| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnostyka ultrasonograficzna zmian torbielowatych nerek - torbiele proste i złożoneCzęść 6StreszczenieTorbiele należą do najczęściej spotykanych zmian ogniskowych nerek. Badanie ultrasonograficzne (usg) jest podstawową metodą w ocenie torbieli, które w większości pozostają nieme klinicznie. Po identyfikacji zmiany kolejnym celem badania jest zróżnicowanie nieprawidłowości na wymagające i niewymagające leczenia chirurgicznego. Niezależenie od etiologii morfologicznie dzielimy je na: torbiele proste (simple cysts - SC) i tzw. torbiele inne niż proste (non-simple cysts - NSC), zwane również torbielami powikłanymi lub złożonymi. Typowa torbiel prosta jest zmianą łagodną. Wymaga różnicowania z torbielowatymi zmianami złożonymi, które przy zbliżonym obrazie usg mogą mieć różny charakter kliniczny: torbieli powikłanych, łagodnych guzów torbielowatych czy nowotworów złośliwych. Celem artykułu jest przedstawienie możliwości ultrasonografii oraz ewentualnych trudności, które mogą się pojawić podczas diagnostyki prostych i złożonych torbieli nerek. Torbielą prawdziwą określa się nieprawidłową jamę, której ściana wewnętrzna jest wysłana nabłonkiem. Torbiele prawdziwe powstają najczęściej w wyniku niedrożności przewodów wyprowadzających gruczołów danego narządu. Patologiczna przestrzeń pozbawiona wyściółki nabłonkowej, której ściany stanowią otaczające tkanki, nosi nazwę torbieli rzekomej. Do powstania torbieli rzekomych mogą prowadzić różne nieprawidłowości, np. zaburzenia w krążeniu krwi (wylewy krwawe lub niedokrwienie), martwica czy stany zapalne [1]. Torbiele nerek mogą wykazywać związek z różnymi częściami nefronu czy dróg wyprowadzających mocz. Klasyfikacja Sekcji Urologii Amerykańskiej Akademii Pediatrii wyróżnia dwie grupy zmian torbielowatych w nerkach: uwarunkowane dziedzicznie oraz torbiele nabyte, bez podłoża genetycznego [2, 3, 4]. Jednostki chorobowe w poszczególnych grupach przedstawia tabela 1.
Zmiany torbielowate nerek w badaniu ultrasonograficznymBadanie ultrasonograficzne (usg) jest podstawową metodą wstępnej diagnostyki torbieli. Charakteryzuje się wysoką czułością, umożliwiając wykrycie zmian już od średnicy 5 mm [4]. Uwidocznione w usg zmiany torbielowate nerek nie zawsze mają obraz patognomoniczny dla określonej jednostki chorobowej. Po identyfikacji zmiany kolejnym celem badania jest zróżnicowanie nieprawidłowości na wymagające i niewymagające leczenia chirurgicznego. Niezależenie od etiologii morfologicznie dzielimy je na: torbiele proste (simple cysts - SC) i tzw. torbiele inne niż proste (non-simple cysts - NSC), zwane również torbielami powikłanymi lub złożonymi. Typowa torbiel prosta jest zmianą niezłośliwą. Wymaga różnicowania z torbielowatymi zmianami złożonymi, które przy zbliżonym obrazie usg mogą mieć różny charakter kliniczny: torbieli powikłanych, łagodnych guzów torbielowatych czy nowotworów złośliwych [3]. Torbiele prosteTorbiel prosta jest najczęściej spotykaną niezłośliwą zmianą ogniskową nerki. Stanowi ponad 90% przypadków zmian torbielowatych [3, 5]. Torbiele prostemogą rozwijać się w każdym okresie życia. Dane epidemiologiczne wskazują, że zarówno częstość ich występowania, jak i rozmiary zwiększają się wraz z wiekiem. Stwierdza się je u ponad połowy populacji powyżej 50. roku życia. Mogą występować jako zmiany samotne, mnogie, jedno- lub obustronne. Torbiele proste nerek w większości przypadków pozostają nieme klinicznie. Zdarza się, że osiągają duże rozmiary i stają się objawowe. Rozwiązaniem jest wówczas leczenie zabiegowe z użyciem procedur o małej inwazyjności [5]. Torbiel prosta jest obecnie jedyną zmianą ogniskową w nerkach, którą w badaniu ultrasonograficznym w skali szarości można rozpoznać jako niezłośliwą [6, 7]. Cechuje ją kulisty lub owalny kształt, cienka, gładka ściana, brak elementów litych, brak zwapnień i przegród, wzmocnienie akustyczne za tylną granicą (ryc. 1) [3, 4].
W idealnych warunkach obrazowania torbiel prosta jest zmianą bezechową. Oznacza to, że przy maksymalnym wzmocnieniu fali ultradźwiękowej nie obserwuje się odbić fali ultradźwiękowej z wnętrza torbieli. Jednak codzienna praktyka kliniczna wskazuje, że przy dokładnej obserwacji torbiele nerek rzadko są całkowicie pozbawione ech wewnętrznych. Związane jest to z artefaktami powstającymi w trakcie propagacji fali ultradźwiękowej przez tkanki [8]. Klasyczny obraz osiągają zmiany położone w ognisku fali ultradźwiękowej (ryc. 2).
W obszarze położonym blisko czoła głowicy obraz torbieli prostej mogą modyfikować rewerberacje (odbicia wielokrotne) generujące mnogie, hiperechogeniczne echa ułożone wzdłuż ściany przedniej (ryc. 3a). Inne artefakty powstają w wyniku nakładania się ech tkanek litych z tej samej głębokości (ryc. 3b) czy osłabienia (atenuacji) wiązki ultradźwiękowej w obszarze położonym dalej od czoła głowicy (ryc. 3a). W przypadku podejrzenia artefaktów w świetle torbieli pomocne może być zastosowanie obrazowania harmonicznego. Pozwala ono oczyścić obraz torbieli poprzez redukcję artefaktów oraz zwiększenie rozdzielczości [4].
Torbiele proste mogą rozwijać się w każdej części nerki. Najczęstszą lokalizacją jest część dolna narządu. Rzadziej umiejscowione są w górnej lub środkowej części nerki. Najrzadziej rozwijają się w obrębie wnęki lub w jej pobliżu. Ze względu na położenie torbiele proste nerek można podzielić na [3]:
Torbiele proste nie sprawiają zwykle większych trudności diagnostycznych. Problemy mogą powodować małe torbiele, bez wyraźnego wzmocnienia akustycznego (ryc. 8). Torbiele centralne oraz okołomiedniczkowe wymagają różnicowania z poszerzeniem układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) (ryc. 9, 10). W przypadkach wątpliwych rozstrzygające jest nadrzędne badanie obrazowe z podaniem środka cieniującego drogi moczowe. Bardzo duże, brzeżne torbiele nerek rozmieszczone pomiędzy sąsiadującymi narządami mogą budzić wątpliwości co do miejsca wyjścia zmiany (ryc. 11) [3, 4].
Torbiele inne niż prosteTorbiele inne niż proste mogą rozwijać się wtórnie na
podłożu torbieli prostej w wyniku takich powikłań, jak
zakażenie lub krwawienie, jak też w wyniku procesu
rozrostowego [3, 4]. Różne jednostki histologiczne
mogą przybierać bardzo podobny obraz w badaniach
usg. Dlatego w grupie NSC rozróżnienie zmian wymagających
i niewymagających leczenia zabiegowego
jest często trudnym problemem klinicznym. Do cech
wskazujących na przemianę nowotworową w badaniu
ultrasonograficznym należą:
Na podstawie powyższych kryteriów, w oparciu o obrazy tomografii komputerowej, amerykański radiolog Morton A. Bosniak stworzył klasyfikację torbieli nerek [9, 10]. Wyróżnia ona pięć kategorii zmian oraz zawiera zalecenia odnośnie dalszego postępowania diagnostycznego i leczniczego (tab. 2). Decydującym objawem jest stwierdzenie wzmocnienia po podaniu środka kontrastującego, które wskazuje na konieczność leczenia chirurgicznego. Ze względu na brak możliwości oceny tego parametru klasyfikacja Bosniaka nie była rekomendowana do zastosowania w klasycznej ultrasonografii w skali szarości [3].
Przegrody Przegrody występują w 5% przypadków łagodnych torbieli nerek [4]. W usg przedstawiają się jako cienkie, przebiegające przez światło torbieli hiperechogeniczne pasma (ryc. 12, 13) [3, 4]. Przy użyciu standardowych częstotliwości badania (3,5 MHz) mogą być łatwo przeoczone. Lepsze obrazowanie zapewnia zastosowanie głowic o wyższej częstotliwości (5-6 MHz). Zwapnienia Zwapnienia są obecne w około 1% łagodnych torbieli nerek [4]. Powstają najczęściej jako skutek przebytego zakażenia lub krwawienia. W usg są widoczne jako cienkie, hiperechogeniczne zmiany ogniskowe z cieniem akustycznym za tylną granicą, związane ze ścianą lub przegrodami torbieli (ryc. 14). Czasem w obrębie torbieli lub uchyłku kielicha nerkowego widoczna jest warstwa przemieszczającego się, hyperechogenicznego osadu, zwanego mlekiem wapiennym. Jest on utworzony z węglanu wapnia rozpuszczonego w płynnej zawartości torbieli. Mleko wapienne może dawać cień akustyczny i imitować zwapnienie (ryc. 15). Rzadko zwapnienie może obejmować całą ścianę torbieli, przypominając skorupkę jajka (egg schell cyst).Wnętrze torbieli jest wtedy niewidoczne, ponieważ fala ultradźwiękowa ulega odbiciu od zwapniałej ściany, za którą rozciąga się cień akustyczny (ryc. 16) [3]. Takie torbiele są też widoczne na rentgenowskim zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Duże, owalne zwapnienia związane z elementami litymi w torbieli sugerują proces nowotworowy (ryc. 17).
Torbiel zapalna Płyn w torbieli nerki może ulec zakażeniu. W obrazie usg obserwuje się wówczas „gęstszą treść”. Manifestuje się ona podwyższoną echogenicznością wnętrza na skutek rozproszonego odbicia fali ultradźwiękowej na zmienionej zapalnie zawartości torbieli. Również cień akustyczny może być mniej wyraźny niż w torbieli prostej (ryc. 18) [3, 4]. Torbiel krwotoczna/pokrwotoczna Niekiedy może dojść do krwawienia do wnętrza torbieli. Świeżo wynaczyniona krew ma postać hyperechogenicznych odbić wypełniających częściowo bądź całkowicie torbiel. W późniejszym okresie, po uformowaniu się skrzepu, jego obraz może imitować obecność litej masy wywodzącej się ze ściany torbieli (ryc. 19) [3, 4]. Torbiel bąblowcowa Hydatidoza to choroba nabyta wywoływana przez
tasiemca bąblowcowego (echinococcus granulosus).
Postać dojrzała bytuje w jelicie cienkim psowatych.
Człowiek bywa przypadkowym żywicielem pośrednim.
Najczęstszym miejscem lokalizacji jest wątroba.
Hydatidoza nerek stanowi około 2% torbieli bąblowcowych
człowieka. Wyróżnia się różne rodzaje obrazów
usg tej nieprawidłowości w zależności od aktywności
pasożyta. Mogą one mieć postać [2, 4]:
Torbielowate guzy niezłośliwe Nerczak torbielowaty łagodny (multilocular cystic nephroma) jest najczęściej występującym nowotworem w tej grupie. Charakteryzuje się dwoma szczytami zachorowań. Pierwszy występuje u chłopców poniżej 2. roku życia, drugi u kobiet pomiędzy 5. i 8. dekadą życia. Guz ma najczęściej charakter zmiany pojedynczej, wyraźnie odgraniczonej od otoczenia. W badaniu usg widoczne są liczne, niekomunikujące się przestrzenie płynowe oddzielone przegrodami różnej grubości oraz niekiedy zwapnienia (ryc. 20). Unaczynienie oceniane w badaniach dopplerowskich jest nieznamienne. Opisywano nerczaki zarówno skąpo, jak i bogato unaczynione [2, 3, 4].
Torbielowate guzy złośliwe Torbielowate postacie nowotworów złośliwych nerek stanowią około 7-10% zmian o strukturze torbielowatej wykrywanych w usg. Dane epidemiologiczne wskazują, że około 15% raków nerki cechuje się w badaniach obrazowych taką morfologią (ryc. 21). Może to być spowodowane rozległą martwicą w guzie lub obecnością pierwotnie torbielowatej postaci raka nerki [3, 4, 8]. Bardzo niską echogenicznością mogącą imitować torbiel cechują się rozrosty chłoniakowe nerki (ryc. 22) [2, 3, 4, 8]. Z tego powodu wszystkie zmiany ogniskowe niespełniające ultrasonograficznych kryteriów torbieli prostej wymagają dalszej diagnostyki z użyciem referencyjnych metod obrazowych w celu wykluczenia rozrostu złośliwego. Techniki dopplerowskie w ocenie torbieli nerekWszystkie zmiany torbielowate wykryte w badaniu ultrasonograficznym powinny być poddane ocenie unaczynienia z użyciem technik dopplerowskich.We wnętrzu i ścianach torbieli prostych nie stwierdza się przepływu krwi (ryc. 23). Uwidocznienie naczyń krwionośnych w zmianie wyklucza rozpoznanie torbieli prostej [3, 4, 6, 7].
Detekcja drobnych naczyń krwionośnych w guzach nowotworowych nadal stwarza wiele problemów w badaniach ultrasonograficznych z użyciem technik dopplerowskich. Skuteczność metody zależy od prędkości przepływu krwi. Łatwiej wykryć naczynia o większym kalibrze, z których sygnał przewyższa poziom szumów, a prędkość przepływu krwi przekracza próg filtra używanego do niwelowania ruchu tkanek. Uwidocznienie przepływu w naczyniach o małej średnicy, w których krew płynie bardzo wolno, może być trudnym wyzwaniem. Ograniczeniem bywa też trudna współpraca z chorym, który nie jest w stanie wstrzymać ruchów oddechowych generujących artefakty w obrazie usg. W związku z powyższym większość autorów zaleca zasadę ograniczonego zaufania do oceny unaczynienia zmian torbielowatych nerek w technikach dopplerowskich. Uwidocznienie naczyń krwionośnych w zmianie wskazuje na konieczność dalszej diagnostyki (ryc. 24), jednak brak przepływu krwi w technikach dopplerowskich nie jest równoznaczny z wykluczeniem nowotworu (ryc. 25) [3].
PodsumowanieUltrasonografia charakteryzuje się wysoką czułością w wykrywaniu zmian torbielowatych nerek. Umożliwia też bezinwazyjne zróżnicowanie torbieli prostych, które nie stanowią zagrożenia onkologicznego od pozostałych guzów nerek. Każda zmiana torbielowata niespełniająca kryteriów torbieli prostej wymaga dalszej diagnostyki obrazowej w celu wykluczenia patologii nowotworowych. W następnym artykule przedstawione zostaną możliwości ultrasonograficznej oceny mnogich zmian torbielowatych nerek.
dr n. med. Andrzej Lewicki, FEBU Piśmiennictwo:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
