Radykalne wycięcie pęcherza moczowego metodą laparoskopową - technika, wyniki i ograniczenia

Radykalne wycięcie pęcherza moczowego jest leczeniem z wyboru chorych na naciekającego raka pęcherza moczowego oraz postulowanym leczeniem chorych dotkniętych rakami nienaciekającymi, charakteryzującymi się bardzo wysokim ryzykiem progresji. Zdaniem najpoważniejszych organizacji urologicznych są nimi: - wieloogniskowe, nawrotowe guzy o dużym potencjale onkologicznym, - guzy T1 o najwyższym stopniu złośliwości, - powierzchowne, złośliwe raki ze współistniejącym CIS, - guzy nienaciekające bez odpowiedzi na leczenie dopęcherzowe BCG. Radykalna cystektomia laparoskopowa, bądź laparoskopowa cystektomia radykalna wykonywana z asystą robota zarówno u kobiet, jak i mężczyzn są dopuszczalnymi technikami operacyjnymi w urologii onkologicznej, niemniej wszystkie dostępne obecnie dane nie są wystarczające do ustalenia ostatecznych korzyści lub ryzyka laparoskopii w tym względzie. Obie techniki mają przyznany stopień rekomendacji C według EAU Guidelines. Cystektomia radykalna polega na wycięciu pęcherza moczowego, stercza i pęcherzyków nasiennych u mężczyzn oraz macicy z przydatkami u kobiet. Zwykle usuwa się dystalne odcinki moczowodów, zaś w przypadku raka śródnabłonkowego uzasadnione jest przeprowadzenie doraźnego badania histopatologicznego mrożonych skrawków pobranych z kikutów moczowodów. Wycięcie cewki moczowej zaleca się obecnie w przypadku zajęcia przez guz szyi pęcherza u kobiet i sterczowego odcinka cewki moczowej u mężczyzn. Cewkę moczową można również wyciąc? z powodzeniem podczas drugiej, planowej operacji. Integralną częścią cystektomii radykalnej jest wycięcie węzłów chłonnych, bez względu na technikę (fot. 1). Osiągalne wyniki analiz retrospektywnych wskazują na korzyści rozszerzonej limfadenektomii, obejmującej tkankę chłonną:
- biodrową zewnętrzną
- zasłonową
- biodrową wewnętrzną
- biodrową wspólną
- okolicy podziału aorty i przedkrzyżową
- okołoaortalną i okołokawalną

Wymagana rozległość limfadenektomii oraz rzeczywista wartość rozszerzonego wycięcia węzłów chłonnych nie zostały do tej pory ostatecznie zdefiniowane.
W świetle obecnych poglądów zaleca się wycięcie podczas cystektomii radykalnej co najmniej 15-17 węzłów chłonnych z korzyścią zarówno dla wiarygodnej oceny stopnia zaawansowania guza, jak i wydłużenia czasu przeżycia ogólnego oraz przeżycia swoistego dla raka (fot. 2).

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy zaleca się dokonanie wyboru wśród czterech głównych sposobów nadpęcherzowego odprowadzenia moczu po radykalnym wycięciu pęcherza: izolowany fragment jelita krętego (ileal conduit ? ureteroileokutaneostomia), szczelny zbiornik jelitowy, zastępczy pęcherz jelitowy lub rzadziej ureterosigmoideostomia. Zaleca się, aby leczenie odbywało się w os?rodkach mających dos?wiadczenie w wytwarzaniu większos?ci rodzajów nadpęcherzowego odprowadzenia moczu.
Wzrastająca dostępność technik endowizji oraz systematyczne udoskonalanie instrumentarium stwarzają szansę wykonania radykalnej cystektomii metodą laparoskopową (LCR) u kobiet i mężczyzn.

Zarys historii wycięcia pęcherza moczowego i odprowadzenia moczu metodą laparoskopową

Parra i wsp. w 1992 roku opisali po raz pierwszy wykonanie cystektomii z dostępu laparoskopowego ze wskazań nieonkologicznych. Decyzję o operacji podjęto z powodu bólów i zakażeń pęcherza wyłączonego z przepływu moczu u 27-letniej chorej z pourazową paraplegią, u której pięć miesięcy wcześniej wytworzono zbiornik krętniczo-kątniczy. W tym samym roku Koźmiński i Partamian po raz pierwszy wykonali odprowadzenie moczu metodą ileal conduit (ale bez cystektomii). Pierwszą radykalną cystektomię laparoskopową z powodu raka przeprowadzono w 1995 roku. W 2000 roku Gill i wsp. opublikowali własne doświadczenia oparte na dwóch przypadkach naciekającego raka pęcherza moczowego i cystoprostatektomii z odprowadzeniem moczu metodą ileal conduit w całości wykonanej laparoskopowo. Czas tych operacji był długi: wynosił 11,5 i 10 godzin; utratę krwi oceniano na 1200 i 1000 ml. W 2001 roku Turk i wsp. przedstawili pierwszą serię pięciu chorych poddanych laparoskopowej cystektomii i odprowadzeniu moczu metodą Mainz- pouch II. U żadnego z leczonych w tej serii nie wystąpiła konieczność konwersji do zabiegu otwartego. Czas operacji wynosił od 6,9 do 7,9 godziny (średnio: 7,4 godz.), a średnia utrata krwi 245 ml. Wszyscy chorzy opuścili szpital w 10 dobie bez cewników. U żadnego z chorych nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych, a marginesy preparatów były wolne od utkania nowotworowego. Pionierami wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego calłkowicie intrakorporealnie (metodą laparoskopową) są Gill i wsp. z Cleveland. Pierwsze polskie doniesienia o cystektomii wykonanej laparoskopowo pochodzą z Bydgoszczy (Jarzemski i wsp.) oraz ze Szczecina (Słojewski i wsp.). Największy do tej pory polski materiał, oparty na 60 przypadkach i opublikowany, zgromadziła ekipa ze Świętokrzyskiego Centrum Onkologii (Chłosta i wsp.). Do chwili obecnej materiał dotyczący cystektomii laparoskopowej, w tym cystektomii z asystą robota (robotic assisted laparoscopic cystectomy - RALC), w światowej literaturze nie jest duży - to niewiele ponad 300 publikacji opartych o niewielkie serie danych. Nie są również dostępne odległe wyniki tych operacji. W niektórych ośrodkach cystektomia laparoskopowa jest również wykonywana za pomocą robota, dzięki czemu istotnie skraca się czas operacji i zmniejsza śródoperacyjna utrata krwi. Czas operacji zależy przede wszystkim od poziomu doświadczenia operującego i wybranego typu odprowadzenia moczu. W większości przypadków wybierane jest odprowadzenie moczu metodą wstawki jelitowej lub zastępczego pęcherza jelitowego wykonywanego z dostępu minilaparotomijnego. Znajomość anatomii chirurgicznej miednicy, doświadczenie zdobyte przy wykonywaniu klasycznej cystektomii oraz innych zabiegów laparoskopowych, głównie w obszarze miednicy mniejszej to niezbędne warunki podjęcia próby wykonania cystektomii laparoskopowej.

Technika operacji

Chorego układa się na stole operacyjnym na wznak, z uniesieniem okolicy lędźwiowej i ustawieniem stołu operacyjnego do pozycji Trendelenburga.
Podczas operacji wykorzystuje się 5 trokarów - bezpieczny 10-mm trokar Hassona oraz cztery trokary robocze: 2 po 10 mm i 2 po 5 mm). U mężczyzny zabieg rozpoczyna się od przecięcia otrzewnej z zagłębieniu pęcherzowo-odbytniczym. Następnie uwalnia się tylną powierzchnię stercza w kierunku wierzchołka gruczołu krokowego. Kontrolę oddzielania tylnej powierzchni stercza od przedniej ściany jelita ułatwia zgłębnik Hegara 46F, wprowadzony do odbytnicy przez zabiegiem. Mobilizację moczowodów rozpoczyna się od miejsca skrzyżowania z naczyniami biodrowymi. Następnie moczowody uwalnia się w kierunku dopęcherzowym i dogłowowym. Po założeniu klipsów na dystalne odcinki obu moczowodów odcina się je od pęcherza moczowego. W kolejnym etapie otwiera się przestrzeń przedpęcherzową, uwalnia przednią powierzchnię pęcherza, przednią powierzchnię stercza i uwidacznia powięź wewnątrzmiedniczą. Otrzewną pokrywającą szczyt pęcherza moczowego odcina się od otrzewnej ściennej miednicy mniejszej po obu stronach. Nasieniowody przecina z wykorzystaniem koagulacji dwubiegunowej. Więzadła i naczynia pęcherzowe zaopatruje się symetrycznie, za pomocą klipsów plastikowych, metalowych lub systemu Ligasure. Po przecięciu powięzi miedniczej po obu stronach, uwalnia się boczne powierzchnie gruczołu krokowego, kierując się w stronę wierzchołka stercza. Odnogi stercza zaopatruje się z wykorzystaniem klipsów plastikowych lub metalowych. Oddzielenie tylnej powierzchni gruczołu krokowego od przedniej ściany odbytnicy umożliwia istotną mobilizację pęcherza moczowego.

Po zaopatrzeniu więzadeł łonowo-sterczowych i splotu żylnego odcina się pęcherz moczowy wraz z gruczołem krokowym, nasieniowodami i pęcherzykami nasiennymi od cewki moczowej. Odcięcie pęcherza następuje przy wierzchołku stercza, pod kontrolą zgłębnika umieszczonego w świetle cewki moczowej. Preparat pooperacyjny umieszcza się w worku silikonowym i podwiesza pod przednią ścianę jamy brzusznej na czas przeprowadzenia obustronnego wycięcia węzłów chłonnych biodrowych i zasłonowych. Limfadenektomię można przeprowadzić przed radykalnym wycięciem pęcherza lub po nim.

Wykorzystując nóż harmoniczny, usuwa się tkankę chłonną biodrową zewnętrzną, a następnie tkankę chłonną zasłonową od strony przyśrodkowej. Całkowity wgląd do dołu zasłonowego umożliwia odsunięcie naczyń biodrowych zewnętrznych - przyśrodkowo oraz zastosowanie optyki 30-stopniowej. Następnie usuwa się węzły chłonne biodrowe wewnętrzne. Kolejne nacięcie otrzewnej ściennej oraz odsunięcie moczowodu bocznie umożliwia wydobycie tkanki chłonnej biodrowej wspólnej.

Niewielkie naruszenia ciągłości przydanki naczyniowej zaopatruje się za pomocą koagulacji dwubiegunowej lub szwu naczyniowego. Dogłowowe, przeprowadzone za pomocą noża harmonicznego nacięcie otrzewnej w kierunku przyśrodkowym, wzdłuż przebiegu naczyń biodrowych wspólnych umożliwia dotarcie do okolicy rozwidlenia aorty, żyły głównej dolnej oraz obszaru tkanki chłonnej przedkrzyżowej. Odsunięcie krezki jelita grubego na stronę lewą stwarza szansę - zwłaszcza u chorych szczupłych - na doskonały wgląd w przebieg lewych naczyń biodrowych i lewego moczowodu. Po usunięciu tkanki chłonnej przedkrzyżowej, okołoaortalnej i okołokawalnej wycina się węzły z lewej strony - początkowo biodrowe wspólne, a następnie biodrowe zewnętrzne, zasłonowe i biodrowe zewnętrzne. Pobrany materiał tkankowy wprowadza się systematycznie do oddzielnych worków laparoskopowych. Wyciętą tkankę chłonną wprowadza się do oddzielnych worków i usuwa jednocześnie z pęcherzem moczowym.

Fotografia 1	Usuwanie węzłów chłonnych zasłonowych

Fotografia 2	Stan po laparoskopowym wycięciu węzłów chłonnych

Odprowadzenie moczu po laparoskopowym wycięciu pęcherza moczowego

Usunięcie pęcherza moczowego kończy pierwszy etap operacji. Następnym zadaniem jest wytworzenie odprowadzenia moczu, którego wybór zależy od zaawansowania choroby nowotworowej, stanu ogólnego chorego, warunków miejscowych i doświadczenia operującego. W przypadku skojarzonego wycięcia pęcherza moczowego oraz nerki i moczowodu po jednej ze stron dopuszczalne jest bezpośrednie wszycie moczowodu do powłok brzusznych. Z reguły punktem wyprowadzenia moczowodu jest miejsce po wprowadzeniu trokara lub inna lokalizacja określona jeszcze przed operacją. W tym przypadku korzystnie jest wyprowadzić moczowód przez trokar umieszczony pod powierzchnią otrzewnej ściennej w celu uniknięcia w przyszłości jego kolizji z jelitami. Podczas wyprowadzania moczowodu należy dokonać desuflacji, aby zmniejszyć odległość do powłok brzusznych i uniknąć nadmiernego napięcia moczowodu.

Najpopularniejszym typem odprowadzenia moczu jest operacja sposobem Brickera (ileal conduit). Można je wykonać całkowicie laparoskopowo lub poza jamą otrzewnej, wykorzystując cięcie przeznaczone do usunięcia preparatu pooperacyjnego. Jednym z trudniejszych etapów operacji jest przeprowadzenie lewego moczowodu pod krezką esicy, które zawsze wykonuje się pod kontrolą endowizyjną. Należy na tym etapie uważać na przypadkowe uszkodzenie naczyń krezki. Celem zapobieżenia ucieczki gazu insuflacyjnego przez otwór powstały po usunięciu preparatu pooperacyjnego poleca się zamknięcie go pojedynczymi lub ciągłym szwem skórnym bądź czasowe zamknięcie rany opinakami. Następnie kamerę laparoskopową przenosi się do prawego, 10-mm portu, a operator staje po prawej stronie operowanego chorego, wykorzystując do przeprowadzenia moczowodu prawy 5-mm port oraz port 10-mm umieszczony w bezpośrednim sąsiedztwie pępka. Asystent, stojąc po stronie lewej, wykorzystuje lewe 10- i 5-mm porty do delikatnego uniesienia esicy grasperami. W przypadku wytworzenia odprowadzenia moczu o typie ileal conduit w technice laparoskopowej, 15-20-cm odcinek jelita krętego jest uniesiony przez asystenta, rozpoczynając od około 15 cm od zastawki krętniczo-kątniczej. Wydzielenie segmentu jelita przeprowadza się zszywkami mechanicznymi EndoGIA 35 mm, a krezkę jelita zaopatruje się z wykorzystaniem koagulacji bipolarnej, klipsów metalowych lub plastikowych bądź staplera EndoGIA 25 mm. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego metodą „koniec do końca” można wykonać za pomocą zszywek EndoGIA lub ręcznego szycia (szwy Vicryl 2-0). Krezkę zszywa się dwoma lub trzema szwami pojedynczymi albo ciągłym

Vicryl 1-0. Stomijny koniec wstawki wyprowadza się na skórę, a jego umocowanie nie różni się od tego stosowanego w standardowej, otwartej technice. Następnie przez stomijny otwór wstawki wprowadza się cewniki pojedynczo zagięte 7F i wyprowadza się je przez otwory wykonane preparatorem laparoskopowym powyżej brzusznego końca wstawki i umieszcza w moczowodach. Zespolenia jelitowo- moczowodowego dokonuje się intrakorporealnie z wykorzystaniem szwów wchłanialnych Vicryl 4-0. Zamknięcie brzusznego, wewnątrzotrzewnowego końca wstawki przeprowadza się szwem manualnym Vicryl 2-0. Należy unikać stosowania staplera z metalowymi zszywkami ze względu na zwiększone ryzyko tworzenia się złogów we wstawce. Kontrola położenia wstawki i wprowadzenie drenu (jednego lub dwóch 14F, przez symetryczne 5-mm porty w podbrzuszu) kończą ten etap zabiegu.
Celem skrócenia czasu operacji autorzy polecają wykonanie wstawki jelitowej na drodze minilaparotomii długości 5-6 cm, będącej przedłużeniem cięcia trokara umieszczonego w prawym podbrzuszu, które jest jednocześnie wykorzystywane do wydobycia preparatu. Wyboru fragmentu jelita krętego dokonuje się metodą endowizji. Następnie wybrany odcinek przewodu pokarmowego zostaje wyprowadzony na zewnątrz za pomocą graspera przez otwór minilaparotomijny. Izolacja fragmentu jelita przeznaczonego na wstawkę oraz odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego odbywa się poza powłokami chorego. Po wprowadzeniu zespolonego jelita krętego do jamy otrzewnowej, na zewnątrz pozostaje jedynie fragment przeznaczony na wstawkę. Moczowody identyfikuje się za pomocą endowizji i wyprowadza na zewnątrz obok krezki wstawki jelitowej. Zespolenie moczowodowo-jelitowe oraz zamknięcie brzusznego końca wstawki wykonuje się na zewnątrz powłok po wprowadzeniu do obu moczowodów cewników pojedynczo zagiętych (single J) 7F. Następnie wstawkę umieszcza się w jamie otrzewnowej i sprawdza jej położenie. Umocowanie dystalnego bieguna wstawki w powłokach odbywa się w sposób standardowy. Kontrola hemostazy i wprowadzenie jednego lub dwóch drenów do obszaru miednicy mniejszej przez dwa przeciwległe porty 5-mm kończą ten etap operacji.

Wytworzenie ortotopowego pęcherza jelitowego wymaga wyodrębnienia około 60-cm odcinka jelita krętego. Pęcherz jelitowy może być wykonany zarówno na zewnątrz, jak i wewnątrz jamy otrzewnowej pod kontrolą endowizji. Laparoskopowe wytworzenie zastępczego pęcherza rozpoczyna się od rozcięcia nożem harmonicznym brzegów jelita na brzegu przeciwkrezkowym. Proksymalny, 10- lub 15-cm odcinek wyizolowanego fragmentu jelita pozostaje nierozcięty i jest przeznaczony na izoperystaltyczną pętlę doprowadzającą mocz do pęcherza jelitowego. Tylną ścianę zbiornika wytwarza się za pomocą ciągłego szwu zdetubularyzowanych pętli, wykorzystując szew wchłanialny Vicryl 2-0. Następnie segment przemieszcza się do miednicy mniejszej i dokonuje się zespolenia cewkowo- -jelitowego szwami pojedynczymi Vicryl 2-0 w liczbie od czterech do sześciu. Przed ukończeniem zespolenia wprowadza się przez cewkę moczową silikonowy cewnik Foleya 22F. U kobiet cewniki moczowodowe typu single-J 7F można umieścić w moczowodach po wprowadzeniu ich przez ujście zewnętrzne cewki moczowej, wzdłuż przebiegu cewnika Foleya drenującego pęcherz jelitowy przezcewkowo. U mężczyzn poleca się wprowadzenie cewników moczowodowych przez odrębne nacięcia skóry bądź obok siebie przez port 10-mm po stronie prawej. Następnie moczowody wszczepia się do izoperystaltycznej pętli zbiornika lub do tylnej ściany pęcherza jelitowego (w zależności od wyboru rodzaju szczelnego odprowadzenia moczu) szwem wchłanialnym Vicryl 3

lub 4-0. Ścianę przednią pęcherza jelitowego zszywa się szwem ciągłym, nadając zbiornikowi kształt sferyczny (fot. 3). Wytworzenie zastępczego pęcherza jelitowego poza jamą otrzewnej odbywa się według tych samych zasad jak wykonanie odprowadzenia moczu sposobem Brickera. Istotną różnicą w tym względzie jest konieczność zszycia wszystkich ścian pęcherza jelitowego przed wprowadzeniem go do jamy otrzewnej oraz konieczność wszczepienia obu moczowodów. Zespolenia cewkowo-jelitowego wewnątrz jamy otrzewnej dokonuje się początkowo na zgłębniku typu Beniquet (boczna i tylna ściana szyi pęcherza jelitowego), a następnie na silikonowym cewniku Foleya 22F. Po zabiegu umieszcza się w miednicy mniejszej dwa dreny ssące 14F.

Cystektomia wykonywana metodą laparoskopową jest operacją o dużym stopniu trudności, wymagającą od urologa dużego doświadczenia w przeprowadzaniu operacji klasycznych i endowizyjnych. Niemniej jednak należy dobitnie podkreślić, że pomimo wdrożenia technik znikomo inwazyjnych do powszechnej praktyki klinicznej (np. laparoskopowe wycięcie nerki lub nadnercza, laparoskopowa radykalna prostatektomia) LCR (laparoskopowa cystektomia radykalna) toruje sobie drogę w urologii onkologicznej bardzo ostrożnie. Do oceny rzeczywistej wartości LCR konieczne jest uwzględnienie wszystkich aspektów techniki, wyników pooperacyjnych i okołooperacyjnych, czystości onkologicznej, rodzaju odprowadzenia moczu, perspektyw i ograniczeń. Jak wspomniano wyżej, LCR musi stanowić rzeczywiste odzwierciedlenie operacji otwartej. Zmniejszenie ryzyka powikłań związanych z laparoskopią oraz operacją ablacyjną - jaką jest cystektomia - zmusza do maksymalnego skrócenia czasu operacji. Z drugiej zaś strony postuluje się jak najbardziej rozległe wycięcie węzłów chłonnych. Uniknięcie rozsiewu komórek nowotworowych jest ściśle związane z zaklipsowaniem cewki moczowej i moczowodów przed odcięciem (zwłaszcza w przypadku raka przejściowonabłonkowego) oraz unikaniem cięcia przez powiększone masy węzłowe.

Wczesne wyniki onkologiczne dostępnych danych - w tym frakcji polskiej - wydają się obiecujące. Serie wykonanych LCR wskazują na przeżycie wolne od nawrotu 83% do 85% w 1 i 2 roku oraz 60% do 77% w 2 i 3 roku. Przeżycie ogólne w grupach LCR wynosi 90% do 100% w 1 i 2 roku oraz 50% do 87% w 2 i 3 roku. Jest to całkowicie porównywalne z wynikami uzyskiwanymi w grupach poddanych standardowej, otwartej cystektomii.

Wiele pytań wymaga odpowiedzi, które mogą zostać udzielone jedynie na podstawie wyników badań prospektywnych przeprowadzonych na materiale o dużej liczebności. Jakie jest rzeczywiste ryzyko rekonstrukcyjnego etapu LRC i jaka jest rzeczywista przewaga pełnej LRC w wytworzeniu np. zastępczego pęcherza jelitowego intrakorporealnie wobec niewielkiego nacięcia na skórze i wytworzenia NOM poza powłokami jamy brzusznej?

Korzyści z LRC dla chorego są oczywiste: uniknięcie dużego cięcia, krótszy okres hospitalizacji i rekonwalescencji przy pełnej skuteczności chirurgii mało inwazyjnej. Nie istnieją obecnie różnice pomiędzy techniką otwartą i laparoskopową w odsetku powikłań śród-, około- i pooperacyjnych, odsetku dodatnich marginesów chirurgicznych oraz liczby wyciętych węzłów chłonnych. LRC oferuje mniejszą utratę krwi. Wydaje się, że LRC jest atrakcyjną alternatywą dla otwartej cystektomii u odpowiednio dobranych chorych, zwłaszcza tych, u których nie doszło do ekspansji pozapęcherzowej raka i tych, u których objętość węzłów chłonnych nie jest bardzo duża.

dr hab. n. med. Piotr Chłosta, FEBU, prof. nadzw.
Oddział Urologii Świętokrzyskiego
Centrum Onkologii w Kielcach