracji stercza pomiędzy MRI i TRUS oraz artefaktów ruchowych stercza. W tej technice istnieje kilka rozwiązań technologicznych. W oprogramowaniu większości producentów aparatury ultrasonograficznej używa się systemów nawigacyjnych opartych na czujnikach działających w polu magnetycznym. Składają się one z transmitera ulokowanego w sąsiedztwie chorego oraz odbiornika połączonego z sondą ultrasonograficzną. Dodatkowe znaczniki przymocowywane do skóry pełnią funkcję elementów odniesienia (ryc. 3). W tej grupie urządzeń sonda jest swobodnie poruszana ręką operatora, dostęp jest przezodbytniczy, ułożenie pacjenta na boku jak w biopsji klasycznej [32].

Rycina 4
Fuzja obrazów MRI/TRUS oparta na czujnikach z ufiksowaną sondą usg (BioJet, BK Medical): a) elementy systemu przygotowane do przezkroczowej biopsji stercza - ramię sterujące (strzałka), aparat usg (strzałka przerywana), stacja z oprogramowaniem (grot strzałki); b) ramię sterujące - stepper (strzałka), stabilizator sondy usg (strzałka przerywana), czujniki (enkodery) śledzące położenie sondy usg (groty strzałek); c) faza planowania - konturowanie granic stercza (zielona linia) w sekwencji T2W; d) faza planowania - konturowanie zmian podejrzanych - strona prawa: konturowanie zakończone (linia czerwona), strona lewa: ,,cel'' w trakcie konturowania (linia fioletowa); e) faza biopsji - obraz TRUS w czasie rzeczywistym z nałożonym konturem stercza wytworzonym w MRI - wyznaczona droga biopsyjna (żółta linia), widoczna wzdłuż niej igła TRU CUT (białe odbicie), zlokalizowana w ,,celu'' (fioletowy obszar); koordynaty siatki biopsyjnej (e2,5) są automatycznie wyznaczone przez oprogramowanie systemu BioJet (groty strzałek); f) raport graficzny w przekroju podłużnym i poprzecznym (pomarańczowe markery) oraz tabelaryczne opracowanie danych klinicznych każdego wycinka. Biopsja powtórna. Zmiana czerwona - PI-RADS 3 w badaniu hist.-pat. pT0, zmiana fioletowa PI-RADS 4 - w badaniu hist.-pat. PCa Gl.s. 6

Inne rozwiązanie przyjęto w stacjach diagnostycznych łączonych z aparatami usg, w których czujniki są umieszczone na ramieniu sterującym głowicą. Oprogramowanie zakłada brak ruchomości pacjenta oraz samego stercza i nie wymaga wówczas pola magnetycznego oraz układu odniesienia związanego z innymi sensorami (ryc. 4). Ta grupa aparatów ma zwykle możliwość zastosowania obu dróg dostępu: przezodbytniczego i przezkroczowego [32].

Fuzja sztywna z komputerowym wspomaganiem fazy planowania pierwotnie została opracowana w dwóch systemach: Artemis (Eigen) i UroNav (Philips) [32]. Wiązała się z obecnością dodatkowego oprogramowania rozwiązującego niedopasowanie konturów wytworzonych w obu technikach obrazowych. Obecnie część producentów pierwotnie sztywnych stacji diagnostycznych (BioJet System - BK Ultrasound, BiopSee - PiMedical) w aktualizacjach systemu wprowadziło oprogramowanie umożliwiające automatyczne niwelowanie różnic wynikających z różnych płaszczyzn obrazowania MRI i TRUS. Ograniczeniem technik sztywnych pozostaje niezadowalająca kompensacja artefaktów ruchowych stercza. Możliwość manualnego dostrajania wytworzonego w MRI konturu do aktualnego położenia gruczołu krokowego w TRUS stanowi jedynie częściowe rozwiązanie problemu.

Rycina 5
Fuzja obrazów MRI/TRUS oparta na śledzeniu narządu (Trinity, Koelis): a) aparat, endokawitarna sonda end-fire, z automatyczną akwizycją obrazów 3D (grot strzałki); b) faza planowania - oznaczanie granic stercza (niebieska linia) oraz -celu- (żółty obszar) w sekwencji T2W; c) konturowanie stercza w TRUS po stworzeniu objętości referencyjnej z 3 akwizycji 3D;

Fuzja elastyczna polega na konsolidacji obrazów z trójwymiarowych modeli stercza tworzonych dla każdej metody oddzielnie i następnie śledzenie vokseli obrazu TRUS (ryc. 5) [32-34]. Jest to główna różnica w stosunku do technik opartych na czujnikach, które śledzą nie położenie narządu, lecz głowicy ultrasonograficznej lub ramienia nią sterującego. Oprogramowanie aparatu bierze pod uwagę różnicę w konfiguracji stercza pomiędzy metodami, automatycznie dopasowując kontury stercza w obu technikach. PrawFuzja elastyczna polega na konsolidacji obrazów z trójwymiarowych modeli stercza tworzonych dla każdej metody oddzielnie i następnie śledzenie vokseli obrazu TRUS (ryc. 5) [32-34]. Jest to główna różnica w stosunku do technik opartych na czujnikach, które śledzą nie położenie narządu, lecz głowicy ultrasonograficznej lub ramienia nią sterującego. Oprogramowanie aparatu bierze pod uwagę różnicę w konfiguracji stercza pomiędzy metodami, automatycznie dopasowując kontury stercza w obu technikach. Prawdziwa "elastyczność" polega na konsolidowaniu pierwotnie połączonego obrazu MRI/TRUS z aktualnym obrazem TRUS. Dokonuje się to poprzez trójwymiarową akwizycję stercza przed każdym wkłuciem i ponowne nałożenie obu obrazów w zależności od bieżącego położenia gruczołu krokowego.

Ważnym elementem protokołu FUS-GB jest możliwość opracowania danych wykonanej biopsji, określając współrzędne x, y, z każdego pobranego wycinka. Do systemów można wprowadzić wynik badania histopatologicznego za pomocą skali barwnej, oznaczając charakter tkanki i długość zajętego wycinka. W efekcie otrzymujemy przestrzenną mapę gruczołu krokowego, która może być wykorzystana w rebiopsji lub leczeniu ogniskowym [32].

Rycina 6
" "szachownica" z przenikaniem pomiędzy MRI i TRUS służy do oceny jakości nałożenia obrazów; e) biopsja stercza (niebieska linia) przedstawiana jest na mapie operacyjnej (lewa strona obrazu) w postaci zielonych próbek, cel oznaczony barwą żółtą; f) biopsja wirtualna (różowa linia) wykonywana przed biopsją rzeczywistą pomaga w znalezieniu właściwego miejsca wkłucia; po każdej biopsji dochodzi do ponownego pobrania objętości (akwizycja 3D) i elastycznej rejestracji z objętością referencyjną z uwzględnieniem bieżącego położenia stercza; g) trójwymiarowy raport graficzny oraz tabelaryczny po wprowadzeniu danych z wyniku hist.-pat. (bioptaty z nowotworem oznaczone są na czerwono, bez nowotworu - na zielono). W wywiadzie stan po biopsji 12-skrawkowej i biopsji saturacyjnej - pT0. W MRI zmiana PI-RADS 4. W wyniku hist.-pat. z FUS-GB PCa Gl.s. 7 (3+4)"

Korzyści z biopsji celowanej pod nadzorem MRI

Biopsja raka stercza z udziałem MRI (MRI targeted biopsy - MRI-TB) jest obecnie intensywnie badanym zagadnieniem, ze stale wzrastającą liczbą publikacji. Przytaczając dane statystyczne kierowaliśmy się wynikami metaanaliz, których autorzy dokonali przeglądu literatury pod kątem wartości naukowej publikowanych prac [29, 35, 36]. Wnioski z nich płynące niosą nadzieję na zmianę standardu diagnostyki raka stercza w najbliższej przyszłości.

Czy MRI-TB wykrywa więcej PCa niż SB?

Odpowiedź brzmi: tak. Dane z trzech metaanaliz wskazują na nieznacznie większą wykrywalność PCa ogółem w przypadku zastosowania MRI-TB. Różnice między technikami przedstawiano poprzez wyliczenie czułości obu testów i/lub porównanie ich między sobą z użyciem współczynnika czułości względnej (relative sensitivity - RS/risk ratio - RR) MRI-TB w stosunku do SB. Wartość RS >1 wskazywała, że MRI-TB wykrywa więcej PCa niż SB. W przypadku wartości <1 większa liczba zmian została wykryta przez SB. Wartość RS =1 wskazywała na porównywalną wykrywalność obu technik biopsyjnych.

W metaanalizie Valerio i wsp. wykrywalność PCa (cancer detection rate - CDR) wynosiła 43,4% (zakres: 14,3-59%) w przypadku SB i 50,5% (zakres: 23,7- 82,1%) w przypadku MRI-TB. Średnia różnica pomiędzy metodami wynosiła +6,9% na korzyść MRI-TB (zakres: -8,8% do +53,2%). Różnice nie osiągnęły jednak istotności statystycznej [35].

W metaanalizie Schootsa i wsp. ogólna detekcja PCa wynosiła odpowiednio 0,85 dla MRI-TB i 0,81 dla SB. RS wynosiło 1,06 na korzyść MRI-TB, a różnice między metodami nie były znamienne statystycznie [29].

Metaanaliza Wu i wsp. przedstawia podobne wartości (czułość MRI-TB 46,9% vs 44,2% w SB, RS 1,06) różnice były jednak znamienne statystycznie. Autorzy tłumaczą uzyskane wyniki większą siłą statystyczną próby, związaną z uwzględnieniem najnowszych doniesień literaturowych [36].

Czy MRI-TB wykrywa więcej CSPCa niż SB?

Odpowiedź brzmi: zdecydowanie tak. Dane z trzech metaanaliz wskazują na znamiennie większe wykrycie CSPCa w przypadku zastosowania MRI-TB.

W metaanalizie Valentino i wsp. CDR dla CSPCa wynosiła 23,6% (zakres: 4,8-52%) w przypadku SB i 33,3% (zakres: 13,2-50%) w przypadku MRI-TB. Średnia różnica w CDR pomiędzy dwiema technikami wynosiła +6,8%, zawsze na korzyść MRI-TB (zakres: 0,9-41,4%) [35].

W metaanalizie Schootsa i wsp. potwierdzono znamiennie wyższą czułość MRI-TB (0,91) nad SB (0,76) w detekcji CSPCa. RS wynosiła 1,20 na korzyść MRI-TB, co oznacza, że ta technika wykrywa o 20% CSPCa więcej w porównaniu do SB [29].

Zbliżone wartości przedstawia również metaanaliza Wu z RS 1,19 na korzyść MRI-TB [36].

Czy MRI-TB wykrywa mniej IPCa niż SB?

Tak. W metaanalizie Schootsa i wsp. potwierdzono znamiennie mniejszą CDR guzów bez znaczenia klinicznego w przypadku zastosowania MRI-TB (0,44) niż w przypadku SB (0,83). RS wynosiła 0,56, co oznaczało, że MRI-TB blisko dwukrotnie rzadziej wykrywa IPCa. W metaanalizie Wu prezentowano zbliżone wyniki, a RS wynosiła 0,68 [29, 36].

Kiedy zastosować biopsję celowaną stercza pod nadzorem MRI?

Pierwotna biopsja stercza

W literaturze nie ma zgodności co do zastosowania MRI-TB w trakcie pierwszorazowej biopsji stercza. Metaanaliza Schootsa i wsp. wykazała, że w grupie pacjentów pierwszorazowych biopsja fuzyjna nie wpływa na ogólne wykrycie raka (czułość MRI-TB 0,85, czułość SB 0,92, RS 0,97) i nieznacznie (o 10% - czułość MRI-TB 0,93, czułość SB 0,85, RS 1,1) zwiększa wykrycie raków istotnych klinicznie.

Autorzy metaanalizy uważają, że w tej grupie chorych klasyczny mapping może być wystarczający, a zysk związany z pominięciem raków nieistotnych klinicznie (50% mniej zdiagnozowanych IPCa, czułość MRI- -TB 0,47, czułość SB 0,87, RS 0,51) musi być poddany szczegółowej analizie pod kątem oceny czasu i kosztów biopsji fuzyjnej przed wydaniem jednoznacznych rekomendacji [29].

Jednocześnie w nowszych publikacjach można znaleźć badania wskazujące przewagę MRI-TB lub porównywalną skuteczność, przy znamiennie mniejszej liczbie wycinków, w grupie pacjentów kierowanych do pierwszej biopsji [37-39]. Wraz z upowszechnieniem metody, coraz większym doświadczeniem na każdym etapie procedury (ocena mpMRI, obsługa systemów fuzyjnych), zmianą uwarunkowań ekonomicznych należy się spodziewać częstszego wykorzystania MRI-TB w grupie pacjentów pierwszorazowych.

Powtórna biopsja stercza

W powtórnej biopsji zastosowanie MRI-TB znamiennie zwiększa zarówno wykrycie ogólne (czułość MRI-TB 0,88, czułość SB 0,54, RS 1,62), jak i raków istotnych klinicznie (MRI-TB 0,87, czułość SB 0,56, RS 1,54) [29].

Pacjenci kwalifikowani do biopsji powtórnej są grupą odnoszącą największą korzyść z zastosowania MRI- -TB. Związane jest to z pobieraniem wycinków z nietypowych lokalizacji, takich jak część przednia, strefy przejściowe czy linia pośrodkowa, które są zwykle pomijane w SB [29, 40].

MRI-TB w zaleceniach towarzystw naukowych

opiniotwórczych towarzystw naukowych. Od 2015 roku EAU i NCCN (National Comprehensive Cancer Network) rekomendują zastosowanie MRI-TB u pacjentów po uprzednio ujemnej biopsji systematycznej [2, 41]. W grudniu 2016 roku Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne (American Urological Association - AUA) we współpracy z Society of Abdominal Radiology (SAR) opublikowało wytyczne, w których MRI-TB również jest zalecana w przypadku utrzymujących się wskazań do powtórnej biopsji stercza [40].

Biopsja celowana pod nadzorem MRI - jaką wybrać technikę?

Biopsja fuzyjna z użyciem oprogramowania i biopsja pod bezpośrednim nadzorem MRI wykrywa znamiennie więcej (25-50%) raków istotnych klinicznie w porównaniu do biopsji systematycznej [29, 33, 34, 42, 43].

Fuzja w pamięci, chociaż technicznie najprostsza, nie zwiększa w istotny sposób skuteczności biopsji systematycznej. RS dla COG-FB w porównaniu do SB wynosiły 1,08 i 1,03 odpowiednio dla wszystkich PCa i CSPCa. Obszary najczęściej pomijane obejmowały okolice wierzchołka, przód oraz część środkową gruczołu [29, 42, 43].

Wytyczne EAU oraz NCCN nie odnoszą się do wyboru techniki MRI-TB. Rekomendacje AUA zalecają stosowanie MRGB lub FUS-GB. COG-FB powinna być stosowana jedynie przez doświadczonego operatora w przypadku braku dostępu do skuteczniejszych rodzajów MRI-TB [39].

Porównanie różnych rodzajów fuzji software'owych

Na dokładność biopsji fuzyjnej będzie wpływała rzeczywista wartość użytego systemu, a więc technika fuzji, mechaniczna/manualna kontrola sondy, dokładność trójwymiarowej rekonstrukcji stercza, kompensacja artefaktów ruchowych i różnic w akwizycji pomiędzy technikami obrazowymi.

W literaturze dostępne są nieliczne dane oceniające precyzję działania kilku systemów w badaniach na fantomach. W warunkach laboratoryjnych zarówno systemy sztywne, jak i elastyczne charakteryzowały się dużą dokładnością trafienia w cel w zakresie 1-3 mm, z niewielką (<0,5 mm) przewagą systemów elastycznych [44-47]. Część autorów uważa jednak, że w trakcie badania in vivo systemy pozbawione kompensacji ruchowej mogą charakteryzować się mniejszą dokładnością, nieprzekraczającą 5-10 mm [32].

Za wyjątkiem jednego badania nie dysponujemy badaniami porównawczymi skuteczności różnych rodzajów platform in vivo. W doświadczeniu Delongchampsa FUS-GB, zarówno z użyciem systemu sztywnego, jak i elastycznego, zwiększyła CDR, przy zmniejszonej liczbie wycinków i zwiększonej wykrywalności CSPCa w porównaniu do SB. Porównanie obu systemów - sztywnego (Virtual Navigator, Esaote) i elastycznego (Urostation, Koelis) - wykazało wyższą CDR na korzyść aparatu elastycznego, jednak różnice nie były znamienne statystycznie (p = 0,13) [48].

Część autorów zwraca uwagę na trudności w konstruowaniu badań porównawczych różnych platform fuzyjnych. Wskazują, że jeśli nawet uda się je przeprowadzić, to duża liczba zmiennych będzie wpływała na ograniczone zaufanie do ich wyników [49].

Podsumowanie - co warto zapamiętać

- mpMRI jest skutecznym narzędziem pokonującym ograniczenia biopsji systematycznej.
- System PI-RADS v2 służy ocenie prawdopodobieństwa CSPCa, jest powtarzalny i ułatwia komunikację między diagnostą a klinicystą.
- mpMRI wykrywa 95% guzów dominujących (index lesion) w porównaniu ze złotym standardem, jakim jest ocena histopatologiczna stercza po prostatektomii radykalnej.
- Spośród 3 technik biopsji z wykorzystaniem mpMRI dwie charakteryzują się znamiennie wyższą wykrywalnością raka istotnego klinicznie. Są to: biopsja pod bezpośrednim nadzorem MRI oraz biopsja z użyciem oprogramowania do fuzji obrazów MRI i TRUS.
- Fuzja w pamięci (kognitywna) nie zwiększa wykrywalności PCa ogółem ani CSPCa w porównaniu do biopsji systematycznej.
- Obecnie w literaturze toczy się debata, czy 10% zwiększenie wykrywalności CSPCa i 51% zmniejszenie wykrywalności IPCa uzasadnia ekonomicznie zastosowanie biopsji fuzyjnej u pacjentów kierowanych do pierwszorazowej biopsji.
- Pacjenci kierowani do biopsji powtórnej powinni być diagnozowani z użyciem technik biopsyjnych wykorzystujących informacje z mpMRI. Rekomendacje takiego postępowania znajdują się w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, w zaleceniach Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego i National Comprehensive Cancer Network.
- Interdyscyplinarna współpraca oraz odpowiednie wyszkolenie diagnosty obrazowego i urologa są kluczowym elementem w uzyskaniu wysokiej skuteczności MRI-TB.

dr n. med. Andrzej Lewicki
Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
kierownik kliniki: dr hab. n. med. Jakub Dobruch
Akademickie Centrum Medyczne w Warszawie

kierownik kliniki dr hab n. med. Jakub Dobruch
Akademickie Centrum Medyczne w Warszawie

dr n. med. Stanisław Szempliński
Oddział Urologii Europejskiego Centrum Zdrowia - Otwock
Akademickie Centrum Medyczne w Warszawie

dr n. med. Magdalena Zagrodzka
Medyczne Centrum Diagnostyczne Voxel w Warszawie

dr n. med. Tomasz Lorenc
I Zakład Radiologii Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Akademickie Centrum Medyczne w Warszawie


Piśmiennictwo:

 

  1. Wojciechowska U., Didkowska J., Tarkowski W., Zatoński W.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2013 roku. Warszawa, Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie. Krajowy Rejestr Nowotworów; 2014 r.
  2. N. Mottet (Chair), J. Bellmunt, E. Briers et.al. EAU- ESTRO- SIOG Guidelines on prostate cancer . European Association of Urology 2016.
  3. Campbell-Walsh, et al. Urology. 10th ed. International Edition. 2012. Elsevier.
  4. Smith DS, Catalona WJ. Interexaminer variability of digital rectal examination in detecting prostate cancer . Urology. 1995 Jan;45(1):70-4.
  5. Halpern EJ. Contrast-Enhanced Ultrasound Imaging of prostate cancer . Rev Urol. 2006; 8(Suppl 1): S29-S37.
  6. Shen et al.: Three-Dimensional Sonography With Needle Tracking - Role in Diagnosis and Treatment of prostate cancer . J. Ultrasound Med. 2008; Jun; 27(6): 895-905.
  7. Taira AV, Merrick GS, Galbreath RW, Andreini H, Taubenslag W, Curtis R, Butler WM, Adamovich E, Wallner KE. Performance of transperineal template-guided mapping biopsy in detecting prostate cancer in the initial and repeat biopsy setting. prostate cancer Prostatic Dis. 2010 Mar;13(1):71-7. .
  8. Welch HG et al: Detection of prostate cancer via Biopsy in the Medicare SEER Population During the PSA Era. J Natl Cancer Inst 2007;99: 1395 - 400.
  9. Pinsky PF et al: Repeat Prostate Biopsy in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial. BJU International 99, no. 4 (April 2007): 775-779.
  10. Isariyawongse BK1, Sun L, Ba-ez LL, Robertson C, Polascik TJ, Maloney K, Donatucci C, Albala D, Mouraviev V, Madden JF, Moul JW .Significant discrepancies between diagnostic and pathologic Gleason sums in prostate cancer : the predictive role of age and prostate-specific antigen. Urology. 2008 Oct;72(4):882-6.
  11. Mian BM, Lehr DJ, Moore CK, et al. Role of prostate biopsy schemes in accurate prediction of Gleason scores. Urology 2006;67:379-383.
  12. Haas GP, Delongchamps NB, Jones RF, Chandan V, Serio AM, Vickers AJ, Jumbelic M, Threatte G, Korets R, Lilja H, de la Roza G. Needle biopsies on autopsy prostates: sensitivity of cancer detection based on true prevalence. J Natl Cancer Inst. 2007 Oct 3;99(19):1484-9.
  13. Stamey TA, Freiha FS, McNeal JE et al. : Localized prostatę cancer. Relationship of tumor volume to significance for tretment of prostatę cancer. Cancer 1993;71:933.
  14. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, Kwiatkowski M, Lujan M, Lilja H, Zappa M, Denis LJ, Recker F, Berenguer A, Määttänen L, Bangma CH, Aus G, Villers A, Rebillard X, van der Kwast T, Blijenberg BG, Moss SM, de Koning HJ, Auvinen A. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1320-8.
  15. Zaytoun OM, Moussa AS, Gao T, Fareed K, Jones JS. Office Based Transrectal Saturation Biopsy Improves prostate cancer Detection Compared to Extended Biopsy in the Repeat Biopsy Population. J Urol 2011;186:850-85.
  16. Kosarac O, Zhai QJ, Shen S, Takei H, Ro JY, Ayala AG. Minimal or no residual prostatic adenocarcinoma on radical prostatectomy: a 5-year experience with "vanishing carcinoma phenomenon". Arch Pathol Lab Med. 2011 Nov;135(11)
  17. Kuligowska E, Barish MA, Fenlon HM, Blake M. Predictors of prostate carcinoma: accuracy of gray-scale and color Doppler US and serum markers. Radiology. 2001 Sep;220(3):757-64.
  18. Halpern EJ1, Strup SE. Using gray-scale and color and power Doppler sonography to detect prostatic cancer. AJR Am J Roentgenol. 2000 Mar;174(3):623-7.
  19. Ohori M, Kattan MW, Utsunomiya T, Suyama K, Scardino PT, Wheeler TM. Do impalpable stage T1c prostate cancer s visible on ultrasound differ from those not visible- J Urol. 2003 Mar;169(3):964-8.
  20. Sudoł-Szopińska I., Szopiński T. Diagnostyka ultrasonograficzna w urologii. 2007. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii.
  21. van Hove A, Savoie PH, Maurin C, Brunelle S, Gravis G, Salem N, Walz J. Comparison of image-guided targeted biopsies versus systematic randomized biopsies in the detection of prostate cancer : a systematic literature review of well-designed studies. World J Urol. 2014 Aug;32(4):847-58.
  22. Expert Panel on Urologic Imaging: Fergus V. Coakley, Aytekin Oto, Lauren F. et al.: prostate cancer -pretreatment detection, surveillance, and staging. American College of Radiology Appropriateness Criteria. 2016.
  23. Fütterer JJ, Briganti A, De Visschere P, Emberton M, Giannarini G, Kirkham A, Taneja SS, Thoeny H, Villeirs G, Villers A. Can Clinically Significant prostate cancer Be Detected with Multiparametric Magnetic Resonance Imaging- A Systematic Review of the Literature. Eur Urol. 2015 Dec;68(6):1045-53.
  24. Barentsz, J.O., Richenberg, J., Clements, R. et al. ESUR prostate MR guidelines 2012. Eur Radiol (2012) 22: 746.
  25. PI-RADS- v2 - American College of Radiology. https://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/PIRADS/PIRADS%20V2.pdf
  26. Barentsz JO, Weinreb JC, Verma S, Thoeny HC, Tempany CM, Shtern F, Padhani AR, Margolis D, Macura KJ, Haider MA, Cornud F, Choyke PL. Synopsis of the PI-RADS v2 Guidelines for Multiparametric Prostate Magnetic Resonance Imaging and Recommendations for Use. Eur Urol. 2016 Jan;69(1):41-9. Epub 2015 Sep 8.
  27. Puech P, Potiron E, Lemaitre L, Leroy X, Haber GP, Crouzet S, Kamoi K, Villers A. Dynamic contrast-enhanced-magnetic resonance imaging evaluation of intraprostatic prostate cancer : correlation with radical prostatectomy specimens. Urology. 2009 Nov;74(5):1094-9.
  28. Baco E, Ukimura O, Rud E, Vlatkovic L, Svindland A, Aron M, Palmer S, Matsugasumi T, Marien A, Bernhard JC, Rewcastle JC, Eggesb- HB, Gill IS. Magnetic resonance imaging-transectal ultrasound image-fusion biopsies accurately characterize the index tumor: correlation with step-sectioned radical prostatectomy specimens in 135 patients. Eur Urol. 2015 Apr;67(4):787-94.
  29. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, Bangma CH, Steyerberg EW, Hunink MG. Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2015 Sep;68(3):438-50.
  30. Bratan, F., et al. Influence of imaging and histological factors on prostate cancer detection and localisation on multiparametric MRI: a prospective study. Eur Radiol, 2013. 23: 2019.
  31. Thompson LC, Pokorny MR. Multiparametric MRI in the diagnosis of prostate cancer - a generational change. Aust Fam Physician. 2015 Aug;44(8):597-602.
  32. Cornud F, Brolis L, Delongchamps NB, Portalez D, Malavaud B, Renard-Penna R, Mozer P. TRUS-MRI image registration: a paradigm shift in the diagnosis of significant prostate cancer .Abdom Imaging. 2013 Dec;38(6):1447-63.
  33. Logan JK, Rais-Bahrami S, Turkbey B, Gomella A, Amalou H, Choyke PL, Wood BJ, Pinto PA. Current status of magnetic resonance imaging (MRI) and ultrasonography fusion software platforms for guidance of prostate biopsies. BJU Int. 2014 Nov;114(5):641-52.
  34. Rothwax JT, George AK, Wood BJ, Pinto PA. Multiparametric MRI in biopsy guidance for prostate cancer : fusion-guided. Biomed Res Int. 2014;2014:439171.
  35. Valerio M, Donaldson I, Emberton M, Ehdaie B, Hadaschik BA, Marks LS, Mozer P, Rastinehad AR, Ahmed HU Detection of Clinically Significant prostate cancer Using Magnetic Resonance Imaging-Ultrasound Fusion Targeted Biopsy: A Systematic Review. Eur Urol. 2015 Jul;68(1):8-19.
  36. Wu J, Ji A, Xie B, Wang X, Zhu Y, Wang J, Yu Y, Zheng X, Liu B, Xie L. Is magnetic resonance/ultrasound fusion prostate biopsy better than systematic prostate biopsy- An updated meta- and trial sequential analysis. Oncotarget. 2015 Dec 22;6(41):43571-80.
  37. Porpiglia F, Manfredi M, Mele F, Cossu M, Bollito E, Veltri A, Cirillo S, Regge D, Faletti R, Passera R, Fiori C, De Luca S. Diagnostic Pathway with Multiparametric Magnetic Resonance Imaging Versus Standard Pathway: Results from a Randomized Prospective Study in Biopsy-na-ve Patients with Suspected prostate cancer . Eur Urol. 2016 Aug 27.S0302-2838(16)30509-7.
  38. Baco E, Rud E, Eri LM, Moen G, Vlatkovic L5 Svindland A, Eggesb- HB, Ukimura O6 Randomized Controlled Trial To Assess and Compare the Outcomes of Two-core Prostate Biopsy Guided by Fused Magnetic Resonance and Transrectal Ultrasound Images and Traditional 12-core Systematic Biopsy. Eur Urol. 2016 Jan;69(1):149-56.
  39. Jiang X, Zhang J, Tang J, Xu Z, Zhang W, Zhang Q, Guo H, Zhou W. Magnetic resonance imaging - ultrasound fusion targeted biopsy outperforms standard approaches in detecting prostate cancer : A meta-analysis. Mol Clin Oncol. 2016 Aug;5(2):301-309.
  40. PROSTATE MRI AND MRI-TARGETED BIOPSY IN PATIENTS WITH PRIOR NEGATIVE BIOPSY Collaborative Initiative of the American Urological Association and the Society of Abdominal Radiology-s prostate cancer Disease-Focused Pane. https://www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Consensus-Statement-Prostate-MRI-and-MRI-Targeted-Biopsy.pdf
  41. NCCN GUIDELINES FOR DETECTION, PREVENTION, & RISK REDUCTION. prostate cancer Early Detection https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate_detection.pdf
  42. Wegelin O, van Melick HH, Hooft L, Bosch JL, Reitsma HB, Barentsz JO, Somford DM. Comparing Three Different Techniques for Magnetic Resonance Imaging-targeted Prostate Biopsies: A Systematic Review of In-bore versus Magnetic Resonance Imaging-transrectal Ultrasound fusion versus Cognitive Registration. Is There a Preferred Technique- Eur Urol. 2016 Aug 25.
  43. Cool DW, Zhang X, Romagnoli C, Izawa JI, Romano WM, Fenster A. Evaluation of MRI-TRUS fusion versus cognitive registration accuracy for MRI-targeted, TRUS-guided prostate biopsy.
  44. AJR Am J Roentgenol. 2015 Jan;204(1):83-91.
  45. Ukimura O, Desai MM, Palmer S, Valencerina S, Gross M, Abreu AL, Aron M, Gill IS 3-Dimensional elastic registration system of prostate biopsy location by real-time 3-dimensional transrectal ultrasound guidance with magnetic resonance/transrectal ultrasound image fusion. J Urol. 2012 Mar;187(3):
  46. Wegelin O, Henken KR, Somford DM, Breuking FA, Bosch RJ, van Swol CF, van Melick HH. An Ex Vivo Phantom Validation Study of an MRI-Transrectal Ultrasound Fusion Device for Targeted Prostate Biopsy. J Endourol. 2016 Jun;30(6):685-91.
  47. Kuru TH, Roethke M, Popeneciu V, Teber D, Pahernik S, Zogal P, Schlemmer HP, Hadaschik BA, Hohenfellner M. Phantom study of a novel stereotactic prostate biopsy system integrating preinterventional magnetic resonance imaging and live ultrasonography fusion. J Endourol. 2012 Jul;26(7):807-13.
  48. Westhoff N, Siegel FP, Hausmann D, Polednik M, von Hardenberg J, Michel MS, Ritter M. Precision of MRI/ultrasound-fusion biopsy in prostate cancer diagnosis: an ex vivo comparison of alternative biopsy techniques on prostate phantoms. World J Urol. 2016 Nov 9.
  49. Delongchamps NB, Peyromaure M, Schull A, et al. Prebiopsy magnetic resonance imaging and prostate cancer detection: comparison of random and targeted biopsies. J Urol 2013;189:493-9.
  50. Rastinehad AR, Durand M. A comparison of magnetic resonance imaging and ultrasonography (MRI/US)-fusion guided prostate biopsy devices: too many uncontrolled variables. BJU Int. 2016 Apr;117(4):548-9.