12. Urologiczne Forum Naukowe

Już po raz dwunasty odbyło się Urologiczne Forum Naukowe, zorganizowane przez Katedrę i Klinikę Urologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz firmę Astellas. Tym razem miejscem spotkania było Tblisi.

Firma Astellas jak co roku wzięła na siebie sprawy organizacyjne oraz zapewniła grant naukowy, który już od 12 lat umożliwia polskim urologom zapoznanie się z pracą i specyfiką naukową czołowych klinik urologii w Europie. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że jest to całkowicie unrestricted grant. Zachowujemy pełną swobodę doboru tematów, a także swobodę w wyborze ośrodków naukowych, które chcemy poznawać. Jest to postawa rzadka, godna najwyższego szacunku i wdzięczności ze strony środowiska urologicznego. Patronat naukowy nad spotkaniem objęło Polskie Towarzystwo Urologiczne. Za udział w obradach uczestnicy uzyskali 10 punktów CME-CPD.

Ze strony gruzińskiej łącznikiem z PTU i organizatorem programu naukowego kolegów z Gruzji był dr Zaza Tchanturaia, przedstawiciel Gruzińskiego Towarzystwa Urologicznego w European Board of Urology. Program naukowy, przygotowany pod kierownictwem prof. Andrzeja Borkowskiego, obejmował trzy sesje naukowe: 2 polskie i jedną przygotowaną przez naszych kolegów z Gruzji. Wszystkie 3 sesje odbyły się w hotelu Radisson Blue w centrum Tbilisi, w którym zakwaterowani byli uczestnicy forum.

A oto skrót wystąpień naszych gospodarzy. Sesję gruzińską otworzył i prowadził najbardziej zasłużony i znany w Europie prof. Laurent Managadze z National Center of Urology w Tbilisi.

Prostatektomia radykalna laparoskopowa i z użyciem robota - dr David Nikoleishvili (National Center of Urology, Tbilisi)

The surgical treatment of prostate cancer (PCa) has been performed for more than 100 years (Kuchler, 1866; Young, 1905). The goal of RP by any approach must be eradication of disease, while preserving continence and whenever possible potency. It is still remains the gold standard. Full anatomical understanding make much easier perform this challenging operation (Walsh and Donker, 1982).

Today many urologists because of their familiarity with the surgical anatomy prefer the open retropubic approach. Laparoscopists have shown that magnification provides substantial advantage in viewing and defining fine anatomical structures; obtain the very best technical results with minimal blood loss. Robotic surgery has recently been popularized. It has been aggressively marketed as a less invasive, technologically more advanced method. The availability of three-dimensional visualization is an advantage over standard laparoscopic techniques. Now big companies constructed HD 3D Laparoscopic Surgical Video System for competition with Da Vinci. In our center from 2010 we established conventional Extraperitoneal Endoscopic Radical Prostatectomy, presented by Stolzenburg. We performed more than 300 procedures, third of them nerve sparing and also for locally advanced disease. No one conversion, no evidence of severe complications. There are almost no limiting factors for minimally invasive radical prostatectomy and especially for EERPE. Today it is clear that endoscopic prostatectomy has already reached (if not, indeed, surpassed) the standards of open radical prostatectomy.

Fotografia 1	Uczestnicy obrad

Pelvic lymph node dissection and radical prostatectomy in the management of lymph-node positive prostate cancer - David Nikoleishvili, MD, PhD (Head of Laparoscopic Division National Center Of Urology, Tbilisi); prof. Guram Karazanashvili, MD, CSc, DSc (Hospital of JSC Modern Medical Technologies, Tbilisi, Georgia; e-mail: qarazanashvili@gmail.com)

Management of advanced, lymph-node positive (N+) prostate cancer (PCa) still needs significant improvement of the efficacy. Urological surgeons usually are reluctant to carry out radical prostatectomy (RP) in these patients. Guidelines are restrained to recommend the surgical invasion in these cases. EAU guidelines of 2013 say that RP is optional in highly selected patients with N+ PCa in the context of a multimodality approach. However recent expert collaborative review shows, that the combination of RP and adjuvant treatments in N+ prostate cancer can achieve a 10-year cancer-specific survival rate of 80%.

As to indication and extent of pelvic lymph node dissection at RP in N+ PCa cases, it is generally accepted that extended lymph-node dissection provides important information for prognosis (number of nodes involved, tumor volume within the lymph node, and capsular perforation of the node) that cannot be matched by any other current procedure, however consensus has not been reached about when extended lymph-node dissection is indicated and to what extent it should be performed. Schumacher et al. have investigated 122 node-positive patients. This study clearly proofs, that in 70% of cases positive lymph nodes are located outside of standard lymph node dissection area (which is along external iliac vassals and obturator fossa). Thus established standard boundaries of lymphadenectomy are not good at least for staging purposes.

What is current practice regarding pelvic lymph node dissection? Based on nomograms many surgeons just ignore the lymphadenectomy at low-risk prostate cancer (PSA <10; Gl<7). However, the fact that most nomograms are based on a limited (i.e. standard) lymph node dissection (obturator fossa and external iliac vein) probably results in the reduced incidence of N+PCa. Consequently omission of pelvic lymphadenectomy in so called low-risk PCa patients might be not well acceptable based on nomograms. Also, Current widespread practice is the performing of limited (obturator fossa and external iliac vein) pelvic lymph-node dissection at intermediate-risk prostate cancer (1020 and/or Gl=7), while in patients with PSA <10 ng/mL and Gleason score >=7, positive lymph nodes are found outside the area of the traditionally limited lymph-node dissection in 19-35% of cases. Thus more attention should be played to extent of lymph-node dissection. Extended lymph node dissections includes removal of the nodes overlying the external iliac artery and vein, the nodes within the obturator fossa located cranially and caudally to the obturator nerve, and the nodes medial and lateral to the internal ileac artery. For extended lymph node dissection to be representative, a mean of 20 lymph nodes should be removed. With this lymph-node dissection template, 75% of all anatomical landing of metastatic lymph nodes will be removed. Lymph node tumor burden plays a critical role for biochemical progression free survival in N+ PCa /2/. Thus wide removal of metastatic nodes using extended lymphadenectomy might be able to influence on survival of PCa patients.

There are almost no studies investigating the role of RP and pelvic lymph node dissection on the survival of clinically N+PCa patients. However our study with limited number of cases indicates, that RP and extended pelvic lymph node dissection defers castration for about 1 year in T3-T4 and/or N+, M0 prostate cancer patients with PSA value between 28 and 157ng/ml. However the surgery in such the advanced PCa patients usually does not represents the monotherapy, rather the part of multimodality approach. Retrospective data suggested that a delayed initiation of androgen deprivation therapy may result in similar survival rates as early deprivation. One randomized controlled trial which gained much recognition, shows, that 10 year overall, cancer-specific, and progression-free survival rates were significantly higher in those patients receiving immediate androgen deprivation therapy versus deferred treatment. Main limitation of this study was the low number of included patients. In addition, it has to be mentioned that in the control group, treatment was only initiated at clinical progression. Altogether, the EAU guidelines on prostate cancer do not support the use of early adjuvant androgen deprivation therapy in N+ prostate cancer by level 1 evidence. Escalation of adjuvant treatment by adding local radiotherapy to androgen deprivation therapy was shown to improve both cancer specific and overall survival in matched analyses of patients with N+ pT2- T4a prostate cancer, regardless the extent of nodal invasion. It should be noted that about 75% of patients had positive resection margins and/or pT3b prostate cancer at final pathology. Thus the positive effect on survival may probably be explained by the maximization of local control, rather than an improved disease control at the node-positive sites. These data needs to be tested in larger randomized, prospective studies.

In conclusion: Increasing evidence suggests that RP and extended PLND improve survival in N+ prostate cancer; Our understanding of surgery of the primary tumor in N+ prostate cancer needs a conceptual change from a palliative option to the first step in a multimodal approach; Discontinuing of surgery in the presence of positive nodes is no longer supported by current evidence, especially in patients with a limited N+ tumor burden. Extended lymph node dissection is not necessary in low-risk, localized PCa, because the risk for positive lymph nodes does not exceed 5%; extended lymph node dissection should be performed in intermediate-risk, localized PCa if the estimated risk for positive lymph nodes exceeds 5%, as well as in high-risk cases.

Fotografia 2	Prof. Laurent Managadze, prezydent Gruzińskiego Towarzystwa Urologicznego i prof. Andrzej Borkowski otwierają sesję gruzińską

Management of Renal cell carcinoma (partial nephrectomy or nephrectomy? - Ambrosi Pertia (National Center of Urology, Tbilisi, Georgia)

Objective: Nephron-sparing surgery (NSS) is a treatment of choice for renal cell carcinoma (RCC) less than 4 cm. in size. However its efficacy in the treatment of RCC from 4cm to 7 cm and above is not well defined and is still controversial.

Materials and methods: We reviewed kidney cancer database of 1157 patients and identified the records of 69 patients who underwent NSS at our institution from 1994 to 2012 for renal cancer for 4 to 7 cm tumors and 16 tumours in 14 patients who underwent a NSS for a renal tumor ≥7 cm in size. NSS was done by means of enucleoresection and/or eucleation. Overall and cancer-specific survival, local and systemic recurrence rates, and postoperative complications were analysed. Correlation was soughed with different tumour and patient characteristics.

Fotografia 3	Widok na Kazbek, jeden z najwyższych szczytów Kaukazu

Fotografia 4	Okładka programu 12. Urologicznego Forum Naukowego w Tbilisi

Results: The mean follow-up was 70.1 months (range: 10-157 months). Mean patient age was 53.1 years. Male to female ratio was 1/1.6. The pathological tumour stage was T1b in 65, T2 in 12 and T3a in 8 cases. Histological analysis showed that 76 (89%) were clear cell and were 8 (11%) papillary RCCs. 32 cancers were G1, 27 were G2 and 25 were G3. NSS was performed for absolute indications in 7 (8.8%), for relative indications in 16 (19.3%) and for elective indications in 61 (71.9%) patients. The mean tumour size was 8.85 mm. (range: 41-140 mm.). The tumour size was significantly higher in the patients with absolute indication as compared with the patients operated for relative and elective indications (p <0.04). The difference between the later two groups was not significant. Postoperative complications occurred in 13 (15.4%) patients including: 2 (2.3%) postoperative bleeding and 8 urinary fistulas (9.5%) and in 3 cases acute kidney insufficiency (3.5%). All tumors were scored according to the Padua scoring system. The rate of complications was statistically worse in group of Padua score >10 (p <0.049) The tumour recurred in 8 (9.5%) patients. Of them, local recurrence was detected in 3 ( 3.5%) and systemic recurrence in 5 (5.9%) patients. At the end of follow-up overall survival was 85.8%, cancer -specific and disease-free survivals were: 88.2% and 82.4%, respectively. Both, cancer-specific and disease- free survivals were significantly better in the patients operated for relative and elective indications as compared to absolute indication (p <0.014 and p <0.023, respectively).

Conclusions: Our results showed the excellent surgical feasibility and CSS for NSS in T1b RCC; NSS for centrally located tumors and Padua score >10 were associated with a higher complication rate; Absolute indications significantly correlated with worse CSS;T1b and T2 renal tumors should undergo PN whenever is technically feasible; How should be done NSS (open, laparoscopy or robot- -assisted) depends on the surgeon′s experience and institution′s surgical capability.

Transplanting kidneys with small renal masses: a new source of renal allografts Archil Chkhotua - Shalva Mshvildadze, Laurent Managadze (National Centre of Urology, 9 Tsinandali st., 0144 Tbilisi, Georgia)

Introduction: The shortage of donor organs has generated various strategies to overcome this problem. There are more and more reports on the transplanting kidneys with small renal masses after malignancy excision and ex vivo reconstruction. The first two reports on the unexpected finding of a small nodule on the surface of a living donor kidney have been reported in 1973 by I. Penn and M. Fox. The first published case of a planned living donor transplantation of a kidney with a suspected RCC after ex vivo tumor excision was published in 2007 by J.M. Whitson et al. At least two transplant centers have reported organized programs of transplanting such kidneys.In this paper we analyze the experience in transplanting the grafts with renal masses, arguments in favor as well as against it, current results and future perspectives of this practice.

Materials and Methods: Despite the growing number of reports, transplantation of the kidneys with renal masses is a highly controversial issue. Those supporting implementation of this practice present the following arguments: a) it would increase the supply of organs, number of performed transplant and save a lot of money for society; b) the risk of tumor transmission from donor to recipient is extremely low; c) kidney transplant has a substantial survival advantage over dialysis especially in comorbid and aged (>60 years) patients; d) even if occurred, the RCCs in transplanted kidneys are less aggressive than those in the native kidneys; e) the results of transplantation of the grafts with renal masses seem not to be different from that of the standard grafts.There are several arguments against this practice: a) multifocality of the disease; b) up to 30% of such small lesions can be benign making radical nephrectomy an overtreatment; c) the small renal tumors will usually be treated by partial nephrectomy (PN); d) tumor recurrence or metastasis in an immunosuppressed recipient is much higher than in the general population; e) legislative problems; f) It is not completely clear to which recipients these kidneys could be offered. Optimal immunosuppression regimens, type and duration of follow-up is also not completely understood. The different guidelines available for kidney transplantation contain controversial recommendations concerning transplantation of the kidneys with renal masses. According to the guideline of European Association of Urology (2012): ?Donors with active cancer or history of metastatic cancer and cancers with a high risk of recurrence should not be considered as possible donors?. There is no further specification about the tumor type, stage, grade or size making this recommendation unique for all kidney tumors. Recommendations of the European Renal Association and European Dialysis and Transplantation Association (ERA-EDTA, 2000) go along with the EAU guidelines stating that: ?malignancy is exclusion for living donation?. No kidney cancer is mentioned in the list of cancers where the donor can or cannot be considered for donation. United Kingdom Guidelines for Living Donor Kidney Transplantation (2011) states the following: a) ?Kidneys with lesions of 1 cm or smaller may be transplanted; b) Lesions between 1 cm and 4 cm in diameter need to be assessed on a case-by-case basis; c) Kidneys containing lesions of 4 cm or larger should only be transplanted if ex vivo excision of the tumor is straightforward?. The most detailed description of the risks of disease transmission and the respective recommendations are provided by the Disease Transmission Advisory Committee (DTAC) of the UNOS (2011). It divides the kidney tumors in different risk categories according to the tumor stage, grade and size, offering the clinical recommendations for each of them. Flechner S.M. and Campbell S.C. in their most recent publication propose an algorithm for the use of kidneys with small renal tumor for transplantation. They describe three different clinical scenarios: a) non-transplant donor with a small renal mass; b) living donor with a small renal mass detected during the donor evaluation; and c) deceased donor with small renal mass detected during organ recovery. Clinical recommendations for each of this situation are given.

Results: The reports on the functional and oncological outcomes of transplanting grafts with renal masses are anecdotal and based on small number of cases. In the report of the Israel Penn Tumor Registry, from 14 known cases of intentional transplant of kidneys with excised tumors no recurrence was detected at a mean follow-up of 69 (14-200) months. Of these grafts 11 were from live and three from deceased donors. The cancer-specific survival rates of 98%-100% have been reported by some of the studies. 1, 3 and 5-year patient and graft survival rates of these kidneys were comparable to that of standard criteria deceased and living transplant.

Discussion: The kidneys with renal masses could provide an additional source of grafts for transplant. It is calculated that as many as 3000 kidneys with tumors could be used for transplantation in the United States each year. These kidneys could easily create a new pool of grafts for successful transplant. It is known, that de novo primary RCC usually arises in the native kidney. The cases of RCC occurring in kidney grafts have been reported sporadically. There have been only few case series of de novo kidney graft tumors ranging from 0.24% to 0.46%. Only 45 cases of allograft RCC have been detected by the Cincinnati Transplant Tumor Registry [9]. Furthermore, a risk of getting a transmitted cancer is even lower and reported as 0.015-0.2%. These data support the low risk of tumor transmission from donor to recipient. The existing data are showing that kidney transplant has a better survival than dialysis treatment. This advantage is especially pronounced in aged patients and those with cardiovascular and other comorbidities. These patients waiting for transplant have an annual mortality risk as high as 25%. Thus, the aged and comorbid patients seem to be those who will benefit most from the implementation of this practice. Multifocality of the disease is one of the arguments against this policy. It is known that about 25% of pT1 RCCs are multifocal making these kidneys unsuitable for transplantation. On the other hand, there are no biological markers of RCC predicting the disease spread. Another strong argument against this practice is that according to the current practice, small renal tumors will usually be treated by PN. However, some recent data from the USA and the UK indicate that PN is used in only 4-15.5% of patients with T1 RCC. Last but not least, in some countries (i.e. Georgia) living unrelated kidney transplant is legally banned making this practice unfeasible.

Conclusions: The kidneys from patients with small renal tumors who have elected to undergo RN might provide a valuable resource for many patients with end-stage renal failure. These kidneys can be transplanted in recipients with limited life-expectancy on hemodialysis after back-table resection and reconstruction. No doubt these donors should be considered as a renal tumor patients first and any consideration for using the kidney for transplantation must be secondary. More studies with higher number of patients are needed to prove the functional and oncological safety of these transplants.

Secondary Malignancies after Urological Interventions: Orchidopexy and Urinary Diversion - Zaza Tchanturaia, MD, PhD; George Managadze, MD, PhD (National Center of Urology, Tbilisi, Georgia)

Undescended testis is prevalent condition in boys. Based on recent meta-analyses of nine case-control and three cohort studies the pooled Risk Ratio was 2.90: out of 2 177 941 boys a total 345 of them developed testicular cancer (total length of follow-up was 58 270 679 person-years). Another meta-analyses showed Risk Ratio of 4.1. Pre-pubertal orchidopexy decreases the risk - in the group of patients treated in elder age the RR is much higher. In untreated patients seminoma is seen in most cases while in treated patients more than 60% cases are non-seminomas. The course of testicular cancer of undescended testis does not differ significantly.
More than 200 cases of secondary tumors after intestinal urinary diversion have been published. Several pathological mechanisms has been proposed: nitrozamines, Inflamatory cells and Proliferative Anastomotic Instability theories. In ureterosigmoidostomy patients the Risk Ratio for developing secondary tumors is 22 (higher in young group and 6 - for older patients). The mean latency period for benign tumors is 20 and for malignant - 26, though in patients with uro-oncological indication it is shorter - 10 years. In patients with urinary diversion with separatioin of urine and feces the RR is much lower - bladder augmentation patients are at highest risk of developing secondary tumors - RR is 13.68% of the tumors are adenocarcinomas and 4% are benign tumors. In most cases tumors develop at anastomosis sites. From postoperative year 5 regular endoscopic control of ureterosigmoidostomies and (ileo-)colonic cystoplasties is recommended.

Poniżej zamieszczamy skróty referatów przedstawionych w 2 sesjach przez urologów z Polski.

Jatrogenne nietrzymanie moczu u mężczyzn - prof. Zbigniew Wolski (Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej w Bydgoszczy, Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu, Szpital Uniwersytecki im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy)

W swoim wystąpieniu prof. Wolski zawarł nie tylko informacje na temat przyczyn nietrzymania moczu po radykalnej prostatektomii, ale też rozważania na temat jatrogenności. Jatrogenność oznacza niekorzystny, szkodliwy wpływ działania personelu medycznego, nie tylko lekarzy, na stan fizyczny lub psychiczny pacjentów. Jatrogenność wiąże się więc nie tylko z wadliwym, nieprawidłowym wykonaniem zabiegu czy operacji, ale także z nieprawidłowym, niewystarczającym przekazaniem informacji pacjentowi, nieprawidłowym przeprowadzeniem badania lekarskiego czy podaniem leku, a nawet złymi warunkami hospitalizacji. Nietrzymanie moczu występujące po prostatektomii czy po innych operacjach na sterczu lub cewce jest typowym jatrogennym następstwem leczenia, a nie błędem w sztuce lekarskiej. Błędem w sztuce lekarskiej jest bowiem obiektywnie sprzeczne z obowiązującymi, uznanymi zasadami wiedzy i praktyki medycznej szkodliwe postępowanie poparte opinią biegłego. Nieumiejętność lekarza podczas operacji, a nawet niedbalstwo nie jest więc błędem w rozumieniu prawa. Tak więc nie należy się obawiać podania pacjentowi informacji o trwałym nietrzymaniu moczu, które wystąpiło po prostatektomii. Nietrzymanie moczu po prostatektomii w 88-98% spowodowane jest uszkodzeniem zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, a tylko w około 10% dysfunkcją neurogenną pęcherza moczowego. Trudne w leczeniu z zastosowaniem sztucznego zwieracza są: wtórne, powikłane nietrzymanie po endoskopowym rozcięciu nawrotowych zwężeń cewki oraz po radioterapii po prostatektomii radykalnej. Jeszcze trudniejsze w leczeniu są: skojarzone nietrzymanie moczu z kolejnymi nawracającymi zwężeniami cewki, utrzymujący się ZUM czy też przetoka moczowa. Najgorzej rokującym czynnikiem niepowodzenia leczenia nietrzymania moczu jest adjuwantowa radioterapia, która zwiększa czterokrotnie odsetek powikłań po implantacji sztucznego zwieracza cewki i jest przeciwwskazaniem do operacji z użyciem taśm. W pracy opublikowanej w 2004 roku w Journal of Urology Lepor stwierdził, że bezpośrednio po prostatektomii radykalnej mocz trzyma całkowicie tylko 20-27% pacjentów, ale ten odsetek zwiększa się znacznie po upływie 12-24 miesięcy.

Fotografia 5	Prof. Zbigniew Wolski podczas wykładu

Onkologia urologiczna w Polsce w 2012 roku. Procedury zabiegowe i diagnostyczne - prof. Marek Sosnowski (Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi)

Obserwuje się dalszy wzrost zachorowań na nowotwory układu moczowo-płciowego. Krajowy Rejestr Nowotworów podaje, że w 2007 roku spośród 128 883 wszystkich zachorowań na nowotwory 17 202 zachorowania dotyczyły układu moczowo-płciowego. W 2010 roku wśród 140 564 nowo rozpoznanych nowotworów, nowotwory układu moczowo-płciowego stwierdzono u 21 915 (15,59%) osób, w tym u 18 495 (26,41%) mężczyzn i u 3420 (4,84%) kobiet. Wśród zabiegów związanych z diagnostyką nowotworów układu moczowo-płciowego najwięcej wykonano cystoskopii - 46 082 i biopsji stercza - 25 774. W leczeniu raka pęcherza moczowego elektroresekcję przezcewkową wykonano 24 325 razy, a cystektomię radykalną u 1598 chorych, wytwarzając u 164 chorych pęcherz jelitowy. Operacyjne radykalne leczenie raka gruczołu krokowego przeprowadzono u 2712 pacjentów, w tym prostatektomię laparoskopową w 27 ośrodkach u 565, a kastrację chirurgiczną u 303 chorych. W leczeniu operacyjnym raka nerki obserwuje się pozytywną tendencję do zwiększania liczby zabiegów nerkooszczędnych (NSS). Wśród 6141 zabiegów wykonano NSS open u 1403 pacjentów, a lap u 157. Nefrektomię open u 4080, a lap u 501 chorych. Z pozostałych zabiegów onkologicznych należy odnotować: nefroureterektomie - 356, hemikastracje - 1517 i 182 zabiegi z powodu nowotworu prącia.

Powikłania urologiczne po zabiegach chirurgicznych w miednicy mniejszej - prof. Marek Sosnowski (Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi)

Dane z piśmiennictwa wskazują na znaczny procent powikłań czynnościowych występujących po tego typu zabiegach. Dotyczą one najczęściej, o czym zapominamy, zaburzeń związanych z oddawaniem moczu, pęcherzem neurogennym, a 10% tych zaburzeń ma charakter trwały. Następnie powikłania te dotyczą także zaburzeń seksualnych, zaburzeń wytrysku, uszkodzeń moczowodów, pęcherza moczowego i przetok moczowych. Dysfunkcje seksualne mogą wystąpić u 14-73% operowanych chorych. Artibani i Calpista w swojej metaanalizie podkreślili występowanie zaburzeń czynnościowych pęcherza moczowego u 24-32% operowanych, a zaburzeń erekcji u 17-27%. Profesor Sosnowski omówił także powikłania urologiczne związane z uszkodzeniem moczowodów po operacjach naczyniowych.

Leczenie objawów ze strony dolnych dróg moczowych u mężczyzn (LUTS) z podkreśleniem wieloczynnikowego charakter LUTS - prof. Piotr Radziszewski (Klinika Urologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego)

Z badań wynika, że pacjenci uznają za najbardziej dokuczliwe i obniżające istotnie jakość życia objawy w fazie napełniania pęcherza (nokturia, parcia naglące). Uciążliwe są zarówno objawy w fazie napełniania, jak i opróżniania, które zmuszają do wizyty u urologa. Wybór optymalnego leczenia nadal pozostaje kwestią otwartą u indywidualnego pacjenta. Przy jego ustalaniu koniecznie należy wziąć pod uwagę oczekiwania i preferencje danej osoby.
W terapii lekami alfa-adrenolitycznymi bardzo ważne jest zwrócenie uwagi na schorzenia współistniejące u danego pacjenta. Synergizm działań leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi i potencjalnego działania hipotensyjnego alfa-adrenolityków stosowanych w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego może zwiększać ryzyko działań niepożądanych leków hipotensyjnych, jak i alfa-adrenolityków. Z tego powodu należy stosować nowoczesne, uroselektywne alfa- -adrenolityki.
Ze stosowaniem ultrauroselektywnych alfa-adrenolityków wiąże się jednak pewne niebezpieczeństwo, alfa- adrenolityki o bardzo dużej uroselektywności (np. silodosyna) wywołują poważne zdarzenia niepożądane w zakresie układu rozrodczego. Z najnowszych badań wynika, że taka bardzo duża uroselektywność powoduje nie tylko zanik wytrysku związany ze znacznym upośledzeniem kurczliwości dróg wyprowadzających nasienie.
U mężczyzn z dokuczliwymi objawami w fazie napełniania należy rozważyć dołączenie leków antycholinergicznych (lub monoterapię lekami antycholinergicznymi). Leczenie to jest skuteczne i nie zwiększa w sposób istotny ryzyka ostrego zatrzymania moczu (dotyczy to wyłącznie leków antycholinergicznych nowej generacji). Nowym sposobem leczenia pęcherza nadreaktywnego jest podawanie mirabegronu, przedstawiciela leków beta-3 adrenergicznych. Skuteczność mirabegronu została wykazana w licznych badaniach klinicznych. Mirabegron jest lekiem długo działającym, mającym liczne szlaki eliminacji z organizmu. Wpływa w istotny sposób na wszystkie objawy pęcherza nadreaktywnego.
Może być on stosowany u pacjentów, u których leki antycholinergiczne są przeciwwskazane (np. u chorych na jaskrę). Mirabegron nie wywołuje suchości śluzówek, a pozostałe działania niepożądane są niewielkie. W badaniach nad skutecznością oceniono też działanie mirabegronu u pacjentów, u których leki antycholinergiczne nie były skuteczne. U tych pacjentów mirabegron w istotny sposób poprawiał wszystkie objawy pęcherza nadreaktywnego. Ponadto wykazano też, że mirabegron nie powoduje wzrostu zalegania moczu po mikcji u pacjentów z przeszkodą podpęcherzową. Kolejną grupą terapeutyczną stosowaną w leczeniu BPH są inhibitory 5 alfa-reduktazy. Finasteryd blokuje działanie jednej z nich, dutasteryd - obydwu.

Nowe perspektywy w leczeniu chorych na raka stercza opornego na kastrację - dr Tomasz Borkowski (Klinika Urologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego)

W ostatnich 3 latach wprowadzono 5 nowych leków przedłużających przeżycie pacjentów chorych na raka stercza opornego na kastrację (castration resistant prostate cancer - CRPC). Według definicji zamieszczonej w rekomendacjach EAU, stadium oporności na kastrację możemy rozpoznać w przypadku progresji choroby pomimo zachowania kastracyjnego stężenia testosteronu (<50 ng/dl). Do niedawna tylko chemioterapia oparta na docetakselu stosowana co 3 tygodnie była jedynym leczeniem wydłużającym przeżycie chorych na CRPC. Wyniki kilku randomizowanych prospektywnych badań III fazy pozwoliły potwierdzić skuteczność leczenia Sipuleucelem T, Cabazitakselem, Abirateronem, Enzalutamidem i Alfafarinem. Poszerzyła się również nasza wiedza dotycząca mechanizmów nabywania oporności na kastrację przez nowotwór stercza. Okazało się, że szlak receptora androgenowego pozostaje nadal aktywny w 80% przypadków CRPC przy obniżonym stężeniu testosteronu w surowicy krwi. Zarówno Abirateron, jak i Enzalutamid są lekami hormonalnymi, które blokując aktywność receptora androgenowego przyczyniają się do wydłużenia przeżycia pacjentów leczonych uprzednio docetakselem o ponad 4 miesiące w porównaniu do placebo. Abirateron został również zarejestrowany do leczenia raka stercza opornego na kastrację przed chemioterapią, a wstępne wyniki badania dotycząceenzalutamidu w tym wskazaniu są bardzo obiecujące. W 2010 roku zarejestrowano w leczeniu CRPC Sipuleucel T, immunoterapię polegającą na stymulacji układu odpornościowego przez inkubację komórek prezentujących antygen (APC), pobranych od pacjentów na drodze leukaferezy, z antygenem kwaśnej fosfatazy sterczowej (PAP) oraz czynnikiem stymulującym tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF). Tak pobudzone komórki APC podane z powrotem chorym powodują aktywację limfocytów T, które z kolei zaczynają rozpoznawać i zabijać komórki nowotworowe. Ta forma immunoterapii dostępna jest jedynie w USA, lecz kolejne szczepionki przeciwnowotworowe są w trakcie badań III fazy. Ważnym elementem postępowania u pacjentów chorych na CRPC jest stosowanie leczenia skierowanego na kości. Obecnie dysponujemy w tym wskazaniu kwasem zoledronowym i denosumabem oraz radem 223, będącym nowym radiofarmaceutykiem emitującym promieniowanie α, który oprócz zmniejszenia powikłań kostnych wykazał się wpływem na przedłużenie mediany przeżycia w niedawno opublikowanym w NEJM badaniu III fazy. W leczeniu pacjentów z rakiem stercza opornym na kastrację, w obliczu wprowadzania nowych terapii, niezwykle istotna staje się współpraca onkologów i urologów, którzy powinni aktywnie uczestniczyć w leczeniu chorych z zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego.

Fotografia 6	Wykłada dr Zaza Tchanturaia

Techniki minimalnie inwazyjne w leczeniu guzów nerki - prof. Piotr Chłosta (Klinika Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie)

Profesor Piotr Chłosta przedstawił obowiązujący stan w chirurgii laparoskopowej nerek z wykorzystaniem tylko jednego portu (laparoendoscopic single site surgery - LESS) oraz w chirurgii endoskopowej z wykorzystaniem otworów naturalnych ciała (natural orifice trans - organ endoscopic surgery - NOTES). Wykładowca nawiązał do początków chirurgii laparoskopowej nerek, sięgającej ostatniej dekady ubiegłego stulecia. W ciągu ostatnich dwudziestu lat nastąpił zdecydowany postęp technologiczny w tej dziedzinie, dotyczący nie tylko opracowania nowych, zminiaturyzowanych narzędzi, ale również istotnych usprawnień techniki operacyjnej. Wykładowca odniósł się nie tylko do pierwszych polskich doświadczeń w tym względzie [Chłosta P et al.: Do we need a cosmetic effect for radical nephrectomy? Laparoendoscopic single-site surgery would help to answer this question. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2011; 6 (1): 1-4], ale również przywołał doniesienia z najpoważniejszych instytucji urologicznych zajmujących się techniką LESS. Pierwsze duże serie danych pochodzą z Hospitalio Universitario Barcelona i obejmują wycięcie nerki z powodu guza, zmian łagodnych oraz pobranie narządu do przeszczepienia od żywego dawcy [Alcaraz A et al.: Eur Urol 2011; (59): 1019-1025; Eur Urol Supl. 2011; (10): 58-63]. Wieloośrodkowa analiza oparta na 1076 przypadkach [Kaouk JJ et al.: Eur Urol 2011; (60): 998-1005] udowodniła, że LESS jest techniką zdobywającą coraz większą popularność, zwłaszcza w ośrodkach dysponujących dużym doświadczeniem w dziedzinie standardowej laparoskopii. Niemniej należy podkreślić, że jest to technika obarczona dużym stopniem trudności, a liczba konwersji do wieloportowej laparoskopii lub do operacji otwartej jest istotnie wyższa niż w przypadku standardowych operacji laparo- retroperitoneoskopowych [Autorino R et al.: J Urol 2012; (187): 1989-1994]. Przegląd porównawczy i metaanaliza przeprowadzona na łamach Eur Urol [2012; (62): 601-612] wskazały, że obecnie dysponujemy jedynie dwoma małymi badaniami przeprowadzonymi metodą doboru losowego. Pomimo korzyści związanych z jeszcze mniejszą utratą krwi, zmniejszonym stopniem nasilenia dolegliwości bólowych i jeszcze krótszym w porównaniu z klasyczną laparoskopią okresem rekonwalescencji, porównywalnym wczesnym wynikiem onkologicznym - przewaga LESS opiera się wyłącznie na efekcie kosmetycznym i do czasu ogłoszenia wyników badań opartych na analizie materiału o dużej liczebności technika ta powinna być stosowana z dużą ostrożnością i u odpowiednio dobranych chorych.

Prostatektomia radykalna leczeniem pierwszego wyboru u chorych z rakiem stercza wysokiego ryzyka i miejscowo zaawansowanym - prof. Andrzej Borkowski (Klinika Urologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego)

W ostatnich latach obserwujemy ewolucję poglądów na temat leczenia chorych z rakiem stercza wysokiego ryzyka i rakiem stercza miejscowo zaawansowanym. Omawiamy te grupy wspólnie, gdyż ich precyzyjne rozgraniczenie jest zazwyczaj niemożliwe. Z danych SEER w USA wiemy, że pomiędzy rokiem 1995 a 2001 agresywna terapia chorych z rakiem cT3 wzrosła o 11% i w 2001 roku poddawano jej już 70% chorych. Radioterapia, z 20% wzrostem, stosowana była 6,5 razy częściej niż chirurgia, prostatektomię radykalną u chorych w tym stadium zaawansowania stosowano jedynie u 12% chorych, co oznaczało spadek prawie o połowę. Nieco częściej, bo u prawie 30%, była wykonywana u chorych poniżej 55. roku życia. Jeszcze w 2008 roku w Guidelines of European Association of Urology napisano, że prostatektomia radykalna może być leczeniem opcjonalnym u chorych z guzem T3a, Gl.s. >8, tylko jeżeli PSA jest niższe niż 20 ng/ml. Radioterapia uznana była powszechnie za metodę pierwszego wyboru w leczeniu chorych z rakiem stercza miejscowo zaawansowanym i rakiem stercza wysokiego ryzyka. Pogląd ten ugruntowało ogłoszenie wyników badań EORTC 22683, RTOG 8610 i RTOG, które pokazały dalszą poprawę wyników przeżycia całkowitego (overall survival - OS) i przeżycia specyficznego dla raka (cancer specific survival - CSS) u tych chorych, jeżeli radioterapię połączyć z długotrwałą hormonoterapią. Warto zauważyć, iż Bolla już wtedy wyraźnie podkreślał, że badania te wykazały wyższość radioterapii z hormonoterapią nad samą radioterapią, ale nie nad prostatektomią radykalną. Tak więc wiemy już dzisiaj na pewno, że nowotwory stercza wysokiego ryzyka progresji i miejscowo zaawansowane należy leczyć agresywnie. Pozostaje pytanie, czy zaczynać od radioterapii, czy od prostatektomii radykalnej. Jedynym rozsądnym sposobem porównania obu technik są prospektywne randomizowane badania kliniczne. Ponieważ takie nie istnieją i nieprędko powstaną, musimy opierać się na wynikach odległych dotyczących OS i CSS, najlepiej z renomowanych ośrodków onkologicznych, które stosują oba te sposoby leczenia, a jeszcze lepiej na metaanalizach wieloośrodkowych bądź opartych na bazach danych z dużych rejestrów krajowych i międzynarodowych. Cooperberg z Uniwersytetu w Kalifornii wraz z badaczami z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku analizował 7538 chorych z rakiem ograniczonym do narządu z rejestru CAPSURE. Poddanie chorych prostatektomii radykalnej obniżało znacząco śmiertelność z powodu raka (cancer specific mortality - CSM) w stosunku do chorych napromienianych czy leczonych pierwotnie hormonalnie, a - co bardzo ważne - największe różnice obserwowane były wśród chorych z rakiem wysokiego ryzyka progresji. W metaanalizie PC Albertsena opartej na 1618 chorych z Connecticut Tumor Registry autorzy stwierdzili, iż spodziewane 10-letnie CSS dla chorych operowanych, napromienianych i obserwowanych wynosi odpowiednio 97%, 88% i 81%, ale już w grupie chorych wysokiego ryzyka różnice między chirurgią i radioterapią są znacznie większe: 90% dla chirurgii i 80% dla radioterapii. Bardzo ważna praca pochodzi także z Memorial Sloan-Kattering Cancer Center i sygnowana jest na pierwszym miejscu przez radioterapeutę M.J. Zelefsky′ego. Ośmioletnie prawdopodobieństwo CSS dla całej grupy wyniosło 98,6% dla chorych operowanych i 95,3% dla chorych napromienianych, ale w grupie chorych wysokiego ryzyka różnice te były znacznie większe. Wniosek autorów jest jasny: U chorych z grupy wysokiego ryzyka prostatektomia radykalna łączy się z mniejszym ryzykiem rozwinięcia przerzutów odległych i CSM niż u chorych napromienianych. Pracy tej stawia się zarzut, iż chorzy napromieniani byli starsi i w wyższym stadium zaawansowania choroby. Jednak autorzy, uprzedzając ten zarzut, do porównania grupowali chorych ściśle według nomogramów Kattana i grup ryzyka według klasyfikacji NCC, a ponadto dla wyrównania różnic wiekowych stosowali model regresji ryzyka (risk-regression model). Na marginesie trzeba dodać, że jest to często podnoszony problem. O ile można się zgodzić, iż jest on częściowo słuszny dla chorych w stadium T3b, to trzeba podkreślić, że - o czym niechętnie wspominają radioterapeuci - zarzut ten działa też w drugą stronę. Chorzy z guzem w stadium cT3a w 40% okazują się mieć stadium pT2. W seriach po prostatektomii radykalnych są oni wykluczani z analizy obejmującej chorych z rakiem miejscowo zaawansowanym i zaliczani do grupy chorych z rakiem ograniczonym do narządu (organ confined), a w seriach po napromienianiu są nadal traktowani jako chorzy z rakiem miejscowo zaawansowanym.Wszystkie te argumenty wpłynęły na to, że w Guidelines of European Association of Urology już od 2010 roku prostatektomia radykalna jest leczeniem opcjonalnym do radioterapii dla chorych z rakiem stercza cT3a, Gleason 8-10 i PSA >20 ng/ml, a w ramach leczenia multidyscyplinarnego nawet dla wybranych chorych z T3b-T4, N0 lub N1. Co zyskujemy, jeżeli zaczynamy leczenie tych chorych od prostatektomii radykalnej? Korzyść w zakresie OSi CSS. Wszystkie metaanalizy oparte na bazach danych z dużych rejestrów krajowych i międzynarodowych, jak i dane retrospektywne z przodujących ośrodków w USA, gdzie dotychczas faworyzowano radioterapię, pokazują lepsze wyniki po leczeniu chirurgicznym niż po radioterapii (po dokładnym uwzględnieniu podgrup ryzyka wg D′Amico i Capra). Największe różnice na korzyść prostatektomii radykalnej odnotowano u chorych z grupy wysokiego ryzyka.

• Prostatektomia radykalna pozwala na dokładne określenie patologicznego stadium zaawansowania i stopnia zróżnicowania.
• Rozszerzona limfadenektomia poprawia wyniki w zakresie CSS, zwłaszcza jeżeli stwierdza się przerzuty do mniej niż 3 węzłów.
• Wczesne wykrycie wznowy miejscowej, o której świadczy minimalny nawet wzrost stężenia PSA po prostatektomii radykalnej, pozwala na precyzyjne ustalenie wskazań do adjuwantowej (adjuvant) lub ratującej (salvage) radioterapii. Brak precyzji w interpretacji stężenia PSA po radioterapii, utrudniony dodatkowo przez hormonoterapię, powoduje, że leczenie ratujące jest najczęściej spóźnione, gdyż przekroczony został moment, do którego mogłoby ono być skuteczne.
• 20-40% chorych z cT2 (downstaging) i znaczny odsetek chorych z pT3 unika jakiegokolwiek dalszego leczenia.
• Prostatektomia radykalna po radioterapii jest trudniejsza i obciążona większym odsetkiem powikłań niż radioterapia po prostatektomii radykalnej.
• 50-75% chorych unika ADT, u pozostałych można ją opóźnić. Może być dość precyzyjnie sterowana wyjściowym PSA i PSA DT.
• U chorych z obciążeniami sercowo-naczyniowymi korzyść z połączenia RT i ADT jest niwelowana przez śmiertelność naczyniowo-sercową.

Czy wszystkie analogi LHRH są równie skuteczne - prof. Andrzej Borkowski (Klinika Urologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego)

Brak badań porównujących bezpośrednio różne analogi LHRH. Mimo to w EAU Guidelines z 2012 roku stwierdza się, że wszystkie analogi są równie skuteczne, a w ostatnim wydaniu Campbella z roku 2011, że przeżycie (OS) po różnych analogach jest porównywalne do kastracji. Oba te stwierdzenia opierają się na metaanalizie Seinfelda z roku 2000, opartej na 9 doświadczeniach klinicznych. W badaniach tych jednak czas obserwacji był zbyt krótki, nie przeprowadzono analizy intent to treat, a liczba chorych nie zapewniała odpowiedniej mocy statystycznej dla wykrycia niewielkich różnic w zakresie przeżycia. Ponadto badania te przeprowadzone były w czasie, kiedy 50 ng/dl uważano za kastracyjne stężenie testosteronu. Po wprowadzeniu nowych, czulszych technik chemiluminescencyjnych poziom kastracyjny testosteronu ustalono na ?20 ng/dl. Poziom ten powinien być uznany za referencyjny, kiedy porównujemy kastrację farmakologiczną do chirurgicznej. Nadal nie wiemy, jaki jest optymalny poziom testosteronu, aby uzyskać najlepszą odpowiedź onkologiczną, ale przedstawiono 3 prace kliniczne, które udowadniają, że poziom ten nie powinien być niższy od 31 ng/dl, a najprawdopodobniej nawet <20 ng/dl. Tymczasem redukcja stężenia testosteronu po kastracji farmakologicznej z użyciem tradycyjnych analogów GnRH jest zazwyczaj mniejsza niż po orchidektomii [Oelfein, Tombal]. U 2-15% chorych stwierdza się utrzymujące się stężenie testosteronu w surowicy >50 ng/dl, a u 13,0-46,6% chorych powyżej 20 ng/dl [Sarosdy, Oefelein, McLeod]. Nawet jeżeli udaje się osiągnąć kastracyjne stężenie testosteronu, możliwe są 3 zjawiska: tzw. ucieczki testosteronu związane z każdym kolejnym wstrzyknięciem (testosterone breakthroughs escapes) [Sagasawa, Zinner], ucieczki testosteronu niezależne od wstrzyknięć opisywane jako przełomy testosteronowe dotyczące nawet 24% chorych [Tombal] oraz przemijające skoki stężenia testosteronu >50 ng/dl (microsurges) [Fontana, Jocham, Sharif, Sarosdy]. Tylko najnowsze formy analogów (leuprorelina - Eligard, histerelina - Vantas) pozwalają u prawie wszystkich chorych obniżyć stężenie testosteronu do stężenia kastracyjnego, wyeliminować prawie całkowicie zjawisko ucieczki testosteronu związane z podaniem kolejnej dawki analogu i ograniczyć do poniżej 1% późne przełomy testosteronowe [Berges, Crawford, Schlegel]. Od czego uzależnić więc wybór jednego z analogów LHRH? Lek powinien przejść prospektywne badania kliniczne, których wyniki zamieszczono w recenzowanych, o dobrym IF czasopismach urologicznych, w badaniach dokumentowano odsetek chorych, którzy osiągnęli stężenie testosteronu ?20 ng/dl (?50 ng/dl już nie wystarcza), w badaniach oceniano zjawisko testosterone surge.

Na koniec trzeba podkreślić, że przyjęcie ze strony urologów gruzińskich było nadzwyczaj ciepłe i ujmowało nas stałą troską o to, byśmy czuli się w Gruzji jak najlepiej, aby oprócz wymiany doświadczeń naukowych poznać ich kraj i tradycje. Ciągle zapewniano nas o wielkiej przyjaźni, jaka łączy oba nasze kraje. Dało się to szczególnie wyraźnie odczuć podczas tradycyjnej supry (gruzińskiej biesiady), jaką podejmowano nas w Stepanmindzie u stóp góry Kazbek (5033 n.p.m.) na zakończenie obrad.

Ubiegłoroczne 12. Urologiczne Forum Naukowe należy uznać za nadzwyczaj udane.