Przegląd Urologiczny 2017/1 (101) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2017/1 (101) > Anatomia prawidłowa i zmiany łagodne w PI-RADS v2

Anatomia prawidłowa i zmiany łagodne w PI-RADS v2

Anatomia prawidłowa

Od góry ku dołowi w obrębie gruczołu krokowego wyróżnia się: podstawę (tuż poniżej pęcherza moczowego), środkową część gruczołu i wierzchołek. Gruczoł krokowy podzielony jest na cztery histologiczne strefy. Są to:
-przedni zrąb włóknisto-mięśniowy, niezawierający tkanki gruczołowej; -strefa przejściowa (transition zone - TZ), otaczająca proksymalną część cewki moczowej do wzgórka nasiennego, zawiera 5% tkanki gruczołowej;
-strefa centralna, otaczająca przewody wytryskowe, zawierająca około 20% tkanki gruczołowej;
-strefa obwodowa (peripheral zone - PZ), zawierająca 70-80% tkanki gruczołowej. W przypadku łagodnego rozrostu stercza (benign prostate hypertrophy
- BPH) strefa przejściowa (TZ) jest miejscem zwiększenia procentowej objętości gruczołu.

Około 70-75% raka prostaty powstaje w strefie PZ, a 20-30% w strefie TZ.

Raki wywodzące się ze strefy centralnej (central zone - CZ) są rzadkie i zwykle są następstwem inwazji guza ze strefy przejściowej (PZ).

Bywa, że CZ można odróżnić od TZ na obrazach T2- -zależnych, biorąc pod uwagę lokalizację oraz intensywność sygnału, jednakże u niektórych pacjentów związane z wiekiem powiększenie TZ przez BPH może prowadzić do uciśnięcia i przemieszczenia CZ. Zastosowanie terminu -gruczoł centralny- w odniesieniu do kombinacji TZ i CZ jest odradzane, gdyż nie odzwierciedla anatomii strefowej, którą obserwuje się w badaniach obrazowych oraz histopatologicznych.

Cienka i ciemna obwódka częściowo otaczająca prostatę widoczna na obrazach T2-zależnych określana jest zwykle jako ,,torebka prostaty''. Jest ważnym punktem orientacyjnym przy ocenie pozasterczowego naciekania raka. W rzeczywistości prostata nie ma prawdziwej torebki; jest to raczej pasmo zbitej tkanki włóknisto-mięśniowej, której nie można oddzielić od zrębu prostaty. Jej ciągłość jest przerwana w części przedniej i w okolicy wierzchołka. Pseudotorebka prostaty (zwana czasami ,,torebką chirurgiczną'') jest w obrazach T2-zależnych MR widoczna jako cienka, ciemna obwódka na pograniczu TZ i PZ. W rzeczywistości i tu nie ma prawdziwej torebki w ocenie histologicznej, a obraz wynika z uciśnięcia tkanki gruczołu krokowego.

Nerwy zaopatrujące ciała jamiste przylegają do naczyń tętniczych odchodzących od dolnej tętnicy pęcherzowej i towarzyszących im naczyń żylnych. Położone są tylno-bocznie na 5. i 7. godzinie, obustronnie względem gruczołu krokowego, razem tworząc pęczki nerwowo-naczyniowe. Na poziomie wierzchołka i podstawy małe pęczki nerwowe otaczające obrzeże prostaty penetrują poprzez torebkę, mogąc być potencjalną drogą pozasterczowego szerzenia się raka.

Mapa sektorowa (załącznik II)

Model podziału stosowany w PI-RADS v2 został zaczerpnięty z opracowań European Consensus Meeting oraz wytycznych ESUR Prostate MRI Guidelines 2012. Wyróżniono w nim 39 sektorów: 36 w zakresie prostaty, dwa w zakresie pęcherzyków nasiennych oraz jeden obejmujący zewnętrzny zwieracz cewki moczowej.

Zastosowanie mapy sektorowej umożliwia radiologom, urologom, patologom oraz innym specjalistom zlokalizowanie zmian opisanych w badaniach MR, jest też przydatne podczas wyboru sposobu biopsji i leczenia.

Podział prostaty i otaczających struktur na sektory ułatwia standaryzację opisywania i precyzyjną ocenę lokalizacji potrzebną do przeprowadzenia biopsji i terapii pod kontrolą MR. Ponadto ułatwia znajdowanie korelacji radiologiczno-patologicznych i prowadzenie prac badawczych. Informacje na temat kształtu guza, powierzchni gruczołu krokowego oraz ich stosunek do pozostałych struktur, tj. pęczków nerwowo-naczyniowych, zewnętrznego zwieracza cewki moczowej oraz szyi pęcherza moczowego, są również przydatne w przypadku podjęcia decyzji o przeprowadzeniu radykalnej prostatektomii.

Dopuszczalne są zarówno wersje komputerowe, jak i papierowe mapy sektorowe.

Schemat mapy sektorowej zamieścimy w części 3 (w PU 2/17) i załączniku II (https://www.acr.org/~/ media/ACR/Documents/PDF/QualitySafety/Resources/ PIRADS/PIRADS%20V2.pdf)

Zmiany łagodne

Wiele ognisk nieprawidłowego sygnału w obrębie prostaty okazuje się zmianami łagodnymi. Najbardziej powszechne to:

Łagodny rozrost stercza (BPH)

wpływem dihydrotestosteronu. BPH rozwija się w strefie TZ, chociaż egzofityczne i uwypuklające się guzki BPH można odnaleźć w PZ. BPH wykazuje cechy hiperplazji gruczołowej i zrębowej, może występować jako pasmowate obszary i/lub okrągłe, otoczone torebką guzki z wyraźnie zaznaczonymi brzegami. Guzki gruczołowe BPH oraz zanik torbielowaty przeważnie wykazują umiarkowanie zaznaczoną hiperintensywność na obrazach T2-zależnych i różnią się od zmian złośliwych intensywnością sygnału oraz obecnością torebki. Guzki zrębowe wykazują hipointensywny sygnał na obrazach T2-zależnych. Wiele guzków w przebiegu BPH prezentuje mieszaną intensywność sygnału. Guzki BPH mogą być silnie unaczynione i wykazywać szeroki zakres intensywności sygnału w DWI.

Chociaż BPH jest schorzeniem łagodnym, może skutkować ewentualną biopsją lub leczeniem, jeżeli spowoduje powiększenie objętości gruczołu, uciśnięcie cewki moczowej oraz spowoduje upośledzenie oddawania moczu.

Ponieważ tkanki zmienione w przebiegu BPH produkują swoisty antygen sterczowy (PSA), dokładny pomiar objętości gruczołu w MR jest ważnym czynnikiem umożliwiającym ocenę gęstości PSA (PSA/objętość prostaty).

Krwawienie

Krwawienie w strefie PZ i/lub pęcherzykach nasiennych często występuje po biopsji. Występuje jako ogniskowy lub rozlany hiperintensywny sygnał widoczny na obrazach T1-zależnych i hipointensywny sygnał na obrazach T2-zależnych. Jednakże produkty rozpadu hemosyderyny w fazie przewlekłej mogą powodować obniżenie intensywności sygnału we wszystkich sekwencjach MR.

Torbiele

Wokół prostaty i otaczających struktur mogą wystąpić różne torbiele. Tak jak w innych częściach ciała, torbiele mogą zawierać -zwykły- płyn i wtedy widoczne są jako hiperintensywne na obrazach T2-zależnych i hipointensywne na obrazach T1-zależnych. Mogą również zawierać elementy morfotyczne krwi lub płyn bogatobiałkowy, wówczas wykazują zmienną intensywność sygnału, włączając hiperintensywny sygnał w obrazach T1-zależnych.

Zwapnienia

Zwapnienia, jeżeli występują, pojawiają się zwykle jako hipointensywne ogniska we wszystkich sekwencjach pulsacyjnych.

Zapalenie gruczołu krokowego

Zapalenie gruczołu krokowego dotyka wielu mężczyzn, chociaż zwykle przebiega w postaci subklinicznej. W badaniu histopatologicznym stwierdza się obecność nacieków komórek odpornościowych, których charakter zależy od czynnika wywołującego zapalenie. W obrazach MR zapalenie prostaty może skutkować obniżeniem sygnału w strefie PZ zarówno w obrazach T2-zależnych, jak i na mapie ADC (pozorny współczynnik dyfuzyjności). Zapalenie prostaty może powodować zwiększenie perfuzji widoczne po podaniu środka kontrastowego i dawać wynik ,,fałszywie dodatni''. Morfologicznie przedstawia się jako zmiana ogniskowa pasmowatego lub klinowatego kształtu bądź częściej jako zmiana o rozlanym charakterze. Rzadko jako zmiana ogniskowa, okrągła, owalna ub nieregularna, a obniżenie sygnału na mapie ADC nie jest ogólnie takie znaczne jak w przypadku raka.

Zanik

Zanik prostaty może wystąpić w wyniku naturalnego procesu starzenia lub przewlekłego zapalenia. Jest zwykle związany z obecnością klinowatych obszarów obniżonego sygnału na obrazach T2-zależnych oraz niewielkiego obniżenia sygnału na mapie ADC, które nie jest jednak tak niskie jak w zmianie nowotworowej. Poza tym widoczne jest często pozaciąganie zarysów prostaty.

Zwłóknienie

Zwłóknienie prostaty może występować po zapaleniu. Jest związane z występowaniem klinowatych lub pasmowatych obszarów o niskiej intensywności sygnału na obrazach T2-zależnych.

Komentarz dotyczący anatomii prawidłowej i zmian łagodnych

Anatomia stercza została opisana w bardzo podstawowym zakresie, z uwzględnieniem podziału strefowego. Na pewno informacje przedstawione w tym krótkim rozdziale nie mogą być uważane za wystarczające do dokonania prawidłowej oceny radiologicznej stercza. Uwagę zwraca brak opisu anatomii samych dróg moczowych, elementów narządów płciowych, mięśni miednicy mniejszej oraz węzłów chłonnych ocenianych w przypadku zmian rozsianych. Wydaje się, że za wartościowe można by uznać uzupełnienie tej części wytycznych, podobnie jak pozostałych, o bardziej szczegółowe obrazy anatomiczne.

W części poświęconej przedstawieniu kwestii związanych z budową anatomiczną i często występującymi zmianami łagodnymi na szczególną uwagę zasługuje załącznik zawierający mapę sektorową przedstawiającą obowiązujący podział stercza. W naszej ocenie propozycja nanoszenia zmian stwierdzonych w badaniu multiparametrycznym na uniwersalny schemat jest bardzo prosta i wygodna. Ułatwia zarówno bezpośrednią komunikację radiologa i klinicysty, jak również ewentualną ocenę dynamiki zmian. Zaproponowany podział jest czytelny i jednoznaczny. Z powodzeniem nadaje się do stosowania przez zaangażowanych w diagnostykę lekarzy różnych specjalności. Należy w tym miejscu podkreślić, że z praktycznego punktu widzenia bardzo pomocne jest także podawanie informacji na temat położenia zmian poddawanych ocenie w odniesieniu do określonych struktur anatomicznych (np. wierzchołka stercza) lub widocznych w obrębie stercza torbieli, zwapnień itp., co ułatwia przeprowadzenie biopsji kognitywnej.




Rycina 1
Pacjent z wyczuwalnym guzkiem w lewym płacie stercza oraz PSA 8 ng/ml. 1) Przekrój poprzeczny, obraz T2-zależny; 2) mapa DWI; 3) ADC. Widoczna zmiana ogniskowa w strefie obwodowej lewego płata - hipointensywna na obrazach T2-zależnych, hiperintensywna na mapie DWI oraz hipointensywna na mapie ADC odpowiadająca ognisku raka stercza

Podrozdział poświęcony powszechnie występującym zmianom łagodnym można uznać, podobnie jak opis anatomii, za zalążek do dalszej pracy. Wspomniane siedem patologii mogących sprawiać trudność w rozpoznaniu różnicowym zostało raczej wymienionych niż opisanych. Z uwagi na istotne problemy, których mogą nastręczać w codziennej praktyce, spodziewamy się, że na podstawie badań wieloośrodkowych uda się ustalić jednoznaczne kryteria umożliwiające różnicowanie raka prostaty i zmian łagodnych, które mogą być przyczyną rozpoznań fałszywie dodatnich. Mamy na myśli szczególnie ocenę ilościową, albowiem obecnie ocena ma wciąż charakter jakościowy, co przyczynia się do znacznej zależności trafności rozpoznania od doświadczenia radiologa.

dr n. med. Katarzyna Sklinda
Zakład Radiologii CMKP CSK MSWiA, Warszawa
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki

lek. Agnieszka Dąbrowska
Zakład Radiologii CMKP, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny
im. prof. A. Grucy, Otwock
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki

lek. Paweł Olejnik
Zakład Radiologii CMKP, Otwock,
CSK MSWiA, Warszawa
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki

prof. dr n. med. Jerzy Walecki
Zakład Radiologii CMKP CSK MSWiA, Warszawa
Zakład Radiologii CMKP, Otwock