Przegląd Urologiczny 2015/6 (94) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/6 (94) > Nowe technologie w minimalnie inwazyjnej...

Nowe technologie w minimalnie inwazyjnej urologii dziecięcej

Opracowano na podstawie: Update on the Minimally Invasive Approach in Paediatric Urology: Remote Help for Human Hands? Spinoit AF, Subramaniam R. European Urology Supplements 2015; 14: 20-24

Odrębności chirurgii minimalnie inwazyjnej u dzieci związane są przede wszystkim z mniejszą powierzchnią ciała pacjenta i mniejszą objętością krwi krążącej. W związku z tym - inaczej niż u dorosłych - pierwszy trokar w czasie zabiegu zawsze należy wprowadzać pod kontrolą wzroku. Dyskusyjne pozostaje zastosowanie technik minimalnie inwazyjnych u dzieci poniżej pierwszego roku życia.

Obecnie w dostępie do nerek można korzystać z jednego portu, wykorzystując dostęp zaotrzewnowy lub przezotrzewnowy. Z kolei do przeszczepienia moczowodu z sukcesem wykorzystuje się pneumowesikoskopię w asyście robota chirurgicznego. Nierozwiązane pozostaje zagadnienie efektywności kosztowej większości zabiegów minimalnie inwazyjnych w urologii dziecięcej.

Krótka historia laparoskopii

Pierwszym urządzeniem laparoskopowym był celioskop zastosowany w 1901 roku przez Georga Kellinga. Momentem przełomowym dla technik endoskopowych było wprowadzenie w latach 50. XX wieku odmy z użyciem dwutlenku węgla. Od lat 90. laparoskopia jest powszechnie stosowaną techniką operacyjną, dzięki której wyniki czynnościowe są lepsze, zaś czas rekonwalescencji po zabiegu jest krótszy. Podobnie do laparoskopii w przeszłości, dziś chirurgia robotowa przechodzi trudne początki, których ostateczny wynik zależy od wciąż nieudowodnionej skuteczności.

U dzieci laparoskop wykorzystano po raz pierwszy w 1976 roku celem poszukiwania niezstąpionego jądra. Od początku obawiano się wpływu dwutlenku węgla i zwiększonego ciśnienia w niewielkich jamach ciała. Nadal dyskusyjne jest stosowanie endoskopii u dzieci poniżej pierwszego roku życia. Zwolennicy metod mniej inwazyjnych jako argumenty podają dobrą wizualizację, ograniczenie napięcia ran pooperacyjnych oraz procesów zapalnych. Przeciwnicy twierdzą, że u niemowląt i małych dzieci sumaryczna długość wszystkich cięć do laparoskopii jest równa długości blizny w operacji metodą otwartą.

Problemy anestezjologiczne

Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej powoduje przesunięcie przepony ku górze, co zmniejsza objętość klatki piersiowej. Powyższe wraz z ułożeniem w pozycji Trendelenburga oraz wchłanianiem dwutlenku węgla może mieć niekorzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy oraz wentylację, powodować rozszerzenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego oraz upośledzać funkcję nerek. Mimo zwiększenia częstości oddechów, szczytowego ciśnienia w drogach oddechowych i końcowowydechowego stężenia CO2 obserwuje się tylko niewielkie zmiany w saturacji krwi i częstości tętna. Jednakże ciśnienie wewnątrzbrzuszne do 10 mm Hg jest bez znaczenia hemodynamicznego, a do 12 mm Hg dobrze tolerowane.

Problemy chirurgiczne

Stosowanie igły Veressa wiąże się z wyższym ryzykiem uszkodzenia narządów, w związku z tym zaleca się pierwszy trokar zawsze wprowadzać pod kontrolą wzroku. Po wytworzeniu odmy większość trudności w operacjach u dzieci związana jest z małą objętością jamy brzusznej. Z tego powodu przeciek gazu szybko prowadzi do utraty odmy wewnątrzbrzusznej. Ograniczona objętość przestrzeni operacyjnej wymusza również optymalne ułożenie trokarów, umożliwiające właściwe i ergonomiczne wykorzystanie narzędzi. Co więcej, narzędzia należy wprowadzać powoli, by nie uszkodzić blisko umiejscowionych trzewi. Celem minimalizacji ryzyka krwawienia zaleca się decydować o położeniu kolejnych trokarów z użyciem techniki transiluminacji.

Powikłania w chirurgii minimalnie inwazyjnej u dzieci dotyczą około 5% wykonywanych procedur. Powikłania w stopniu ciężkości 1-2 według klasyfikacji Claviena dotyczą 1-4 % operacji, podczas gdy powikłania cięższe (3?4 według Claviena) 0,3-2,8% i często wiążą się z okresem nauki techniki przez operatora.

Procedury minimalnie inwazyjne w urologii dziecięcej powszechnie uważa się za skuteczne i bezpieczne. Znajdują zastosowanie u pacjentów z jądrem brzusznym, żylakami powrózka nasiennego, afunkcyjną nerką czy wymagających wytworzenia dostępu do dializ otrzewnowych. Do trudnych zabiegów w laparoskopii dziecięcej należy heminefrektomia w zdwojeniu układu kielichowo-miedniczkowego, plastyka połączenia miedniczkowo-moczowodowego, adrenalektomia i operacje rekonstrukcyjne pęcherza moczowego.

Rodzaje dostępów operacyjnych

Z dostępu zaotrzewnowego (na drodze retroperitoneoskopii) najczęściej wykonuje się nefrektomię oraz plastykę połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Trudność dostępu wynika z tego, że jedynymi stałymi punktami anatomicznymi są mięsień czworoboczny lędźwi oraz mięsień lędźwiowy, zaś przestrzeń operacyjna jest wytwarzana sztucznie w trakcie zabiegu, najczęściej za pomocą balona. Retroperitoneoskopia wiąże się przy tym z niskim ryzykiem uszkodzenia jelit, pozwala na kontrolę ewentualnego wycieku moczu z miejsca operowanego.

Dostęp przezotrzewnowy (na drodze laparoskopii) zapewnia większą przestrzeń operacyjną oraz łatwiejszą orientację anatomiczną. Może być wykonywany do operacji zarówno w zakresie górnych, jak i dolnych dróg moczowych. W operacjach otwartych znacznie częściej wykorzystuje się jednak dostęp pozaotrzewnowy, dlatego jest on znacznie lepiej znany chirurgom. Do przezpęcherzowego przeszczepienia moczowodu można wykorzystać dostęp pneumowesikoskopowy, w którym do pęcherza moczowego z dostępu nadłonowowego wtłacza się dwutlenek węgla. Zakładając dodatkowe dwa trokary tworzy się trójkąt i uzyskuje dostęp do wewnętrznej i zewnętrznej ściany pęcherza moczowego.

Brak widocznych blizn pooperacyjnych

LESS (laparoscopic single site surgery - laparoskopia z jednego miejsca), SILS (single-incision laparoscopic surgery - chirurgia laparoskopowa z jednego cięcia), SPA (single port-access surgery - chirurgia z dostępu przez jeden port) są akronimami określającymi operacje wykonywane z wykorzystaniem jednego wielokanałowego portu, zakładanego przeważnie przez pępek. Zakres wykonywanych zabiegów jest podobny jak w klasycznej laparoskopii. Z uwagi na położenie narzędzi roboczych szycie chirurgiczne z wykorzystaniem tego dostępu jest wybitnie trudne, nawet dla doświadczonego laparoskopisty. Pieloplastyka z dostępu LESS u dorosłych wiąże się z wyższym ryzykiem pooperacyjnego zacieku moczu, jak i nawrotu zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Jedynymi potwierdzonymi zaletami tych metod są dobre efekty kosmetyczne i psychologiczne związane z brakiem widocznych blizn.

Chirurgia robotowa

Ograniczenia laparoskopii (stroma krzywa uczenia, dwuwymiarowy obraz, brak punktu podparcia dla ręki operatora, drżenie rąk zmniejszające precyzję) istotnie wydłużają naukę techniki. Z tego powodu asysta robota jest szansą na szybką popularyzację metod minimalnie inwazyjnych w urologii dziecięcej. Chirurgia robotowa wiąże się z krótszą od laparoskopii krzywą uczenia, a jej efektywność jest porównywalna do operacji otwartych. Jednocześnie wydaje się nadrabiać niedoskonałości laparoskopii. Robot da Vinci zapewnia szerszy zakres ruchu i dokładne odwzorowanie ruchu ręki chirurga. Dzięki temu można operować delikatniej i precyzyjniej w mniejszych przestrzeniach. Ponadto operator znajduje się w wygodniejszej pozycji.

Chociaż obecnie stosowane roboty zostały zaprojektowane z myślą o dorosłych, można ich również używać w chirurgii dziecięcej. Problemem jest rozmiar narzędzi, co podnosi rangę właściwego rozmieszczenia trokarów. U dzieci z powodzeniem wykonuje się nefrektomię oraz plastykę połączenia miedniczkowo - moczowodowego, osiągając wyniki podobne jak w laparoskopii. Chirurgia robotowa stanowi cenną alternatywę dla trudnej technicznie laparoskopii w przypadku zabiegów rekonstrukcyjnych pęcherza moczowego. Aby potwierdzić skuteczność robota w tego typu zabiegach, potrzebne są dalsze badania.


Efektywność kosztowa chirurgii robotowej w urologii dziecięcej

Obecne badania nie wykazały, aby operacje wykonywane w asyście robota były efektywne kosztowo. Możliwe, że zmieni się to wraz z upowszechnieniem tej metody oraz wyprodukowaniem tańszych robotów. O ile w Stanach Zjednoczonych roboty chirurgiczne są szeroko dostępne, o tyle w innych krajach często koszty są główną przeszkodą dla chirurgii robotowej.


Oprac.: lek. Anna Jakima
Klinika Chirurgii Dziecięcej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kamiński