Przegląd Urologiczny 2016/6 (100) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/6 (100) > Kamica moczowa - Wytyczne European Association...

Kamica moczowa - Wytyczne European Association of Urology

Leczenie kamicy moczowej

Leczenie kamicy moczowej

1.4. Leczenie

1.4.1. Metody leczenia pacjentów z kamieniami nerkowymi lub moczowodowymi

Decyzje dotyczące leczenia kamicy górnych dróg moczowych oparte są o następujące kryteria: skład kamienia, wielkość kamienia oraz obecność objawów klinicznych.

1.4.1.1. Kolka nerkowa

Uśmierzanie bólu

Uśmierzanie bólu jest pierwszym krokiem terapeutycznym u pacjentów z nagłym epizodem kolki nerkowej [73, 74].
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), w tym metamizol, pochodna pirazolu, są skuteczne u pacjentów z nagłym epizodem kamicy [75, 76] oraz mają lepszą skuteczność przeciwbólową niż opioidy. Jest mniej prawdopodobne, że pacjenci otrzymujący NLPZ będą wymagać dalszego znieczulenia w krótkim czasie.
Należy wziąć pod uwagę, że stosowanie diklofenaku i ibuprofenu zwiększyło częstość występowania ostrych zespołów wieńcowych. Diklofenak jest przeciwwskazany u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca (klasyfikacja NYHA - New York Heart Association; klasy II-IV), chorobą niedokrwienną serca, chorobami naczyń mózgowych oraz tętnic obwodowych. Pacjenci z istotnymi czynnikami ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych powinni być leczeni diklofenakiem dopiero po dokładnym rozważeniu wskazań i przeciwwskazań do jego zastosowania. Ponieważ ryzyko wynikające ze stosowania wzrasta wraz z dawką i czasem leczenia, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę przez jak najkrótszy czas [77, 78].
Stosowanie opioidów, zwłaszcza petydyny, jest związane ze wzrostem częstości powikłań w postaci wymiotów w porównaniu do NLPZ oraz pociąga za sobą większe prawdopodobieństwo konieczności stosowania dalszego leczenia przeciwbólowego [79, 80]. Przy zastosowaniu opioidu zaleca się, aby nie była nim petydyna.

Zapobieganie nawrotom kolki nerkowej

Ułatwienie wydalania kamieni moczowodowych zostało omówione w podrozdziale 1.4.3.1.2 (PU 4/2016). U pacjentów, u których przewidywane jest samoistne wydalenie kamieni, tabletki lub czopki z NLPZ (np. diklofenak sodu, 100-150 mg/dzień przez 3-10 dni) mogą pomóc zmniejszyć stan zapalny oraz ryzyko nawrotu bólu [80-82]. Chociaż diklofenak może mieć negatywny wpływ na funkcję nerek u pacjentów z już pogorszoną ich funkcją, nie ma niekorzystnego wpływu na nerki u pacjentów z ich prawidłową czynnością [83] (Poziom wiarygodności: 1b).
W podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu epizody nawracającego bólu z powodu kamicy podczas pierwszych 7 dni leczenia występowały znacznie rzadziej u pacjentów leczonych NLPZ (w porównaniu do nieleczonych NLPZ) [82]. Codzienne stosowanie alfa-blokerów może zmniejszyć częstość nawrotów kolki (1.4.3.1.2).
Jeżeli uśmierzenia bólu nie można osiągnąć farmakologicznie, należy wykonać odprowadzenie moczu za pomocą cewnika moczowodowego lub przezskórnej nefrostomii.

Tabela 1
Podsumowanie dowodów

1.4.1.2. Postępowanie w posocznicy moczowej (urosepsis) i/lub bezmoczu (anuria) u pacjentów z utrudnionym odpływem moczu

Obecność utrudnionego odpływu moczu z nerki z objawami zakażenia dróg moczowych i/lub bezmoczem jest stanem nagłym. Pilne odprowadzenie moczu jest 12 Przegląd Urologiczny 2016/6 (100) Urologia - nauka i praktyka często niezbędne w celu zapobieżenia dalszym powikłaniom, tj. wtórnemu zakażeniu wodonercza w kamicy powodującej jedno- lub obustronne utrudnienie odpływu moczu.

Odprowadzenie moczu w celu zniesienia zastoju

Obecnie istnieją dwie możliwości pilnego przywrócenia prawidłowego przepływu moczu w nerce:
-wprowadzenie cewnika do moczowodu,
-wytworzenie nefrostomii przezskórnej.
Nie ma wielu dowodów wskazujących na wyższość nefrostomii przezskórnej nad wprowadzeniem cewnika moczowodowego w przypadku pierwotnego leczenia zakażonego wodonercza. Nie ma dobrej jakości dowodów sugerujących, że wprowadzenie cewnika moczowodowego powoduje więcej powikłań niż nefrostomia przezskórna [84, 85].
Tylko w jednym randomizowanym badaniu klinicznym [86] oceniono metody udrożnienia zakażonego wodonercza, które wystąpiło nagle. Powikłania nefrostomii przezskórnej i powikłania zastosowania cewnika moczowodowego nie są dobrze opisane [84]. Ostateczne usunięcie kamienia powinno być odłożone do momentu całkowitej eliminacji zakażenia pełnym cyklem leczenia przeciwbakteryjnego.
U dzieci cewnikowanie moczowodu może mieć pewną przewagę w porównaniu do nefrostomii przezskórnej w przypadku nagłego wystąpienia bezmoczu [87].

Tabela 2
Podsumowanie dowodów

Dalsze postępowanie

Po przywróceniu odpływu moczu należy pobrać próbki moczu i krwi w celu wykonania antybiogramu. Antybiotykoterapię należy rozpocząć natychmiast po pobraniu krwi i moczu do badania lub kontynuować, jeżeli została rozpoczęta przed badaniem. Schemat antybiotykoterapii powinien zostać poddany ponownej ocenie po otrzymaniu wyników antybiogramu. Pobyt chorego na intensywnej terapii może być konieczny.

Tabela 3
Zalecenia

1.4.1.3. Ogólne zalecenia i środki ostrożności dotyczące usuwania kamieni

1.4.1.3.1. Antybiotykoterapia

Zakażenia układu moczowego powinny być leczone zawsze, jeśli planowane jest usunięcie kamienia. U pacjentów z klinicznie istotną infekcją i obecnością utrudnionego odpływu moczu należy wykonywać drenaż za pomocą cewnika lub przezskórnej nefrostomii przez kilka dni przed rozpoczęciem usuwania kamienia.

Tabela 4
Zalecenie

Okołooperacyjna profilaktyka antybiotykowa

Nie ma jednoznacznych dowodów wskazujących na ryzyko zakażenia bakteryjnego po ureteroskopii oraz nefrolitotomii przezskórnej [88, 89]. Po przeglądzie dużej bazy danych pacjentów poddawanych przezskórnej nefrolitotomii stwierdzono, że u pacjentów z ujemnym wynikiem posiewu moczu profilaktyka antybiotykowa znacznie zmniejszyła częstość występowania pooperacyjnej gorączki i innych powikłań [90]. Podawanie pojedynczych dawek antybiotyku okazało się wystarczające [91].

Tabela 5
Zalecenia

1.4.1.3.2. Terapia przeciwkrzepliwa i leczenie kamicy

Pacjenci ze skazą krwotoczną lub przyjmujący leki przeciwkrzepliwe powinni zostać skonsultowani przez internistę w celu zastosowania właściwych środków terapeutycznych przed podjęciem decyzji oraz podczas leczenia kamicy [92-96]. Zwiększone ryzyko krwawienia lub krwiaka okołonerkowego występuje u pacjentów z niewyrównaną skazą krwotoczną podczas zastosowania poniższych procedur:
-litotrypsja falą uderzeniową; współczynnik ryzyka wystąpienia krwiaka okołonerkowego do 4,2 podczas stosowania antykoagulantów/leków przeciwPrzegląd Urologiczny 13 Urologia - nauka i praktyka płytkowych [97] (Poziom wiarygodności: 2);
-przezskórna nefrolitotrypsja;
-przezskórna nefrostomia;
-operacja laparoskopowa;
-operacja otwarta [92, 98, 99].

Litotrypsja falą uderzeniową jest bezpieczna i możliwa do wykonania po korekcie koagulopatii [100-104]. W przypadku nieskorygowanych zaburzeń krzepnięcia lub kontynuowania leczenia przeciwkrzepliwego ureterorenoskopia (URS), w przeciwieństwie do SWL i PNL, może stanowić alternatywną metodę, ponieważ wiąże się z mniejszą zachorowalnością [105- 109]. Dostępne są jedynie dane dotyczące zastosowania ureteroskopu giętkiego, które wykazują wyższość URS w leczeniu kamieni proksymalnego odcinka moczowodu [106, 110].

Tabela 6
Stratyfikacja ryzyka krwawienia [94-96, 111]

Tabela 7
Sugerowana strategia terapii przeciwkrzepliwej przy usuwaniu kamienia [94-96] (tylko we współpracy z kardiologiem)

Tabela 8
Zalecenia

1.4.1.3.3. Otyłość

Otyłość może powodować większe ryzyko okołooperacyjne oraz niższy wskaźnik skuteczności po litotrypsji falą uderzeniową i nefrolitotrypsji przezskórnej.

1.4.1.3.4. Skład kamienia

Kamienie z bruszytu, jednowodnego szczawianu wapnia lub cystyny są szczególnie twarde, podobnie jak kamienie o dużej gęstości w przeglądowej tomografii komputerowej [36]. Przezskórna nefrolitotomia oraz ureterorenoskopia są alternatywami dla usuwania dużych kamieni opornych na litotrypsję falą uderzeniową.

Tabela 9
Zalecenia

1.4.1.3.5. Droga kamicza

Droga kamicza jest skupiskiem fragmentów kamienia lub piasku nerkowego w moczowodzie, które powoduje zaburzenia przepływu moczu [112]. Droga kamicza występuje po litotrypsji falą uderzeniową w 4-7% przypadków [113], a głównym czynnikiem jej powstawania jest wielkości kamienia [114].

Założenie cewnika do moczowodu przed litotrypsją falą uderzeniową zapobiega powstawaniu drogi kamiczej w przypadku kamieni o średnicy >15 mm [115]. Głównym powikłaniem obecności drogi kamiczej jest niedrożność moczowodu, która przebiega bezobjawowo w 23% przypadków [116, 117].
Gdy droga kamicza przebiega bezobjawowo, leczenie zachowawcze jest metodą pierwszego rzutu. Leczenie ułatwiające wydalenie kamienia znacznie zwiększa częstość wydalenia kamienia oraz redukuje konieczność interwencji endoskopowej [118, 119].

Tabela 10
Podsumowanie dowodów

Tabela 11
Zalecenia

1.4.2. Specyficzne postępowanie w kamicy nerkowej

Przebieg naturalny kamicy nerkowej z małymi bezobjawowymi kamieniami nie jest dobrze poznany. Ryzyko progresji jest nieznane. Nadal nie ma konsensusu co do czasu trwania obserwacji oraz rodzaju i momentu interwencji. Postępowanie polega na obserwacji, chemolizie lub zabiegowym usunięciu kamienia.

1.4.2.1. Rodzaje leczenia

1.4.2.1.1. Leczenie zachowawcze (obserwacja)

Tabela 12
Podsumowanie dowodów

Tabela 13
Zalecenia

1.4.2.1.2. Leczenie farmakologiczne

1.4.2.1.2.1. Przezskórna chemoliza

Obecnie przezskórna chemoliza jest rzadko stosowana. Przezskórne płukanie środkami rozpuszczającymi złogi może być opcją w przypadku kamieni infekcyjnych oraz moczanowych [122, 123]. Do rozpuszczania kamieni struwitowych można stosować roztwór Suby-s G (10% hemiacydryna; pH 3,5-4) [124].

1.4.2.1.2.2. Doustna ch emoliza

Kamienie złożone z kwasu moczowego, ale nie moczany sodu lub amonu, mogą być rozpuszczone poprzez doustną chemolizę. Wcześniejsza analiza kamienia może dostarczyć informacji na temat jego składu. Pomiar pH moczu oraz badanie rentgenowskie mogą dostarczyć informacji na temat rodzaju kamienia.
Doustna chemoliza opiera się na alkalizacji moczu poprzez zastosowanie zasadowych cytrynianów lub dwuwęglanu sodu [123, 125]. Wartość pH powinna wynosić 7,0-7,2. Chemoliza jest bardziej efektywna przy wyższym pH, co może prowadzić do powstania kamieni z fosforanu wapnia.
Obrazowanie kamieni przenikalnych dla promieniowania RTG odbywa się przy użyciu ultrasonografii, jednakże wykonanie tomografii komputerowej bez kontrastu może być również konieczne.
W przypadku wystąpienia zaburzeń w odpływie moczu spowodowanej kamieniami moczanowymi wskazana jest chemoliza doustna w połączeniu z drenażem [126]. Kombinacja alkalizacji z zastosowaniem tamsulozyny wydaje się osiągnąć najwyższą wartość wskaźnika pacjentów wolnych od złogów (SFR) dla kamieni dolnego odcinka moczowodu [126].

Tabela 14
Zalecenia

1.4.2.1.3. Litotrypsja falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (SWL)

Skuteczność metody zależy od litotryptera oraz następujących czynników:
-wielkość, lokalizacja (moczowód, miedniczka, kielich) oraz skład kamienia;
-nawyki pacjenta;
-sposób wykonania zabiegu.
Każdy z tych czynników ma istotny wpływ na częstość ponownego leczenia i ostateczny wynik zabiegu.

1.4.2.1.3.1. Przeciwwskazania)

Istnieje kilka przeciwwskazań do stosowania litotrypsji falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo:
-ciąża, ze względu na potencjalny wpływ na płód [127];
-skazy krwotoczne, które powinny być skompensowane przynajmniej 24 godziny przed leczeniem i 48 godzin po leczeniu [128];
-niekontrolowane zakażenie układu moczowego;
-poważne wady rozwojowe kośćca i otyłość znacznego stopnia;
-tętniaki znajdujące się w sąsiedztwie kamienia [129];
-anatomiczne zwężenie w odcinku dystalnym do kamienia.

1.4.2.1.3.2. Dobra praktyka kliniczna

Cewnikowanie

Rutynowe stosowanie cewnika moczowodowego przed SWL nie zwiększa wskaźnika pacjentów wolnych od złogów (SFR) [130] (poziom wiarygodności: 1b). Cewnik JJ zmniejsza ryzyko kolki nerkowej i niedrożności, ale nie zmniejsza częstości powstawania drogi kamiczej ani powikłań infekcyjnych [131].

Rozrusznik serca

Pacjenci z rozrusznikiem serca mogą być leczeni SWL pod warunkiem, że zostaną podjęte odpowiednie środki ostrożności; pacjenci z wszczepionym kardiowerterem- defibrylatorem muszą być leczeni ze szczególną starannością (czasowe przeprogramowanie trybu pracy podczas leczenia SWL). W przypadku litotrypterów nowej generacji przeprogramowanie może nie być konieczne [132].

Wartości fali uderzeniowej

Obniżenie częstotliwości fali uderzeniowej z 120 do 60-90 fal uderzeniowych/min poprawia SFR [83, 133-137]. Stopień uszkodzenia tkanek wzrasta wraz z częstotliwością fali uderzeniowej [138-142].

Tabela 15
Zalecenie

Liczba impulsów fal uderzeniowych, ustawienie energii i powtarzanie leczenia

Liczba impulsów fal uderzeniowych, które mogą być dostarczone podczas każdej sesji leczniczej, zależy od rodzaju litotryptera i energii fal uderzeniowych. Nie ma konsensusu co do maksymalnej liczby impulsów fal uderzeniowych.

Rozpoczęcie SWL niskimi wartościami energii ze stopniowym jej zwiększaniem może powodować skurcz naczyń w trakcie leczenia [140], co działa nefroprotekcyjnie [143, 144]. Badania na zwierzętach [145] i prospektywne badanie z randomizacją [146] wykazały wyższą wartość SFR (96% vs 72%) przy stopniowym zwiększaniu energii. Badanie nie wykazało różnicy odnośnie powikłań po SWL i fragmentacji kamienia niezależnie od stopniowania energii [147].

Brak jest jednoznacznych danych na temat wymaganych odstępów czasu pomiędzy kolejnymi sesjami SWL. Doświadczenie kliniczne wskazuje na możliwość powtarzania sesji (w ciągu 1 dnia dla kamieni moczowodu).

Tabela 16
Podsumowanie dowodów

Poprawa sprzężenia akustycznego

Właściwe sprzężenie akustyczne pomiędzy głowicą a skórą pacjenta jest istotne. Defekty (pęcherzyki powietrza) w żelu stosowanym podczas zabiegu odbijają do 99% fal [148]. Żel do USG jest prawdopodobnie najczęściej używaną substancją podczas zabiegu [149].

Tabela 17
Zalecenie

Kontrola zabiegu

Wyniki leczenia zależą od operatora, doświadczeni klinicyści uzyskują lepsze wyniki. Podczas zabiegu uważna kontrola lokalizacji kamienia przyczynia się do poprawy wyników leczenia [150].

Tabela 18
Zalecenie

Kontrola bólu

Kontrola bólu podczas leczenia jest konieczna w celu ograniczenia ruchów pacjenta wywołanych bólem [151-153].

Tabela 19
Zalecenie

Profilaktyka antybiotykowa

Nie zaleca się standardowej profilaktyki antybiotykowej przed SWL. Jednakże profilaktyka jest zalecana w przypadkach planowania wprowadzenia cewnika oraz w przypadku zwiększonego ryzyka obecności bakterii (kamienie infekcyjne, cewnik, nefrostomia) [154-156].

Tabela 20
Zalecenie

Tabela 21
Powikłania związane z SWL [113, 116, 169-181]

Leczenie ułatwiające wydalenie kamienia po SWL

Leczenie ułatwiające wydalenie kamienia po SWL dla kamieni nerkowych i moczowodu może przyspieszyć i zwiększyć SFR, a także zmniejszyć konieczność zastosowania dodatkowych leków przeciwbólowych [157-166].

1.4.2.1.3.3. Powikłania związane z SWL

W porównaniu do PNL i URS obserwuje się mniej powikłań związanych z SWL [167, 168] (tab. 1.4.1).

Związek pomiędzy SWL a nadciśnieniem lub cukrzycą nie został dobrze poznany. Opublikowane dane są sprzeczne, jednak nie ma dowodów potwierdzających hipotezę o długofalowym niekorzystnym wpływie SWL [182-186].

1.4.2.1.4. Metody endourologiczne

1.4.2.1.4.1. Przezskórna nefrolitotrypsja (PNL)

Przezskórna nefrolitotrypsja jest standardową procedurą w postępowaniu z dużym kamieniem nerkowym. Dostępne są sztywne oraz giętkie endoskopy, a wybór metody zależy głównie od preferencji operatora. Standardowo rurka Amplatza ma średnicę 24- 30 F. Stosuje się także rurki o średnicy <18 F, początkowo jedynie u dzieci, jednak obecnie coraz częściej także u dorosłych. Ich skuteczność wydaje się wysoka, jednak korzyść z ich zastosowania w porównaniu do standardowego PNL musi zostać wykazana [187]. Istnieje kilka dowodów wskazujących na mniejszą częstość powikłań krwotocznych, ale dalsze badania muszą jednoznacznie ocenić ten aspekt. Użycie mniejszych narzędzi niesie ryzyko zwiększenia ciśnienia wewnątrznerkowego [7, 188-192].

1.4.2.1.4.1.1. Przeciwwskazania

Pacjenci otrzymujący terapię przeciwkrzepliwą muszą być monitorowani przed zabiegiem i po zabiegu. Terapia przeciwkrzepliwa musi zostać przerwana przed PNL [105].
Inne istotne przeciwwskazania:
-nieleczone zakażenie układu moczowego,
-guz w obszarze dróg dostępu,
-potencjalny złośliwy nowotwór nerki,
-ciąża.

1.4.2.1.4.1.2. Dobra praktyka kliniczna

Litotrypsja wewnątrzustrojowa

Dostępnych jest kilka metod litotrypsji wewnątrzustrojowej. Podczas ureterorenoskopii sztywnym ureterorenoskopem najczęściej wykorzystywane są metody ultradźwiękowe i pneumatyczne. Podczas mini- PCNL laserowa litotrypsja wiąże się z mniejszym ryzykiem przemieszczenia kamienia w porównaniu do litotrypsji pneumatycznej [193]. Standardem dla ureterorenoskopii jest laser holmowy (HO:YAG) [194]. Elektrohydrauliczna litotrypsja jest wysoce skuteczna, jednak nie jest rozpatrywana jako metoda pierwszego rzutu z powodu możliwych powikłań [195].

Tabela 22
Zalecenia

Diagnostyka obrazowa przed zabiegiem

W szczególności przy PNL badanie ultrasonograficzne oraz tomografia komputerowa nerek i otaczających struktur dostarczają informacji dotyczących położenia organów wewnętrznych w pobliżu dostępu przezskórnego (np. śledziony, wątroby, jelita grubego, opłucnej i płuc) [196].

Tabela 23
Zalecenie

Ułożenie pacjenta

Pozycje na plecach oraz na brzuchu są jednakowo bezpieczne. Większość badań nie wykazuje korzyści z PNL przeprowadzonej w pozycji na plecach pod względem czasu zabiegu. W niektórych badaniach SFR jest niższy w pozycji na plecach, pomimo dłuższego czasu zabiegu. Pozycja na brzuchu stwarza więcej możliwości do wykonania nakłucia i jest z tego względu preferowana w kamicy górnego bieguna nerki lub w zabiegach z wytworzeniem wielokrotnego dostępu [197-199].

Nakłucie

Przemieszczenie okrężnicy na drogę dostępu PNL może doprowadzić do jej uszkodzenia. Przedoperacyjna tomografia komputerowa lub śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne pozwalają na identyfikację tkanek pomiędzy skórą a nerką i redukują przypadki uszkodzenia jelit [200, 201].

Poszerzenie dostępu

Poszerzenie przezskórnego dostępu można osiągnąć przy użyciu metalowych rozszerzadeł teleskopowych lub za pomocą balonu. Chociaż istnieją prace badawcze dowodzące, że technika jednoetapowego rozszerzenia jest tak samo skuteczna jak inne metody, różnice są najprawdopodobniej w większym stopniu związane z doświadczeniem operatora niż z rodzajem zastosowanej techniki [200].

Nefrostomia i cewniki

Decyzja o wytworzeniu nefrostomii po PNL zależy od takich czynników, jak:
-obecność resztkowych kamieni,
-prawdopodobieństwo ponownego zabiegu,
-znacząca utrata krwi podczas zabiegu,
-wynaczynienie moczu,
-niedrożność moczowodu,
-potencjalna bakteriuria z powodu kamieni infekcyjnych,
-nerka pojedyncza,
-skaza krwotoczna,
-planowana przezskórna chemoliza.

Wykonanie małego rozmiaru nefrostomii wydaje się korzystne pod względem redukcji bólu pooperacyjnego [202, 203].

Zabieg PNL bez drenażu oraz bez umieszczenia cewnika w przetoce nerkowej nazywany jest totally tubeless. W niepowikłanych przypadkach związany jest z krótszym pobytem chorego w szpitalu. Nie wykazano niekorzystnych skutków związanych z zastosowaniem tej metody [204-206].

Tabela 24
Zalecenie

1.4.2.1.4.1.3. Powikłania

Najczęstszymi powikłaniami po zabiegu PNL są: gorączka i krwawienie, wyciek moczu oraz problemy spowodowane kamieniami resztkowymi (tab. 1.4.2).

Tabela 25
Powikłania

Gorączka okołooperacyjna może pojawić się nawet u pacjentów z ujemnym wynikiem przedoperacyjnego posiewu moczu oraz u pacjentów po zastosowaniu przedoperacyjnej profilaktyki antybiotykowej, ponieważ same kamienie nerkowe mogą być źródłem zakażenia. Śródooperacyjne wykonanie posiewu może pomóc w doborze antybiotyków stosowanych po zabiegu [208, 209]. Utrzymanie ciśnienia w miedniczce nerkowej <30 mm Hg oraz drożnego pooperacyjnego drenażu może być istotnym czynnikiem chroniącym przed posocznicą. Krwawienie po PNL może być leczone krótkim zaciśnięciem cewnika nefrostomijnego. Wysoce selektywna embolizacja gałęzi tętniczych może być konieczna w przypadku poważnego krwawienia.

1.4.2.1.4.2. Ureterorenoskopia

Ulepszenia techniczne, w tym miniaturyzacja endoskopów, poprawa mechanizmu wygięcia końcówki endoskopu, polepszenie jakości optyki oraz wprowadzenie elementów jednorazowego użycia, doprowadziły do popularyzacji ureterorenoskopii jako metody leczenia kamicy nerkowej i moczowodowej. Znaczny postęp technologiczny został osiągnięty dla RIRS (retrograde intrarenal surgery), czyli minimalnie inwazyjnych metod przezcewkowego endoskopowego leczenia różnych schorzeń dróg moczowych [210-212]. Polepszenie jakości obrazu pozwala na osiągnięcie krótszego czasu zabiegów [211-213].

Kamienie, których nie można wydobyć bezpośrednio, muszą zostać rozkruszone. Jeśli dostęp do kamienia w celu rozkruszenia jest trudny, pomocne może być przemieszczenie go do lepiej dostępnego kielicha [214].

Tabela 26
Zalecenie

1.4.2.1.4.3. Operacja otwarta i laparoskopowa

Postępy w SWL i endourologii (URS i PNL) znacząco zmniejszyły liczbę wskazań do operacji otwartych lub laparoskopowych [215-221]. Istnieje konsensus co do faktu, że najbardziej złożone kamienie, włączając częściową i pełną kamicę odlewową, powinny zostać usunięte w pierwszej kolejności metodą PNL. Połączenie PNL i RIRS może być również właściwą alternatywą. Jednakże, gdy dostęp przezskórny lub wielokrotne próby zabiegów endourologicznych nie były skuteczne, otwarta albo laparoskopowa operacja mogą być uzasadnioną opcją leczenia [222-229].

Tabela 27
Zalecenia

1.4.2.2. Wskazania do usunięcia kamieni nerkowych [230]

Wskazania do usunięcia kamieni nerkowych: -wzrost kamienia,
-kamienie u pacjentów wysokiego ryzyka ponownej kamicy,
-zaburzenia odpływu moczu spowodowane kamieniem,
-zakażenie,
-kamienie objawowe,
-kamienie >15 mm,
-kamienie <15 mm, gdy obserwacja nie jest metodą z wyboru,
-preferencje pacjenta,
-obecność chorób towarzyszących,
-sytuacja socjalna pacjenta,
-jako metoda z wyboru.

Ryzyko objawowego epizodu lub konieczność interwencji operacyjnej u pacjentów bezobjawowych wynosi około 0-25% rocznie, ze skumulowanym prawdopodobieństwem wystąpienia w ciągu 5 lat wynoszącym 48,5% [231-234]. Prospektywne randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne z więcej niż 2-letnią kliniczną obserwacją wykazało brak znaczącej różnicy pomiędzy SWL a obserwacją, gdy porównano pacjentów z bezobjawowymi kamieniami kielicha <15 mm pod względem SFR, objawów, wymaganego dodatkowego leczenia, jakości życia, funkcji nerek i pobytu w szpitalu [235]. Chociaż niektóre badania zalecają profilaktyczne zabiegi u pacjentów z kamicą w celu uniknięcia kolki nerkowej, krwiomoczu, zakażenia lub wzrostu kamienia, to zanotowano sprzeczne doniesienia [231, 233, 236]. W prawie 5-letnim okresie obserwacji po SWL dwa badania wykazały, że do 25% pacjentów z małymi resztkowymi fragmentami kamienia wymagało leczenia [171, 237].

Tabela 28
Podsumowanie dowodów

Tabela 29
Zalecenie

1.4.2.3. Wybór metody usunięcia kamienia]

1.4.2.3.1. Kamienie w miedniczce nerkowej lub górnych/środkowych kielichach]

Dostępne obecnie metody usunięcia kamieni nerkowych to SWL, PNL i RIRS. Podczas gdy skuteczność PNL jest silnie zależna od rozmiaru kamienia, SFR po SWL lub URS są odwrotnie proporcjonalne do rozmiaru kamienia [240-243]. SWL osiąga wysokie SFR dla kamieni do 20 mm, wyłączając kamienie dolnego bieguna nerki [242, 244]. Kamienie >20 mm powinny być pierwotnie leczone PNL, ponieważ SWL często wymaga wielokrotnych powtórzeń i jest obarczone ryzykiem wystąpienia zaburzeń drożności moczowodu z koniecznością wykonania wspomagających procedur (ryc. 1.4.1) [167]. RIRS nie może być zalecane jako metoda pierwszego rzutu dla kamieni >20 mm w niepowikłanych przypadkach, jako że SFR w tej sytuacji się zmniejsza [245-247]. Jednakże RIRS może być metodą pierwszego rzutu u pacjentów, u których PNL jest przeciwwskazane.

Rycina 1
Algorytm leczenia kamicy nerkowej

1.4.2.3.2. Kamienie dolnego bieguna nerki

SFR po SWL wydaje się być niższe dla kamieni dolnych kielichów niż dla innych śródnerkowych lokalizacji. Chociaż skuteczność SWL nie jest ograniczona, fragmenty kamienia często pozostają w kielichach i powodują nawracające tworzenie kamienia. Wykazano, że SFR dla metody SWL dla kamieni dolnego bieguna nerki wynosi 25-95%. Niektórzy zalecają zastosowanie metod endoskopowych nawet dla kamieni mniejszych niż 1 cm [167, 240-244, 247-254].

Skuteczność leczenia kamieni metodą SWL mogą osłabić następujące czynniki:
-ostry kąt między szyją kielicha a miedniczką,
-długi kielich,
-wąska szyja kielicha (tab. 1.4.4) [140, 250].

Tabela 30
Czynniki

Jeżeli istnieją negatywne czynniki prognostyczne dla SWL, PNL i RIRS mogą być uzasadnioną opcją nawet dla mniejszych kamieni [248]. RIRS wydaje się mieć porównywalną skuteczność do SWL [167, 244]. Niedawne doniesienia kliniczne sugerują wyższą wartość SFR dla RIRS w porównaniu do SWL, ale kosztem większej inwazyjności. W zależności od doświadczenia i umiejętności operatora kamienie do 3 cm mogą być leczone metodą RIRS [250, 256-258]. W przypadkach kamieni złożonych dostęp laparoskopowy lub otwarty jest możliwą alternatywą.

Tabela 31
Zalecenia

Oprac.: lek. Michał Matuszewski
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego, Warszawa
Tekst jest tłumaczeniem rozdziału The EAU Urolithiasis Guidelines 2015 www://uroweb.org/guideline/urolithiasis/#3.
Piśmiennictwo: www.przeglad-urologiczny.pl

Część pierwsza Wytycznych European Association of Urology, dotycząca rozpowszechnienia, etiologii, ryzyka nawrotu, klasyfikacji i diagnostyki kamicy moczowej, ukazała się w numerze 4 -Przeglądu Urologicznego- na s. 37-42.