Przegląd Urologiczny 2016/2 (96) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/2 (96) > Znaczenie rezonansu magnetycznego u mężczyzn...

Znaczenie rezonansu magnetycznego u mężczyzn ze stężeniem PSA poniżej 3 ng/ml

Obecnie zalecany algorytm diagnostyczny w przypadku podwyższonego stężenia PSA obejmuje biopsję standardową - systematyczną z pobraniem 10-12 wycinków pod kontrolą TRUS. W przypadku, gdy biopsja standardowa jest ujemna, a utrzymuje się podejrzenie raka stercza, zalecany jest wieloparametryczny rezonans magnetyczny (multiparametric MRI - mpMRI) i biopsja celowana MRI [1].

Chociaż wytyczne EAU i NCCN [1, 2] nie zalecają MRI przed pierwszą biopsją, w niektórych krajach (np. w Norwegii) wszyscy mężczyźni z podwyższonym stężeniem PSA mają wykonany MRI. Coraz więcej jest badań oceniających potencjalną rolę MRI przed pierwszą biopsją i prowadzone obecnie duże badania prospektywne prawdopodobnie pomogą tę rolę określić [3-5].

Dobrze znanymi ograniczeniami i wyzwaniami obowiązującego algorytmu diagnostycznego są nadwykrywalność (overdiagnosis) nowotworów nieistotnych klinicznie oraz niedostateczna wykrywalność raków istotnych klinicznie (underdiagnosis).


Nadwykrywalność (overdiagnosis)

PSA charakteryzuje się niską swoistością. Wartość predykcyjna dodatnia PSA w badaniu przesiewowym wynosi około 25%, dla raka istotnego klinicznie - około 15% [6]. Gdy mężczyzna jest poddany biopsji z powodu podwyższonego stężenia PSA, istnieje około 10% ryzyko wykrycia raka nieistotnego klinicznie.

Czy rozwiązaniem może być mpMRI?

W badaniu zespołu prof. Arnaulda Villersa [7], u 555 mężczyzn przed pierwszą biopsją wykonano MRI. Pacjentów poddano biopsji standardowej oraz celowanej, jeśli stwierdzono zmiany podejrzane w MRI (u 63% chorych). Biopsja standardowa wykryła 237 nowotworów istotnych klinicznie oraz 53 nieistotnych, natomiast biopsja celowana 236 istotnych i żadnego nieistotnego [7].

Przegląd systematyczny i metaanaliza Ivo Schootsa i wsp. [8] porównująca biopsję celowaną MRI i standardową wykazały, że biopsja celowana wykrywa więcej raków istotnych klinicznie oraz pozwala na niemal dwukrotną redukcję wykrycia raka nieistotnego klinicznie, co podkreśla potencjał ograniczenia nadwykrywalności dzięki wykorzystaniu MRI [8].

Niedostateczna wykrywalność (underdiagnosis)

W przypadku niedostatecznej wykrywalności rolę odgrywać mogą dwa mechanizmy. Pierwszy, gdy pacjenci mają dodatni wynik badania przesiewowego (PSA), ale rak istotny klinicznie nie jest wykrywany podczas biopsji. Z kolei u niektórych chorych rak może być rozpoznawany zbyt późno przy punkcie odcięcia PSA 3 ng/ml.

Jak skuteczne są badania przesiewowe?

Dane z badania ERSPC oraz badania Göteborg wskazują na obniżenie ryzyka zgonu z powodu raka stercza u mężczyzn poddanych badaniom przesiewowym o 27-56% [9, 10]. Jednakże 44-73% chorych ze śmiertelnym rakiem stercza umarło z jego powodu pomimo udziału w badaniu przesiewowym.

W badaniu Göteborg 29 mężczyzn umarło pomimo wejścia do badania z prawidłowym PSA. Jest to około połowy oczekiwanej liczby zgonów u mężczyzn niepoddawanych badaniom przesiewowym. Skrining oparty na oznaczaniu PSA z punktem odcięcia 3 ng/ml zmniejszył umieralność z powodu raka stercza o 50% w badaniu Göteborg, jeśli mężczyzna wszedł do badania z PSA < 3 ng/ml. Czyli połowa mężczyzn ze śmiertelnym rakiem stercza jest diagnozowana zbyt późno, co oznacza, że dla wielu mężczyzn punkt odcięcia 3 ng/ml jest zbyt wysoki.

Postawiono pytania: Czy można zwiększyć czułość i wcześniej rozpoznać potencjalnie śmiertelnego raka stercza, nie zwiększając równocześnie ryzyka nadwykrywalności? Czy, aby to osiągnąć, można wykorzystać mpMRI u pacjentów z niższym stężeniem PSA?

Zespół prof. Jonasa E. Hugossona z Göteborga przeprowadził badanie, którego wyniki są w trakcie publikacji w "European Urology" [6]. Do badania zostali włączeni mężczyźni z 10. rundy skriningu badania Göteborg. Chorych podzielono na trzy grupy: 1) z PSA <1,8 ng/ml - bez interwencji; 2) z PSA 1,8-2,99 ng/ml; 3) z PSA ≥3 ng/ml. Mężczyznom z PSA ≥1,8 ng/ml ≥3 ng/ml zaproponowano MRI, które wykonano u 62 chorych z grupy PSA >1,8 ng/ml i u 65 z PSA >3 ng/ml. W obu grupach u około 1/3 chorych stwierdzono zmiany podejrzane w MRI (PI-RADS ≥3) i u nich wykonano biopsję celowaną MRI oraz standardową. U chorych z PSA 1,8-2,99 ng/ml bez zmian w MRI nie wykonywano żadnej biopsji. Natomiast u chorych z PSA ≥3 ng/ml i ujemnym MRI wykonano biopsję standardową.

Wyodrębniono trzy różne strategie skriningu:

  • PSA ≥3 ng/ml i biopsja standardowa - jako grupa odniesienia.
  • PSA ≥3 ng/ml oraz MRI i biopsja celowana.
  • PSA ≥1,8 ng/ml oraz MRI i biopsja celowana.

W grupie chorych z PSA 1,8-2,99 ng/ml wykryto w sumie 7 nowotworów, z czego 5 określono jako istotne klinicznie według zmodyfikowanych kryteriów Epsteina.

Trzy strategie porównano pod kątem czułości i swoistości. Dodatkowe wykorzystanie MRI zwiększyło swoistość w porównaniu do grupy odniesienia. Jeśli przyjęto PSA 3 ng/ml jako punkt odcięcia, zmniejszyła się czułość. Natomiast w przypadku punktu odcięcia PSA 1,8 ng/ml z MRI uzyskano większą czułość i swoistość w porównaniu do grupy odniesienia.

Należy podkreślić, że głównym ograniczeniem badania jest mała liczba pacjentów. Jednakże strategia skriningu z niższym punktem odcięcia PSA (1,8 ng/ml) i następową biopsją celowaną w przypadku zmian w MRI wydaje się zwiększać wykrycie raka istotnego klinicznie, równocześnie zwiększając swoistość [6].

Ryzyko wykrycia raka nieistotnego klinicznie jest znacznie niższe, jeśli wykonywana jest jedynie biopsja celowana. Potrzebne są duże prospektywne badania, aby potwierdzić bezpieczeństwo zastąpienia biopsji systematycznej biopsją celowaną.

Zespół z Göteborga niedawno rozpoczął badanie Göteborg-2, w którym 20 tys. mężczyzn z ramienia skriningu jest randomizowanych do 3 grup. W pierwszej grupie chorzy z PSA ≥3 ng/ml mają wykonany MRI i biopsję standardową oraz celowaną w przypadku zmian w MRI. W drugiej chorzy z PSA ≥3 ng/ml mają wykonaną jedynie biopsję celowaną w przypadku zmian w MRI, a gdy zmian w MRI nie ma, są poddani obserwacji. W grupie trzeciej chorzy z PSA ≥1,8 ng/ml mają wykonaną jedynie biopsję celowaną w przypadku zmian w MRI, a gdy zmian w MRI nie ma, są poddani obserwacji.

Głównym punktem końcowym badania jest wykrycie raka stercza istotnego i nieistotnego klinicznie. Wyniki są oczekiwane w 2018/2019. Jeśli uda się osiągnąć założenia badania ("u pacjentów z PSA ≥3 ng/ml jedynie celowana biopsja u mężczyzn ze zmianami w MRI będzie miała czułość dla raka istotnego klinicznie ≥90%, przy redukcji wykrycia raka nieistotnego klinicznie o 50% w porównaniu do biopsji systematycznej, oraz u pacjentów z PSA ≥1,8 ng/ml jedynie celowana biopsja u mężczyzn ze zmianami w MRI będzie miała czułość dla raka istotnego klinicznie 100%, przy redukcji wykrycia raka nieistotnego klinicznie o 30% w porównaniu do biopsji systematycznej u pacjentów z PSA ≥3 ng/ml"), możliwe będzie zaproponowanie nowej strategii sekwencyjnego skriningu.


lek. Anna Katarzyna Czech
Katedra i Klinika Urologii, Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medicum w Krakowie
kierownik katedry i kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr L. Chłosta

Opracowanie na podstawie wykładu prof. Jonasa E. Hugossona "Can MRI identify prostate cancer in men with PSA less than 3 ng/ml?" podczas 13th Meeting of the EAU Section of Oncological Urology w Warszawie 15.01.2016 oraz na podstawie Role of Magnetic Resonance Imaging in Prostate Cancer Screening: A Pilot Study Within the Göteborg Randomised Screening Trial. A. Grenabo Bergdahl, U. Wilderang, G. Aus et al., European Urology 2015 in press http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2015.12.006.


Piśmiennictwo:

  1. Mottet N, Bellmunt J, Briers E et al. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology. URL: http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Prostate-Cancer-2015-v2.pdf.
  2. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer Early Detection v2.2015. URL: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate_detection.pdf.
  3. Panebianco V, Barchetti F, Sciarra A et al. Multiparametric MRI vs. standard care in men being evaluated for prostate cancer: a randomised study. Urol Oncol 2015;33(1):17.e1-17.e7.
  4. Mozer P, Roupret M, Le Cossec C et al. First round of targeted biopsies using magnetic resonance imaging/ultrasonography fusion compared with conventional transrectal ultrasonography-guided biopsies for the diagnosis of localised prostate cancer. BJU Int 2015;115(1):50-57.
  5. El-Shater Bosaily A, Parker C, Brown LC et al. PROMIS-Prostate MR imaging study: A paired validating cohort study evaluating the role of multi-parametric MRI in men with clinical suspicion of prostate cancer Contemp Clin Trials 2015 42:26-40.
  6. A. Grenabo Bergdahl, U. Wilderang, G. Aus et al. Role of Magnetic Resonance Imaging in Prostate Cancer Screening: A Pilot Study Within the Göteborg Randomised Screening Trial. European Urology (2015) in press http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2015.12.006.
  7. Haffner J, Lemaitre L, Puech P et al. Role of magnetic resonance imaging before initial biopsy: comparison of imaging-targeted and systematic biopsy for significant prostate cancer detection. BJU Int 2011;108(8 Pt 2):E171-178.
  8. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, Bangma CH, Steyerberg EW, Hunink MGM. Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol 2015;68(3)438-450.
  9. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 2014 6;384(9959):2027-2035.
  10. Hugosson J, Carlsson S, Aus G et al. Mortality results from the Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol 2010 11(8):725-732.