| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnostyka ultrasonograficzna zmian torbielowatych nerek - torbielowatościCzęść 7StreszczenieMnogie zmiany torbielowate nerek obejmują szerokie spektrum nieprawidłowości o charakterze wrodzonym lub nabytym. Poszczególne schorzenia różnią się etiologią, okresem ujawnienia, lokalizacją, wielkością i liczbą torbieli, a także objawami klinicznymi, rokowaniem i wpływem na upośledzenie funkcji nerek. Mimo tych rozbieżności mogą tworzyć podobne obrazy morfologiczne. Jednocześnie ta sama patologia może prezentować się w badaniach obrazowych w różnych wariantach. Celem artykułu jest przedstawienie możliwości ultrasonografii oraz ewentualnych trudności, które mogą się pojawić w trakcie diagnostyki torbielowatości nerek. Mnogie torbiele mogą występować w wielu chorobach nerek. Chociaż obrazy morfologiczne mogą być do siebie zbliżone, poszczególne schorzenia różnią się etiologią, okresem ujawnienia, lokalizacją, wielkością i liczbą torbieli, a także objawami klinicznymi, rokowaniem i wpływem na upośledzenie funkcji nerek. Wyróżnia się dwie grupy torbielowatości: uwarunkowane dziedzicznie oraz pochodzenia niedziedzicznego (tab. 1) [1]. Poniżej przedstawiamy najczęściej występujące i najbardziej istotne torbielowatości. Torbielowatości nerek pochodzenia dziedzicznegoAutosomalna dominująca torbielowatość nerek Autosomalna dominująca torbielowatość nerek (autosomal dominant polycystic kidney disease - ADPKD), dawniej nazywana typem dorosłych (adult policystic kidney disease), zwykle ujawnia się w 4.-5. dekadzie życia. Jest najczęstszą dziedziczną chorobą torbielowatą nerek. Częstość występowania szacuje się od 1:400 do 1:1000 urodzeń [1, 2, 3, 4]. Wyróżnia się dwa rodzaje ADPKD. W typie I (80-90% przypadków) przyczyną jest defekt genu PKD-1 w chromosomie 16. W typie II (10-20% przypadków) choroba wynika z defektu genu PKD-2 w chromosomie 4 [1, 2, 5]. Geny te produkują policystynę 1 i 2, które wchodzą w skład rzęsek nabłonka kanalików nerkowych i regulują wnikanie jonów wapnia do komórek. Zaburzenie tego procesu zwiększa sekrecję płynu i prowadzi do tworzenia się torbieli [1].
Nasilenie zmian w przebiegu ADPKD jest zbliżone w obu nerkach. Narząd może osiągnąć wagę kilku kilogramów i długość przekraczającą 30 cm. Morfologicznie składa się z licznych, stopniowo powiększających się torbieli kory i rdzenia. Mimo że zaczynają się one tworzyć już w trakcie rozwoju płodowego, choroba długo przebiega bezobjawowo [1, 3]. Wynika to z obecności obszarów czynnego miąższu między torbielami, który zanika i włóknieje wraz ze wzrostem ich wielkości i liczby. Prowadzi to do stopniowego pogorszenia funkcji nerek. Chorzy z ADPKD stanowią około 8-15% pacjentów leczonych nerkozastępczo [1, 2, 3]. Obrazy ultrasonograficzne (usg) nerek w przebiegu ADPKD charakteryzują się dużą zmiennością w zależności od stopnia zaawansowania choroby. U pacjentów poniżej 30. roku życia mogą być zupełnie prawidłowe. Odsetek fałszywie ujemnych wyników badań usg w tej grupie wynosi 14% [3, 6]. Po 30. roku życia torbiele są wykrywane w badaniu ultrasonograficznym niemal u wszystkich chorych. Czułość metody sięga w tym okresie 97-100% [7, 8, 9]. Charakterystyczne są mnogie, różnej wielkości obszary torbielowate, położone obustronnie, w korze i części rdzeniowej (ryc. 1).
Wraz ze wzrostem torbieli i zwiększaniem się ich liczby zwiększają się wymiary nerek. Początkowo miąższ Ryc. 1. Obrazy usg ADPKD u 24-letniej kobiety z prawidłową funkcją nerek: a) przekrój podłużny w prezentacji B-mode; b) przekrój podłużny w opcji dopplera mocy. Widoczna jest powiększona nerka z licznymi, różnej wielkości nieunaczynionymi torbielami i zachowanymi fragmentami prawidłowego miąższu Ryc. 2. Obrazy usg ADPKD u 44-letniego mężczyzny ze schyłkową niewydolnością nerek, przewlekle dializowanego (prezentacja B-mode): a) przekrój podłużny; b) przekrój poprzeczny. Widoczna jest znacznie powiększona nerka lewa z licznymi różnej wielkości torbielami, policyklicznym zarysem, bez warstwy miąższowej nerki jest zachowany, następnie wskutek ucisku ulega zwłóknieniu i zanikowi (ryc. 2). Stopniowo zatarciu ulega zróżnicowane pole centralne ? warstwa miąższowa. Ucisk powiększających się torbieli na układ kielichowo- miedniczkowy (UKM) może prowadzić do zastoju moczu i wtórnej kamicy. Przy dużej liczbie torbieli ocena UKM i obecności złogów może być utrudniona [1, 2, 7]. Problematyczne jest odróżnienie zaawansowanej postaci ADPKD i długo trwającego wodonercza, w którym doszło do redukcji warstwy miąższowej [3].
Torbiele w przebiegu ADPKD charakteryzują się zwiększonym ryzykiem krwawienia do światła. W usg stwierdza się wtedy obecność „gęstszej” zawartości i elementów litych w świetle zmiany. Obraz krwiaka i przyklejonych do ścian skrzepów może być interpretowany jako rozrost w torbieli (ryc. 3) [1, 2].
Uważa się, że ADPKD nie zwiększa ryzyka występowania nowotworów nerek. Dotychczas opisano kilkadziesiąt przypadków różnych guzów nerek u chorych z torbielowatością typu dorosłych (ryc. 4) [1, 2]. Pomocne w różnicowaniu torbieli powikłanych i zmian rozrostowych może być usg z użyciem technik dopplerowskich lub środków kontrastujących, a także tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny z kontrastem (ryc. 5). Przydatne jest również śledzenie ewolucji zmian w czasie poprzez porównanie uprzednio wykonanych wyników z aktualnymi badaniami obrazowymi.
Warto pamiętać, że tej wadzie mogą towarzyszyć torbiele innych narządów: wątroby (30-80%), trzustki (10%), śledziony (3%), jajników, jąder, tarczycy, opony pajęczej (ryc. 6) [1, 2, 3].
Do elementów istotnych w klinicznym rozpoznaniu ADPKD należą: wywiad rodzinny, wiek chorego oraz badania obrazowe. Złotym standardem jest analiza DNA. Ocena wyniku badania ultrasonograficznego w diagnostyce ADPKD może mieć miejsce w dwóch sytuacjach klinicznych. W przypadku chorych z dodatnim wywiadem rodzinnym różnicowanie pomiędzy torbielami prostymi a ADPKD zależy od wariantu choroby. Dla ADPKD typu I stosuje się kryteria Ravine'a (tab. 2) [8]. Dla typu II kryteria rozpoznania ultrasonograficznego zostały opracowane przez Demetriou (tab. 3) [9].
Drugą sytuacją kliniczną jest stwierdzenie mnogich torbieli nerek u osoby bez uwarunkowań genetycznych lub z nieznanym wywiadem rodzinnym. Może być to związane z mutacją de novo (ryzyko populacyjne 1:1000) lub defektem genu PKD-2 z niewielką penetracją kliniczną i niezdiagnozowaną ADPKD typu II o łagodnym przebiegu. Przy podejrzeniu ADPKD bez obecności obciążeń dziedzicznych sugeruje się zaostrzenie kryteriów Revine?a poprzez podniesienie znamiennej liczby torbieli do co najmniej 5 w każdej z nerek w przedziale wiekowym 15-59 lat i co najmniej 8 w każdej z nerek w populacji powyżej 60. roku życia [7]. Ważnymi elementami diagnostycznymi w tej grupie są zwiększenie wymiarów nerek oraz obecność mnogich zmian torbielowatych w innych narządach, przede wszystkim w wątrobie i trzustce [5, 7]. Autosomalna recesywna torbielowatość nerek Autosomalna recesywna torbielowatość nerek (autosomal recessive polycystic kidney disease - ARPKD), dawniej nazywana typem niemowlęcym (infantile policystic kidney disease - IPKD), występuje z częstością od 1:10000 do 1:40000 żywo urodzonych niemowląt. Wadzie często towarzyszą patologie dróg żółciowych, włóknienie wątroby oraz wtórny do niewydolności nerek niedorozwój płuc. Choroba charakteryzuje się zmiennym nasileniem ekspresji klinicznej. Wyróżnia się cztery podtypy ARPKD: okołoporodowy, noworodkowy, niemowlęcy i młodzieńczy. Im młodszy wiek ujawnienia, tym cięższy przebieg kliniczny [1, 2, 3]. W przebiegu ARPKD nerki są znacznie powiększone, palpacyjnie wyczuwalne jako guzy nadbrzusza o gładkiej powierzchni. Na przekroju sekcyjnym stwierdza się liczne drobne torbiele o średnicy do 2 mm, wywodzące się z kanalików zbiorczych. Oddzielają je fragmenty prawidłowego miąższu i tkanka włóknista [1, 2, 3]. Rozpoznanie ciężkich postaci opiera się na prenatalnych badaniach ultrasonograficznych. Na charakterystyczny obraz składają się obustronnie powiększone, hiperechogeniczne nerki, małowodzie i pusty pęcherz moczowy [1, 10]. Również w ocenie poporodowej nerki są znacznie powiększone, prawidłowego kształtu i o gładkim konturze. Nierównomierne podwyższenie echogeniczności miąższu wynika z odbić fali ultradźwiękowej od licznych powierzchni granicznych tworzonych przez ściany mikrotorbieli. Granica między korą a rdzeniem nerki jest zatarta. Przy zastosowaniu głowic o wyższej częstotliwości możliwe jest uwidocznienie wąskiego, hipoechogenicznego rąbka na obwodzie nerki, odpowiadającego warstwie uciśniętej kory (ryc. 7) [1, 2, 3].
Torbiele nerek związane ze współistnieniem nieprawidłowości chromosomalnych Torbiele nerek mogą stanowić jedną ze składowych zespołów genetycznych. Do najczęściej występujących jednostek chorobowych w tej grupie należą uwarunkowane autosomalnie dominująco: stwardnienie guzowate (tuberous sclerosis complex - TSC) oraz zespół von Hippla-Lindaua (VHL). Rzadziej spotykane są uwarunkowane autosomalnie recesywne zespoły: Meckela, Jeune, Zellwegera. Mnogimi torbielami może też objawiać się związany z chromosomem X zespół ustno-twarzowo-palcowy (orofaciodigital syndrome) [1]. Stwardnienie guzowate (zespół Bourneville'a-Pringle'a) Stwardnienie guzowate jest wielonarządową chorobą uwarunkowaną autosomalnie dominująco. Występuje z częstością 1:6800-1:17 300 urodzeń. Należy do tzw. fakomatoz, czyli grupy zaburzeń rozwojowych tkanek pochodzących z trzech listków zarodkowych. Prowadzi do powstania zmian w nerkach, sercu, gałkach ocznych, mózgu, płucach, skórze, wątrobie i kościach. Często związane jest z upośledzeniem umysłowym i padaczką. Przyczyną stwardnienia guzowatego jest mutacja w genie TSC1 (chromosom 9. - kodowane białko hamartyna) lub TSC2 (chromosom 16. - kodowane białko tuberyna) [1, 2, 3, 6]. Zmiany w obrębie nerek obejmują:
Zespół von Hippla-Lindaua Zespół von Hippla-Lindaua jest rzadką chorobą dziedziczoną
autosomalnie dominująco, podobnie jak TSC
należącą do grupy fakomatoz. Występuje z częstością
od 1:36 000 do 1:100 000. Jest najczęstszą postacią
rodzinnie uwarunkowanego raka nerki. Przyczyną jest
mutacja w genie VHL, zlokalizowanym blisko wierzchołka
krótkiego ramienia chromosomu 3. (3p25-26).
Należy on do tzw. antyonkogenów (genów supresorowych).
Działa hamująco na procesy proliferacji komórkowej,
a jego rola w procesie karcynogenezy ujawnia
się dopiero po inaktywacji obu alleli genu. VHL
charakteryzuje się występowaniem mnogich torbieli i nowotworów różnych narządów i układów, takich jak: Zmiany w obrębie nerek morfologicznie mogą mieć charakter torbielowany, przyściennych rozrostów w torbieli lub guzów litych (ryc. 9). Torbiele są najczęstszą i najwcześniej pojawiającą się manifestacją choroby, obserwowaną u 60-85% chorych. Są obustronne (75% przypadków), wieloogniskowe (87% przypadków), zlokalizowane głównie w obrębie kory. Ich wielkość wynosi zwykle od 5 do 30 mm. Średnie ryzyko rozwoju RCC w przebiegu VHL zależy od wieku. W 30. roku życia wynosi 5%, podczas gdy w 60. roku życia już 69%. Histologicznie guzy niemal zawsze mają charakter nowotworów jasnokomórkowych. Istnieją liczne doniesienia wskazujące, że znaczna część torbieli w VHL może zawierać ogniska atypii i stanowić punkt wyjścia RCC. Dane uzyskane z programów badań przesiewowych w rodzinach z VHL wskazują, że rak nerki może rozwijać się zarówno na podłożu istniejących torbieli, jak i uprzednio niezmienionego miąższu [1, 2, 3, 6].
Torbielowatość nerek pochodzenia niedziedzicznegoDysplazja wielotorbielowata nerki Dysplazja wielotorbielowata nerki (multicystic dysplastic kidney - MCDK) jest niedziedziczną wadą wrodzoną. Jej przyczyną jest zahamowanie rozwoju pączka moczowodowego. Brak połączenia prawidłowo wykształconych nefronów z kielichami nerkowymi prowadzi do powstania licznych, różnej wielkości torbieli i postępującej atrofii miąższu. Wielkość nerki jest zmienna. Obserwuje się zarówno zmniejszenie wymiarów, jak też obecność rozległej masy wypełniającej jamę brzuszną. Zaburzeniu ulegają też kształt i zarysy nerek. Najbardziej typowe obrazy przypominają kiść winogron. Odmiana obustronna jest spotykana rzadko, 1:20 000 urodzeń. Częstość występowania jednostronnej postaci MCDK jest trudna do ustalenia. Przy prawidłowej funkcji drugiej nerki często przebiega bezobjawowo i jest wykrywana przypadkowo w badaniach obrazowych. Szacuje się, że wynosi około 1:450 żywo urodzonych dzieci [1, 2, 3]. Rozwój badań prenatalnych umożliwił diagnostyakę MCKD już w życiu płodowym. W usg widoczny jest twór o strukturze torbielowato-litej. Wielkość torbieli waha się od kilku milimetrów do kilku centymetrów. Zwykle większe zmiany są położone bardziej obwodowo, podczas gdy mniejsze torbiele dominują w przyśrodkowej części narządu. Torbiele nie łączą się ze sobą ani z UKM. Oddzielają je pasma hiperechogenicznego, dysplastycznego miąższu. Obecne mogą być też łukowatego kształtu zwapnienia [10]. W badaniu usg z użyciem technik dopplerowskich nie stwierdza się przepływu krwi po stronie wady. Badania izotopowe (99m Tc DMSA) wykazują brak wychwytu radioznacznika przez miąższ nerkowy. Zdrowa nerka ulega kompensacyjnemu przerostowi. MCDK może też dotyczyć tylko jednej części nerki podwójnej, zwykle górnej. Wówczas należy ją różnicować z mnogimi torbielami lub torbielą wielokomorową nerki. Dziedziczne choroby torbielowate nerek w przeciwieństwie do MCDK występują zwykle obustronnie, symetrycznie i cechuje je prawidłowe unaczynienie nerek oraz dróg moczowych (ryc. 10) [1, 2, 3, 6].
Nerka gąbczasta Nerka gąbczasta (medullary sponge kidney - MSK) jest zaburzeniem rozwojowym polegającym na poszerzaniu się kanalików zbiorczych piramid nerkowych z tworzeniem się torbieli lub uchyłków łączących się z kielichami. Średnica torbieli wynosi 1-8 mm. Częstość występowania tej nieprawidłowości w populacji ogólnej jest szacowana na 1:5000 osób. Choroba zwykle zajmuje obie nerki (75% przypadków). W sporadycznych przypadkach może być ograniczona do pojedynczej piramidy [1, 2, 3]. U większości chorych MSK pozostaje bezobjawowa. Nieprawidłowość jest często wykrywana incydentalnie w badaniach obrazowych wykonywanych z powodu niespecyficznych dolegliwości. W badaniu usg wymiary nerek są prawidłowe lub powiększone. Stwierdza się odwrócenie zróżnicowania korowo-rdzeniowego z obecnością hiperechogenicznych piramid nerkowych. Wzrost echogeniczności jest najlepiej widoczny na obwodzie piramid. W ich obrębie mogą być widoczne drobne obszary hipoechogeniczne odpowiadające torbielowato poszerzonym kanalikom zbiorczym (ryc. 11). Ze względu na niewielkie rozmiary depozytów soli wapnia najczęściej nie towarzyszą im cienie akustyczne [1, 2, 3, 10]. Nabyta torbielowatość nerek Nabyta torbielowatość nerek (acquired renal cystic disease - ARCD) polega na powstawaniu torbieli w pierwotnie niezmienionych nerkach u chorych w schyłkowej fazie ich niewydolności. Kryterium rozpoznania jest ujemny wywiad w kierunku dziedzicznych postaci postaci torbielowatości oraz stwierdzenie w każdej z nerek co najmniej trzech torbieli, które nie były obecne w okresie wydolności. Częstość występowania i nasilenie schorzenia zwiększają się wraz z nasileniem stopnia niewydolności nerek oraz czasem trwania dializoterapii [1, 2, 3, 6]. W badaniu usg nerki są niepowiększone, najczęściej o zmniejszonych wymiarach. Zróżnicowanie korowo-rdzeniowe jest zatarte. Torbiele występują obustronnie i najczęściej lokalizują się podtorebkowo (ryc. 12). Ich wielkość wynosi zwykle kilka milimetrów, bardzo rzadko przekraczają 3 cm. Często spotykane są inkrustacje szczawianami wapnia. U większości chorych ARCD pozostaje bezobjawowa. Najczęstszym powikłaniem jest krwawienie do światła torbieli. Występowania ARCD predysponuje do powstawania nowotworów nerek o różnym charakterze: gruczolaków, onkocytoma, RCC. Ryzyko w tej grupie jest 5-50 razy większe niż w populacji ogólnej. Szacuje się, że około 5?20% pacjentów przewlekle dializowanych rozwinie raka nerki, często na podłożu zmian torbielowatych. Z tego powodu, poczynając od 3. roku dializ, zalecane jest wykonywanie w tej grupie chorych ultrasonograficznych badań przesiewowych raz do roku [1, 2, 3]. PodsumowanieTorbielowatości stanowią niejednorodną grupę zaburzeń charakteryzującą się obecnością licznych zmian torbielowatych w nerkach. W zależności od etiologii dzieli się je na: uwarunkowane genetycznie, wynikające z zaburzeń rozwojowych, bądź nabyte. Postępy biologii molekularnej i cytogenetyki umożliwiły identyfikację wielu genów odpowiedzialnych za prawidłowe funkcjonowanie nabłonka nefronów. Potencjalne cele leczenia oraz działające na nie substancje są w chwili obecnej sprawdzane w II i III fazie badań klinicznych. Badanie ultrasonograficzne jest cennym uzupełnieniem panelu diagnostycznego, dostarczając informacji pomocnych w wykrywaniu, wstępnym różnicowaniu, prognozowaniu i monitorowaniu przebiegu tych chorób, a także w ocenie odpowiedzi na podjęte leczenie.
dr n. med. Andrzej Lewicki, FEBU Autorzy składają serdeczne podziękowania dr med. Agnieszce Brodzisz za udostępnienie zdjęć ultrasonograficznych wykorzystanych jako ryc. 7 i 10. Piśmiennictwo:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
