Przegląd Urologiczny 2014/4 (86) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/4 (86) > Zabiegi endourologiczne w leczeniu powikłań po...

Zabiegi endourologiczne w leczeniu powikłań po przeszczepieniu nerki

Opracowano na podstawie: The Current Role of Endourologic Management of Renal Transplantation Complications. B.D. Duty, M.J. Conlin, E.F. Fuchs, J.M. Barry. Advances in Urology, Volume 2013, 246-520

Korzyści z przeszczepienia nerki u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek nie budzą obecnie wątpliwości. Operacja jest jednak obarczona ryzykiem powikłań. Spośród powikłań urologicznych najczęstszymi są:

  • zwężenie moczowodu (3%),
  • zaciek moczu (2,9%),
  • ujawnienie przeszkody podpęcherzowej (1,1%),
  • kamica moczowodowa wtórna do utrudnionego odpływu moczu (0,3%),
  • odpływ pęcherzowo-moczowodowy,
  • przetoki moczowe.

Są to powikłania, które zwykle wymagają interwencji. Obecnie istotna część chorych spośród tej grupy może być leczona mało inwazyjnie. Brakuje jednak wysokiej jakości badań klinicznych nad tym zagadnieniem, dlatego wytyczne postępowania są wydawane najczęściej na podstawie opinii ekspertów (poziom zalecenia C).

Zwężenie moczowodu nerki przeszczepionej

  • Występuje z częstością od 1% do 4,5%. Stanowi najczęstsze powikłanie długotrwałe u pacjentów po przeszczepieniu nerki.
  • Najczęściej dotyczy zespolenia pęcherzowo-moczowodowego.
  • Zazwyczaj ma etiologię niedokrwienną, ale możliwe jest również zwężenie na skutek modelowania moczowodu przez zbiorniki płynowe (np. limfocele) czy włóknienie okolicznych tkanek.
  • Przyczyną mogą być też błędy związane z techniką operacyjną.
  • Czynniki ryzyka to wiek >65. roku życia, dodatkowe tętnice nerkowe, długi czas zimnego niedokrwienia oraz „technika stentless”, tj. bez pozostawiania cewnika modulującego moczowód.

Tradycyjnie leczeniem z wyboru zwężeń moczowodu są otwarte operacje naprawcze. Techniki endourologiczne znajdują zastosowanie przede wszystkim w postępowaniu doraźnym, tj. odbarczeniu układu moczowego (wprowadzenie cewnika moczowodowego na drodze wstępującej lub wytworzenie punkcyjnej przetoki nerkowej przed planowym leczeniem rekonstrukcyjnym). Niemniej, ostatnio proponuje się wykorzystanie dostępu endoskopowego również jako definitywnego leczenia. Takie postępowanie można rozważyć u pacjentów przy wcześnie ujawnionym zwężeniu, zwężeniu częściowym oraz gdy zwężenie dotyczy dystalnego odcinka moczowodu o długości poniżej 1 cm. Dostępne techniki obejmują poszerzenie balonem oraz endoureterotomię nożem zimnym, laserem holmowym lub balonem tnącym Acucise. Preferowaną metodą wydaje się być endoureterotomia za pomocą zimnego noża, lasera holmowego lub elektrokauteryzacji pod kontrolą wzroku ze względu na jej najwyższą skuteczność (63-100%, średnio 79% przy 29-miesięcznej obserwacji) i bezpieczeństwo.

Zaciek moczu/przetoka moczowa

  • Jest najczęstszym powikłaniem wczesnym, występuje u 1,2-8,9% pacjentów po przeszczepieniu nerki.
  • Najczęściej dotyczy miejsca zespolenia.
  • Czynnikami ryzyka są zaburzenia unaczynienia i nieszczelność zespolenia.
  • Rutynowe pozostawianie cewnika JJ podczas przeszczepiania nerki celem zmniejszenia ryzyka wystąpienia zacieku moczu budzi wiele kontrowersji wobec niejednoznacznych wyników badań.
  • Wstępne postępowanie polega na odbarczeniu układu moczowego z zastosowaniem cewnika Foleya i wytworzeniu punkcyjnej przetoki nerkowej, a następnie wykonaniu pielografii zstępującej celem określenia miejsca i rozmiaru zacieku moczu.
  • Duże zbiorniki moczu, tzw. urinoma, są często drenowane na drodze punkcyjnej celem zmniejszenia ryzyka zakażenia oraz zwężenia moczowodu na skutek jego modelowania z zewnątrz.

Tradycyjne leczenie w przypadku zacieku moczu czy przetoki moczowej polega na przeszczepieniu moczowodu z towarzyszącą resekcją zmienionego odcinka moczowodu. W przypadku obecności przetoki moczowo- skórnej konieczna jest ponadto resekcja jej kanału. U wybranej grupy pacjentów możliwe jest ograniczenie leczenia jedynie do zabiegów mało inwazyjnych. Postępowanie obejmuje maksymalną dekompresję układu moczowego, co wiąże się z wytworzeniem nefrostomii, wprowadzeniem cewnika szynującego moczowód oraz cewnika Foleya. Układ taki utrzymuje się do potwierdzenia w ureteropielografii ustąpienia zacieku. Wówczas usuwa się cewnik Foleya i nefrostomijny, pozostawiając cewnik modelujący moczowód na kolejne 4-6 tygodni. Po zakończonym leczeniu zalecana jest kontrola celem wykluczenia zwężenia moczowodu, mogącego prowadzić do pogorszenia czynności nerki przeszczepionej. Należy zaznaczyć, że leczenie mało inwazyjne jest przeciwwskazane w przypadku znacznego zacieku moczu, przy jego umiejscowieniu w proksymalnym odcinku moczowodu oraz po nieudanej próbie wprowadzenia cewnika do moczowodu na drodze zstępującej. Leczenie takie nie jest pozbawione ryzyka wystąpienia ciężkich powikłań, w tym posocznicy i utraty przeszczepu. Skuteczność wyżej opisanego postępowania ocenia się średnio na 62% (w różnych badaniach zakres 36-87%).

Przeszkoda podpęcherzowa ujawniona po przeszczepieniu nerki

  • Czynniki ryzyka zatrzymania moczu u biorców nerki to wiek >60. roku życia i dializoterapia trwająca >120 dni.
  • Częstość występowania szacuje się na 1,2%.
  • W grupie 1535 pacjentów przyczyną zatrzymania moczu były: łagodny rozrost stercza (n=5), zwężenie szyi pęcherza (n=5), zwężenie cewki moczowej (n=4), przyczyna idiopatyczna (n=3).
  • W innych badaniach jako główną przyczynę podaje się rozrost łagodny stercza.
  • Wysokie ciśnienie śródpęcherzowe podczas mikcji sprzyja ponadto występowaniu zacieku moczu oraz odpływom pęcherzowo-moczowodowym.

Leczeniem z wyboru u pacjentów z zatrzymaniem moczu po przeszczepieniu nerki jest przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (transurethral resection of the prostate - TURP), której skuteczność (98%), jak i profil bezpieczeństwa nie budzą wątpliwości. Nie określono dotąd jednak optymalnego czasu wykonania TURP po przeszczepieniu nerki. Ostatnio odchodzi się od zasady, w myśl której TURP nie powinna być wykonana wcześniej niż miesiąc po przeszczepieniu. Racjonałem dla takiego postępowania była konieczność zagojenia zespolenia pęcherzowo- moczowodowego. TURP nie powinna poprzedzać przeszczepienia nerki, ponieważ u pacjentów ze skąpą diurezą istnieje wysokie ryzyko zwężenia cewki moczowej. U pacjentów z towarzyszącymi zaburzeniami neurologicznymi lub ciężką neuropatią cukrzycową wskazane jest wykonanie badania urodynamicznego.

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy do nerki przeszczepionej

  • Występuje ze zmienną, acz wysoką częstością. W zależności od zastosowanej techniki zespolenia pęcherzowo-moczowodowego dotyczy 50-86% pacjentów.
  • Kliniczne znaczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego po przeszczepieniu nerki nie zostało dotąd jednoznacznie określone. W dwuletniej obserwacji nie wykazano, aby obecność odpływu miała wpływ na ryzyko zakażenia układu moczowego, stężenie kreatyniny, całkowite przeżycie biorcy czy przeżycie narządu. W pięcioletniej obserwacji u pacjentów z odpływem pęcherzowo-moczowodowym częściej obserwowano nadciśnienie tętnicze oraz urosepsę.

Tradycyjne leczenie obejmuje ureterocystoneostomię lub zespolenie moczowodu nerki przeszczepionej z moczowodem własnym biorcy. Leczenie podejmowane jest najczęściej u pacjentów z nawracającymi zakażeniami układu moczowego lub posocznicą.

Wśród zabiegów endourologicznych najpowszechniejszym jest ostrzyknięcie okolicy ujścia moczowodu kwasem hialuronowym (Deflux). Skuteczność, definiowaną jako ustąpienie odpływu, ocenia się na 57,9% po pierwszorazowym i 78,9% po ponownym podaniu Defluksu. Jednocześnie liczba zakażeń układu moczowego w ciągu roku po zabiegu zmniejsza się z 10,9% do 2,9%. Wynik zależy od stopnia leczonego odpływu. Dla odpływów I° i II° skuteczność sięga 90%, a dla III° i IV °jedynie 31%. Technika operacyjna (ostrzyknięcie śródścienne lub podśluzówkowe) nie ma wpływu na wyniki leczenia. Wiadomo też, że wyniki leczenia pacjentów po przeszczepieniu nerki (krótszy odcinek śródścienny moczowodu, ektopowe położenie ujścia moczowodu) są gorsze niż w grupie pacjentów z odpływami pierwotnymi.

Podsumowując, u pacjentów z odpływem pęcherzowo- moczowodowym I° i II° leczenie endoskopowe jest alternatywą dla postępowania operacyjnego. W grupie chorych z odpływem wyższego stopnia lub generujących wysokie ciśnienie śródpęcherzowe podczas mikcji leczenie operacyjne pozostaje postępowaniem z wyboru.

Kamica u pacjentów po przeszczepieniu nerki

  • Częstość występowania szacuje się na 0,11% u mężczyzn i 0,15% u kobiet.
  • Może być przeniesiona od dawcy lub rozwinąć się po przeszczepieniu nerki.
  • Średni czas ujawnienia od przeszczepienia nerki wynosi 1,6-3,6 lat.
  • Czynniki predysponujące do powstawania kamicy można podzielić na:
    • związane z przeszczepieniem: wtórne odpływy pęcherzowo-moczowodowe, częściowe zwężenie moczowodu, pozostawione szwy;
    • towarzyszące przewlekłej niewydolność nerek, prowadzące do hiperkalciurii i hipocytraturii: kwasica cewkowa, trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc;
    • wynikające z leczenia immunosupresyjnego i związanej z tym hiperurykozurii: inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus).
  • Kamica nerki przeszczepionej z towarzyszącym zastojem moczu nie objawia się kolką nerkową z powodu odnerwienia narządu.
  • Jedynymi objawami mogą być dyskomfort w podbrzuszu spowodowany podrażnieniem otrzewnej, zmniejszenie diurezy albo ostra niewydolność nerek.
  • Kamica bez towarzyszącego zastoju moczu może objawiać się nawracającymi zakażeniami układu moczowego.
  • W diagnostyce wykorzystuje się ultrasonografię (USG) i tomografię komputerową (TK) bez kontrastu.

Leczenie zachowawcze kamicy moczowodu można rozważyć u pacjentów z małym złogiem, niewpływającym na czynność nerki przeszczepionej. Niemniej, z uwagi na leczenie immunosupresyjne i jedyną czynną nerkę pacjenta, postępowanie zabiegowe należy wdrażać wcześnie.

Postępowanie w przypadku pogorszenia czynności nerki przeszczepionej spowodowanej uropatią zaporową polega na odbarczeniu nerki poprzez wytworzenie punkcyjnej nefrostomii lub wprowadzenie cewnika moczowodowego, co przy położeniu ujścia moczowodu nerki przeszczepionej na przedniej ścianie pęcherza moczowego nierzadko stanowi wyzwanie. Właściwe leczenie prowadzone jest po wyrównaniu parametrów nerkowych i obejmuje:

  • litotrypsję falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (extracorporeal shock wave lithotripsy - ESWL) lub litotrypsję ureterorenoskopową (ureterorenoscopic lithotripsy - URSL) dla złogów poniżej 15 mm średnicy,
  • przezskórną nefrolitotomię (percutaneous nephrolithtomy - PCNL) dla większych złogów.

Tabela 1
Techniki mało inwazyjne w leczeniu powikłań urologicznych po przeszczepieniu nerki - zestawienie badań i wyników

ESWL jest metodą najmniej inwazyjną spośród wymienionych. Problem może stanowić namierzenie złogu z uwagi na miednicze położenie nerki przeszczepionej. Skuteczność zabiegu dla omawianej grupy pacjentów ocenia się na 87-100%. Zabieg często trzeba powtórzyć. Pacjenci niezabezpieczeni cewnikiem JJ wymagają wczesnej kontroli ze względu na ryzyko wystąpienia uropatii zaporowej.

Zaletą URSL jest możliwość usunięcia fragmentów złogu. Dostęp na drodze wstępującej stanowi wyzwanie dla operatora i często wymaga bogatego instrumentarium, np. specjalnych prowadników - Cobra access sheets czy Kumpee access sheets. Niekiedy przed zabiegiem wytwarzana jest nefrostomia, która umożliwia wprowadzenie cewnika moczowodowego lub prowadnika do pęcherza na drodze zstępującej i ułatwia dostęp wstępujący podczas zabiegu. Skuteczność metody oceniana jest wysoko, przy czym mniej skuteczne są zabiegi na drodze wstępującej. Do powikłań należą przetoki, zaciek moczu i zakażenia układu moczowego.

PCNL jest metodą z wyboru w leczeniu złogów o średnicy przekraczającej 1,5 cm. Zabieg odbywa się w ułożeniu na plecach, z dostępu przez przedni kielich nerki przeszczepionej. Z uwagi na możliwość kolizji z jelitem wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej przed operacją lub USG śródoperacyjnie. Poszerzenie kanału wkłucia wymaga większego niż zazwyczaj wysiłku ze względu na bliznowacenie otaczających nerkę tkanek. Skuteczność metody oceniana jest na 88,5%. W przytaczanym badaniu u 3 spośród 35 leczonych pacjentów wystąpiły powikłania pod postacią posocznicy, krwawienia do światła przewodu pokarmowego, zapalenia przełyku spowodowanego wirusem opryszczki.


Oprac.: lek. Paweł Pudełko Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski