Przegląd Urologiczny 2015/5 (93) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/5 (93) > Pęknięcie tętniaka tętnicy nerkowej jedynej...

Pęknięcie tętniaka tętnicy nerkowej jedynej nerki u ciężarnej

Streszczenie

Przedstawiono 23-letnią pacjentkę w 37 hbd, z pęknięciem tętniaka tętnicy nerkowej jedynej nerki. Rozpoznanie ustalono na podstawie angio-CT. Wykonano wycięcie zmienionej martwiczo nerki. Pacjentka po wytworzeniu portu naczyniowego dializowana. Omówiono metody operacyjne i endowaskularne leczenia pęknięcia tętniaka tętnicy nerkowej.

Tętniak tętnicy nerkowej jest rzadką chorobą naczyniową, która obecnie jest rozpoznawana z rosnącą regularnością. Większość tętniaków tętnicy nerkowej jest bezobjawowa. Pęknięcie tętniaka występuje u mniej niż 3%, a u blisko 10% pacjentów z tym powikłaniem powoduje zgon. Wskazania do interwencji zależą od rozmiaru, występujących objawów i ciąży.

Przedstawienie pacjentki

Chora B.D., lat 23 (nr Historii choroby 927) przyjęta do Oddziału 17.05.2015 roku z powodu intensywnego krwiomoczu, zakażenia układu moczowego, poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego po stronie lewej jedynej nerki oraz ciąży 37 hbd. Chora zgłaszała krwiomocz trwający od powyżej 24 godzin, początkowo niebolesny, a następnie wystąpienie bólów w okolicy lędźwiowej lewej. Leczona z powodu nadciśnienia tętniczego od kilku miesięcy przed zajściem w ciążę. Z powodu POChP leczona sterydami wziewnymi. W roku 2000 wycięto nerkę prawą z powodu marskości. Masa ciała 113 kg, wzrost 172 cm. Badania dodatkowe: RBC 4,02 M/μL, HGB 11,2 g/dL, HCT 33,5%, kreatynina 2,61 mg/dL - w trakcie leczenia wzrosła do 3,6 mg/dL. W USG poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego jedynej nerki.

Wprowadzono cewnik do pęcherza moczowego, wypłukano krew i skrzepy w dużej ilości, a następnie podłączono stałe płukanie, uzyskując względną kontrolę krwawienia z pęcherza moczowego. W godzinach porannych 18.05.2015 roku wykonano cięcie cesarskie. Urodzono CŻD o masie 3500 g.

Po operacji krwiomocz nasilił się. Wypłukano liczne skrzepy i krew płynną. Próba cewnikowania moczowodu jedynej nerki nie powiodła się. Postępowała anemizacja pacjentki oraz spadek ciśnienia do 70 mm Hg.


Rycina 1
Angio-CT

Wykonano MRI - podejrzenie pęknięcia torebki nerkowej.

USG - olbrzymi krwiak okolicy zaotrzewnowej oraz torbiel w środkowej części nerki lewej z podejrzeniem krwawienia z torbieli.

Przetoczono krew grupy jednoimiennej ze względu na nasilające się objawy wstrząsu, mimo niewydolności nerki, wykonano CT.

CT - Stan po CC - macica jak w połogu, stan po przebytej prawostronnej nefrektomii. Nerka lewa powiększona do 165 mm. We wnęce nerki nieregularny obszar intensywnego zakontrastowania w fazie tętniczej i żylnej o wymiarach 40 x 59 x 45 mm - tętniak wielokomorowy. W okolicy części przedniej opisanej zmiany drugi dwukomorowy tętniak o wymiarach 22 x 10 x 10 mm, najpewniej tętnicy segmentowej. Słabe wzmocnienie kontrastowe miąższu nerki w fazie tętniczej i żylnej. Obszary niedokrwienne (ryc. 1, ryc. 2). Chora zdyskwalifikowana przez chirurga naczyniowego z leczenia endowaskularnego.

Chorą operowano w trybie nagłym. Wykonano cięcie poprzeczne w nadbrzuszu po stronie lewej. Stwierdzono olbrzymi krwiak w przestrzeni zaotrzewnowej.

Przemieszczono poprzecznicę ku górze, a jelito cienkie ku prawej brodawce sutkowej. Nacięto otrzewną od więzadła Treitza do rozwidlenia aorty. Po podwiązaniu naczyń jajnikowych odnaleziono żyłę nerkową lewą krzyżującą aortę i leżącą za nią tętnicę nerkową. Naczynia przecięto po podwiązaniu, następnie uwolniono zagięcie śledzionowe, zstępnicę i wycięto martwiczo zmienioną nerkę lewą. Wykonano drenaż olbrzymiego krwiaka.

Po operacji zespół anestezjologiczny wytworzył dostęp dializacyjny przez żyłę szyjną prawą. Pacjentkę dializowano.

Łącznie przetoczono pacjentce 12 jednostek krwi, mimo bezkrwawego przeprowadzenia operacji wycięcia nerki.


Rycina 2
Tomografia jamy brzusznej

Rycina 3
Dostęp operacyjny. Wygodny dostęp do tętnicy nerkowej uzyskuje się przez zastosowanie cięcia poprzecznego nad pępkiem, rozciągającego się od linii środkowoobojczykowej leżącej po przeciwnej stronie do linii pachowej środkowej po stronie tętniaka. Cięcie to można przedłużać na obie strony, gdy wykonywana jest obustronna rekonstrukcja tętnic nerkowych. Tętnica
i żyła nerkowe, jak również duże naczynia są uwidaczniane poprzez przemieszczenie w kierunku przyśrodkowym jelita grubego
i odsłonięcie przestrzeni zaotrzewnowej. Stosowane jest również cięcie pośrodkowe [1]

Omówienie

Wskazania do chirurgicznej interwencji w przypadku tętniaka tętnicy nerkowej są dobrze określone. Najlepszym postępowaniem wobec tętniaka z objawami zwężenia tętnicy nerkowej jest leczenie operacyjne. Ze względu na następstwa związane z pęknięciem tętniaka podczas ciąży leczenie chirurgiczne jest zalecane u wszystkich ciężarnych i kobiet w wieku rozrodczym, które w przyszłości mogłyby zajść w ciążę [1, 2].

Częstym następstwem pęknięcia tętniaka tętnicy nerkowej jest utrata nerki. Skutki pęknięcia tętniaka tętnicy nerkowej podczas ciąży są znacznie poważniejsze, ponieważ przyczyniają się do zgonu matki i płodu odpowiednio w 55% i 85%.

W dostępnym piśmiennictwie znajdują się opisy 4 przypadków PTTN w ciąży. Wszystkie chore miały sprawną drugą nerkę.

Wycięcie nerki nie jest zalecane w przypadku tętniaka tętnicy nerkowej, z wyjątkiem tętniaków pękniętych. Najlepszym badaniem ułatwiającym rozpoznanie jest CT z podaniem kontrastu, nawet w przypadku niewydolności nerek.

Dostęp operacyjny

Wygodny dostęp do tętnicy nerkowej uzyskuje się przez zastosowanie cięcia poprzecznego nad pępkiem, rozciągającego się od linii środkowoobojczykowej leżącej po przeciwnej stronie do linii pachowej środkowej po stronie tętniaka. Cięcie to można przedłużać na obie strony, gdy wykonywana jest obustronna rekonstrukcja tętnic nerkowych. Tętnica i żyła nerkowe, jak również duże naczynia są uwidaczniane poprzez przemieszczenie w kierunku przyśrodkowym jelita grubego i odsłonięcie przestrzeni zaotrzewnowej. Stosowane jest również cięcie pośrodkowe [1].

Rodzaje operacji [3, 4]

  • Wycięcie tętniaka z pierwotnym zszyciem tętnicy lub zamknięciem za pomocą łaty, najlepiej z żyły własnej.
  • Wycięcie tętniaka tętnicy nerkowej z reinplantacją tętnicy.
  • Zszycie tętniaka tętnicy nerkowej w przypadku bardzo małych tętniaków.
  • Wycięcie tętniaka tętnicy nerkowej i przeszczep aortalno-nerkowy.
  • Autotransplantacja nerki i naprawa ex vivo w przypadku tętniaków położonych wewnątrz miąższu nerkowego.

Interwencje wewnątrznaczyniowe

W przypadku tętniaka tętnicy nerkowej interwencje te mają ograniczone zastosowanie z powodu niewielkiej średnicy tętnicy i szerokiej szyi tętniaków, co pozostawia niewielki margines błędu. W wybranych przypadkach wskazana może być embolizacja tętniaków położonych wewnątrz miąższu nerki, jako alternatywa w stosunku do częściowego wycięcia nerki. Wewnątrznaczyniowa implantacja krytych stentów lub stentgraftów jest akceptowanym sposobem leczenia w przypadku tętniaków bliższego odcinka tętnicy nerkowej współistniejących z rozwarstwieniem tętnicy, którego punkt zakończenia jest dobrze określony.

Omówienie

Przedstawiono niezwykle rzadki przypadek chorej ciężarnej z pęknięciem tętniaka jedynej nerki. Pęknięcie tętniaka tętnicy nerkowej jest zagrażającym życiu nagłym stanem wymagającym właściwego rozpoznania i leczenia.

U ciężarnych lub w połogu z krwiomoczem, z objawami „ostrego brzucha”, bólami kręgosłupa w okolicy lędźwiowej oraz w nadbrzuszu, u których postępuje gwałtowna niedokrwistość lub wstrząs pokrwotoczny, powinno się podejrzewać pęknięcie tętniaka, w tym też tętnicy nerkowej.

Rozpoznanie jest stawiane na podstawie angio-CT. Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne lub endowaskularne.


dr n. med. Zbigniew Tański
Oddział Urologii
Mazowiecki Szpital Specjalistyczny, Ostrołęka

lek. Bartosz Konowalski
Oddział Urologii
Mazowiecki Szpital Specjalistyczny, Ostrołęka

lek. Zbigniew Jarząbek
Oddział Urologii
Mazowiecki Szpital Specjalistyczny, Ostrołęka
kierownik oddziału: lek. Bartosz Konowalski


dr n. med. Andrzej Jabłoński
Oddział Chirurgii Ogólnej
Mazowiecki Szpital Specjalistyczny, Ostrołęka

lek. Grzegorz Dziwiszek
Oddział Chirurgii Ogólnej
Mazowiecki Szpital Specjalistyczny, Ostrołęka
kierownik oddziału: dr n. med. Andrzej Jabłoński


lek. Katarzyna Kaliszewska
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Mazowiecki Szpital Specjalistyczny, Ostrołęka

lek. Iwona Sokołowska
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Mazowiecki Szpital Specjalistyczny, Ostrołęka
kierownik oddziału: lek. Stanisław Aptacy


lek. Jolanta Kaczyńska
zespół Pracowni Diagnostycznych TMS Diagnostyka Sp. z o.o., Ostrołęka

lek. Paweł Sokołowski
zespół Pracowni Diagnostycznych TMS Diagnostyka Sp. z o.o., Ostrołęka

lek. Agnieszka Gałązka
nefrolog, dyrektor Centrum Dializ „Fresenius”, Ostrołęka


Źródła rycin
Ryc. 1, 2 - TMS Diagnostyka, Ostrołęka
Ryc. 3 - Peter K. Henke, Gilbert R. Upchurch, James C. Stanley:
Leczenie tętniaków tętnicy nerkowej, [w:] Chirurgia naczyniowa, red. naukowy Josef E. Fischer. Warszawa 2013


Piśmiennictwo:

 

  1. Peter K. Henke, Gilbert R. Upchurch, James C. Stanley, Leczenie tętniaków tętnicy nerkowej,[W:] Chirurgia naczyniowa, Red. Neukowy Josef E. Fischer. Warszawa 2013.
  2. Nakamura R., Koyama S., Maeda M., Kobayashi M., Tanaka Y., Kubota S., Isobe M., Shiki Y, Rapture of renal artery aneurysm during the early post-partum period, Journal of Obstetrics & Gynaecology Reasearch, 39 (10): 1476-9, 2013 Oct.
  3. Hwang P.F., Rice D.C., Patel S.V., Mukherjee D., Successful management of renal artery aneurysm rupture after cesarean section, Journal of Vascular Surgery, 54 (2):519-21, 2011 Aug.
  4. Shirodkar S.P., Gonzalez J., Parodi J., Omaida ., Bird V., Burke G.W., Ciancio G., Open or laparoscopic nephrectomy and extracoroporeal repair of complicated renal artery aneurysm: techniques for renal salvage, Archivos Espanoles de Urologia, 64 (3):227-36, 2011 Apr.



komentarze

Chiman <aly1@alychidesigns.com> poniedziałek, 19 listopada 2018, godzina 0642
Hello there, My name is Aly and I would like to know if you would have any interest to have your website here at przeglad-urologiczny.pl promoted as a resource on our blog alychidesign.com ? We are in the midst of updating our broken link resources to include current and up to date resources for our readers. Our resource links are manually approved allowing us to mark a link as a do-follow link as well . If you may be interested please in being included as a resource on our blog, please let me know. Thanks, Aly