Przegląd Urologiczny 2015/3 (91) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2015/3 (91) > Wazektomia jako metoda antykoncepcji dla...

Wazektomia jako metoda antykoncepcji dla mężczyzn i jej odwrócenie

Opracowano na podstawie: Vasectomy in Male Contraception and its Reversal. Wespes E. European Urology Supplement 2014; 13: 68–72

Wazektomia zajmuje bardzo ważne miejsce wśród technik antykoncepcji dla mężczyzn. Pomimo iż jest znana i wykorzystywana od wielu lat, nadal stawianych jest wiele pytań dotyczących doboru pacjentów, najbardziej optymalnej techniki, opieki pooperacyjnej czy wreszcie konsekwencji, jakie niesie ze sobą ta metoda. Ze względu na zmiany zachodzące w społeczeństwie coraz częściej mamy do czynienia z operacją przywrócenia ciągłości nasieniowodów. W tym opracowaniu ocenie zostaną poddane techniki wazektomii oraz trudności związane z odwracaniem ich efektu.

Pacjenci poddawani wazektomii

Największą grupę pacjentów poddawanych wazektomii stanowią mężczyźni rasy białej, wykształceni, żonaci, bezrobotni i posiadający prywatne ubezpieczenie. Wazektomia jest najbezpieczniejszą i najtańszą metodą trwałej sterylizacji mężczyzn. Brak satysfakcji z efektu wazektomii z reguły jest spowodowany brakiem informacji dotyczących sposobu jej wykonania. Bardzo istotną rolę odgrywa omówienie z pacjentem zalet i wad tej metody antykoncepcji, alternatywnych metod oraz indywidualnych potrzeb pacjenta.

Najczęstszą przyczyną wyboru wazektomii jest przede wszystkim bardzo wysoka skuteczność oraz niechęć partnerki do innych metod (kobiecej antykoncepcji). Większość mężczyzn uważa tę metodę za prostą i bezpieczną, jednak wysoki koszt operacji odwrócenia wazektomii i jej skuteczność powinny być pacjentowi dokładnie przedstawione.

Uważa się, że pacjent powinien traktować wazektomię jako trwałą i nieodwracalną metodę antykoncepcji. Powinien też wiedzieć, że zabieg jest nieskuteczny w 1 na 1000 przypadków, a tzw. późna rekanalizacja jest możliwa, co oznacza brak 100% skuteczności. Obowiązkowym elementem procedury jest badanie nasienia celem potwierdzenia azoospermii – do tego momentu zalecane są inne, dodatkowe metody antykoncepcji.

Podstawą techniki chirurgicznej wykorzystywanej przy wazektomii jest przerwanie ciągłości nasieniowodów. Procedura taka może być wykonywana w trybie ambulatoryjnym, w znieczuleniu miejscowym. Najczęściej wykonuje się resekcję fragmentu nasieniowodu i zamknięcie światła obydwu kikutów za pomocą klipsów lub szwów. Istnieje teoria mówiąca, że wiązanie lub klipsowanie kikutów nasieniowodów może prowadzić do ich martwicy i zsuwania się szwów lub klipsów, co może być przyczyną rekanalizacji. Pozostawienie jądrowego końca bez zamykania jego światła pozwala uniknąć wzrostu ciśnienia w nasieniowodzie i tym samym w najądrzu. Z drugiej jednak strony może powodować tworzenie się ziarniny zapalnej. Jedną z opcji uniknięcia wyżej wymienionej sytuacji jest przesunięcie kikutów między warstwy tkanek. Koagulacja kikutów w połączeniu z ich przemieszczeniem znacząco zmniejsza odsetek niepowodzeń. Technika no–scalpel, będąca jednym ze sposobów preparowania nasieniowodów, wiąże się ze znacznie mniejszym ryzykiem powikłań miejscowych, takich jak krwiak czy infekcja.

Powikłania

Stany zapalne zdarzają się w około 3% przypadków, w tym zakażenie rany, zapalenie najądrza. Znane są kazuistyczne przypadki zgorzeli gazowej po wazektomii. Jednym z częstszych powikłań jest krwiak w miejscu po operacji, który zdarza się u około 2% pacjentów. Przewlekły ból (orchialgia) o zmiennym nasileniu występuje u 13–25% pacjentów.

Niepowodzenie wazektomii może być spowodowane nieskutecznym zamknięciem nasieniowodu, obecnością nasieniowodu dodatkowego lub brakiem potwierdzenia azoospermii w badaniu nasienia. Wczesna rekanalizacja – azoospermia tylko w pierwszym badaniu nasienia, ma miejsce nawet u 2% operowanych. Tworzące się w większości przypadków przeciwciała przeciwko spermie nie zwiększają ryzyka chorób immunologicznych czy miażdżycy. Wazektomia nie zwiększa też ryzyka raka jądra czy stercza.

Za oczekiwany wynik badania nasienia po wazektomii uważa się <10 000/ml nieruchomych plemników (utrzymujący się nawet przez kilka miesięcy). U pacjentów z obecnymi ruchliwymi plemnikami po >6 miesiącach od operacji zalecana jest ponowna wazektomia. Czas do osiągnięcia azoospermii uzależniony jest od wieku pacjenta i częstości ejakulacji.

Odwrócenie wazektomii

Nawet do 6% mężczyzn, którzy przeszli wazektomię, jest poddawanych operacjom przywrócenia ciągłości nasieniowodów – w większości wypadków wazowazostomii, znacznie rzadziej wazoepididymostomii, która jest operacją znacznie trudniejszą. Najczęstszą przyczyną odwrócenia wazektomii jest wazektomia we wczesnym okresie życia (wiek <30 lat) oraz zmiana stanu cywilnego. Mężczyźni posiadający potomstwo w chwili wazektomii znacznie rzadziej poddają się odwróceniu jej efektu. W związku z rosnącą liczbą rozwodów odwrócenie wazektomii staje się coraz częściej wykonywaną operacją. Co więcej, jest tańsze niż procedura IVF/ICSI (a dodatkowo umożliwia koncepcję naturalną i wielokrotne zachodzenie w ciążę (przy jednorazowym wydatku/procedurze).

Przed operacją odwrócenia wazektomii pacjent powinien być poinformowany o możliwości jednoczasowej biopsji jądra celem uzyskania nasienia. Konieczne jest także badanie poziomu FSH jako dodatkowego czynnika mogącego świadczyć o pierwotnej niewydolności jąder.

Operacja odwrócenia wazektomii wykonywana jest na ogół w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ogólnym. Technika polega w pierwszym etapie na nacięciu skóry moszny powyżej kikutów nasieniowodów i ich wypreparowaniu. Następnie, po wprowadzeniu w pole operacyjne mikroskopu, proksymalny koniec nasieniowodu jest nacinany – jeśli obserwowany jest wypływ spermy lub jasnego płynu (bez obecności plemników), można spodziewać się bardzo wysokiej skuteczności przywrócenia drożności. W kolejnym etapie nacinany jest dystalny koniec nasieniowodu, a jego drożność sprawdzana jest poprzez iniekcję soli fizjologicznej igłą do jego światła lub poprzez wykonanie wazografii.

Zespolenie koniec do końca może być wykonane przy wykorzystaniu techniki jedno– lub dwuwarstwowej. Vas holder jest narzędziem, które na tym etapie znacznie ułatwia wykonanie zespolenia, zapobiegając rotacji kikutów.

Technika jednowarstwowa jest mniej czasochłonna i prostsza. Zespolenie dwuwarstwowe uważa się za bardziej szczelne, jednak brak jednoznacznych dowodów na przewagę tej techniki.

Po upływie ponad 10 lat od wazektomii odsetek ciąż (PR) jest znacznie niższy. W okresie do 3 lat od wazektomii drożność i PR uzyskiwane są na poziomie odpowiednio 97% i 76%, w okresie od 3 do 8 lat – odpowiednio 88% i 53%, w okresie od 9 do 14 lat – odpowiednio 79% i 44%. Po upływie ponad 15 lat drożność uzyskiwana jest w 71%, ale PR wynosi tylko 30%. Czas od wazektomii nie ma właściwie wpływu na uzyskiwaną po operacji drożność (średnia ok. 90%). Znaczny spadek obserwowany jest jednak w zakresie PR. Wiek mężczyzny pozostaje bez wpływu na skuteczność odwrócenia wazektomii. Wiek kobiety >40 r.ż. znacząco obniża PR do poziomu około 14% vs 46% u partnerek w wieku 35–39 lat.

Wazoepididymostomia

U mężczyzn, u których śródoperacyjnie stwierdza się brak wypływu spermy z proksymalnego końca nasieniowodu lub ejakulat jest słabej jakości, należy rozważyć wykonanie wazoepididymostomii. Technika ta jest bardziej wymagająca. Polega na zespoleniu koniec do boku dystalnego odcinka nasieniowodu do kanalika najądrza (bocznie). Drożność uzyskiwana jest w 50% operacji, a PR sięga 35%.

Włączenie mikroskopu do opisywanych technik chirurgicznych znacząco podniosło precyzję wykonywanych ruchów. Mikrochirurgia z asystą robota jest coraz częściej wykorzystywana w andrologii, dzięki czemu poprawia się stabilność, zniesione zostaje drżenie rąk, a także możliwość obsługi kilku ramion roboczych. Jednak ze względu na zbliżone wyniki przy znacznie wyższym koszcie niż mikrochirurgicznej wazowazostomii, ta druga pozostaje techniką preferowaną.

Wnioski

Wazektomia wydaje się najlepszą techniką antykoncepcji dla mężczyzn. Jest prostą, tanią i bezpieczną procedurą obarczoną niewielkim odsetkiem powikłań. Może być wykonywana w trybie ambulatoryjnym w znieczuleniu miejscowym. Celem potwierdzenia skuteczności leczenia konieczne jest wykonanie badania nasienia w 3 miesiące po operacji. Odwrócenie wazektomii powinno być wykonywane z wykorzystaniem mikroskopu. Jest to operacja ciesząca się coraz większą popularnością, a jej skuteczność jest w dużej mierze zależna od czasu, jaki upłynął od wazektomii.

Komentarz

Niezbędne wydaje się nakreślenie statusu prawnego wazektomii w Polsce. Technika ta jest w naszym kraju powszechnie dostępna, koszty zabiegu wahają się od 900 do 2500 PLN. Wazektomia przeprowadzona na życzenie pacjenta jest jednak nielegalna i realizuje znamiona przestępstwa ciężkiego uszkodzenia ciała (art. 156 § 1 kk) w postaci pozbawienia zdolności płodzenia, którego złamanie grozi karą pozbawienia wolności do lat 10. W świetle prawa niedopuszczalne jest już nawet samo wręczenie do podpisu zgody na wazektomię – co można rozumieć jako narażenie na ciężkie uszkodzenie ciała, które na mocy tego samego artykułu kodeksu karnego może skutkować pozbawieniem wolności do lat 3. W polskim prawie brak jest jakichkolwiek szczególnych regulacji dotyczących zabiegu sterylizacji. Analizując status wazektomii w Polsce, łatwo zauważyć ogromną potrzebę dialogu w tej sprawie i – co za tym idzie – zmian norm prawnych. Takie stanowisko wydaje się być wspólne dla prawników, urologów i pacjentów.

Istnieje jednak w Polsce możliwość wykonania operacji odwrócenia wazektomii, tj. wykonania wazowazostomii/ wazoepididymostomii mikrochirurgicznej. Urologów wykonujących te operacje jest nadal niewielu. Koszt tego typu operacji waha się od 20 000 do 25 000 PLN.


Skróty użyte w tekście: IVF (in vitro fertilisation) – zapłodnienie pozaustrojowe
(dosł. zapłodnienie „na szkle”)
ICSI (intracytoplasmic sperm injection) – docytoplazmatyczne podanie plemnika
FSH (follicle–stimulating hormone) – hormon folikulotropowy (folikulotropina)
PR (pregnancy rate) – odsetek ciąż


Oprac.: lek. Łukasz Kupis
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski