Kolejna część cyklu poświęconego rehabilitacji urologicznej
dotyczy zagadnienia zaburzeń erekcji u pacjentów
po radykalnym usunięciu stercza lub/i radioterapii
z powodu raka stercza. Zaburzenia wzwodu prącia
należą do głównych skutków ubocznych po radykalnej
prostatektomii/impotencja (erectile dysfunction
- ED). Zaburzenie to występuje nie tylko po operacyjnym
usunięciu stercza (radykalna prostatektomia),
ale także po radioterapii (radioterapia z pól zewnętrznych
lub brachyterapia).
Decydujące znaczenie dla jakości erekcji po radykalnej
prostatektomii ma to, czy w trakcie operacji możliwe
jest zachowanie w całości (obustronnie) lub chociażby
częściowo (jednostronnie) pęczków z naczyniami
i nerwami (nervi erigentes - nerwy erekcyjne), odpowiadających
za wzwód. Nerwy erekcyjne przebiegają
ściśle na boczno-tylnej powierzchni stercza i z różnych
powodów ich oszczędzenie podczas operacji może być
niemożliwe (fot. 1).
Jeśli radykalna prostatektomia zostanie przeprowadzona
z zachowaniem obustronnym nervi erigentes,
wtedy szanse powrotu erekcji szacuje się na około
50%; w przypadku jednostronnego zachowania nervi
erigentes - już tylko maksymalnie na 30%. Szanse
są jeszcze większe u młodszych pacjentów, regeneracja
może trwać do 3 lat. Z moich doświadczeń wynika,
iż powyższe dane są znacznie zawyżone. W swoim zawodowym
życiu miałem do czynienia naprawdę tylko
z kilkoma pacjentami po nerve sparing prostatectomy,
których subiektywne odczucie erekcji było na tyle
dobre, że byli zadowoleni i do udanego stosunku seksualnego
nie potrzebowali żadnego „wspomagania”.
Należy dodać, iż byli to pacjenci wysportowani, młodzi
(42-50 lat) i nieobarczeni dodatkowym handicap,
np. w postaci otyłości, nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy.
Dodatkowo należy podkreślić, iż nawet ci pacjenci
przyznawali, że „to jednak nie to samo co przed
operacją”.
Zapoczątkowana przez Walscha i doskonalona przez
urologów w ostatnich 30 latach technika zabiegu
oszczędzającego nervi erigentes stanowi niewątpliwie
olbrzymi sukces w medycynie. Co więcej, okazuje się, że ta wysublimowana oszczędzająca technika ma pozytywny
wpływ także na inkontynencję po zabiegu.
|
Nervi erigentes - widoczne obustronnie zachowane pęczki
naczyniowo-nerwowe po usunięciu stercza; jeden z nich owinięty jest
specjalnym opatrunkiem (z pracy doktorskiej autora) |
 |
Każdy medal ma dwie strony. Moim zdaniem, ciemną
stroną jest nomenklatura nerve sparing prostatectomy.
Otóż poprzez agresywny światowy marketing
(szczególnie w odniesieniu do połączenia operacji robotem
da Vinci z nerve sparing prostatectomy) pacjent
zostaje w pewien sposób wprowadzony w błąd.
Dowiaduje się, często z mediów, ale czasem też bezpośrednio
od lekarza, że jest to „operacja oszczędzająca
potencję”. Tym samym większość pacjentów uważa,
że nic złego z potencją się nie stanie.
Jak wygląda w praktyce pomoc pacjentom w tym zakresie
w stacjonarnej klinice urologii rehabilitacyjnej?
Podstawowym problemem każdego pacjenta po radykalnej
prostatektomii jest nietrzymanie moczu i właśnie
ta dolegliwość stanowi początkowo największe
utrudnienie w codziennym funkcjonowaniu. Jednakże, gdy tylko poprawi się sytuacja z inkontynencją, wielu
pacjentów spostrzega drugi problem - dotyczący życia
seksualnego.
Jest to niezwykle ważny temat, z którym spotykamy
się w klinice urologii rehabilitacyjnej. Mimo iż patomechanizm
erekcyjnej dysfunkcji po usunięciu stercza
razem z nervi erigentes jest oczywisty, to w dalszym
ciągu trudno jest wytłumaczyć, dlaczego po perfekcyjnym
zabiegu nerve sparing prostatectomy z „dowodem”
w postaci pięknie wypreparowanych, 10-krotnie
powiększonych na filmie pęczków naczyniowo-nerwowych
pacjent ma problemy z erekcją. Samym zjawiskiem
neuropraksji nie da się tego wytłumaczyć.
Według dostępnych danych, dla ponad 60% pacjentów
po radykalnej prostatektomii problem zaburzeń
erekcji jest bardzo istotny, decyduje o jakości życia po
operacji.
Dodatkowym ważnym aspektem w przypadku zaburzeń
erekcji u pacjentów urologicznych jest to, iż nie
jest to wyłącznie sprawa pacjenta, ale także jego partnerki.
Niezwykle więc pomocna, zwiększającą efektywność
terapii jest obecność partnerki.
Wywiad
Około 70% zaburzeń erekcji ma przyczynę organiczną,
30% przypada na ED natury psychicznej, 10-15%
wszystkich mężczyzn z ED stanowią pacjenci po radykalnej
prostatektomii.
Niezbędnym punktem każdego nowego przyjęcia do
kliniki urologii rehabilitacyjnej jest wywiad seksualny
pacjenta po radykalnej prostatektomii.
Zagadnienia, które nas szczególnie interesują, to przede
wszystkim:
- stopień aktywności seksualnej przed zabiegiem
(wcześniejsze problemy z erekcją?);
- choroby współtowarzyszące (libido/sex killers) -
cukrzyca, zespół metaboliczny (uwaga na obwód
pasa >102 cm i poziom trójglicerydów), nadciśnienie
tętnicze;
- przebyte zabiegi - m.in. operacje narządów jamy
brzusznej (np. z powodu raka jelita, odbytnicy -
nawet 30% pacjentów po zabiegu dotkniętych ED)
- chemioterapie, naświetlania;
- wykonywany zawód i związany z tym poziom stresu;
- używki - alkohol, nikotyna, narkotyki;
- leki - ß-blokery (oprócz Nebivololu), glikozydy
nasercowe, diuretyki (oprócz tych oszczędzających
potas);
- antydepresanty (plaga współczesnego świata);
- aktywność fizyczna;
- poziom testosteronu;
- technika operacji (nerve sparing obu- czy jednostronnie);
- czas, który upłynął od operacji
Diagnostyka andrologiczna i specjalna
Na potrzeby kliniki urologii rehabilitacyjnej diagnostyka
obejmuje:
- określenie poziomu testosteronu; ew. FSH, prolaktyny,
kortyzolu (ginekomastia, hyperkortyzolizm);
- autoiniekcje PGE-1 (Caverject);
- MUSE (preparat docewkowy);
- Duplex-Sono naczyń prącia, kawernosonografię;
- RigiScan Plus - aparat pozwalający obiektywnie
ocenić tumescencję i sztywność prącia, a także
pozwalający określić jakość i liczbę nocnych erekcji;
- pompki próżniowe VCD;
- EMG mięśni dna miednicy;
- PDE-5 inhibitory (sildenafil, vardenafil, tadalafil,
ostatnio nowy avanafil).
Terapia i praktyka
Standardowy wachlarz terapeutyczny pacjenta z ED
po radykalnej prostatektomii w klinice urologii rehabilitacyjnej
(stacjonarny pobyt 3-5 tygodni) wygląda
następująco:
- Rozmowa indywidualna z pacjentem, wyjaśnienie
problemu.
Oprócz zagadnień z opisanego powyżej wywiadu,
nie należy zapominać, iż pacjenci z ED po prostatektomii
cierpią dodatkowo z racji zmienionego
odczuwania orgazmu, bolesnego szczytowania, minimalnego (ale jednak) skrócenia prącia oraz
nietrzymania moczu podczas orgazmu (nawet
u co czwartego pacjenta, który po operacji osiągnął
stan kontynencji). Niezwykle cenna jest także
rozmowa z partnerką pacjenta.
|
Schemat mięśni bulbospongiosus, mięśni ischiocavernosus i mięśni pubococcygeus |
 |
- Ustalenie indywidualnego planu terapii.
Plan terapii ustala się zawsze indywidualnie,
w zależności od rodzaju techniki zabiegu (da Vinci/
laparoskopia, załonowo, przezkroczowo) i stanu
pacjenta (wiek, mobilność, choroby współtowarzyszące,
itd.).
- Udział pacjenta w prelekcjach poświęconych
tematowi ED.
Pacjent otrzymuje w sposób przystępny wiedzę
na temat anatomii i fizjologii mechanizmu erekcji;
musi zrozumieć, co się stało oraz jakie ma szanse
i możliwości uzyskania zadowalającej erekcji
w przyszłości.
- Trening potencji klasyczny (Potency Training
Classic, Potenztraining).
Już w starożytnej dynastii chińskiej (ok. 200 lat
p.n.e.) konkubiny cesarza znały wagę i celowość
specjalnych ćwiczeń mięśni miednicy, które zapewniały
im „przychylność łoża”. Dziś wiemy, że nie
tylko cesarz czerpał z tego przyjemność, ale także
konkubiny odczuwały wtedy więcej radości z aktu
seksualnego. Kobiety i mężczyźni mają mięśnie,
których właściwe funkcjonowanie jest nieodłącznym
elementem prawidłowej erekcji i udanego aktu
seksualnego. Brak ich aktywacji (np. z przyczyn
operacyjnych, naczyniowych, neurologicznych)
powoduje nieprawidłowości. W wielu przypadkach
właściwy trening tzw. mięśni erekcyjnych (zob. schemat - m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus
i m. pubococcygeus) jest niezwykle pomocny
zarówno w leczeniu, jak i w prewencji zaburzeń
erekcji (fot. 2).
Wybrane zostały specjalne ćwiczenia bezprzyrządowe
i przyrządowe, które są skierowane na mięśnie
erekcyjne, prowadzące do zwiększenia ukrwienia/
utlenowania zarówno okolicy kroczowej,
jak i ciał jamistych prącia (fot. 3).
Najważniejszym elementem prawidłowego treningu
potencji jest odpowiednia aktywacja właściwych
mięśni zintegrowana z odpowiednim oddechem
i programem ćwiczeniowym.
Trening odbywa się w małych grupach (maks. 8 pacjentów)
2-3 razy w tygodniu, zawsze z 1-dniową
przerwą.
Trening ten stosowany jest zarówno u pacjentów
przyjmujących PDE-5, MUSE, VCD, jak i autoiniekcje
Caverject (fot. 4).
|
Strona tytułowa prezentacji szkoleniowej treningu potencji
dla lekarzy i fizjoterapeutów |
 |
|
Trening potencji za pomocą przyrządów |
 |
- Trening potencji przyrządowy (Potency Training
Project Andros, Potenztraining Projekt Andros).
Najnowszym rozwiązaniem w zachowawczej terapii
ED jest trening potencji przyrządowy (Projekt Andros),
stosowany zarówno samodzielnie, jak też jako
uzupełnienie treningu klasycznego. Na szczególną uwagę zasługuje fakt bardzo dużej atrakcyjności
tej formy terapii w porównaniu do „zwykłego”,
klasycznego treningu potencji bezprzyrządowego.
Podczas treningu przyrządowego uzyskuje się
napięcia mięśniowe nawet 3-4-krotnie większe niż
w treningu klasycznym.
Trening potencji przyrządowy wykonują pacjenci
przez 5 dni w tygodniu (3x Core Training + 2x
Interval Training) przez cały okres stacjonarnej
opieki (3-5 tygodni).
Trening ten stosowany jest zarówno u pacjentów
przyjmujących PDE-5, MUSE, VCD, jak i autoiniekcje
Caverject.
- Zastosowanie lub wypróbowanie leków PDE-5 inhibitorów
(schemat 1 raz w tygodniu; constant
therapy codziennie małe dawki tadalafilu lub sildenafilu;
co dwa dni naprzemiennie z treningiem
przyrządowym) (fot. 5). Należy zaczynać od najniższych dawek. Następnie
sporządza się protokół odnośnie efektywności
i działań niepożądanych (najczęściej bóle głowy
i nieżyt nosa, dużo rzadziej zaburzenia widzenia).
Protokół ułatwia opracowanie planu leczenia
na czas po opuszczeniu kliniki (punkt 9).
|
Leki stosowane w zaburzeniach erekcji |
 |
|
Ukrwienie ciał jamistych przed autoiniekcją Caverject oraz 10 minut po niej |
 |
- Zastosowanie lub wypróbowanie autoiniekcji
do ciał jamistych (Caverject) oraz MUSE (docewkowo)
(fot. 6).
Obie formy terapii pokazuje się podczas wykładu
wszystkim pacjentom (slajdy i manekin), natomiast
po operacji radykalnej stosuje się u pacjentów
z wycięciem nervi erigentes lub u pacjentów,
u których nieskuteczna jest terapia inhibitorami
PDE-5.
Na początku pacjenci reagują dość sceptycznie
(strach przed iniekcjami), z czasem jednak przekonują
się do tej formy terapii i stosują ją częściej
i chętniej niż VCD.
Bardzo istotne w przypadku autoiniekcji jest rozpoczynanie
terapii od najniższej możliwej dawki -
w przypadku Caverject jest to 2,5 μg.
W przeciwnym razie istnieje duże ryzyko wystąpienia
priapizmu (częściej niż podano w ulotce).
Warto również pamiętać, iż erekcje wywołane
przez autoiniekcje mogą być bardzo bolesne, co
może zniechęcić pacjenta do dalszego stosowania.
Z mojego doświadczenia wynika, iż ryzyko bolesnych
erekcji po zastosowaniu Caverject występuje
u pacjentów do 2-3 miesięcy po zabiegu. Po tym
okresie problem znika lub jest wyjątkiem.
Terapia docewkowa preparatem MUSE nie jest
generalnie chwalona przez pacjentów. Bardzo
często pacjenci skarżą się na zapalenia pęcherza
(urethritis), a także na negatywne odczucia ze strony
partnerki (pieczenie dróg moczowo-płciowych). Niemniej jednak nie należy zapominać o tej formie
terapii, która może być jedyną nadzieją dla pacjentów
np. przyjmujących leki przeciwkrzepliwe
i u których iniekcje są przeciwwskazane.
- Zastosowanie lub wypróbowanie pompek VCD.
Pacjenci, u których terapia ED inhibitorami PDE-5
jest przeciwwskazana lub nieskuteczna, stoją
przed wyborem - albo iniekcje, albo pompki VCD.
Na początku lęk przed autoiniekcjami (mens abhoret
incerta) skłania wielu pacjentów ku wypróbowaniu
pompki VCD. Większość jednak dość szybko
porzuca pompki na rzecz autoiniekcji. Pompki
VCD mają swoje gabaryty i wymagają od pacjentów
nauki ich nie tak wcale prostego użytkowania.
Często pacjenci skarżą się na problemy np. podczas
podróży (fot. 7).
|
Dwa rodzaje pompek VCD |
 |
- Opracowanie indywidualnego planu terapii na czas
po opuszczeniu kliniki.
Jest to jeden z najważniejszych punktów. Pacjent
przy wypisie z kliniki urologii rehabilitacyjnej
otrzymuje schemat dalszego postępowania/leczenia
ED na podstawie zebranych wyników. Określone
są cele i terminy kontroli przebiegu terapii. Jednocześnie
pacjent otrzymuje szereg wskazówek nie
tylko uroandrologicznych, ale także dotyczących
niemedycznych sfer życia.
Podsumowanie
Coraz większa liczba pacjentów leczonych w klinice
urologii rehabilitacyjnej z powodu zaburzeń erekcji
(ED) po radykalnej prostatektomii była operowana
z jednostronnym lub obustronnym zachowaniem
nervi erigentes. Do tego dochodzi opanowanie rynków
przez roboty da Vinci i agresywny marketing.
Z faktem tym wiąże się zwiększenie liczby pacjentów
zainteresowanych tematem ED, chcących zachować
swoją seksualną witalność także po zabiegu.
Jednym z najczęstszych pytań padających podczas
prelekcji ze strony pacjentów jest: „która metoda jest
najlepsza?”. Kiedy w odpowiedzi usłyszą, iż „wszystkie
są tak samo dobre lub tak samo złe”, pojawia się najpierw
zdziwienie, że roboty nie są najlepsze, a potem
sypie się lawina pytań.
Urologom z pomocą przychodzą badania naukowe
prowadzone przez kolegów, które pokazują, iż nie ma
„najlepszej” metody dla wszystkich, a wynik operacji
(także jeśli chodzi o ED) zależy w największym stopniu od doświadczenia operatora (niezależnie od techniki,
jaką opanował) i wieku pacjenta (im młodszy pacjent,
tym lepiej).
Z moich obserwacji wynika, iż jest tak rzeczywiście.
Do kliniki, w której pracuję, trafiają pacjenci z całych
Niemiec, niemal ze wszystkich klinik urologicznych,
w których wykonuje się radykalną prostatektomię.
Z tego względu łatwo zidentyfikować ośrodki „lepsze”
i „gorsze”. Są takie, gdzie np. operuje się robotem
„w fazie nauki”, ale i takie, gdzie operuje się klasycznie
załonowo lub nawet z dostępem przezkroczowym
(perineal), osiągając wyśmienite wyniki.
Zaburzenia erekcji są obecnie i pozostaną w przyszłości
jednym z głównych i bardziej interesujących zagadnień
w życiu zawodowym każdego z nas. Pacjenci
z ED po radykalnej prostatektomii potrzebują kompleksowego
i niestety czasochłonnego, indywidualnego
podejścia, co w obecnych systemach zdrowotnych
stanowi nie lada wyzwanie - pacjentów coraz więcej
(demografia), a lekarzy coraz mniej ...
Niemniej jednak pozytywnie oceniam rozwój urologii
w tym zakresie. Mam nadzieję, iż cykl poświęcony urologii
rehabilitacyjnej, który kontynuuję, zachęci Koleżanki
i Kolegów do dyskusji i wspólnego opracowania
standardów także dla pacjentów w Polsce.
dr n. med. Andrzej Krzysztof Przybyła
Head of Urology Department
Rehabilitation Center Bad Brückenau
Clinic Hartwald, German Pension Insurance Federal Office. Bawaria, Niemcy
Korespondencja: doctor@reha-urology.com