| ||||||||||||
Przezcewkowa elektroresekcja stercza z zastosowaniem pętli monopolarnej oraz bipolarnejStreszczenieŁagodny rozrost gruczołu krokowego jest chorobą, której częstość występowania zwiększa się wraz z wiekiem. Wielkość gruczołu krokowego nie zawsze koreluje z nasileniem objawów z dolnych dróg moczowych. Leczenie łagodnego rozrostu stercza (ŁRS, BPH) dzielimy na farmakologiczne oraz zabiegowe. W artykule autor skupił się na leczeniu zabiegowym, a konkretnie na przezcewkowej resekcji stercza (TURP) z zastosowaniem pętli monopolarnej (M-TURP) oraz bipolarnej (B-TURP). M-TURP jest zabiegiem znanym od kilkudziesięciu lat i z powodzeniem stosowanym na całym świecie. Następnym etapem rozwoju technologicznego było wprowadzenie na rynek pętli bipolarnej. Do zabiegu B-TURP używamy pętli wyposażonej w dwie elektrody: aktywną oraz powrotną (rozmieszczenie elektrod zależy od producenta). Sam zabieg przeprowadzany jest w roztworze soli fizjologicznej, by uniknąć wystąpienia zespołu poresekcyjnego. Kwalifikacja do zabiegu może również obejmować chorych ze sterczem o objętości powyżej 80 ml niekwalifikujących się do zabiegów otwartych lub laparoskopowych. Łagodny rozrost stercza (ŁRS, BPH) jest chorobą, której częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. U chorych w piątej dekadzie życia częstość występowania BPH wynosi 40%, natomiast w dziewiątej dekadzie wzrasta do 90% [1]. Niezwykle istotne jest wdrożenie przez urologa właściwego leczenia w odpowiednim momencie rozwoju ŁRS. Leczenie zachowawcze obejmuje leki blokujące receptory α1-adrenergiczne, inhibitory 5α-reduktazy oraz leki antycholinergiczne. Leczenie operacyjne BPH to przede wszystkim: TURP, TUIP, adenomektomia metodą klasyczną lub laparoskopowo (poziom rekomendacji 1a) [1]. Pośród alternatywnych metod leczenia operacyjnego, które mają rekomendację EAU Guidelines, wyróżniamy następujące zabiegi:
Wybór metody leczenia ŁRS zawsze zależy od objawów zgłaszanych przez chorego, wielkości gruczolaka stercza mierzonej w badaniach obrazowych (TRUS, TAUS, TK lub MR), ilości moczu zalegającego w pęcherzu oraz przepływie cewkowym ocenianym w badaniu uroflowmetrycznym. Warto podkreślić, że wielkość gruczołu krokowego nie zawsze koreluje z objawami z dolnych dróg moczowych. Metodę leczenia zawsze należy dobierać w zależności od wielkości gruczołu krokowego, dostępności różnych metod leczenia oraz doświadczenia operatora co do każdej metody. Przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP)Jedną z najczęściej stosowanych metod endourologicznych, uważanych nadal jako złoty standard, jest przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP). Ta technika operacyjna została opracowana w Stanach Zjednoczonych w latach 20. i 30. XX wieku. Oczywiście warto podkreślić, że nie byłoby TURP bez wynalezienia przez Edisona żarówki w roku 1879, odkrycia w roku 1887 niezależnie od siebie cystoskopu przez Nitzego i Lietera oraz opracowania w latach 20. XX wieku przez Steamsa pętli z użyciem wolframu, która pozwalała resekować tkanki [2]. W latach 70. XX wieku dzięki rozwojowi światłowodów znacznie poprawiła się jakość obrazu, co pozwoliło na dalszy rozwój tej metody operacyjnej [2]. Obecnie zabieg TURP jest złotym standardem w leczeniu chorych z objawami LUTS-BPH, u których leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, a wielkość gruczolaka określana jest pomiędzy 30 a 80 ml [1]. Wskazania do przezcewkowej elektroresekcji gruczołu krokowego Wskazaniami do przezcewkowej elektroresekcji stercza są: uciążliwe objawy z dolnych dróg moczowych (LUTS) nieustępujące po leczeniu farmakologicznym, nawracające zatrzymanie moczu, znaczne zaleganie moczu, niewydolność nerek, nawracający krwiomocz, zakażenie układu moczowego oraz złogi w pęcherzu moczowym [3]. Powikłania pooperacyjne Śmiertelność pooperacyjna (w ciągu 30 dni od zabiegu) u chorych wynosi 0,1%, zespół poresekcyjny - 0,8% (zakres: 0-5%), konieczność przetoczenia KKCz - 2% (zakres: 0-9%), ostre zatrzymanie moczu - 4,5% (zakres: 0-13,3%), tamponada pęcherza moczowego - 4,9% (zakres: 0-39%) oraz zakażenie dróg moczowych - 4,1% (zakres: 0-22%) [5]. Powikłania występujące w późniejszym czasie to: pooperacyjne nietrzymanie moczu (2,2% po TURP), zatrzymanie moczu oraz zakażenia układu moczowego, zwłóknienie szyi pęcherza moczowego (4,7% po TURP), zwężenie cewki moczowej (4,1% po TUIP), wytrysk wsteczny (65,4% po TURP) oraz zaburzenia wzwodu (6,5% po TURP) [5]. Elektroresekcja przezcewkowa z zastosowaniem pętli monopolarnej (M-TURP)Zabieg przeprowadza się w roztworze glicyny. Stosuje się prąd o wysokiej częstotliwości i mocy maksymalnej cięcia do 200 W. Moc cięcia dostosowywana jest w czasie rzeczywistym do warunków dzięki obecności przetwornika, który przekazuje ciągły sygnał do wyposażonego w mikroprocesor generatora. Głębokość koagulacji zachodzącej podczas cięcia zależy od intensywności łuku elektrycznego (czyli od napięcia) [4]. Chwilowa moc może osiągać nawet 230 W, ale całkowita moc stosowana w czasie zabiegu jest obecnie niższa niż w starszych generatorach [4]. Elektroresekcja przezcewkowa z zastosowaniem pętli bipolarnej (B-TURP)Zabieg wykonuje się w roztworze soli fizjologicznej, unikając wystąpienia zespołu poresekcyjnego (możliwego podczas klasycznego TURP), co pozwala na bezpieczniejsze przeprowadzenie operacji u chorych ze znacznymi obciążeniami kardiologicznymi, z dużym gruczolakiem oraz u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia w znieczuleniu ogólnym. Zastosowanie techniki bipolarnej pozwala zmniejszyć krwawienie śród- oraz pooperacyjne, zminimalizować liczbę tamponad pęcherza moczowego, pozwala na krótsze utrzymanie cewnika pęcherzowego w okresie pooperacyjnym, a co się z tym wiąże skraca czas hospitalizacji [15]. Używając pętli bipolarnej ograniczamy Do zabiegu B-TURP jest używany resektoskop o dużej średnicy (24-27 F), wyposażony w pętlę bipolarną z elektrodą aktywną oraz powrotną (umieszczenie elektrody powrotnej zależy od producenta - na tej samej pętli, na dwóch różnych lub w płaszczu). Zasada działania pętli polega na tym, że prąd o wysokiej częstotliwości (nawet do 400 W) przepływa pomiędzy elektrodą aktywną, przewodnikiem (w tym przypadku jest to roztwór fizjologiczny soli) a powrotną elektrodą, co doprowadza do wytworzenia pęcherzyków gazu (plazmy) [6]. Plazma są to zjonizowane atomy sodu (Na), które powodują dezintegrację tkanek poprzez rozszczepienie cząsteczek. Podczas resekcji moc potrzebną do wytworzenia plazmy redukuje się do 90-120 W, co sprawia, że uszkodzenie termiczne tkanek jest o wiele mniejsze niż w przypadku M-TURP [6]. Obecnie jest pięć firm produkujących sprzęt bipolarny: plasmakinetic (PK) system (Gyrus), Vista Coblation/ CTR (controlled tissue resection) system (ACMI), transurethral resection in saline (TURis) system (Olympus), Karl Storz i Wolf [1]. System Gyrus plasmakinetic (PK) używa pętli bipolarnej, na której aktywna oraz powrotna elektroda znajdują się na tej samej osi, oddzielone od siebie ceramicznym izolatorem. Niestety skomplikowana budowa pętli przekłada się na jej cenę [7]. W sprzęcie firmy Olympus (transurethral resection in saline - TURis) prąd płynie od aktywnej elektrody umieszczonej na pętli do elektrody powrotnej umieszczonej na płaszczu, tym samym zamykając łuk [7]. W elektrodach Karl Storz prąd płynie pomiędzy dwiema przeciwległymi pętlami od elektrody aktywnej do elektrody powrotnej. Urządzenie współpracuje z Karl Storz lub Erbe VIO 300D [6]. WnioskiTrudno jednoznacznie porównać sprzęty różnych firm,
ich skuteczność, wpływ na długość zabiegu oraz powikłania,
które mogą wystąpić po zabiegu. Z informacji
dostępnych w literaturze wynika, że zabieg wydaje się
bezpieczny. Brak zespołu poresekcyjnego, krótszy czas
utrzymywania cewnika po zabiegu, zmniejszona liczba
tamponad pęcherza moczowego, brak reakcji z podrażnieniem
nerwu błędnego, możliwość szkolenia się
rezydentów urologii - wszystko to przemawia za tym,
żeby korzystać z tej techniki operacyjnej. Warto podkreślić,
że jak każde leczenie operacyjne, zabieg z użyciem
B-TURP nie jest wolny od powikłań. Najczęstszym
z opisywanych powikłań było zwężenie cewki
moczowej. Wpływ na zwężenie ma przede wszystkim
rozmiar resektoskopu oraz - co wydaje się najważniejsze,
umieszczenie elektrody powrotnej, a co za
tym idzie Mimo wszystko zabieg B-TURP jest dobrą alternatywą dla zabiegów monopolarnych, szczególnie uwzględniając chorych z gruczolakami powyżej 80 ml, z obciążeniami kardiologicznymi, niekwalifikujących się do leczenia techniką klasyczną lub laparoskopową.
lek. Zachar Karakoz Piśmiennictwo w internecie
|