Opracowano na podstawie: Enhanced Recovery after Urological Surgery: A Contemporary Systematic
Review of Outcomes, Key Elements, and Research Needs. Azhar RA, Bochner B, Catto J, Goh AC, Kelly J,
Patel HD, Pruthi RS, Thalmann GN, Desai M. Eur Urol 2016 Jul; 70(1): 176-187.
Intensyfikacja zdrowienia po zabiegach chirurgicznych
(enhanced recovery after surgery - ERAS) to
wielopłaszczyznowy i interdyscyplinarny program
opieki nad chorym, którego celem jest ograniczenie
utraty krwi w trakcie zabiegu, zmniejszenie odsetka
powikłań pooperacyjnych i skrócenie czasu powrotu
do zdrowia. Wykazano, że stosowanie zaleceń ERAS
obniża o 50% częstość powikłań pooperacyjnych oraz
o 30% skraca czas pobytu chorego w szpitalu i konieczność
ponownej hospitalizacji, co ostatecznie
znacznie obniża koszty leczenia. Poniżej przedstawiono
wytyczne programu ERAS z podziałem na postępowanie
przed-, śród- i pooperacyjne.
Postępowanie przedoperacyjne
Konsultacja przedoperacyjna
Do wdrożenia ERAS i zmniejszenia obaw pacjenta
przed leczeniem operacyjnym konieczna jest zarówno
pisemna, ustna, jak i elektroniczna informacja.
Szczegółowe poinformowanie pacjenta o planowanym
postępowaniu przed- i pooperacyjnym skraca czas
hospitalizacji, rekonwalescencji oraz liczbę niezaplanowanych
interwencji.
Optymalizacja czynników ryzyka
Przedoperacyjna ocena stanu ogólnego pacjenta jest
niezbędna w przypadku pacjentów poddawanych dużym
operacjom chirurgicznym. Powinna ona umożliwić
zoptymalizowanie czynników ryzyka mogących
mieć wpływ na rekonwalescencję. Jednym z takich
czynników jest kondycja fizyczna pacjenta. Ćwiczenia
fizyczne w okresie przedoperacyjnym poprawiają
stan ogólny pacjenta. Również ograniczenie spożycia
alkoholu i palenia tytoniu na co najmniej jeden miesiąc przed planowanym leczeniem zapobiega komplikacjom
pooperacyjnym. Należy jednak pamiętać,
że ograniczenie palenia tuż przed planowanym zabiegiem
może spowodować niekorzystne następstwa.
Dlatego też celem minimalizacji powikłań płucnych,
które często pojawiają się u wieloletnich palaczy po
przerwaniu palenia tytoniu, zaleca się zaprzestanie
palenia na 8 tygodni przed leczeniem zabiegowym.
Natomiast w przypadku pacjentów, którzy zaprzestali
palenia i u których pojawiły się problemy związane
z pracą przewodu pokarmowego, należy rozważyć substytucję
nikotyny równocześnie z fizykoterapią, celem
prewencji powikłań płucnych.
Kolejnym szeroko akceptowanym czynnikiem wpływającym
na powikłania w okresie okołooperacyjnym
jest stan odżywienia pacjenta. Stan odżywienia powinien
być oceniany za pomocą Skali Ryzyka Odżywienia
(The Nutritional Risk Score). Odpowiednie żywienie
w okresie przedoperacyjnym zwiększa odporność
immunologiczną. Badania z randomizacją potwierdzają,
że immunomodulujące substancje (zawierające
argininę, nukleotydy, olej rybi) pozytywnie wpływają
na pooperacyjną reakcję zapalną i wspomagają immunologiczne
mechanizmy obronne nawet u dobrze odżywionych
pacjentów, co powoduje skrócenie hospitalizacji
i zmniejsza ryzyko infekcji.
Przygotowanie przewodu pokarmowego
Rola mechanicznego oczyszczenia jelit przed zabiegami
rekonstrukcji w rejonie krętniczo-kątniczym czy
w obrębie jelita grubego jest obecnie szeroko dyskutowana
i wymaga dalszej oceny. Proces ten może powodować
odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, stres
czy przedłużoną biegunkę po zabiegu. Takie postępowanie może być również związane z zaciekiem w obrębie
zespolenia jelitowego i większym wskaźnikiem
powikłań pooperacyjnych. Dlatego też obecnie przy
braku ewidentnych wskazań nie zaleca się takiego postępowania.
Głodzenie przedoperacyjne
Większość badań z randomizacją potwierdza, że przedłużone
głodzenie przed zabiegiem chirurgicznym jest
niepotrzebne. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa
Anestezjologicznego zalecają, aby ostatni posiłek stały
pacjent przyjął na 6 godzin, a płyny na 2 godziny przed
operacją. Takie postępowanie jest również bezpieczne
u pacjentów z opóźnionym opróżnianiem żołądka
(np. pacjenci otyli), pacjentów z refluksem żołądkowo-
przełykowym, chorych na cukrzycę czy u kobiet
w ciąży.
Przyjmowanie węglowodanów
Przyjmowanie węglowodanów
Przedoperacyjne przyjmowanie płynów bogatych
w węglowodany
i elektrolity pomaga w zmniejszeniu
pragnienia, utrzymaniu odpowiedniej masy ciała i siły
mięśniowej po operacjach w obrębie jelita grubego.
Konsekwencją tego jest skrócenie czasu rekonwalescencji
i hospitalizacji. Zarówno doustne, jak i dożylne
przyjmowanie płynów bogatych w węglowodany
zmniejsza oporność na insulinę i zapobiega hiperglikemii.
Przyjmowanie węglowodanów w okresie przedoperacyjnym
jest bezpieczne również u pacjentów
z cukrzycą i może być stosowane do 2 godzin przed
planowanym leczeniem
Antagoniści receptorów opioidowych
U pacjentów poddawanych dużym operacjom chirurgicznym
jedną z najlepszych form kontroli dolegliwości
bólowych jest podaż narkotycznych środków przeciwbólowych.
Jednakże leki te, poprzez blokowanie
receptorów µ-2, mają działania uboczne, między innymi
w postaci osłabienia perystaltyki przewodu pokarmowego.
Efekt ten może zostać zniesiony przez
przedoperacyjne i pooperacyjne podawanie agonistów
receptorów µ-2, np. naloksonu. Jednakże nalokson
działa zarówno na receptory opioidowe obwodowe,
jak i ośrodkowe, co z jednej strony jest wykorzystane
w przedawkowaniu loperamidu (działanie obwodowe),
ale z drugiej strony znosi działanie przeciwbólowe
leków opioidowych (działanie ośrodkowe). Leki selektywnie
blokujące obwodowe receptory mogą być rozwiązaniem
alternatywnym dla naloksonu (Alvimopan
lub Metylnaltrexon). Leki te charakteryzują się słabym
przenikaniem przez barierę krew-mózg, dzięki czemu
nie znoszą przeciwbólowego działania opioidów, a jedynie
odwracają niekorzystne działanie w obrębie
przewodu pokarmowego. Badania potwierdzają, że
stosowanie tych leków skraca czas do powrotu perystaltyki
przewodu pokarmowego, czas hospitalizacji, jak również zmniejsza liczbę epizodów gorączki związanej
z niedrożnością jelit.
Premedykacja
Stosowanie długo działających benzodiazepin może
powodować zaburzenie funkcji poznawczych i zaburzenia
funkcjonowania, w szczególności u osób starszych,
aż do 4 godzin po zabiegu chirurgicznym. Badania
wskazują, że zastosowanie tych substancji
ogranicza rehabilitację ruchową, jak również opóźnia
tolerancję diety doustnej. Dlatego też pacjenci prowadzeni
w protokole ERAS nie powinni otrzymywać
długo działających benzodiazepin w okresie do 12 godzin
przed operacją. Redukcja lęku powinna zostać
osiągnięta poprzez szczegółowe poinformowanie pacjenta
o planowanym leczeniu, postępowaniu pooperacyjnym
i możliwych trudnościach w rekonwalescencji.
Aktywne angażowanie pacjenta w proces leczenia
umożliwia mu zapoznanie się z możliwością oraz niekiedy
koniecznością zastosowania odpowiednich procedur
medycznych, a przez to znacznie ogranicza stres
związany z hospitalizacją. Również unikanie głodzenia
i podaż bogatego w węglowodany płynu na 2 godziny
przed zabiegiem ma udowodnione działanie w ograniczeniu
lęku. Jeżeli jest konieczne zastosowanie leków
anksiolitycznych, krótko działające benzodiazepiny
są preferowane.
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
U około 5% pacjentów poddanych radykalnej cystektomii
występuje klinicznie istotna zakrzepica żył głębokich
w okresie pooperacyjnym. W przypadku tych
pacjentów zarówno choroba nowotworowa, jak i rozległa
operacja w obrębie miednicy stanowią czynniki
ryzyka rozwoju zakrzepicy żylnej. Dlatego też, tak jak
w przypadku innych rozległych operacji, celem redukcji
powikłań zakrzepowych powinna być zastosowana
profilaktyka przeciwzakrzepowa w postaci podawania
heparyny drobnocząsteczkowej. Profilaktyka powinna
być rozpoczęta przed zabiegiem i kontynuowana aż
do 21 dni po zabiegu. U pacjentów, u których zastosowano
przedłużoną profilaktykę, obserwuje się mniejszą
liczbę epizodów zakrzepicy po wypisaniu ze szpitala,
bez zwiększonego ryzyka wystąpienia powikłań
krwotocznych. Dodatkowo ryzyko zakrzepicy może
zmniejszyć stosowanie pończoch uciskowych lub
pneumatycznego przerywanego ucisku kończyn dolnych
w trakcie operacji.
Profilaktyka antybakteryjna
Pacjenci poddani radykalnej cystektomii odnoszą korzyść
z zastosowania okołooperacyjnej profilaktyki
antybiotykowej, jednakże wybór odpowiedniego antybiotyku
nie jest oczywisty i zależy w dużej mierze od
lokalnej antybiotykooporności. Europejskie Towarzystwo
Urologiczne zaleca podanie antybiotyku w ciągu 1 godziny przed nacięciem skóry i kontynuację do
24 godzin po zabiegu. W przypadku zwiększonego ryzyka
infekcji lub zabiegu trwającego ponad 3 godziny
rekomendowane jest przedłużenie antybiotykoterapii
do 72 godzin. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa
Urologicznego zalecają stosowanie cefalosporyn
drugiej lub trzeciej generacji bądź połączenie gentamycyny
i metronidazolu w profilaktyce okołooperacyjnej.
Zapobieganie hipotermii
Unikanie śródoperacyjnej hipotermii zapobiega okołooperacyjnym
zaburzeniom krzepnięcia i może skrócić
czas hospitalizacji. Najbardziej efektywną metodą
utrzymania normotermii jest zastosowanie mat
grzewczych i ogrzanych płynów infuzyjnych.
Znieczulenie ogólnoustrojowe i regionalne
Śródoperacyjne zastosowanie centralnej lub regionalnej
blokady nerwowej zmniejsza zapotrzebowanie
na opioidy w okresie pooperacyjnym oraz przyspiesza
uruchomienie pacjenta. Znieczulenie zewnątrzoponowe
skraca czas hospitalizacji i zmniejsza ryzyko
niedrożności w porównaniu z analgezją kontrolowaną
przez pacjenta w operacjach otwartych jelita grubego.
Jak dotychczas brak jest jednak badań z randomizacją
porównujących różne protokoły zastosowania środków
znieczulających u pacjentów poddanych radykalnej
cystektomii.
Postępowanie śródoperacyjne
Dostęp chirurgiczny
Dostęp chirurgiczny może mieć wpływ na wyniki leczenia
i częstość powikłań. Metody minimalnie inwazyjne związane
są z mniejszym nacięciem, redukują konieczność
stosowania środków przeciwbólowych, konieczność manipulacji
na jelicie i utratę krwi. Przeprowadzone badania
potwierdzają, że dostęp laparoskopowy w porównaniu
z chirurgią otwartą zmniejsza odsetek powikłań, dolegliwości
bólowe i skraca czas hospitalizacji. Nie przeprowadzono
jednak dotąd badania porównującego dostęp
klasyczny z minimalnie inwazyjnym u pacjentów prowadzonych
w okresie okołooperacyjnym zgodnie z protokołem
ERAS. Również dane na temat korzyści z chirurgii
robotycznej nie są jednoznaczne. Niektóre prace potwierdzają
zbliżone wyniki onkologiczne, mniejszą utratę krwi
i zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwbólowe,
jednak czas operacji jest znacząco dłuższy. Dlatego też celem
oceny korzyści z chirurgii robotycznej powinny być
przeprowadzone badania z randomizacją uwzględniające
koszty i wyniki leczenia oraz jakość życia pacjentów.
Płynoterapia okołooperacyjna
Prowadzenie odpowiedniej płynoterapii w przypadku pacjentów
poddawanych operacjom urologicznym jest trudtrudne
ze względu na częsty brak możliwości dokładnej oceny
utraty płynów z moczem. Nadmierne nawadnianie
i hiperwolemia mogą spowodować hypoperfuzję narządów
trzewnych i w wyniku tego niedrożność porażenną
jelit. W protokole ERAS zaleca się restrykcyjną, ale zbalansowaną
płynoterapię, która redukuje częstość powikłań,
zmniejsza krwawienie i skraca czas hospitalizacji.
Próba zastosowania celowanej płynoterapii polega na
precyzyjnej resustytacji płynowej, dzięki czemu następuje
zoptymalizowanie perfuzji i oksygenacja tkanek.
Dopplerowskie badanie przezprzełykowe jest wykorzystywane
celem oceny objętości wyrzutowej serca.
Niektóre badania potwierdzają, że celowana płynoterapia
zmniejsza odsetek powikłań i czas hospitalizacji
u pacjentów poddanych zabiegom chirurgicznym
w obrębie jelita grubego. Jednak większość tych badań
porównuje celowaną płynoterapię z tradycyjną
płynoterapią okołooperacyjną. Dlatego też w grupie
kontrolnej pacjenci często są przewodnieni. Niektóre
badania potwierdzają również mniejszy odsetek nudności
i wymiotów w okresie pooperacyjnym.
Sonda nosowo-żołądkowa
W protokole ERAS zalecane jest unikanie stosowania
sondy nosowo-żołądkowej lub jej wczesne usuwanie.
Ogranicza to ryzyko powikłań i skraca czas do powrotu
perystaltyki jelit. Zmniejsza również częstość występowania
zapalenia gardła i krtani, powikłań płucnych
czy wymiotów. Dlatego też odsysanie treści z żołądka
powinno być stosowane tylko u pacjentów z przedłużoną
niedrożnością jelit.
Drenaż dróg moczowych
Badanie porównujące natychmiastowe usunięcie sond
moczowodowych szynujących zespolenia moczowodowo-
jelitowe i utrzymanie ich do 5-10 doby wykazało,
iż stentowanie dróg moczowych poprawia spływ moczu,
przyspiesza regenerację jelit i zapobiega rozwojowi
kwasicy metabolicznej. Obecnie optymalny czas
utrzymania cewników w drogach moczowych nie jest
określony i musi być poddany dalszej analizie.
Drenaż miednicy
Badania porównujące pacjentów z drenażem i bez
drenażu jamy otrzewnej po zabiegach chirurgicznych
w obrębie jelita grubego wskazują na podobną częstość
przecieku w obrębie zespoleń w obu grupach.
Sugeruje to brak konieczności utrzymania drenażu.
Wyniki te jednak nie mogą posłużyć do opracowania
postępowania z pacjentami po radykalnej cystektomii,
ze względu na ryzyko zacieku moczu. Różne protokoły
ERAS sugerują, że drenaż u pacjentów poddanych radykalnej
cystektomii powinien być usunięty najszybciej,
jak to możliwe. Brak jest jednak jednoznacznych
wskazań co do optymalnego czasu usunięcia drenażu.
W pojedynczym badaniu z randomizacją wykazano, że zamknięcie otrzewnej ściennej po cystektomii z rozszerzoną
limfadenektomią przyspiesza powrót pracy
jelit i zmniejsza dolegliwości bólowe.
Postępowanie pooperacyjne
Profilaktyka nudności i wymiotów
Pooperacyjne nudności i wymioty (postoperative nausea
and vomiting - PONV) są częstą przyczyną niezadowolenia
pacjentów oraz wydłużenia czasu hospitalizacji.
Wymioty pooperacyjne mogą powodować
zachłyśnięcie treścią żołądkową lub nasilać krwawienie
poprzez działanie tłoczni brzusznej. Stosowanie
podtlenku azotu lub opioidów podczas operacji zwiększa
prawdopodobieństwo wystąpienia PONV. W profilaktyce
tego powikłania może być wykorzystany ondansetron
lub deksametazon. Zastosowanie tlenku
azotu z propofolem również zmniejsza ryzyko PONV.
Profilaktyka PONV skraca czas rekonwalescencji, hospitalizacji
i częstość ponownych hospitalizacji. Jedno
badanie z randomizacją wykazało również, że śródoperacyjne
ograniczenie płynów pod kontrolą dopplerowskiego
badania przepływowego zmniejsza częstość
PONV do 48 godzin po zabiegu.
Profilaktyka niedrożności porażennej
Porażenna niedrożność przewodu pokarmowego jest
nierzadko obserwowana po cystektomii radykalnej,
może również wystąpić po prostatektomii czy operacjach
w obrębie nerek. Metoklopramid wykorzystywany
w profilaktyce PONV nie przyspiesza powrotu pracy
przewodu pokarmowego. Natomiast wykazano, że
powrót perystaltyki jelit przyspiesza żucie gumy. Również
stosowanie doustnych środków przeczyszczających
wpływa na skrócenie czasu do powrotu pracy jelit
i czasu do pierwszej defekacji.
Żywienie doustne
Powszechnie uważa się, że wczesne żywienie doustne
(do 24 godzin po zabiegu) zwiększa ryzyko powikłań
jelitowych po dużych zabiegach chirurgicznych. Jednak
badania podkreślają, że wczesne żywienie doustne może mieć wiele korzyści, takich jak zmniejszenie
insulinooporności, zmniejszenie ryzyka rozwoju sepsy
czy przyspieszenie gojenia rany. Wczesne żywienie
doustne skraca również czas niedrożności porażennej,
zmniejsza ryzyko zapalenia płuc i śmiertelność u pacjentów
poddanych dużym operacjom w obrębie jamy
brzusznej. Takie postępowanie zwiększa jednak
ryzyko wystąpienia PONV, dlatego bardzo ważne jest
wdrożenie profilaktyki zgodnie z protokołem ERAS.
Leczenie przeciwbólowe
Odpowiednie leczenie bólu pooperacyjnego umożliwia
wcześniejszą mobilizację pacjenta, która z kolei
przeciwdziała insulinooporności, zmniejsza ryzyko
powikłań zakrzepowo-zatorowych i stymuluje perystaltykę
jelit. Wielolekowa, bezopioidowa analgezja
w połączeniu z lokalną i regionalną anestezją ma na
celu zapewnienie odpowiedniej kontroli bólu i zminimalizowanie
skutków ubocznych związanych ze stosowaniem
opioidów.
Wczesne uruchamianie
Wcześniejsze uruchamianie, oprócz korzyści wymienionych
powyżej, stanowi również profilaktykę powikłań
płucnych.
Obecnie bariery kulturowe i biurokratyczne utrudniają
przyjęcie programu ERAS w wielu specjalnościach,
w tym urologii. Przedstawione przez autorów artykułu
postępowanie ERAS dla pacjentów po cystektomii
radykalnej oparte jest przede wszystkim na pracach
uwzględniających pacjentów poddanych zabiegom
w obrębie jelita grubego. Dlatego też autorzy podkreślają,
że należy przeprowadzić odpowiednie badania
z randomizacją oceniające program ERAS z uwzględnieniem
specyfiki pacjentów poddanych radykalnej
cystektomii.
Oprac.: lek. Krystian Kaczmarek
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Marcin Słojewski
