Przegląd Urologiczny 2016/6 (100) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/6 (100) > Rozważania kliniczne i specyfikacja techniczna...

Rozważania kliniczne i specyfikacja techniczna w PI-RADS v2

Część 1

Rozważania kliniczne

Czas wykonania MRI po biopsji stercza

Po biopsji przezodbytniczej pod kontrolą USG (TRUS) w gruczole krokowym może wystąpić krwawienie, które wykazuje hyperintensywny sygnał na obrazie T1-zależnym. Ogniska krwotoczne zwykle zlokalizowane są w strefie obwodowej (PZ) oraz w pęcherzykach nasiennych, co może utrudnić ocenę mpMRI. Stwierdzenie tego rodzaju zmian może skłaniać do podjęcia decyzji o odroczeniu badania, co jednak nie zawsze może być wykonalne lub konieczne. Praktyka kliniczna może być zmodyfikowana zgodnie z zaistniałymi okolicznościami i dostępnymi środkami. Co więcej, po negatywnej biopsji TRUS prawdopodobieństwo wykrycia znacznie zaawansowanego raka stercza w miejscu krwawienia po biopsji, bez współistniejących podejrzanych zmian w MR, jest znikome, zaś ognisko istotnej klinicznie postaci raka stercza może znajdować się w innych lokalizacjach niż loża po biopsji. Jeśli więc podstawowym celem badania będzie wykrycie i charakterystyka klinicznie istotnego ogniska raka, nie będzie potrzeby odkładania badania MR po biopsji gruczołu krokowego. Jednak zmiany powstałe w wyniku biopsji, wraz z krwawieniem i zapaleniem, mogą w niektórych przypadkach negatywnie wpływać na interpretację badania MR. Zmiany mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy, ale zmniejszają się wraz z upływem czasu. W celu dokonania wiarygodnej oceny zmian w gruczole krokowym zaleca się przynajmniej 6-tygodniową

Przygotowanie pacjenta

Obecnie nie ma jednoznacznego stanowiska dotyczącego przygotowania pacjentów do badania. Aby zmniejszyć artefakty ruchowe związane z perystaltyką jelit, przydatne może okazać się zastosowanie środka przeciwskurczowego (np. glukagon, skopolamina, podjęzykowo siarczan hioscyjaminy), nie musi być to konieczne w przypadku wszystkich pacjentów. Należy rozważyć również narastające koszty oraz możliwość negatywnej reakcji na leki.

Obecność stolca w odbytnicy może kolidować z umieszczeniem cewki endorektalnej (endorectal coli - ERC). Jeśli nie stosuje się cewki endorektalnej, obecność gazu i/lub stolca w odbytnicy może spowodować artefakty, negatywnie wpływające na jakość map dyfuzyjnych (diffusion weighted imaging - DWI). Niekiedy przydatne może okazać się wykonanie lewatywy kilka godzin przed badaniem, aczkolwiek w pewnych przypadkach lewatywa może również pobudzić perystaltykę, skutkując wzrostem ilości artefaktów ruchowych.

Przed badaniem MR pacjent powinien opróżnić odbytnicę. Jeśli cewka endorektalna nie jest stosowana i gaz widoczny jest już na początkowych obrazach MR, można wykonać badanie w położeniu na brzuchu lub odgazować pacjenta przez cewnik. Część badaczy rekomenduje, aby 3 dni przed badaniem MR pacjent unikał ejakulacji, w celu uzyskania maksymalnego wypełnienia pęcherzyków nasiennych. Jednak wynikająca z tego korzyść do oceny stercza i pęcherzyków nasiennych przy klinicznie zaawansowanym raku nie została jeszcze udowodniona.

Informacje o pacjencie

Podczas badania radiolog powinien mieć następujące informacje:
-ostatni poziom swoistego antygenu sterczowego (PSA) oraz poprzednie wyniki PSA;
-data i wyniki biopsji stercza wraz z liczbą wycinków, położeniem i oceną w skali Gleasona (jeśli to możliwe, z zajęciem procentowym pobranych wycinków);
-istotne dane z wywiadu klinicznego wraz z wynikiem badania per rectum (DRE), informacją o stosowanych lekach (szczególnie, jeśli chodzi o leczenie hormonalne/hormonoterapię ablacyjną), poprzednie infekcje stercza, zabiegi chirurgiczne w miednicy małej, radioterapię oraz wywiad rodzinny.

Specyfikacja techniczna

Protokoły badania MR powinny być dopasowane do pacjentów, uwzględniać dane ze skierowania, warunki organizacji pracy i możliwości sprzętu MR, ale obrazy T2-zależne, DWI i dynamiczne badanie kontrastowe (dynamic contrast enhancement - DCE) powinny znaleźć się we wszystkich protokołach. Co najmniej jedna sekwencja powinna obejmować zakres umożliwiający ocenę węzłów chłonnych miednicy mniejszej do poziomu rozgałęzienia aorty, chyba że w czasie przeprowadzania badania MR nie wykryto zmian wskazujących na obecność zmiany o charakterze raka stercza. Nadzorujący radiolog powinien być świadomy, że zbędna i niewłaściwa sekwencja może wydłużyć czas badania, spowodować dyskomfort, co może mieć negatywny wpływ na tolerancję badania przez pacjenta.

Technik wykonujący badanie i/lub nadzorujący pracę radiolog powinien monitorować jakość badania. Jeśli jakość obrazu jest gorsza na skutek ruchu pacjenta lub z innych powodów, należy podjąć środki, aby rozwiązać problem, a następnie powtórzyć sekwencję.

Siła pola magnetycznego

Podstawowa zaleta obrazów uzyskiwanych na skanerach 3T w porównaniu do 1.5T leży w zwiększonym stosunku sygnału do szumu (SNR), który teoretycznie zwiększa się liniowo wraz ze stałym polem magnetycznym. Można to wykorzystać w celu zwiększenia rozdzielczości przestrzennej, czasowej lub ich obu. W zależności od sekwencji oraz wdrożonego protokołu i rozłożenia mocy artefakty podatności oraz niejednorodność sygnału mogą się nasilić, a kroki podjęte w celu zredukowania tych problemów mogą skutkować wydłużeniem czasu wykonania badania i/lub obniżeniem SNR. Najnowocześniejsze skanery 3T MR mogą poradzić sobie z takimi problemami, a większość z członków komisji koordynacyjnej PI-RADS jest zgodna, że zalety aparatów 3T znacznie przewyższają ich wady.

Istnieje wiele innych czynników poza siłą pola magnetycznego, które wpływają na jakość obrazu. Zarówno aparaty 1.5T, jak i 3T zapewniają odpowiednie i wiarygodne badanie, jeżeli parametry są zoptymalizowane i stosuje się odpowiednio nowoczesną technologię zarówno w zakresie hardware-u, jak i software-u. Pomimo że wykonuje się badania stercza zarówno w aparatach 1.5T, jak i 3T, większość członków komisji nadzorującej PI-RADS preferuje, stosuje i zaleca do badania MR stercza stosowanie aparatów 3T. Badanie w aparatach 1.5T powinno być rozważone, jeżeli pacjent ma wszczepione urządzenia medyczne, które są warunkowo dopuszczone w aparatach 1.5T, a nie są dopuszczone w 3T. Badanie w aparacie 1.5T może być zalecane również w przypadku, kiedy - pomimo dopuszczenia pacjenta z implantem do badania MR 3T - lokalizacja implantu może skutkować pogorszeniem jakości obrazu (np. obustronna metalowa proteza biodra).

Zalecenie w niniejszym dokumencie dotyczy tylko skanerów 3T i 1.5T MR, ponieważ jedynie one są stosowane do badania pacjentów z podejrzeniem raka stercza. Obrazowanie multiparametryczne gruczołu krokowego na aparatach średnio- i niskopolowych (<1.5T) nie jest zalecane, chyba że dostępna będzie odpowiednia weryfikacja kliniczna.

Cewka endorektalna (ERC)

Cewki endorektalne połączone z cewkami płaszczyznowymi zwiększają stosunek sygnału do szumu (SNR) niezależnie od siły zastosowanego pola magnetycznego. Może to być szczególnie cenne przy obrazowaniu o wysokiej częstotliwości przestrzennej, stosowanym przy ocenie zmian rozrostowych, oraz w przypadku obrazów typowo wykazujących niski stosunek sygnału do szumu, takich jak DWI, oraz w badaniach kontrastowych o wysokiej rozdzielczości czasowej.

Cewka endorektalna może być przydatna przy badaniu dużych pacjentów, kiedy stosunek SNR w sterczu może być zmniejszony w przypadku stosowania wyłącznie cewek zewnętrznych. Należy jednak pamiętać, że zastosowanie ERC może zwiększyć koszt i czas badania, zdeformować gruczoł i wprowadzić artefakty. Ponadto, może to być niewygodne dla pacjentów i powodować niechęć do badania MR.

Stosując aparaty 1.5T MR, zwłaszcza starszej generacji, używanie ERC wydaje się konieczne w celu osiągnięcia obrazu odpowiedniej jakości. Stosując aparaty 3T bez cewek endorektalnych, jakość obrazu będzie porównywalna do obrazu z aparatów 1.5T z ERC, chociaż bezpośrednie porównanie dwóch strategii wykrycia i/lub klasyfikacji raka jest niewystarczające. Ważne jest, że istnieje wiele czynników technicznych innych niż stosowanie ERC, które mają wpływ na stosunek SNR (np. szerokość pasma odbiornika, konstrukcja cewki, efektywność łańcucha RF). Niektóre nowoczesne skanery 1.5T są wyposażone w stosunkowo wiele elementów zewnętrznych cewek oraz kanałów RF (np. 16 lub więcej), które umożliwiają osiągnięcie odpowiedniego stosunku SNR bez użycia ERC.

Wiarygodne wyniki uzyskano zarówno w przypadku użycia aparatury 1.5T, jak i 3T bez stosowania ERC. Rozważając powyższe fakty, jak i zmienność wyposażenia MR w zastosowaniu klinicznym, komisja koordynacyjna PI-RADS zaleca, by nadzorujący radiolodzy dążyli do optymalizowania protokołów obrazowania, aby stosując skanery MR otrzymywać jak najlepszy obraz. Jednakże koszt, dostępność, preferencje pacjenta i inne okoliczności nie mogą być zignorowane.

Jeśli do pompowania balonika ERC stosuje się powietrze, może to być powodem niejednorodności pola magnetycznego, co skutkuje zniekształceniami na mapach dyfuzyjnych, zwłaszcza w przypadku aparatury 3T. Zakres, w jakim artefakty wpływają na interpretację badania MR, będzie w dużej mierze zależeć od wdrożonych sekwencji. Artefakty te mogą być jednak zmniejszone dzięki odpowiedniemu położeniu cewki doodbytniczej oraz rozciągnięciu balonika cieczą (np. płynny perfluorowęglan lub zawiesina barytu), która nie wywołuje artefaktów podatności magnetycznej. Jeśli do rozciągnięcia balonika stosowana jest ciecz, najpierw należy usunąć z niego powietrze. Opracowano również solidne, sztywne i nadające się do wielokrotnego użycia cewniki, w których nie ma potrzeby napełniania balonika, co ogranicza zniekształcenie gruczołu.

Komputerowe wspomaganie oceny obrazu (CAE)

Interpretacja multiparametrycznego badania MR stercza nie wymaga komputerowego wspomagania oceny obrazu polegającego na używaniu specjalistycznego oprogramowania lub dedykowanej stacji roboczej, jednakże może poprawić wyniki (prezentacji, analizy, interpretacji, opisu i komunikacji) i dostarczyć ilościowych danych farmakodynamicznych, jak również zwiększyć wykrycie zmian patologicznych oraz ułatwić pracę radiologom, zwłaszcza tym, którzy mają mniejsze doświadczenie w interpretacji badań multiparametrycznych. Komputerowe wspomaganie oceny obrazu może również ułatwić integrację danych obrazowych z badania MR z niektórymi urządzeniami do biopsji celowanej pod kontrolą MR.

Komentarz dotyczący rozważań klini cznych i specyfikacji technicznej

Podstawową kwestią budzącą kontrowersje jest założenie, że z jednej strony radiolog powinien otrzymać od klinicysty wszystkie istotne dane dotyczące stanu pacjenta, z drugiej jednak strony w swojej ocenie powinien opierać się wyłącznie na analizie badania multiparametrycznego. Jakkolwiek założenia te są zrozumiałe i trudno odmówić im słuszności, w praktyce klinicznej nie jest łatwo nie sugerować się np. wysokim mianem PSA. Wydaje się, że w kolejnych wersjach PI-RADS powinny znaleźć się wytyczne uwzględniające korelację parametrów ilościowych, np. PSA i ADC.

Zgodnie z zaleceniami PI-RADS v2, jeśli celem diagnostyki obrazowej jest ocena gruczołu krokowego pod kątem obecności zmian klinicznie istotnych, nie ma potrzeby zwlekania z przeprowadzeniem badania multiparametrycznego po biopsji. Obecnie zaleca się odroczenie badania o minimum 6 tygodni, jeśli badanie ma służyć ocenie zaawansowania. Stosowanie się do powyższych zaleceń może powodować zwiększenie odsetka rozpoznań fałszywie dodatnich zarówno jeśli chodzi o ocenę zaawansowania (granicznej wielkości węzły chłonne powiększone w przebiegu odczynowych zmian zapalnych mogą zostać zinterpretowane jako zajęte przez proces npl, podobnie zmiany widoczne po biopsji w obrębie pęcherzyków nasiennych interpretowane jako naciek), jak również zawyżenie oceny ognisk widocznych w obrębie gruczołu krokowego według klasyfikacji PI-RADS z uwagi na mylne zinterpretowanie zmian zapalnych po biopsji jako zmian rozrostowych. Wydaje się, że odroczenie multiparametrycznego badania MR o 8 tygodni lub, jeszcze lepiej, przeprowadzenie go przed zaplanowaną biopsją jest słuszniejszą strategią diagnostyczną.

Z naszych obserwacji wynika także, że nieodpowiednie przygotowanie pacjenta powodujące wzmożoną perystaltykę jelit, spowodowane np. względami dietetycznymi, bardzo istotnie ogranicza jakość obrazowania. Z tego względu każdy pacjent przed badaniem jest proszony o skorzystanie z toalety w celu opróżnienia pęcherza i odbytnicy. W razie braku istotnych przeciwwskazań każdy pacjent otrzymuje przed badaniem 1 ampułkę Buscolizyny, co bardzo korzystnie wpływa na redukcję artefaktów ruchowych. Ze względów logistycznych z reguły pacjenci nie są przez radiologów informowani o zaleceniu dotyczącym powstrzymania się od ejakulacji przez 2-3 dni przed badaniem, jednak szczególnie w przypadku wskazań do wykluczenia naciekania na pęcherzyki nasienne ich wypełnienie płynem jest bardzo pożądane.

Używane przez nas cewki płaszczyznowe umożliwiają uzyskanie takiego stosunku sygnału do szumu, że stosowanie cewek endorektalnych jest zbędne. Zgodnie z zaleceniami PI-RADS stosowanie aparatów 1.5T w diagnostyce pacjentów z podejrzeniem raka stercza jest dopuszczalne, jeśli jakość obrazów jest satysfakcjonująca. Wydaje się, że tak ogólne sformułowanie zaleceń technicznych może prowadzić do nieporozumień. Oczekuje się, że w kolejnych wersjach PI-RADS autorzy wypowiedzą się na ten temat bardziej precyzyjnie, np. określając oczekiwany SNR przy określonych wartościach b w obrazowaniu dyfuzyjnym. Tym niemniej, zalecenia PI-RADS dotyczące ich używania szczególnie w przypadkach aparatów 1.5T jest jak najbardziej uzasadnione.

Fakt, że w PI-RADS v2 znalazła się wzmianka o komputerowym wspomaganiu oceny obrazu, należy uważać za bardzo istotny i obiecujący. W naszej ocenie właśnie dodatkowe narzędzia umożliwiające ocenę ilościową, a nie jak dotąd wyłącznie jakościową, istotnie wpłyną na dokładność diagnostyczną multiparametrycznego badania MR stercza.

Badanie przeprowadzone zgodnie z wytycznymi PI-RADS v2 jest czasochłonne. Na samo przygotowanie pacjenta należy przeznaczyć około 15-20 minut. W tym czasie zbierany jest wywiad odnośnie przeprowadzenia badania MR, podawana jest buskolizyna, gadolinowy środek kontrastowy, pacjent przebiera się, jest układany na stole do badania i omawia się z nim jego przebieg. Odpowiednie przygotowanie do badania powoduje, że pacjenci dobrze je tolerują, nawet jeśli samo skanowanie trwa dłużej niż 30 minut, co zdarza się zwłaszcza wówczas, gdy poszczególne części badania wymagają powtórzenia z uwagi na artefakty ruchowe.

W podsumowaniu komentarza dotyczącego przygotowania pacjenta do badania można powiedzieć, że oprócz zaplanowania badania przed biopsją lub co najmniej 6 tygodni po biopsji urolog bądź onkolog kierujący na badanie wpłynie na jego korzystny przebieg, uprzedzając pacjenta o:

  • prawdopodobnym czasie trwania badania około 30-45 minut,
  • powstrzymaniu się od ejakulacji przez 2-3 dni przed badaniem,
  • powstrzymaniu się od spożywania pokarmów ciężkostrawnych i wzdymających 2-3 dni przed badaniem.

dr n. med Katarzyna Sklinda
Zakład Radiologii CMKP, CSK MSWiA, Warszawa
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki

lek.Agnieszka Dąbrowska
Zakład Radiologii CMKP, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. A. Grucy, Otwock
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki

lek.Paweł Olejnik
Zakład Radiologii CMKP, CSK MSWiA, Warszawa
kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki

prof. dr hab. n. med.Jerzy Walecki
Zakład Radiologii CMKP, Warszawa