Przegląd Urologiczny 2005/2 (30) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2005/2 (30) > Komentarze do artykułu prof. Andrzeja Borówki...

Komentarze do artykułu prof. Andrzeja Borówki „Czy można uzdrowić ochronę zdrowia”, który ukazał się w „Przeglądzie Urologicznym” 1/2005

Witaj, Andrzeju!

Pozostawiam do Twojego uznania, czy tekst, który napisałem, wart jest wydrukowania w "Przeglądzie Urologicznym". Wiem, że niektóre moje tezy mogą być kontrowersyjne. Jednak uważam, że nadszedł czas, aby o pewnych sprawach mówić otwarcie.

Nam się udało, ponieważ z jednej strony koledzy, z którymi współpracuję, są znakomitymi urologami, a z drugiej strony ja oprócz praktyki urologicznej mam niemałe doświadczenie i przygotowanie menedżerskie. Już w 1990 r. zostałem wydelegowany przez Ministerstwo Zdrowia do studium organizatorów ochrony zdrowia - Narodowej Szkoły Zdrowia Publicznego Francji w Rennes i ukończyłem je. Przez kilka miesięcy też praktykowałem - uczyłem się organizacji i urologii w wielu prywatnych klinikach francuskich, a także w oddziałach urologicznych publicznych - prof. Lobela w Rennes, prof. Mazmana w Lille oraz prof. Le Duca w Paryżu. Potem była szkoła życia i samodzielności w prywatnej klinice "Certus".

W 1999 r. ukończyłem studium menedżerskie. Następnie zdałem bardzo trudny dla lekarza państwowy egzamin w Ministerstwie Skarbu, uprawniający do pracy w radach nadzorczych spółek Skarbu Państwa. Być może jestem jedynym urologiem w Polsce, który taki egzamin zdał.

Zdobytą wiedzę ekonomiczno-prawną wykorzystywałem wielokrotnie w praktyce, a gdyby w jakikolwiek sposób mogła się kiedyś przydać dla potrzeb PTU, to służę swoją osobą


Z poważaniem
Adam Michalski

Szanowne Koleżanki! Szanowni Koledzy!

Z dużym zainteresowaniem przeczytałem artykuł prof. Andrzeja Borówki w ostatnim numerze "Przeglądu Urologicznego". Zgadzam się w pełni z poglądami i tezami Pana Profesora dotyczącymi konieczności zmian w funkcjonowaniu oddziałów urologicznych publicznej służby zdrowia w Polsce. Obecnie większość oddziałów działa w starych, anachronicznych strukturach szpitali powiatowych, miejskich, wojewódzkich, klinicznych.

Większość z nich jest zadłużona, ma przerosty administracji i często "białego personelu". Wyposażenie pozostawia wiele do życzenia. Lekarze specjaliści urolodzy zarabiają średnio dwa tysiące miesięcznie, pielęgniarki o połowę mniej. System ten rodzi frustracje i prowadzi do niezadowolenia.

Większość młodych urologów myśli o wyjeździe z Polski. W krajach Unii Europejskiej czeka na nich praca na zupełnie innych warunkach i za wielokrotnie wyższe wynagrodzenie. Wszyscy o tym wiemy, ale niestety trzeba to jasno powiedzieć, że większość z nas się na to godzi i mniej lub bardziej ten system akceptuje. Wiem również, że trudno było w ostatnich latach cokolwiek zmienić przy jawnie błędnej polityce władz, dyktacie NFZ i Ministerstwa Zdrowia.

Jednak obecnie ten system bankrutuje i to nieuchronnie wymusi zmiany. Pisząc o bankructwie systemu, mam na myśli z jednej strony konieczność bilansowania się finansowego oddziałów urologicznych i całych szpitali, a z drugiej strony solidną, profesjonalną i efektywną pracę lekarzy i pielęgniarek za inne pieniądze, które nie uwłaczałyby powadze i odpowiedzialności tego zawodu. Jak jest mowa o pieniądzach, to w Polsce od dziesięcioleci lansowany był przez władze mit doktora Judyma, uważały one, że lekarz i tak da sobie radę, co doprowadziło do degradacji finansowej naszego zawodu.

Dzisiaj jednak jesteśmy w Unii Europejskiej, a nie w socjalistycznej Polsce. Ten czas, w którym żyjemy i to miejsce na mapie Europy wymusza zasadniczą zmianę postaw. Z jednej strony wysokiej klasy specjaliści urolodzy muszą zacząć zarabiać oficjalnie pieniądze stopniowo porównywalne z zarobkami w krajach Unii, a z drugiej strony musimy zdać sobie sprawę, że naganne, nigdzie w Unii Europejskiej i cywilizowanym świecie niespotykane jest oczekiwanie i przyjmowanie od pacjentów pieniędzy za usługi świadczone w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Sądzę, że coraz bardziej nasilone kontrole skarbowe, piętnowanie przez media, postępowania prokuratorskie, prowokacje kontrolowanego zakupu, oraz sprzeciw świadomego społeczeństwa w niedługim czasie wyeliminują tę formę nieoficjalnego zarobkowania lekarzy w Polsce. Dlatego niemalże potrzebą chwili jest znalezienie innych możliwości formalnego zarobkowania, które pozwolą żyć lekarzom zgodnie z prawem i standardami Wspólnej Europy.

Dobrze, ale to, o czym dotychczas piszę, jest powszechnie znaną smutną rzeczywistością. Czy można jednak już dzisiaj pracować, zarabiać i działać inaczej? Tak, można! Postaram się to udowodnić na przyk ładzie Oddziału Urologicznego Kliniki św. Rodziny w Poznaniu, który istnieje zaledwie siedem lat, a którego jestem pomysłodawcą i współtwórcą razem z dr. Piotrem Nowakowskim.

Od prawie trzydziestu lat pracuję w oddziałach urologicznych - przez wiele lat jako asystent w Szpitalu Kolejowym w Puszczykowie koło Poznania, potem cztery lata poza granicami kraju, następnie pięć lat w prywatnej klinice "Certus" w Poznaniu.

W 1998 r. postanowiliśmy wspólnie z kilkoma kolegami urologami, którzy podobnie myśleli - utworzyć Oddział Urologiczny w Szpitalu Publicznym, ale działający na innych zasadach niż dotychczas przyjęte. Nawiązaliśmy współpracę z dyrektorem Specjalistycznego ZOZ Nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu, dr. Jackiem Profaską, który zainteresował się naszym pomysłem, wykazał duże zrozumienie i wolę współpracy. Dr Profaska jest dyrektorem znanym w Wielkopolsce z pionierskich i nowatorskich zmian w publicznej służbie zdrowia. Idea była następująca - tworzymy wspólnie na bazie publicznego szpitala nowy oddział urologiczny w Poznaniu. Szpital wyremontował i udostępnił nam sale chorych, sale zabiegowe, operacyjne i gabinety lekarskie. Dyrekcja zatrudnia anestezjologów, pielęgniarki, salowe, udostępnia laboratorium i rentgen. My zakupujemy i wnosimy do szpitala nowoczesny specjalistyczny sprzęt urologiczny. Sprzęt endoskopowy każdy z nas kupuje indywidualnie. Drogą aparaturę kupujemy wspólnie w ramach utworzonej przez nas spółki cywilnej i NZOZ "Uromed" na zasadzie leasingu lub kredytu. Wprowadzamy naszych pacjentów, solidnie oraz sumiennie operujemy i pracujemy. Całkowicie zabezpieczamy proces leczniczy pacjenta i za to w pełni odpowiadamy. Każdy z nas, prowadząc swoją prywatną praktykę, podpisuje kontrakt finansowo-prawny z dyrekcją szpitala na wykonywane usługi urologiczne, a część z nich wykonujemy również w ramach NZOZ "Uromed". Szpital z kolei podpisuje kontrakt na usługi urologiczne z NFZ. Obydwa kontrakty są negocjowane co roku, są to zazwyczaj trudne i długie negocjacje. Nie otrzymujemy pensji. Nasze wynagrodzenie to określony i wynegocjowany procent od każdej wykonywanej na oddziale usługi urologicznej z katalogu procedur urologicznych. Każdy z nas ma jednak limit punktów, którego nie może przekroczyć, bo szpital też ma określony limit z NFZ.

Urolog pracujący w naszym oddziale stara się o pacjenta, przyjmuje go na oddział całkowicie zdiagnozowanego ambulatoryjnie, operuje, prowadzi po operacji i wypisuje do domu. Za całokształt leczenia odpowiada osobiście od początku do końca procesu leczniczego. Operacje endoskopowe wykonujemy sami, a przy operacjach otwartych asystujemy sobie wzajemnie.

Kilka zdań o naszym oddziale, wyposażeniu i o tym, co wykonujemy. W 1998 r. zaczynaliśmy od czterech łóżek i własnego sprzętu endoskopowego. Dzisiaj oddział ma trzydzieści dwa łóżka (nadal jednak zbyt mało), salę cystoskopową, endoskopową salę operacyjną, dostęp do bloku operacyjnego, dobre zaplecze ambulatoryjne. W najbliższym czasie istnieją duże realne szanse powiększenia oddziału i dalszego jego dynamicznego rozwoju.

Na oddziale obecnie pracuje sześciu samodzielnych specjalistów urologów. Czterech z nich miało odwagę kilka lat temu zrezygnować z pewnej pracy, kariery i stanowisk w Klinice Urologicznej AM w Poznaniu. Są to: dr med. Piotr Nowakowski, dr med. Paweł Szymanowski, dr med. Witold Woźniak, dr Wojciech Sawicki. Piąty dr med., Maciej Strzyżowski, długoletni ordynator Oddziału Urologicznego Szpitala Kolejowego w Puszczykowie i mój były szef, też dołączył do naszego zespołu, rezygnując ze stanowiska ordynatora. Szóstym jestem ja. Za najwszechstronniejszego urologa w naszym zespole uznaliśmy dr. med. Piotra Nowakowskiego, który pełni obowiązki ordynatora oddziału.

Wyposażenie naszego oddziału jest chyba obecnie najlepsze w Poznaniu i całej Wielkopolsce. Dysponujemy kilkunastoma zestawami do elektroresekcji, jeszcze większą liczbą cystoskopów, nowoczesnym aparatem ESWL - Piezolith 2000 firmy Wolf, kilkoma ureterorenoskopami, ramieniem C-rtg i instrumentarium do PNCL, aparatem Litoclast do kruszenia kamieni, kompletnym zestawem do laparoskopii firmy Storz, nowym aparatem do badań urodynamicznych firmy "Wiest". Oddział posiada też trzy aparaty USG z pełnym profilem sond ultrasonograficznych.
Co wykonujemy w ramach tej innej w Polsce struktury urologicznej? W 2004 r., przy niskim jak na nasze możliwości kontrakcie, wykonaliśmy:
- ponad 1500 operacji endoskopowych, laparoskowych i otwartych;
- 2250 zabiegów ESWL;
- 1100 zabiegów cystoskopowych i biopsji stercza.
W 2005 r., przy większym kontrakcie, operacji i zabiegów będzie więcej.

Rutynowymi operacjami w naszym oddziale są: nefrektomia radykalna, prostatektomia radykalna, cystektomia oraz operacje naprawcze i rekonstrukcyjne po uszkodzeniach dróg moczowych.

Fotografia 1
Dr Adam Michalski

Ile zarabiamy? Na to pytanie niestety nie mogę odpowiedzieć wprost, z kilku przyczyn. Po pierwsze, obowiązuje nas tajemnica umowy kontraktowej z dyrekcją szpitala. Po drugie, nasze zarobki uzależnione są od ilości wykonywanych procedur i operacji urologicznych. Limitem naszych zarobków są oczywiście ograniczenia kontraktowe. Również kto ma urlop lub choruje, nie zarabia nic. Z naszych zarobków pokrywamy koszty bieżącej działalności, zakupy i naprawy sprzętu, opłaty ZUS, ubezpieczenia od prowadzonej działalności, a od zysków płacimy urzędowe podatki.

Przychody każdego z nas, czyli wynegocjowany procent od wykonanych procedur, są oczywiście wyższe od pensji lekarza, ale opisane powyżej koszty działalności obniżają znacznie zysk. Jest on jednak satysfakcjonujący.

Tak w dużym skrócie wygląda organizacja i praca naszego oddziału. Artykuł ten piszę, aby pokazać, że apel Prezesa PTU, prof. Andrzeja Borówki, iż "wezwaniem chwili jest dążenie do usamodzielnienia się w ramach struktury publicznej ochrony zdrowia" - jest możliwy do zrealizowania.
Nam z jednej strony było trudno, ponieważ tworzyliśmy oddział od początku i nie wszyscy patrzyli na to przychylnym okiem, a z drugiej łatwo, ponieważ nie było żadnych zaszłości. Mogliśmy inwestować w sprzęt nie oglądając się na biurokrację, wątpliwe przetargi, ograniczenia administracyjne, co jest codziennością publicznego szpitala.

Mimo wszelkich trudności jesteśmy optymistami. Wierzymy, że nadchodzą czasy, w których budżet oddziału szpitala będzie zależał od ilości i jakości wykonywanych usług i nie będzie limitowany kontraktem. Wiemy, że w Polsce jest już kilka oddziałów działających na podobnych zasadach jak nasze. Może ich twórcy również podzielą się swoimi doświadczeniami na łamach "Przeglądu Urologicznego".

Szanowni Koledzy!
Niebawem muszą nastąpić zmiany w polskiej służbie zdrowia - spróbujcie nie być bierni. Uwierzcie w siebie, swoje możliwości i umiejętności.


Zachęcam i życzę powodzenia
dr Adam Michalski

Szanowny Panie Profesorze,

Z zainteresowaniem przeczytałem Pański artykuł "Czy można uzdrowić ochronę zdrowia". Zawarte w nim opinie uważam za bardzo trafne i pokrywające się z moimi doświadczeniami zawodowymi. Przez ostatnie 15 lat byłem dyrektorem i ordynatorem, przeto kwestie finansowania poszczególnych jednostek (oddziały szpitalne, pracownie diagnostyczne, poradnie specjalistyczne) w ramach jednej organizacji, jaką jest szpital, są mi znane z codziennej działalności. Pisze Pan, że "możliwość utrzymania się konkretnej jednostki zależy od jej efektu finansowego". Teza ta wydaje się oczywista, ale w praktyce zaistnieje wtedy, kiedy nastąpi równość podmiotów - mam na myśli zakłady publiczne i niepubliczne. Pomysł, by traktować oddziały szpitalne jako jednostki samodzielne jest świetną koncepcją, ale moim skromnym zdaniem, w samodzielnym szpitalu. Uważam, że wprowadzenie zmian należy zacząć od zmiany podporządkowania szpitali.

Obecnie podporządkowanie szpitali organom samorządu terytorialnego, które nie dysponują środkami finansowymi, którymi mogą wspierać zarządzane przez siebie placówki ochrony zdrowia, tworzy fikcję. Organy te z powodu braku struktur zarządzających ochroną zdrowia, fachowej kadry i decyzji zapadających zwykłą większością głosów radnych nie spełniają elementarnych kryteriów merytorycznego i strategicznego zarządzania, opartego na analizach ekonomicznych i znaomości rynku.

Będąc dyrektorem szpitala sprawdziłem w praktyce, że proponowana w artykule odpowiedzialność ordynatorów oddziałów za efekt finansowy przynosi wymierne korzyści dla organizacji, jaką jest szpital. Jednak organy założycielskie, czyli samorządy wojewódzkie i powiatowe, nie akceptują funkcjonowania ochrony zdrowia na zasadzie wolnego rynku usług. Reprezentując wyborców, reprezentują strategię roszczeniową - wszystkim wszystko w publicznych zakładach ochrony zdrowia, bez względu na koszt oewiadczonych usług.

Jesteśmy przygotowani do podejmowania trudnych, odpowiedzialnych decyzji, ale muszą być czytelne prawne zasady upodmiotowienia szpitali.

Jeżeli to minister zdrowia określa, co jest, a co nie jest zgodne z obowiązującymi przepisami w szpitalach prowadzonych przez samorządy, to skończmy z fikcją "organów prowadzących" szpitale. Niech Ministerstwo Zdrowia i NFZ ustalą sieć publicznych zakładów ochrony zdrowia, przejmą je od samorządów, opracują kryteria wyboru kadry zarządzającej szpitalami w oparciu o równość podmiotów i zasady funkcjonowania wolnego rynku. Dopiero wtedy ordynator odpowiedzialny za efekt ekonomiczny oddziału będzie rozliczany przez dyrektora szpitala według zasad wolnego rynku usług, a nie zasług dla organu założycielskiego.


Z wyrazami szacunku
Jacek Żórawski