Aktywny nadzór, prostatektomia radykalna i radioterapia w miejscowym raku stercza: projekt badania i wstępne wyniki III fazy randomizowanego badania ProtecT

Active monitoring, radical prostatectomy, or radiotherapy for localised prostate cancer: study design and diagnostic and baseline results of the ProtecT randomised phase 3 trial

Lane JA,¹, Donovan JL¹, Davis M¹, Walsh E¹, Dedman D¹, Down L¹, Turner EL,¹, Mason MD², Metcalfe C¹, Peters TJ¹, Martin RM¹, Neal DE³, Hamdy FC⁴

¹University of Bristol, Bristol, UK

²Cardiff University, Cardiff, UK

³Cambridge University and Cambridge University Hospitals NHS Trust, Cambridge, UK

⁴Nuffield Department of Surgical Sciences, University of Oxford, Oxford, UK

W roku 2001 zaprojektowano prospektywne badanie randomizowane o nazwie ProtecT, którego wyniki mogą odpowiedzieć na pytanie o optymalny sposób badań przesiewowych w raku stercza i leczenie. Celem badania jest ocena różnych sposobów postępowania z chorymi na raka stercza klinicznie ograniczonego do narządu, u których rozpoczęto diagnostykę z powodu podwyższonego stężenia PSA. Porównano wydolność kliniczną i opłacalność aktywnego nadzoru, radioterapii konformalnej z pól zewnętrznych poprzedzonej terapią hormonalną oraz radykalną prostatektomię pod kątem wpływu na śmiertelność zależną od raka w 10-letniej obserwacji. Wyniki tego badania będą znane pod koniec 2016 roku.

W przedstawionym artykule omówiono projekt badania oraz sposoby nadzoru onkologicznego nad chorymi w poszczególnych ramionach badania. Badanie to zaprojektowano w latach 90. XX wieku, a rekrutację rozpoczęto w 2001 roku, w którym zaproszono 228 966 mężczyzn w wieku 50–69 lat do badań przesiewowych. Z całej zaproszonej grupy 44% odbyło pierwszą wizytę (100 444 chorych), a u 82 429 oznaczono PSA. Chorzy z PSA co najmniej 3 ng/ml przeszli badanie przezodbytnicze i standaryzowaną 10-punktową biopsję stercza w TRUS. Chorzy z PSA ponad 20 ng/ml byli wyłączani z randomizacji z powodu zbyt dużego ryzyka rozsiewu nowotworowego. W grupie 8566 chorych z PSA 3–19,9 ng/ml 7414 zostało poddanych biopsji stercza. U 2896 chorych zdiagnozowano raka stercza, z których 2417 miało raka ograniczonego do narządu na podstawie DRE i scyntygrafii kości wykonywanej przy PSA ponad 10 ng/ml lub Gleason score (Gl.s.) równy lub powyżej 7. MRI wykonywano jedynie na zlecenie urologa prowadzącego. Kryteria włączenia do badania ostatecznie spełniało łącznie 2664 chorych wraz z uczestnikami badań pilotażowych, a na randomizację wyraziło zgodę 1643 chorych: 545 aktywny nadzór, 545 radioterapia i 533 radykalna prostatektomia. Średni wiek badanej grupy wyniósł 62 lata, ze średnim PSA 4,6 ng/ml. W skali Gleasona: 77% było w stopniu 6, 21% w stopniu 7, a 2% w stopniu 8–10. Klinicznie grupę T1c stanowiło 76%, T2 – 24% chorych. W ramieniu aktywnego nadzoru PSA było oznaczane co 3 miesiące w pierwszym roku, a w kolejnych latach 2 razy w roku. Wzrost PSA o ponad 50% w stosunku do poprzedniego pomiaru skutkował biopsją w następnych 6–9 tygodniach obserwacji oraz dalszymi biopsjami przy nadal rosnącym PSA. W ramieniu chorych leczonych konformalną radioterapią włączano neoadjuwantową hormonoterapię na 3–6 miesięcy, a następnie naświetlano chorych do dawki 74 Gy w 37 frakcjach. PSA oznaczano co 6 miesięcy w pierwszym roku, a potem co 12 miesięcy. Nawrót biochemiczny choroby w grupie radioterapii definiowano jako wzrost PSA o więcej niż 2 ng/ml ponad nadir PSA. W ramieniu chorych operowanych wykonywano w większości przypadków otwartą prostatektomię radykalną, a przy PSA powyżej 10 ng/ml lub Gleason score co najmniej 7 uzupełnioną o obustronną limfadenektomię. Pomiaru PSA dokonywano co 3 miesiące przez pierwszy rok, co 6 miesięcy przez kolejne 2 lata, a następnie co roku. Radioterapię adjuwantową w tej grupie chorych stosowano przy dodatnich marginesach lub nacieku okołosterczowym, a wznowę biochemiczną definiowano jako PSA co najmniej 0,2 ng/ml.

W wielu badaniach dotyczących leczenia raka stercza ograniczonego do narządu 10-letnia obserwacja może być zbyt krótka dla uzyskania znamiennych różnic w przeżywalności obserwowanych grup niskiego ryzyka zgonu. Badanie ProtecT, którego metodologię autorzy przedstawili w tym artykule, spełnia kryteria badania prospektywnego randomizowanego i jako pierwsze może dać odpowiedź na pytanie o efektywność różnych sposobów leczenia tej grupy chorych.

Oprac.: dr hab. n. med. Tomasz Drewniak