| ||||||||
Zakres limfadenektomii nie poprawia przeżycia pacjentów z rakiem nerki i przerzutami do węzłów chłonnych: stronniczość związana z brakującymi danymiExtent of lymphadenectomy does not improve the survival of patients with renal cell carcinoma and nodal metastases: biases associated with the handling of missing data Maxine Sun1, Quoc-Dien Trinh1, 3, Marco Bianchi1, 5, Jens Hansen1, 6, Firas Abdollah5, Zhe Tian1, Shahrokh F. Shariat4, Francesco Montorsi5, Paul Perrotte2, Pierre I. Karakiewicz1, 2 1 Cancer Prognostics and Health Outcomes Unit Wpływ limfadenektomii (lymph node dissection - LND) na naturalny przebieg kliniczny leczonych pacjentów z rakiem nerki pozostaje nadal kontrowersyjny. Do tej pory randomizowane badanie nie wykazało korzyści z LND na przeżycie. Również dane z analizy populacyjnej bazy danych SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) w grupie pacjentów niskiego ryzyka choroby sugerują brak korzyści. W grupie pacjentów wysokiego ryzyka choroby tylko jedno badanie wykazało poprawę przeżycia, wskazując, że przeżycie pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych leczonych bez LND było znacznie gorsze niż pacjentów leczonych LND podczas cytoredukcyjnej nefrektomii. Ostatnio Whitson i wsp. [Whitson JM, Harris CR, Reese AC, et al.: Lymphadenectomy improves survival of patients with renal cell carcinoma and nodal metastases. J Urol 2011; 185: 1615-1620] po ponownym przeanalizowaniu danych pochodzących z SEER wskazali, że zwiększenie zakresu LND podczas nefrektomii poprawia przeżycie chorych z przerzutami do węzłów chłonnych. Jakkolwiek to badanie było obarczone niedokładnością w związku z tym, że jego baza danych opierała się na wielu imputacjach (procedura uzupełniania braków danych o wartościach realnych wprowadzonych do pakietu statystycznego). W kontekście sprzecznych doniesień między nowymi danymi przedstawionymi przez Whitsona i wsp., wskazującymi poprawę przeżycia wraz z rozszerzeniem zakresu LND, oraz poprzednimi danymi populacyjnymi stwierdzającymi brak takich korzyści, autorzy komentowanego artykułu starali się wykonać ponowną szczegółową analizę danych, które stosowali Whitson i wsp., z krytyczną analizą procedury uzupełniania brakujących danych. Do analiz użyto dwóch kohort - z imputacją i bez imputacji. Autorzy postawili hipotezę, że uwzględnienie brakujących danych może wiązać się ze znacznymi różnicami w wynikach, co może prowadzić do istotnych powtarzających się odchyleń. Do badania włączono chorych z nieprzerzutowym rakiem nerki we wszystkich stadiach zaawansowania klinicznego T, poddanych nefrektomii z LND (n = 10596). Modele regresji wieloczynnikowej Coxa przeprowadzono, aby przewidzieć CSM (cancer specific mortality), których podstawowym czynnikiem prognostycznym był stopień rozległości LND. Dla zbadania różnic w odniesieniu do procedury uzupełniania brakujących danych przeprowadzono odrębne analizy: 1) w populacji z procedurą uzupełniania danych, 2) w populacji po wykluczeniu chorych z brakującymi danymi oraz 3) w populacji po włączeniu pacjentów z brakującymi danymi jako subpopulacji. W bazie danych u 2916 (28%) chorych brakowało oceny stopnia zróżnicowania. W analizie wieloczynnikowej wyniki pokazały, że zwiększenie zakresu LND było czynnikiem predykcyjnym CSM u pacjentów z pN1 po procedurze uzupełnienia danych (współczynnik ryzyka - HR=0,82; p=0,04). Natomiast rozległość LND nie była już znamiennie związana z CSM po wykluczeniu pacjentów z brakującymi stopniami zróżnicowania (HR=0,83; p=0,1) lub gdy włączono tych chorych jako podkategorię (HR= 0,82; p=0,05). W podsumowaniu autorzy podkreślają, że wyniki niniejszego badania nie potwierdzają korzyści w przeżyciu z rozszerzenia zakresu LND podczas nefrektomii. Różne metody stosowane w celu uwzględnienia brakujących danych mogą wprowadzić istotne zmiany w końcowej analizie statystycznej. Takie rozważania są istotne w odniesieniu do interpretacji wyników dla badaczy. Komentarz: W czasopiśmie
Oprac.: dr n. med.Kajetan Juszczak |