Przegląd Urologiczny 2016/2 (96) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/2 (96) > Rekonstrukcja cewki moczowej - uretroplastyka

Rekonstrukcja cewki moczowej - uretroplastyka

Opracowano na podstawie: Reconstructive Management with Urethroplasty. Engel O, Soave A, Rink M, Fisch M. European Urology 2016 (Suppl 15): 13-16.

W leczeniu zwężeń cewki moczowej wykorzystywane są różne techniki operacyjne. Obejmują one procedury endoskopowe dla pierwotnych oraz krótkich zwężeń, a także otwarte operacje rekonstrukcyjne w przypadku zwężeń nawrotowych i długich. Wyniki dotyczące leczenia zwężeń cewki za pomocą uretroplastyki są obiecujące. Większość dostępnych badań to badania kohortowe prowadzone często na niejednorodnych (etiologia, lokalizacja czy długość zwężenia cewki) grupach pacjentów, a to utrudnia wiarygodne porównanie. Wybór techniki operacyjnej pozostaje kwestią indywidualną dla poszczególnego pacjenta i powinien być oparty na badaniu klinicznym oraz rozpoznaniu śródoperacyjnym. Dlatego też dla operatora podejmującego się przeprowadzenia zabiegu ważna jest znajomość różnych technik, w tym wycięcia zwężenia z zespoleniem pierwotnym oraz technik uretroplastyki z uzupełnieniem ubytku cewki za pomocą płatów lub wolnych przeszczepów.

Ocena przedoperacyjna

Podstawowa ocena przed kwalifikacją do leczenia obejmuje wywiad, badanie USG z oceną pęcherza i nerek oraz oceną zalegania moczu po mikcji uzupełnionymi o dane kliniczne, tj. etiologię zwężenia, wywiad dotyczący urazu oraz dotychczasowego leczenia. Badanie przepływu cewkowego wymagane jest w celu oceny objawów przeszkodowych ze strony dolnych dróg moczowych (słaby strumień moczu, wydłużony czas mikcji). Inne przyczyny przeszkody (łagodny rozrost stercza czy dysfunkcja neurogenna pęcherza) należy rozpoznać przed planowanym zabiegiem i leczyć niezależnie. Uretrografia wstępująca jest najważniejszym badaniem obrazowym, które pozwala ocenić długość i lokalizację zwężenia, co determinuje wybór odpowiedniej techniki operacyjnej. W uretrografii niekiedy trudno jest rozpoznać oraz dokładnie ocenić włóknienie ciała gąbczastego. W tym przypadku dodatkowych informacji może dostarczyć wykonanie uretroskopii.

Postępowanie w zwężeniach pourazowych

  • Leczeniem z wyboru w zwężeniach pourazowych jest resekcja zwężenia z zespoleniem pierwotnym (nawroty w 18% dla zwężeń z zarośnięciem światła cewki).
  • Zalecane jest doraźne wytworzenie cystostomii nadłonowej i operacyjna rekonstrukcja cewki moczowej po pierwotnym zagojeniu uszkodzenia.
  • W wybranych przypadkach dopuszczalna jest endoskopowa tunelizacja cewki w celu odtworzenia połączenia między końcem proksymalnym a dystalnym. Wykazano, że takie działanie zmniejsza ryzyko wystąpienia zwężenia cewki w porównaniu z wytworzeniem cystostomii u pacjentów z towarzyszącym złamaniem miednicy.
  • Rozległe rozerwanie cewki moczowej i przemieszczenie stercza wiążą się z niekorzystnym rokowaniem.
  • W celu osiągnięcia najlepszych wyników leczenia konieczne jest całkowite wycięcie blizny oraz wykonanie beznapięciowego zespolenia. W przypadku, gdy niemożliwe jest zespolenie koniec do końca, wykorzystuje się techniki umożliwiające wykonanie zespolenia (rozdzielenie ciał jamistych, resekcja kości łonowej, zmiana położenia ciała gąbczastego).
  • Powikłania dotyczą 28% leczonych pacjentów. Obejmują zaburzenia erekcji (5%) oraz przetoki cewkowo-skórne (3%).

Postępowanie w zwężeniach niezwiązanych z urazem

Wycięcie zwężenia z zespoleniem pierwotnym

  • Leczeniem z wyboru w zwężeniach pourazowych jest resekcja zwężenia z zespoleniem pierwotnym (nawroty w 18% dla zwężeń z zarośnięciem światła cewki).
  • Jest to metoda z wyboru w leczeniu krótkich zwężeń cewki moczowej.
  • Niekompletne wycięcie miejsca zwężenia i niedostateczna mobilizacja cewki moczowej mogą skutkować niepowodzeniem.
  • Powikłania obejmują: zaburzenia erekcji, skrzywienia prącia, skrócenie prącia. Należy zaznaczyć, iż występują rzadko przy leczeniu zwężeń o długości <2 cm.
  • Ze względu na możliwość wystąpienia skrzywienia prącia metoda nie jest polecana w leczeniu zwężeń cewki wiszącej.
  • Pierwotne zespolenie opuszkowo-błoniaste (bez konieczności zastosowania płatów czy przeszczepów) wydaje się być obiecującą techniką w leczeniu zwężeń o długości 2,6-5,0 cm w proksymalnym odcinku cewki opuszkowej.

Płaty

  • W metodzie tej wykorzystuje się uszypułowane płaty skórne w celu rekonstrukcji ubytku cewki moczowej.
  • Kluczową rolę odgrywa zachowanie unaczynienia płata i odpowiednia mobilizacja cewki w celu wykonania beznapięciowego zespolenia.
  • Najczęściej wykorzystuje się płaty z nieowłosionej skóry napletka i nasady prącia.
  • Najczęstszym powikłaniem jest kropelkowanie pomikcyjne.

Przeszczepy onlay i inlay

  • Stosowane są od lat 50. ubiegłego wieku.
  • Są obecnie najbardziej uznaną techniką.
  • Jest wiele kontrowersji dotyczących porównania funkcjonalnego przeszczepów skóry i śluzówki policzka, jak również przewagi przeszczepów ze śluzówki policzka nad innymi przeszczepami.
  • Przy stosowaniu śluzówki policzka ograniczenie może stanowić długość zwężenia cewki, ponieważ pobieranie znacznych ilości przeszczepu z jamy ustnej może powodować ból i dyskomfort dla pacjenta.
  • Po uprzedniej resekcji zwężenia w zależności od miejsca zwężenia przeszczep umiejscawia się jako ventral onlay (dostęp przez rozcięcie brzuszne cewki) lub dorsal inlay (rozcięcie grzbietowe cewki z mobilizacją i umiejscowieniem przeszczepu po stronie grzbietowej).
  • Szczególną ostrożność należy zachować przy preparowaniu proksymalnego odcinka cewki od strony grzbietowej. Aby nie uszkodzić nerwów i unaczynienia w cewce proksymalnej, zalecane jest stosowanie przeszczepów ventral onlay.
  • W cewce przedniej ciało gąbczaste zapewniające ukrwienie przeszczepu jest cieńsze. Aby zapewnić prawidłowy dopływ krwi do przeszczepu i tym samym zmniejszyć ryzyko powstania przetoki cewkowo-skórnej w odcinku przednim, zaleca się stosowanie przeszczepów dorsal inlay.

Procedury dwuetapowe

  • Wykorzystywane są przy leczeniu zwężeń przebiegających z całkowitą destrukcją płytki cewkowej.
  • W krótkich zwężeniach wykorzystuje się przeszczepy błony śluzowej policzka, w długich - siatkowane przeszczepy naskórkowe.
  • W pierwszym etapie przeszczep wszczepiany jest do grzbietowej strony cewki (jako substytut płytki cewkowej). W kolejnym etapie, po przyjęciu się przeszczepu i jego integracji z cewką moczową, dokonuje się jego częściowej mobilizacji i zamknięcia jego brzegów od strony brzusznej, tak aby utworzył światło nowej cewki.
  • Nawroty zwężenia w tej technice występują u 16% pacjentów leczonych przeszczepami skórnymi i u 17% przeszczepami z błony śluzowej policzka.
  • Powikłania obejmują: skrzywienia prącia (9%) i zaburzenia erekcji (4%).

Postępowanie alternatywne

  • Perineostomia - alternatywa u pacjentów w zaawansowanym wieku lub z istotnymi towarzyszącymi obciążeniami w celu uniknięcia przewlekłej cystostomii.
  • Odprowadzenie moczu z cystektomią lub bez cystektomii - w celu poprawy jakości życia u pacjentów pozbawionych możliwości rekonstrukcji ujścia pęcherzowego.
  • Appendicovesicostomia sposobem Mitrofanoff'a.
  • Augmentacja pęcherza.

Decyzja o wyborze odpowiedniego sposobu rekonstrukcji cewki moczowej pozostaje wyzwaniem. Dostępnych jest kilka technik, a dobór optymalnej zależy od starannej oceny przed- oraz śródoperacyjnej każdego pacjenta.


Oprac.: lek. Paweł Pudełko
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski