Przegląd systematyczny i metaanaliza adjuwantowej i neoadjuwantowej chemioterapii w leczeniu raka urotelialnego górnych dróg moczowych

Leow JJ¹, Martin–Doyle W², Fay AP³, Choueiri TK³, Chang SL¹, Bellmunt J⁴

¹ Bladder Cancer Center, Dana–Farber/Brigham and Women‘s Cancer Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA; Division of Urology and Center for Surgery and Public Health, Brigham and Women‘s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA
² University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA, USA
³ Bladder Cancer Center, Dana–Farber/Brigham and Women‘s Cancer Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA
⁴ Bladder Cancer Center, Dana–Farber/Brigham and Women‘s Cancer Center, Harvard Medical School, Boston, MA, USA

Rak urotelialny górnych dróg moczowych stwierdzany jest w 5% wszystkich raków urotelialnych dróg moczowych. Obecnie nie ma żadnych ostatecznych zaleceń dotyczących stosowania okołooperacyjnej chemioterapii w leczeniu raka urotelialnego górnych dróg moczowych, a doświadczenie kliniczne pochodzi głównie z danych związanych z urotelialnym rakiem inwazyjnym pęcherza moczowego. Rak urotelialny górnych dróg moczowych zwiastuje zwykle złe rokowanie, a większość pacjentów po nefroureterektomii z wycięciem rozety pęcherza moczowego nie kwalifikuje się do nefrotoksycznej chemioterapii na bazie cisplatyny z uwagi na znaczne pogorszenie czynności nerek. Chociaż rak urotelialny górnych dróg moczowych jest podobny pod względem morfologicznym do raków dolnych dróg moczowych, sporadycznie obserwuje się pewne różnice genotypowe i fenotypowe. Dlatego dane uzyskane z badań nad inwazyjnym rakiem pęcherza moczowego nie zawsze można ekstrapolować na pacjentów z rakiem urotelialnym górnych dróg moczowych. Rola adjuwantowej i neoadjuwantowej chemioterapii pozostaje słabo zdefiniowana w leczeniu raka urotelialnego górnych dróg moczowych, chociaż niektóre badania sugerują korzyści z tego rodzaju leczenia. Aby zaktualizować obecny stan wiedzy dotyczący roli adjuwantowej i neoadjuwantowej chemioterapii w leczeniu raka urotelialnego górnych dróg moczowych, autorzy publikacji przeszukali bazy danych (Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials i abstrakty z American Society of Clinical Oncology) do lutego 2014 roku w celu wyszukania wszystkich badań nad adjuwantową lub neoadjuwantową chemioterapią w leczeniu raka urotelialnego górnych dróg moczowych.
Następnie dokonano przeglądu systematycznego dostępnych badań i przeprowadzono metaanalizę wyników.
Systematyczny przegląd baz danych wykazał: 1) brak randomizowanych badań nad rolą adjuwantowej chemioterapii w leczeniu raka urotelialnego górnych dróg moczowych, 2) Jedno prospektywne badanie (n=36) oceniające adjuwantową chemioterapię (karboplatyna + pacitaksel) oraz 3) dziewięć badań retrospektywnych z łączną liczbą 482 pacjentów otrzymujących adjuwantową chemioterapię na bazie cisplatyny lub bez cisplatyny po nefroureterektomii i 1300 pacjentów leczonych jedynie chirurgicznie (nefroureterektomia). Analiza statystyczna 3 badań dotyczących adjuwantowej chemioterapii na bazie cisplatyny wykazała poprawę całkowitego przeżycia (overall survival – OS) w porównaniu do pacjentów jedynie po leczeniu chirurgicznym (nefroureterektomia) [ryzyko względne (hazard ratio – HR) na poziomie 0,43 (95% przedział ufności: 0,21–0,89; p=0,023)]. Również w dwóch badaniach obserwowano poprawę przeżycia wolnego od objawów choroby (disease–free survival – DFS) [ryzyko względne wynosiło 0,49 (95% przedział ufności: 0,24–0,99; p=0,048)]. Korzyści nie obserwowano przy chemioterapii bez cisplatyny. W przypadku neoadjuwantowej chemioterapii 2 badania kliniczne (II faza) wykazały korzystne efekty terapii (zmniejszenie stopnia zaawansowania klinicznego – downstaging) z 3–letnim OS i przeżyciem specyficznym dla choroby (disease –specific survival – DSS) ≤93%. Analiza statystyczna 2 badań retrospektywnych oceniających neoadjuwantową chemioterapię wykazała efekt korzystny w stosunku do DSS z ryzykiem względnym (HR) na poziomie 0,41 (95% przedział ufności: 0,22–0,76; p=0,005).
Po dokładnym przeglądzie systematycznym i przeprowadzonej metaanalizie badań analizujących rolę chemioterapii w leczeniu raka urotelialnego górnych dróg moczowych zbiorcze dowody wskazują, że adjuwantowa chemioterapia na bazie cisplatyny jest korzystna dla wydłużania czasu przeżycia (OS i DFS). Wartość uzyskanych wniosków jest ograniczona z uwagi na retrospektywny charakter prowadzonych badań i stosunkowo małą heterogenną grupę chorych. Zastosowanie neoadjuwantowej chemioterapii wydaje się być obiecujące, ale konieczne są dalsze badania, aby potwierdzić jej przydatność. Aktualne wyniki przemawiają raczej za adjuwantową chemioterapią w porównaniu do neoadjuwantowej. Autorzy publikacji zgadzają się z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego dotyczącymi raka urotelialnego górnych dróg moczowych z 2013 roku. Ponadto na podstawie przedstawionych wyników metaanalizy i mając na uwadze ograniczenia związane z tymi badaniami uważają, że adjuwantowa chemioterapia na bazie cisplatyny może odgrywać istotną rolę u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka progresji choroby (np. pT3, pN+, dodatnie marginesy chirurgiczne) mających odpowiednią pooperacyjną czynność nerek. Jakkolwiek nadal brak jest wystarczających dowodów, aby adjuwantowa chemioterapia była stosowana rutynowo u wszystkich pacjentów z rakiem urotelialnym górnych dróg moczowych.

Oprac.: dr n. med.Kajetan Juszczak