Przegląd Urologiczny 2016/1 (95) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2016/1 (95) > Torbielowate zapalenie pęcherza moczowego

Torbielowate zapalenie pęcherza moczowego

Streszczenie

Torbielowate zapalenie pęcherza moczowego (cystitis cystica - CC) to łagodna patologia śluzówki pęcherza moczowego występująca samodzielnie bądź towarzysząca zmianom o charakterze zapalnym lub nowotworowym. Torbiele są najczęściej zlokalizowane w trójkącie pęcherza, szyi lub wokół ujść pęcherzowych moczowodów. Patogeneza nie jest do końca poznana. Na poziomie mikroskopowym zmiany wywodzą się z pączków urotelium, które wpuklają się do tkanki podśluzowej i tworzą tzw. gniazda Brunna w obrębie blaszki właściwej, a następnie ulegają zwyrodnieniu torbielowatemu. Klinicznie zapalenie może być bezobjawowe lub przebiegać w formie aktywnej infekcji, krwiomoczu, objawów z dolnych dróg moczowych, guza pęcherza albo zastoju w górnych drogach moczowych. Badanie USG oraz tomografia komputerowa skłaniają do wykonania cystoskopii i biopsji zmian. Leczenie najczęściej sprowadza się do elektroresekcji zmiany i zależy od prezentowanych objawów.


Definicja, obraz kliniczny i mikroskopowy oraz patogeneza

Torbielowate zapalenie pęcherza moczowego (cystitis cystica - CC), gruczołowe zapalenie pęcherza moczowego (cystitis cystica glandularis - CCG), proliferacja gniazd Brunna oraz zmiany o charakterze metaplazji płaskonabłonkowej, sześciennej lub walcowatej są opisywane w preparatach autopsyjnych makroskopowo prawidłowych pęcherzy moczowych [1, 2]. Te same zmiany współistnieją w pęcherzu ze zmianami zapalnymi oraz nowotworowymi różnego pochodzenia [4, 8].

Klinicznie CC prezentuje się jako guzowata zmiana śluzówki pęcherza moczowego, tworząca w jego świetle małe torbiele koloru perłowego, różowego, brązowego lub żółtawego. Torbiele są najczęściej zlokalizowane w trójkącie pęcherza, szyi pęcherza lub wokół ujść pęcherzowych moczowodów. Bardzo rzadko są opisywane w moczowodach lub miedniczce nerkowej [3]. Patogeneza nie jest do końca poznana, uważa się, że jest to miejscowa reakcja immunologiczna na przewlekłe bodźce zapalne [3]. Przyczyną przewlekłego zapalenia mogą być: przewlekłe drażnienie przez cewnik, zakażenie układu moczowego, kamica układu moczowego, przeszkoda podpęcherzowa, guzy nowotworowe [3, 6]. Inne czynniki wywołujące zapalenie to: bilharcjoza (schistosomiasis) [7], dysfunkcja neurogenna pęcherza, wlewki dopęcherzowe, przebyta radioterapia w obrębie brzucha lub miednicy [8]. Wymieniane są również choroby przylegających narządów: zapalenie jelit Crohna, zapalenie uchyłków esicy, stan po augmentacji pęcherza, endometrioza [8].

Mikroskopowo CC oraz CCG są zmianami wywodzącymi się z pączków urotelium, które wpuklają się do tkanki podśluzowej i tworzą tzw. gniazda Brunna w obrębie blaszki właściwej (lamina propria). Torbielowate zwyrodnienie (proliferacja) pączków w pęcherzyki zawierające mucynę określane jest mianem cystitis cystica, natomiast metaplazja o wyglądzie kwiecistym lub brodawczakowatym tworząca gruczoły jest określana jako cystitis cystica glandularis [5, 6]. Powyższe elementy nie charakteryzują się atypią komórkową, mogą w nich występować wszystkie zjawiska zachodzące w typowym urotelium: reaktywna atypia, hyperplazja, dysplazja i carcinoma in situ. Opisywane postaci nie wnikają w mięśniówkę właściwą pęcherza. Cystitis glandularis może prezentować metaplazję jelitową, jeśli zawiera komórki walcowate oraz komórki wydzielające śluz, wtedy swoim wyglądem przypomina nabłonek jelitowy. Taka postać histologiczna jest opisywana jako metaplazja jelitowa, nie zaś jako zapalenie gruczołowe o typie jelitowym [4].

Cystitis cystica, CCG oraz proliferacja gniazd Brunna zazwyczaj współwystępują. Zapalenie gruczołowe może być związane z rzadkim zespołem tłuszczakowatości miednicy (pelvic lipomatosis) lub wynicowaniem pęcherza moczowego. Istnieją nieliczne doniesienia o przekształceniu zapalenia gruczołowego o typie jelitowym w gruczolakoraka [6].

Objawy kliniczne

Opisane powyżej rodzaje zapalenia pęcherza moczowego mogą przebiegać bezobjawowo lub objawiać się pod postacią zakażenia układu moczowego, krwiomoczu, objawów z dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms), np. częstomoczu, parć, dysurii, guza pęcherza, zastoju w górnych drogach moczowych albo zatrzymania moczu [6]. U dzieci oprócz objawów z dolnych dróg moczowych i krwiomoczu opisywano nietrzymanie moczu oraz cuchnący zapach moczu [3].

Badania dodatkowe

Ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny wskazują na pogrubienie ściany pęcherza moczowego lub nasuwają podejrzenie guza pęcherza. Objawy te skłaniają klinicystę do wykonania cystoskopii i biopsji lub przezcewkowej resekcji zmiany z koagulacją loży [5, 6].

U dzieci w badaniu urodynamicznym można stwierdzić niestabilność wypieracza oraz dyssynergię wypieraczowo- zwieraczową [3].

U dziewczynek w wieku przeddojrzewaniowym można zastosować ultrasonograficzny pomiar grubości ściany pęcherza moczowego (bladder wall thickness) zamiast cystoskopii do różnicowania zmian o typie CC i CCG wymagających profilaktycznej długoterminowej antybiotykoterapii od prawidłowych anatomicznie pęcherzy moczowych bez potrzeby aktywnego leczenia [9, 10].

Leczenie

Leczenie zależy od nasilenia i rodzaju objawów. Jeśli zapalenie gruczołowe lub torbielowate przebiega pod postacią guza pęcherza bądź nasilonych objawów z dolnego odcinka dróg moczowych, zaleca się wykonanie endoskopowej elektroresekcji zmiany z koagulacją loży oraz obserwowanie chorego w poradni [7, 13].

Jeżeli CC i CCG wywołują zatrzymanie moczu, zastój moczu w górnych drogach moczowych z cechami zakażenia lub bez, wykonuje się typowe dla tej sytuacji klinicznej badania laboratoryjne i obrazowe oraz podejmuje się leczenie mające na celu zniesienie zastoju moczu i opanowanie rozwijającego się zakażenia. Diagnostykę endoskopową układu moczowego wykonuje się po stabilizacji stanu ogólnego chorego. Opisywane przypadki mogą charakteryzować się nagłym początkiem i ciężkim przebiegiem [5, 6, 11, 12]. Zastój w górnych drogach moczowych może być wskazaniem do wytworzenia nefrostomii z następową elektroresekcją zmiany i założeniem cewnika podwójnie zagiętego [5, 6]. W ciężkich lub nawrotowych przypadkach opisywano przeszczepienie moczowodów powyżej zmienionej śluzówki pęcherza [11]. Cystektomia wydaje się być krańcową opcją terapeutyczną lub nawet leczeniem nadmiernym.

W podręczniku ,,Campbell-Walsh Urology'' CC i CCG znalazły miejsce w dziale łagodne guzy pęcherza moczowego razem z metaplazją, leukoplakią, odwróconym brodawczakiem, nefrogennym gruczolakiem oraz tłuszczako-mięśniakiem. Ich występowanie przypisuje się przewlekłemu zapaleniu i obstrukcji. Zwraca się uwagę na ich współistnienie z metaplazją jelitową. Jako najczęstsze objawy kliniczne wymienia się objawy LUTS związane z mikcją oraz krwiomocz. Najczęściej wymagane leczenie to przezcewkowa elektroresekcja, zniesienie zastoju moczu oraz leczenie zapalenia [14].

W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego nie ujęto postępowania wobec torbielowatego i gruczołowego zapalenia pęcherza moczowego w rozdziałach poświęconych rakowi pęcherza moczowego, zakażeniom układu moczowego czy objawom ze strony dolnych dróg moczowych [15].

lek. Marta Sochaj
I Klinika Urologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek Sosnowski

Piśmiennictwo:

  1. Wiener DP, Koss LG, Sablay B, Freed SZ: The prevalence and significance of Brunn's nests, cystitis cystica and squamous metaplasia in normal bladders. J Urol 1979 Sep; 122(3): 317-321.
  2. Ito N, Hirose M, Shirai T, Tsuda H, Nakanishi K, Fukushima S: Lesions of the urinary bladder epithelium in 125 autopsy cases. Acta Pathol Jpn 1981 Jul; 31(4): 545-557.
  3. Milošević D, et al.: Cystitis Cystica and Recurrent Urinary Tract Infections in Children. Coll Antropol 2010; 34(3): 893-897.
  4. Harik LR, O'Toole KM: Nonneoplastic Lesions of the Prostate and Bladder. Arch Pathol Lab Med 2012 Jul; 136(7): 721-734.
  5. Raja J, Anson K, Patel U: Cystitis Cystica and Cystitis Glandularis - Presentation with Acute Ureteric Obstruction. Clinical Radiology Extra 2003; 58: 43-44.
  6. Riaz A, Casalino DD, Dalton DP: Cystitis cystica and cystitis glandularis causing ureteral obstruction. J Urol 2012 Mar; 187(3): 1059-1060.
  7. Singh I, Ansari MS: Cystitis cystica glandularis masquerading as a bladder tumor. Int Urol Nephrol 2001; 33(4): 635-636.
  8. Smith AK, Hansel DE, Jones JS: Role of cystitis cystica et glandularis and intestinal metaplasia in development of bladder carcinoma. Urology 2008 May; 71(5): 915-918.
  9. Milošević D, et al.: Ultrasound Distinction between Simple Recurrent Urinary Tract Infections and a Specific Bladder Wall Inflammatory Entity called Cystitis Cystic. Coll Antropol 2014; 38(1): 151-154.
  10. Milošević D, Trkulja V, Turudić D, Batinić D, Spajić B, Tešović G: Ultrasound bladder wall thickness measurement in diagnosis of recurrent urinary tract infections and cystitis cystica in prepubertal girls. J Pediatr Urol 2013 Dec; 9(6 Pt B): 1170-1177.
  11. Borkowski A, Wasiutyński A: Zapalenie torbielkowate i zapalenie gruczołowe powodujące obustronne wodonercze. Urologia Polska 1982; 35: 3-4.
  12. Zhu JX, Gabril MY, Sener A: A rare case of recurrent urinary obstruction and acute renal failure from cystitis cystica et glandularis. Can Urol Assoc J 2012 Apr; 6(2): E72-74.
  13. Kaya C, Akpinar IN, Aker F, Turkeri LN: Large Cystitis glandularis: a very rare cause of severe obstructive urinary symptoms in an adult. Int Urol Nephrol 2007; 39(2): 441-444.
  14. Wein J, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA: Campbell-Walsh Urology 10th Edition, Elsevier Health.
  15. European Urology Guidlines 2015 http://uroweb.org/guidelines/