Sprawozdanie z kursu Diagnostyka zaburzeń mikcji u mężczyzn

W dniach 9-11.12.2013 roku w Zakładzie Opieki Zdrowotnej Gastromed w Lublinie odbył się kurs poświęcony diagnostyce zaburzeń w oddawaniu moczu u mężczyzn.

Wykład wprowadzający, pt. Zaburzenia mikcji u mężczyzn - nie tylko BPH, przedstawił prof. Krzysztof Bar. Na podstawie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego przypomniał, że poza łagodnym rozrostem stercza przyczynami objawów z dolnych dróg moczowych u mężczyzn mogą być: kamica pęcherza moczowego, kamień w dolnym odcinku moczowodu, ciało obce w dolnych drogach moczowych, guz pęcherza moczowego, guz dolnego odcinka moczowodu, zwężenie cewki moczowej, odczyn zapalny w pęcherzu moczowym, sterczu, cewce moczowej, nadaktywność wypieracza, niedoczynność wypieracza, neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego oraz nocna poliuria.

Objawy z dolnych dróg moczowych dotyczą co najmniej 25% mężczyzn po 50. roku życia, a ich częstość wzrasta wraz z wiekiem. Kluczowe znaczenie w diagnostyce odgrywa ocena komponenty przeszkodowej i podrażnieniowej, odpowiedzialnych za powstawanie uciążliwych objawów. Precyzyjna diagnostyka pozwala nie przeoczyć nowotworowych i kamiczych przyczyn objawów podrażnieniowych. W przypadku pacjentów z podejrzeniem przeszkody podpęcherzowej w odpływie moczu, planowanych do leczenia operacyjnego, jeśli badania podmiotowe, przedmiotowe, ultrasonografia dróg moczowych (w tym TRUS) oraz badanie przepływu cewkowego nie przemawiają jednoznacznie za przeszkodą podpęcherzową, warto wykonać badanie urodynamiczne ciśnieniowo-przepływowe.

Omówienie algorytmu diagnostycznego w męskich LUTS przypadło dr. Radosławowi Starownikowi. Wystąpienie zostało oparte na ustaleniach ICS oraz wytycznych EAU (patrz tab. 1). Dr Starownik zwrócił uwagę na przydatność kwestionariuszy oceniających nasilenie objawów LUTS oraz ich wpływ na jakość życia (np. IPSS). Podkreślił, że w algorytmie diagnostycznym nie można pomijać żadnego elementu. Nie można zastępować prawidłowo zebranego wywiadu i badania fizykalnego badaniami laboratoryjnymi czy obrazowymi. Jako składniki oceny urodynamicznej wymieniono: dziennik mikcji z oceną częstości mikcji i objętości wydalanego moczu, test wkładkowy w przypadku nietrzymania moczu, uroflowmetrię z oceną zalegania moczu po mikcji, badanie ciśnieniowo-przepływowe (cystometria, wideocystometria) oraz badanie ciśnienia cewkowego.

Dr Starownik zaznaczył, że celem badań urodynamicznych jest:

• odtwarzanie objawów patologicznych,
• odpowiedź na określone pytania kliniczne,
• postawienie właściwej diagnozy,
• ustalenie stopnia zaawansowania patologii,
• zaplanowanie dalszych badań i leczenia.

Przedstawił również możliwości powszechnie wykonywanej cystometrii ciśnieniowo-przepływowej (ocena podatności pęcherza, czucia pęcherzowego, pojemności pęcherza, tempa przepływu z danymi ciśnieniowymi) oraz zagrożenia związane z badaniem (dyskomfort, krwiomocz, zakażenie dróg moczowych i inne).

W trakcie kursu miałem przyjemność przedstawienia wykładu na temat zastosowania cystoskopii giętkiej w poszukiwaniu przyczyn objawów z dolnych dróg moczowych u mężczyzn. We wstępie zaprezentowałem dostępne na rynku fibero- oraz wideocystoskopy pochodzące od głównych oferentów - firm Olympus, Storz, Pentax oraz Wolf. Warto również wspomnieć o rozwiązaniu firmy Stryker, które pozwala wymieniać po wziernikowaniu te elementy endoskopu, które miały bezpośredni kontakt z tkankami pacjenta. Osoby zainteresowane zakupem endoskopów giętkich zachęcam do zapoznania się z dostępnymi na stronach internetowych szczegółowymi specyfikacjami technicznymi sprzętu. Endoskopy różnych oferentów różnią się wagą, kątem zagięcia i kształtem końcówki, długością i średnicą części roboczej, średnicą kanału roboczego, kształtem rękojeści, położeniem przyłączy do napływu i odsysania oraz przycisków sterowania i archiwizacji. Nic nie zastąpi jednak osobistego sprawdzenia, jak dłoń układa się na danym endoskopie oraz jakiej siły należy używać do manipulowania końcówką endoskopu. Żaden z producentów nie podaje w specyfikacji, jaka jest elastyczność części roboczej - o tym także należy przekonać się samemu. Jeden z producentów dostarcza endoskopy, które charakteryzuje znacznie większa wiotkość części roboczej - minimalizuje to dyskomfort pacjenta podczas wziernikowania, jednak wprowadzenie endoskopu do cewki może czasami wymagać asysty drugiej osoby. Natomiast elastyczność endoskopu w sposób naturalny zmniejsza się po wprowadzeniu do kanału roboczego dodatkowego osprzętu (kleszczyków, prowadnic czy cewników o średnicy do 6 Fr). Biorąc pod uwagę dwukrotnie wyższą cenę wideocystoskopów (60-70 tys. zł) w porównaniu z fiberocystoskopami (32-36 tys. zł), rzadziej będą one przedmiotem zainteresowania zakupowego. Ponadto do obsługi fiberocystoskopu można wykorzystać kamery i wieże wizyjne już dostępne w oddziałach urologii, natomiast zakup wideocystoskopu wymusza inwestowanie w kompatybilne źródło światła i system obrazowania.

Tabela 1	Schemat diagnostyki pacjentów z dolegliwościami z dolnych dróg moczowych (LUTS) pochodzący z wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU Guidelines 2013)

Wraz z zestawem do cystoskopii giętkiej należy zaopatrzyć się w dodatkowe akcesoria: kleszczyki do pobierania wycinków, kleszczyki do usuwania ciał obcych oraz - w zależności od rodzaju planowanych zabiegów (i dostępności systemu laserowego) - osprzęt do resekcji i koagulacji niewielkich nawracających zmian nowotworowych (kleszczyki współpracujące z elektrokoagulacją, elektroda koagulująca i pętla do elektroresekcji guzów w całości).

W części poświęconej zastosowaniom cystoskopii giętkiej zaprezentowano sposób przygotowania pacjenta do cystoskopii, technikę wprowadzania wziernika i uretroskopię, sposób oglądania wstecznego szyi pęcherza moczowego, prezentowanie ujść moczowodowych oraz poszukiwanie ognisk zmienionej śluzówki ścian pęcherza moczowego. Przedstawiono przykłady obrazów pochodzących z Pracowni Endoskopii 1. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Lublinie, gdzie wykonano łącznie ponad 300 procedur. Zaprezentowano obrazy prawidłowe w świetle białym (cystofiberoskop Storz) oraz w opcji i-SCAN (Pentax), która usuwa cyfrowo te długości fal widma światła białego, odbitego przez śluzówkę, które nie pochodzą z komponenty niebieskiej i zielonej. Urolodzy, którzy na co dzień wykonują cystoskopię sztywnym wziernikiem w cystoskopii giętkiej w świetle białym, muszą przyzwyczaić się do obrazu pozornie przekrwionej szyi pęcherza moczowego (w obrazowaniu wstecznym). Zaletą cystoskopii giętkiej jest możliwość oglądania dowolnego fragmentu ściany pęcherza moczowego z różnych perspektyw.

Fotografia 1	Guz pęcherza moczowego położony na ścianie tylnej, oglądany w cystoskopii giętkiej w świetle białym

Fotografia 2	Guz pęcherza moczowego położony na ścianie tylnej, oglądany w cystoskopii giętkiej w świetle niebiesko-zielonym (opcja i-SCAN, Pentax)

Fotografia 3	Liczne drobne ogniska brodawczakowate położone na ścianie tylnej pęcherza moczowego, oglądane w cystoskopii giętkiej w świetle białym

Fotografia 4	Liczne drobne ogniska brodawczakowate położone na ścianie tylnej pęcherza moczowego, oglądane w cystoskopii giętkiej w świetle niebiesko-zielonym (opcja i-SCAN, Pentax)

Nowe możliwości w obrazowaniu śluzówki pęcherza moczowego stwarza obrazowanie typu NBI (narrow band imaging - technologia firmy Olympus). Wykorzystuje ono długość fali 415 nm - światło niebieskie, penetrujące jedynie powierzchowne warstwy śluzówki, jest absorbowane przez powierzchowne naczynia włośniczkowe, które przyjmują odcienie brązu. Drugi rodzaj fali generowany w opcji NBI ma długość 540 nm - światło zielone penetruje głębiej i jest odpowiedzialne za eksponowanie sieci naczyń położonych w głębszych warstwach śluzówki.

Technologia NBI wymaga dedykowanego źródła światła, które ma zdolność filtrowania odpowiednich zakresów widma światła białego. Dzięki temu jest ona dostępna nie tylko w najnowszych wideocystoskopach. Opcję narrow band wykorzystuje się w od dawna dostępnych na rynku fiberocystoskopach oraz cystoskopach/ resektoskopach sztywnych. Dzięki temu pod kontrolą NBI można nie tylko pobierać wycinki kleszczykowe, ale również przeprowadzać elektroresekcję lub waporyzację ognisk podejrzanych o nowotworzenie także przy użyciu odpowiedniego lasera. Stosowanie opcji NBI nie jest ograniczone czasowo, można ją włączyć i wyłączyć na dowolnym etapie zabiegu. Nie wymaga podawania żadnych fotouczulaczy, w związku z tym nie powoduje ryzyka rozwoju objawów niepożądanych. Stąd obrazowanie NBI stanowi poważną, zaawansowaną alternatywę dla PDD (diagnozowanie fotodynamiczne).

Technologiczną odpowiedzią na patent NBI firmy Olympus jest rozwiązanie i-SCAN firmy Pentax. Światło generowane przez źródło światła jest światłem białym, niefiltrowanym, natomiast użytkownik ogląda na monitorze obraz przetworzony i filtrowany cyfrowo. Obróbka obrazu pozwala wyeksponować elementy rysunku powierzchni śluzówki zwiększając jej wyrazistość (i-SCAN SE) bądź usunąć z ostatecznego obrazu te fragmenty widma, których długość fali nie odpowiada długości fali światła zielonego oraz niebieskiego (najbardziej pochłanianych przez hemoglobinę). Efekt tego i-SCAN TE przypomina obraz narrow band imaging, ale sposób jego powstawania jest zupełnie inny. Dzięki technologii obróbki cyfrowej i-SCAN możliwe było stworzenie na potrzeby gastroenterologii opcji TE-e, TE-g oraz TE-c wykorzystywanych odpowiednio podczas wziernikowania przełyku, żołądka i jelit. Stwierdzono bowiem, że proporcje składników RGB światła powinny być dostosowane do właściwości absorpcji różnych odcinków przewodu pokarmowego. Być może w przyszłości pojawią się opcje elektronicznej obróbki obrazu jeszcze bardziej dostosowane do profilu absorpcji poszczególnych składników światła nie tylko na różnych odcinkach dróg moczowych, ale dedykowane do eksponowania niewielkich ognisk nowotworzenia.

Obrazowanie niebiesko-zielone w obu wersjach (NBI oraz i-SCAN TE) umożliwia dokładniejsze obryObrazowanie niebiesko-zielone w obu wersjach (NBI oraz i-SCAN TE) umożliwia dokładniejsze obrysowanie śluzówki podejrzanej o CIS, ujawnia subtelną sieć patologicznych naczyń towarzyszących rozrostowi nowotworowemu nawet w bardzo drobnych brodawczakach, niemal przezroczystych w świetle białym. W trakcie kursu przedstawiono przykłady obrazów patologii pęcherza moczowego i cewki moczowej w świetle białym oraz NBI - ogniska przekrwienia i przewlekłego odczyny zapalnego po radioterapii, zmiany brodawczakowate o wąskiej szypule i lite półpłaskie nowotwory z towarzyszącymi ogniskami CIS, blizny po TURT, gruczolakowato powiększone trzecie płaty stercza powodujące obstrukcję ujścia wewnętrznego cewki moczowej, zmiany polipowate w cewce moczowej, zwężenia cewki moczowej i inne.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, biorąc pod uwagę ukształtowanie cewki moczowej u mężczyzn, wziernikowanie pęcherza moczowego w znieczuleniu miejscowym powinno być wykonywane za pomocą cystoskopu giętkiego - fiberocystoskopu (EAU Guidelines 2013). Te same wytyczne podają: W warunkach ambulatoryjnych możliwe jest również w trakcie wziernikowania pęcherza moczowego usuwanie w znieczuleniu miejscowym niewielkich guzów nawrotowych, jeśli potencjał złośliwości w poprzednich badaniach histopatologicznych oceniano jako niski.

Warto przypomnieć, że cystoskopia giętka umożliwia wykonanie wziernikowania i pewne zabiegi u pacjentów, u których z powodu braku możliwości odwiedzenia kończyn dolnych trudno jest wykonać cystoskopię sztywną, a także w przypadkach, kiedy zmuszeni jesteśmy podjąć próbę wziernikowania u pacjentów przykutych do łóżka. Ponadto cystoskopia giętka ułatwia lokalizację i instrumentację ujść moczowodowych położonych nietypowo, po operacjach z przeszczepieniem moczowodu (także w transplantologii).

Zgodnie z zaleceniem zawartym w wytycznych EAU każda nieprawidłowość stwierdzona podczas wziernikowania pęcherza moczowego powinna być naniesiona na diagram przedstawiający pęcherz moczowy. Dane dotyczące wielkości, położenia, wyglądu zmian egzofitycznych (brodawczakowatych lub litych) oraz ognisk podejrzanej śluzówki powinny być naniesione na odpowiedni schemat pęcherza.

Warto przypomnieć, że cystofiberoskop giętki może być również stosowany jako nefrofiberoskop. Ponadto u pacjentów z ureteroileokutaneostomią użycie giętkiego fiberoskopu zwiększa szanse na identyfikację miejsc wszczepienia moczowodów do jelita, pozwala również na podjęcie próby poszerzenia zwężonego zespolenia moczowodowo-jelitowego.

Wymieniając korzyści wynikające ze stosowania giętkich narzędzi należy wspomnieć też o ich wadach. Urządzenia giętkie w porównaniu do endoskopów sztywnych są nie tylko droższe, ale charakteryzują się znacznie krótszą żywotnością. Prawidłowo używany cystofiberoskop służy do około 150 zabiegów.

Uszkodzenia mechaniczne sprzętu wynikają z jego niewłaściwego przechowywania (nadmierne skręcanie, zgniatanie części elastycznej wziernika) mycia i sterylizacji. Uszkodzenia mogą powstawać śródoperacyjnie podczas manipulacji w maksymalnych zakresach zgięcia końcówki, wyciągania cystoskopu z zagiętą końcówką wbrew oporowi, podczas agresywnego zginania końcówki, wtedy gdy w kanale roboczym znajduje się jakieś narzędzie. Do rozszczelnienia fiberoskopu dojdzie w sytuacji, gdy przypadkowo włączymy emisję światła lasera poprzez włókno tkwiące w kanale roboczym. Nierzadkie są uszkodzenia końcówki endoskopu, gdy podczas pracy lasera koniec włókna jest tylko nieznacznie wysunięty poza fiberoskop. Ze względu na konieczność delikatnego obchodzenia się ze sprzętem nie jest to technologia, którą zdąży docenić agresywny urolog-endoskopista.

Podczas kursu wykonano 8 cystoskopii z transmisją na żywo. Uczestnicy mieli okazję docenić zalety cystofiberoskopii i zachwycić się obrazami wysokiej rozdzielczości wideocystoskopii także w opcji NBI (firmy Olympus). W trakcie wziernikowania w wybranych przypadkach pobierano również wycinki kleszczykowe.

Według moich informacji kurs ten był pierwszym, podczas którego szeroko omówiono i zaprezentowano w warunkach sali zabiegowej możliwości i ograniczenia cystoskopii giętkiej.

Drugiego dnia kursu miałem przyjemność przedstawić referat na temat roli badań obrazowych w diagnostyce zaburzeń mikcji u mężczyzn. Posługując się przykładami badań przede wszystkim ultrasonograficznych - przezbrzusznych i przezodbytniczych, przedstawiono najczęstsze zmiany chorobowe odpowiedzialne za objawy przeszkodowe i podrażnieniowe z dolnych dróg moczowych. U mężczyzn diagnozowanych z powodu LUTS niewątpliwie najczęściej doszukujemy się cech łagodnego rozrostu stercza. Badanie przezodbytnicze pozwala precyzyjnie określić objętość gruczołu krokowego oraz wielkość gruczolakowato powiększonych stref przejściowej i centralnej, śledzić zmiany w trakcie leczenia zachowawczego, planować leczenie zabiegowe i oceniać jego efekty. Natomiast nierzadko większe znaczenie będzie miało stwierdzenie w trakcie TRUS cech zapalenia stercza, ropnia stercza, ropniaka pęcherzyka nasiennego, zapalenia gruczołów opuszkowo-cewkowych, ogniska podejrzanego o rozrost nowotworowy stercza, zmiany egzofitycznej w pęcherzu moczowym, kamienia w dolnym odcinku moczowodu, kamienia w pęcherzu moczowym, kamienia w cewce moczowej, ciała obcego czy też wady powodującej zamknięcie ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Na szczęście wyjątkowo rzadko mamy do czynienia z chorobami zapalnymi i nowotworowymi dolnego odcinka przewodu pokarmowego, które mogą powodować naciekanie ściany pęcherza i stymulować objawy podrażnieniowe. Dzięki badaniu TRUS możliwe jest różnicowanie pomiędzy nowotworami wywodzącymi się ze ściany pęcherza, kwalifikowanymi następnie do TUR, a guzami zapalnymi esicy naciekającymi ścianę pęcherza, w przypadku których próba resekcji przezcewkowej będzie miała przykre następstwa dla pacjenta i lekarza.

Warto wspomnieć, że ultrasonografia jest doskonałą metodą obrazowania stanu dróg moczowych po leczeniu z powodu przeszkody podpęcherzowej w odpływie moczu. Po radykalnej prostatektomii pozwala ocenić morfologię systemu zwieraczowego odpowiedzialnego za trzymanie moczu i działanie tego mechanizmu w trakcie rehabilitacji pooperacyjnej. Natomiast u pacjentów, którym z powodu nietrzymania moczu wszczepiono sztuczny zwieracz, jest doskonałym narzędziem do oceny położenia każdego z jego elementów oraz stanu tkanek sąsiadujących z urządzeniem.

W części praktycznej uczestnicy szkolenia mieli możliwość zapoznania się z techniką badania ultrasonograficznego poszczególnych pięter układu moczowego i płciowego u pacjentów.

W trakcie drugiego dnia kursu dr Paweł Szalecki przedstawił referat pt. Przeszkoda podpęcherzowa u mężczyzn. Wyjaśnił anatomiczne i czynnościowe przyczyny przeszkody podpęcherzowej, przedstawił szczegółowo metody diagnostyki wstępnej, a następnie omówił znaczenie badania ciśnieniowo-przepływowego z uzasadnieniem stosowania nomogramów: Abrams-Griffiths, ICS, Schaefera, URA. W części praktycznej instruktorzy: dr Paweł Szalecki, dr Radosław Starownik oraz dr Maciej Kisiel wykonywali badania przepływowo-ciśnieniowe u pacjentów z podejrzeniem przeszkody podpęcherzowej.

W części wykładowej trzeciego dnia kursu dr Grzegorz Haberek zaprezentował referaty pt. Pęcherz neurogenny - punkt widzenia neurologa oraz Badanie neurologiczne - co urolog wiedzieć powinien. W swoich prezentacjach położył nacisk na konieczność współpracy pomiędzy neurologami i urologami, szczególnie w odniesieniu do pacjentów po urazie kręgosłupa zagrożonych uszkodzeniem górnych dróg moczowych i rozwojem zakażeń dróg moczowych, także ciężkich, septycznych. W części praktycznej dr Haberek pokazał, w jaki sposób elementy badania neurologicznego w codziennej praktyce mogą i powinni wykorzystywać urolodzy.

Program kursu pozwalał uczestnikom śledzić diagnostyczne losy wybranych pacjentów od etapu wywiadu poprzez badanie fizykalne z badaniem neurologicznym, badanie ultrasonograficzne (także przezodbytnicze), badanie ciśnieniowo-przepływowe po cystoskopię giętką.

Sądzę, że twórcom programu kursu - dr. Pawłowi Iberszerowi oraz dr. Maciejowi Kisielowi - udało się znaleźć balans pomiędzy częścią wykładową i praktyczną z kompleksową diagnostyką pacjentów z LUTS. Nie ulega wątpliwości, że powodzenie kursu uczestnicy zawdzięczają w znacznej części swojej aktywności w dyskusji, w trakcie badań pacjentów oraz przyjaznej atmosferze, sprzyjającej wymianie poglądów.

Mam nadzieję, że równie udane będzie następne szkolenie - poświęcone ultrasonografii przezodbytniczej i biopsji rdzeniowej stercza. Zainteresowanych odsyłam na stronę www.gastromed.pl.

lek. Waldemar Białek
Oddział Urologii, 1. Wojskowy Szpital Kliniczny w Lublinie
kierownik oddziału: płk lek. Krzysztof Hałasa


Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej UM w Lublinie
prowadzący oddział: prof. Krzysztof Bar