Przegląd Urologiczny 2011/2 (66) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnoœniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2011/2 (66) > Terapia ogniskowa raka stercza (Focal...

Terapia ogniskowa raka stercza (Focal therapy)

Terapia ogniskowa raka stercza jest bardzo aktualnym tematem, nad którym pracuje wiele ośrodków i już w najbliższym czasie możemy się spodziewać wielu praktycznych doniesień klinicznych na ten temat. Obecne prace mają najczęściej charakter ustalania założeń teoretycznych oraz weryfikacji metod służących do ustalania wskazań i leczenia.

Terapia ogniskowa raka stercza jest bardzo aktualnym tematem, nad którym pracuje wiele ośrodków i już w najbliższym czasie możemy się spodziewać wielu praktycznych doniesień klinicznych na ten temat. Obecne prace mają najczęściej charakter ustalania założeń teoretycznych oraz weryfikacji metod służących do ustalania wskazań i leczenia.

Według prof. Samira S. Tanei przed wprowadzeniem terapii ogniskowej należy rozważyć następujące problemy:

  • Wybór kandydatów do terapii ogniskowej: chorzy z niskiej grupy ryzyka versus wszyscy chorzy.
  • Sposób leczenia (wybór techniki) oraz sposób namiaru zmiany, która ma być leczona: na podstawie mapy sporządzonej po biopsji czy według coraz bardziej doskonalonych metod obrazowania (głównie MRI).
  • Ocena wyników: biopsja?, PSA?, metody obrazowania?
  • Na jakiej podstawie oceniać korzyści odniesione z terapii ogniskowej: koszty leczenia?, jakość życia? przeżycie zależne od nowotworu?

Selekcja kandydatów do focal therapy musi uwzględniać stanowisko chorego co do leczenia radykalnego (to może być najważniejsze kryterium), potrzebę leczenia (wiek, choroby towarzyszące), ryzyko versus korzyści z leczenia radykalnego, charakterystykę guza (stopień zróżnicowania, stadium zaawansowania, objętość), położenie przestrzenne zmiany oraz czy rzeczywiście jest to zmiana pojedyncza (13-17% chorych w badaniach histologicznych stercza po prostatektomii radykalnej ma zmianę pojedynczą [Wiese et al.: Urology 2002; Arora et al.: Cancer 2004], czy też mamy do czynienia ze zmianami mnogimi.

Przede wszystkim selekcja chorych do leczenia ogniskowego będzie zależała od celu, któremu ma służyć terapia ogniskowa. Jeżeli celem jest wyleczenie, to dobierani będą chorzy z rzeczywiście pojedynczym guzem o niskim stopniu zróżnicowania, a zniszczony musi być obszar stercza nieco większy od ogniska nowotworowego. Jeżeli celem jest przedłużenie naturalnej historii choroby, to może ona objąć większą grupę chorych, a celem będzie wydłużenie i tak już długiego przeżycia w odpowiednio dobranej grupie chorych, obniżenie chorobowości związanej z leczeniem radykalnym i zmniejszenie intensywności monitorowania (w stosunku do aktywnej obserwacji).

Im ostrzejsze kryteria doboru, tym mniej kandydatów do leczenia. Poszerzenie wskazań wiązać się będzie ze zwiększeniem liczby chorych kwalifikowanych do terapii ogniskowej (z 20 do 50%), ale zmniejsza szanse na wyleczenie i nie wiemy jak wpłynie na śmiertelność (cancer related dead - CRD).

Zwiększenie liczby chorych kwalifikujących się do terapii ogniskowej wiąże się nierozerwalnie z decyzją, że do focal therapy kwalifikowani będą chorzy ze zmianami nie tylko jednoogniskowymi oraz z wprowadzeniem pojęcia index lesion lub dominant disease. Istnieje kilka propozycji jej definicji.

  • Zmiana obejmuje 80% masy guza i 92% chorych ma dominujący Gleason score [Ohori et al.: J Urol 2006].
  • Inne zmiany, poza index lesion, mają u 80% chorych objętość mniejszą niż 0,5 cc [Villiers et al.: Cancer 1992].
  • Średnica ognisk poza index lesion nie przekracza 3 mm, a jej zniszczenie powoduje, iż u 79% chorych są one bez znaczenie klinicznego [Rukstalis et al.: Urology 2002].
  • Wszystkie przerzuty pochodzą z jednego klonu komórek (single clonal population) związanych z dominującym ogniskiem [Liu et al.: Nat Med 2009].

Zakładając, iż obserwacja Liu jest słuszna, zniszczenie index lesion może być podstawą leczenia wczesnych stadiów choroby przed rozsiewem. Podstawowe pozostaje pytanie, jak rozpoznać index lesion. Czy wielkość decyduje, że jest to ognisko dominujące (biopsja?, charakterystyka molekularna?).

Karavitikis, Achmed i Emberton, oceniając 100 sterczy po prostatektomii radykalnej, stwierdzili w 22 zmianę pojedynczą, która u 14 chorych miała zróżnicowanie w skali Gleasona ≤ 6, a w 78 zmiany wieloogniskowe, z których u 37 tylko największa zmiana miała znaczenie kliniczne, i zróżnicowanie w skali Gleasona ≤ 6. Tak więc według rozszerzonych kryteriów uwzględniających pojęcie index lesion, 51 chorych z tej grupy kwalifikowałoby się do terapii ogniskowej [2009 AUA, abstr. 491].

Techniką, która pozwoli na najbardziej wiarygodne rozpoznanie lokalizacji większości ognisk nowotworu, jest przezkroczowa biopsja stercza z użyciem perforowanej płytki, jaką stosuje się przy brachyterapii (transperineal template biopsy), pozwalająca rozpoznać prawie każde większe ognisko raka w sterczu. Jej precyzja jest bez porównania większa niż konwencjonalnych biopsji przezodbytniczych, których dokładność rozpoznania choroby jednostronnej bez względu na liczbę pobranych wycinków nie przekracza 24-28%. Jej ujemne strony to: cena oraz konieczność znieczulenia, co jest mało praktyczne dla większości urologów, to że jest złym narzędziem do monitorowania po leczeniu oraz to, że powikłania z nią związane są zazwyczaj niedoszacowane (10% zatrzymania moczu, następowe zaburzenia wzwodu). Jest jednak najlepszym narzędziem, którym dysponujemy obecnie, ale jej znaczenie będzie malało na rzecz udoskonalonych technik obrazowania.

Jeżeli przyjąć założenie, że nie musimy rozpoznać wszystkich ognisk nowotworu, a jedynie te najbardziej istotne, to poprawnie wykonana biopsja transrektalna może być dobrym narzędziem do wstępnej selekcji chorych. Ito [AUA 2010)] sprawdzał jej przydatność w rozpoznawaniu index lesion. Dokładnemu badaniu histologicznemu, pod kątem ustalenia wszystkich ognisk nowotworu, ich wielkości i stopnia zróżnicowania według skali Gleasona poddał 212 usuniętych sterczy, których biopsja wykazała zmiany w jednym płacie, a w badaniu pooperacyjnym wykryto zmiany obustronne. U 76,5% biopsja transrektalna pozwoliła na określenie płata, w którym znajdowała się index lesion, u 77% chorych zmiana określana jako index lesion miała w porównaniu z innymi ogniskami raka najwyższy stopień zróżnicowania w skali Gleasona, (zazwyczaj nie więcej niż 7), a średnia średnica zmiany wynosiła 1,11 cm. Najczęściej biopsja transrektalna nie rozpoznawała małych ognisk położonych w przedniej części stercza i w szczytach.

Na chwilę obecną dokładność biopsji transrektalnej można zwiększyć, nakładając uzyskane dzięki niej dane na obraz przestrzenny uzyskany za pomocą MRI (bo przecież ognisko raka nie jest dwu-, ale trójwymiarowe). Ujemna wartość przepowiadająca (NPN) nieobecność index lesion w płacie wynosi dla samej biopsji transrektalnej 46,7%, dla MRI 71,4%, a dla obu badań łącznie 100% [Tareen et al.: AUA 2009, abstr. 490].

Techniki obrazowania za pomocą MRI rozwijają się bardzo dynamicznie. W rozpoznawaniu lokalizacji oraz ocenie stadium zaawansowania raka stercza stosuje się obecnie:

  • Klasyczne anatomiczne obrazy T1 i T2 zależne.
  • MRI z użyciem środków cieniujących (Dynamic Contrast Enhanced Imaging - DCE-MRI), w której guz z powodu lepszego unaczynienia widoczny jest w postaci większego wzmocnienia (enhancement) niż zdrowa tkanka stercza.
  • Diffusion Weighted Imaging (DWI) określającą średnią długość dyfuzji cząsteczek wody w tkankach pod wpływem pola magnetycznego. W normalnym sterczu z dużą zawartością tkanek podłoża (stroma) ta dyfuzja jest niezakłócona. Kiedy rośnie nasycenie tkanki w komórki, jak to dzieje się w miarę coraz większej utraty zróżnicowania przy przejściu od raków o niskich do wysokich stopni zróżnicowania histologicznego, dyfuzja jest coraz bardziej ograniczona, co określa się tzw. widocznym współczynnikiem dyfuzji ADC (apparent diffusion coefficient).
  • MRI Spectroscopic Imaging (MRSI), technikę wykorzystującą fakt zwiększonego stężenia choliny i obniżonego stężenia cytrynianów w guzie. Jest to technika dokładna, jednak wymaga dłuższego czasu i większego doświadczenia radiologa w porównaniu z wyżej wzmiankowanymi technikami.

Tak zwany protokół Multi-parametric MRI opiera się na skojarzeniu

Wiemy, że nie wszystkie ogniska guza będą widoczne w MRI, nawet przy zastosowaniu wymienionych wyżej technik wzmacniających jej czułość. Ognisko jest bardziej „widoczne”, jeżeli jest większe, ma wyższy stopień w skali Gleasona oraz bardziej zbitą architekturę. Jeżeli ognisko guza jest „widoczne” w MRI, na pewno dojdzie do progresji nowotworu i tacy chorzy nie są dobrymi kandydatami do active surveillance, mogą być natomiast kandydatami do terapii ogniskowej [Could MRI-visibility be a surrogate representation of lethality - Fradet 2010 Radiology].

Obecnie stosowane techniki w terapii ogniskowej to:

  • Krioablacja - zatwierdzona przez FDA, obecnie dużo leczonych chorych.
  • HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound) - zogniskowana wysokoenergetyczna fala ultradźwiękowa; w USA uznana za technikę doświadczalną, szeroko stosowana w Europie.
  • Terapia fotodynamiczna (Vascular Targeted Photodynamic Therapy) - ciągle eksperymentalna, trwają doświadczenia kliniczne. Prof. Taneja przedstawił pierwsze wyniki wieloośrodkowego doświadczenia z użyciem fotouczulacza WSP-11 oraz 9 włókien laserowych wkłutych w odpowiedni obszar stercza pod kontrolą MRI, emitujących wiązkę o długości 753 nm. Techniką tą można zniszczyć cały płat stercza.
  • Techniki laserowe (Laser ablation) - zatwierdzone przez FDA. Wkłuwane do marker lesion pod namiarem NMR dają bardzo ograniczony obszar martwicy (w odróżnieniu od terapii fotodynamicznej), przez co Techniki laserowe (Laser ablation) - zatwierdzone przez FDA. Wkłuwane do marker lesion pod namiarem NMR dają bardzo ograniczony obszar martwicy (w odróżnieniu od terapii fotodynamicznej), przez co
  • Termoterapia przy użyciu fal o częstotliwości fal radiowych (Radiofrequency ablation) - zatwierdzona przez FDA, umożliwia wykorzystanie namiaru poprzez biopsję lub technikami obrazowania.

Potwierdzeniem koncepcji niszczenia marker lesion są obserwacje, że obniżenie PSA (70% po zniszczeniu 1 płata) po zabiegach jest znacznie większe niż wynikałoby to z proporcji zniszczonego obszaru do całej objętości stercza.

prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski
Katedra i Klinka Urologii Ogólnej,
Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Tekst został napisany na podstawie doniesień z 8th Meeting of the EAU Section of Oncological Urology (ESOU), Londyn 21-23.01.2011, a przede wszystkim doniesienia prof. Samira S. Tanei (Director of Division of Urologic Oncology New York University Scholl of Medicine) pt. Focal therapy: Hot topic but there are any new data.