| ||||||||
Leczenie bólu w chorobach nowotworowych gruczołu krokowego i pęcherza moczowegoJak postępować w bólu opornym na leczenieStreszczenieNowotwory stercza i pęcherza moczowego we wczesnym stadium nie powodują istotnych problemów bólowych. W miarę zaawansowania choroby pojawia się ból, najczęściej zlokalizowany w obrębie okolicy nadłonowej, pachwin, cewki moczowej, okolic narządów płciowych, krocza, odbytu, okolicy krzyżowej, pośladków. W przypadku naciekania splotów nerwowych promieniuje do kończyn dolnych. Ból ma charakter mieszany. W przypadku raka stercza źródłem bólu są przerzuty do kości, będące główną przyczyną bólu przebijającego. W przypadku miejscowej wznowy lub nacieku tkanek miękkich i struktur nerwowych jest źle zlokalizowany, odczuwany jako głęboki, z towarzyszącymi zaburzeniami oddawania moczu lub uporczywym parciem na pęcherz moczowy. Leczenie powinno być rozpoczęte wcześnie. Dawki opioidów zwiększa się według zasad drabiny analgetycznej WHO. W leczeniu bólu w chorobach nowotworowych gruczołu krokowego i pęcherza moczowego istotne jest zastosowanie koanalgetyków w odpowiednio dobranych dawkach terapeutycznych. W przypadku braku dobrej kontroli bólu przy zastosowaniu analgetyków opioidowych trzeciego stopnia drabiny należy rozważyć możliwość wystąpienia zjawiska tolerancji lub hiperalgezji. W leczeniu hiperalgezji stosuje się rotację opioidów na preparaty o dodatkowym działaniu na receptory N-metylo-D-asparaginowy (NMDA) – buprenorfinę i metadon, które zwiększają wrażliwość receptorów ? na opioidy.
Odwrócenie zjawiska hiperalgezji uzyskuje się stosując małe dawki antagonistów opioidów (Naloxon). PatomechanizmBól trzewny w nowotworach zlokalizowanych w miednicy wywołany jest przez niedokrwienie, rozciąganie lub naciekanie nowotworu. Ponieważ gęstość zakończeń nerwowych typu afferentnego jest mniejsza, odczuwany jest jako głęboki, źle zlokalizowany, o typie ściskania i kurczu. Unerwienie współczulne narządów miednicy małej pochodzi ze splotów podbrzusznego górnego i dolnego. Włókna przywspółczulne dochodzą z poziomu krzyżowego. Odczuciu bólu mogą towarzyszyć objawy pobudzenia układu współczulnego, takie jak nadmierne pocenie czy wymioty. Ból neuropatyczny w większości przypadków dotyczy końcowego unerwienia organów. Różni się wyraźnie w charakterze od bólu somatycznego. Jest gorzej zlokalizowany i często towarzyszą mu dodatkowe objawy związane z pobudzeniem układu autonomicznego, takie jak wymioty i pocenie. Występuje zjawisko bólu rzutowanego. Ból nie jest związany z uszkodzeniem tkanek w tym samym obszarze, pacjenci opisują go jako parzący, kłujący, przeszywający, strzelający, typu szok elektryczny. Mogą występować zaburzenia czucia i motoryczne lub współczulne dysfunkcje. Częstymi objawami są: częste oddawanie moczu, nocne oddawanie moczu, nieprawidłowa mikcja, parcie (na pęcherz, cewkę), nietrzymanie moczu, impotencja, dyspareunia, zaparcia. Częstym źródłem bólu w zaawansowanych nowotworach miednicy małej są zaburzenia z obszaru zwoju lędźwiowo-krzyżowego, wywołane przez rozrost samego guza. Zaburzenia zwoju mogą być objawem ubocznym radioterapii. Wówczas ból ma najczęściej charakter neuropatyczny, odczuwany jest w okolicy pośladków, promieniuje do kończyn dolnych (wg dermatomów odpowiadających unerwieniu z poziomu lędźwiowego). Może dochodzić do stóp i palców. Podobne objawy mogą dawać guzy penetrujące do przestrzeni zewnątrzoponowej, jednak zazwyczaj odczuwane są obustronnie. W miarę rozwoju choroby dołączają się zaburzenia czuciowe i motoryczne. Jeśli guzy schodzą bardzo nisko do miednicy, wówczas naciekanie lub ucisk nowotworu obejmuje również zwój guziczny. Objawy uszkodzenia splotu guzicznego klinicznie są bardzo podobne do zaburzeń zwoju lędźwiowo-krzyżowego. Cechami różnicującymi są zaburzenia funkcji zwieraczy i bóle w okolicy okołoodbytniczej. Ból w okolicy odbytu często towarzyszy guzom zlokalizowanym w dystalnej części układu moczowo-płciowego. Odczuwanie dyskomfortu lub bólu w tej okolicy może wyprzedzać kliniczne objawy nawrotu choroby. Pacjenci określają ból jako głęboki, z towarzyszącymi zaburzeniami czucia typu allodynii w obszarach skóry. Może towarzyszyć temu bolesne oddawanie moczu, jako konsekwencja skurczów pęcherza moczowego [1, 2]. Nowotwory stercza niereagujące na leczenie hormonalne w miarę progresji choroby powodują liczne przerzuty do kości, będące źródłem silnego bólu. Częstym powodem braku dobrych efektów leczenia jest przyjęcie założenia, że każdy ból kostny jest czystym bólem nocyceptywnym. W świetle obecnej wiedzy u około 17% pacjentów z przerzutowymi bólami kostnymi występuje komponenta neuropatyczna bólu. W tych przypadkach ból kostny jest kombinacją uszkodzenia zakończeń nerwowych typu neuropatycznego i bezpośredniego ucisku nerwów przez guz (niedokrwienie). Dodatkowo występuje obwodowa sensytyzacja wtórna do uwalnianych cytokin i innych mediatorów bólu. Zmianom neurochemicznym towarzyszy zwiększona sensytyzacja w neuronach rdzeniowych dużych (wide dynamic range ? WDR). Zwiększona jest odpowiedź (pobudzenie) w odpowiedzi na stymulacje mechaniczne i termiczne. Ten typ pobudzenia włókien nerwowych jest wrażliwy na Gabapentynę, redukującą uwalnianie glutaminy, przez co dochodzi do zmniejszenia sensytyzacji. Udowodniono, że Gabapentyna stosowana łącznie z analgetykami (nieopioidowymi i/lub opioidowymi) jest skuteczna w leczeniu bólów kostnych z komponentą neuropatyczną. Innymi lekami o sprawdzonej skuteczności w bólach kostnych z komponentą neuropatyczną jest Pregabalina i Osteoproptegrin (OPG) – monoklonalne przeciwciało hamujące resorpcję kości [3]. Częstą lokalizacją przerzutów są kości kręgosłupa. Najpoważniejszym powikłaniem przerzutów kostnych o tej lokalizacji jest kompresja rdzenia kręgowego zagrażająca niedowładem. W przypadku występowania objawów neurologicznych podejrzenia powinny być potwierdzone badaniem MR. Zalecane jest włączenie dużych dawek sterydów (nawet empirycznie). W przypadku potwierdzenia zagrażającego ucisku rdzenia konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna. Stosowane dawki sterydów to 20?36 mg i.v. jednorazowo, a następnie 3 x 4?8 mg Dexavenu i.v. [4, 5]. Problemy związane z leczeniem farmakologicznymSkuteczne leczenie bólu wymaga dostosowania leku do mechanizmu i natężenia bólu. Wymaga to od lekarza ustalenia skutecznej dawki leku i schematu podania, aby kontrolował ból przez 24 godziny. Przy wyborze leku należy uwzględnić mechanizm jego działania, czas działania, metabolizm dostosowany do wydolności wątroby i nerek pacjenta. Obserwowanie występu- jących objawów ubocznych ułatwi dostosowanie dawki. Najtrudniejszą grupę pacjentów stanowią chorzy, u których obserwujemy złą odpowiedź na opioidy. Wiadomo, że dla dobrej kontroli bólu kostnego konieczne jest podanie znacznie wyższych dawek opioidów niż w przypadku bólu o etiologii zapalnej [6]. Trudności w dobraniu skutecznej dawki analgetycznej w przypadku bólu kostnego wynikają często ze znacznej różnicy w natężeniu bólu w spoczynku i przy próbach poruszania się. Jest to częste zjawisko w przypadkach nowotworów przebiegających z przerzutami do kości i wynika z występowania incydentalnych bólów przebijających (związanych z konkretną czynnością, najczęściej z ruchem). Dobranie właściwego leku ratunkowego i właściwej dawki oraz stosowanie leku z wyprzedzeniem (pree-emptive) zazwyczaj pozwala dobrze kontrolować ból przebijający. Lignokaina, środek znieczulenia miejscowego, który jest blokerem kanału sodowego, podawana we wlewie ciągłym dożylnie jest skuteczna w leczeniu bólu neuropatycznego wynikającego z uszkodzenia nerwów obwodowych bądź w bólu ośrodkowym. Stosowana jest w dawce 3?5 mg/kg c.c. we wlewie w ciągu 30 minut. Jako lek mający wpływ na przewodzenie mięśnia sercowego wymaga monitorowania czynności życiowych w trakcie podawania. Pojawiające się uczucie zawrotów głowy lub zaburzeń smaku są najczęściej występującymi objawami ubocznymi i jeśli nie ustępują, są wskazaniem do przerwania terapii. Zmniejszenie stopnia natężenia bólu nie jest trwałe, utrzymuje się do kilku godzin od zakończenia wlewu. Najczęściej stosujemy dwa wlewy w ciągu doby, uzyskując nieco dłuższy czas działania [7]. Pacjenci w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej i z przewlekłym bólem wymagają dużych dawek opioidów. Z obserwacji doc. Małgorzaty Krajnik wynika, że w Polsce wielu lekarzy wciąż ma problem z zastosowaniem odpowiednio wysokich dawek leków opioidowych [8]. Jednak nawet w przypadku stosowania odpowiednio wysokich dawek możemy napotkać problemy terapeutyczne wynikające z dwóch możliwych do wystąpienia zjawisk – tolerancji i hiperalgezji. Pojawienie się tolerancji objawia się koniecznością zastosowania coraz wyższej dawki leku opioidowego dla uzyskania takiego samego efektu analgetycznego. Najczęściej przytaczanym mechanizmem odpowiedzialnym za to zjawisko są zmiany w obrębie receptorów opioidowych, prowadzące do zmniejszenia ich aktywacji lub pojawienia się desensytyzacji w miarę przedłużającej się ekspozycji na opioidy. Zdecydowanie rzadziej rozpoznawane jest zjawisko hiperalgezji opioidowej. Klinicznie manifestuje się przeczulicą (zmniejszeniem progu bólowego w zakresie całego ciała) i/lub allodynią (występowaniem bólu wywołanego przez bodziec, który normalnie go nie wywołuje, np. delikatny dotyk). Zgłaszane przez pacjenta (nowe) problemy bólowe różnią się od dotychczasowych dolegliwości. Jako główny mechanizm postuluje się aktywację receptorów NMDA, która wywołuje sensytyzację (nadwrażliwość) neuronów rdzenia kręgowego. Drugim opisywanym mechanizmem jest wzrost poziomu neurotransmitera pobudzającego peptydu cholecystokininy (CCK). Jest kilka metod stosowanych klinicznie dla zmniejszenia problemu tolerancji i hiperalgezji. Skuteczna może być rotacja opioidu, zamiana na inny preparat, który ma odmienną podklasę receptorów (niecałkowita tolerancja krzyżowa). Opisywane są dobre efekty zamiany części dawki na opioid mający własności antagonistyczne względem receptora NMDA. Jeśli całkowita dawka opioidu jest stosunkowo niska, część może być zastąpiona buprenorfiną. W przypadku stosowania dużych dawek opioidów zamiany dokonuje się na metadon. W zależności od stopnia ustępowania objawów można dokonać częściowej lub całkowitej rotacji. Kolejną metodą jest włączenie lub zwiększenie dawek koanalgetyków z grupy leków przeciwdrgawkowych i przeciwdepresyjnych, dla zminimalizowania niezbędnej dawki opioidu (w przypadku bólu neuropatycznego). W bardzo nasilonych przypadkach hiperalgezji lub tolerancji do leczenia można włączyć małe dawki antagonistów, np. nalokson w dawce 0,002 mcg/kg/min [9, 10]. Wprowadzając do terapii leki adjuwantowe (leki przeciwpadaczkowe i przeciwdepresyjne), należy pamiętać, że zaczynają działać analgetycznie dopiero po kilku dniach stosowania. W tej grupie pojawiło się kilka stosunkowo nowych obiecujących preparatów. Wybór leku pierwszego rzutu zależy od etiologii bólu neuropatycznego. Do rekomendowanych leków należą: Gabapentyna 900–3600 mg/d, Pregabalina 150?300 mg/d, trójcyklicz ne antydepresanty (np. amitryptylina 25?100 mg/d), Duloxetyna 60?120 mg/d, Venlafaxyna ER 75?225 mg/d. W Polsce zbyt rzadko stosuje się Meksyletynę, skuteczną w przypadkach bólu odpowiadającego na wlewy Lignokainy. Meksyletyna występuje w dawkach 150 mg i 200 mg. Leczenie rozpoczyna się od najniższej dawki, a w miarę dobrej tolerancji stopniowo można ją zwiększać do dawki maksymalnej, równej 750 mg/d. Do najczęściej występujących objawów ubocznych należą nudności, wymioty, zaburzenia widzenia [11, 12, 13]. Włączenie do leczenia bisfosfonianów często jest pomocne w kontroli bólu. Bisfosfoniany działają przez wiązanie jonów wapnia w miejscu zwiększonego obrotu kostnego. Hamują przebudowę kostną przez zmniejszenie powierzchni resorpcji, hamują aktywność osteoklastów, stymulują apoptozę osteoklastów, przez co stają się niezdolne do resorpcji tkanki kostnej. W badaniu własnym (B. Stypuła-Ciuba, E. Góraj) zastosowano bisfosfoniany w grupie 82 pacjentów (Poradnia Leczenia Bólu COI) z przerzutami kostnymi, którzy oceniali początkowe natężenie bólu w skali numerycznej NRS ?7. Wśród pacjentów było 11 mężczyzn z rakiem stercza. Po trzech miesiącach obserwacji żaden z pacjentów, u których włączono bisfosfoniany, nie ocenił natężenia bólu powyżej NRS 6. Dobry efekt analgetyczny utrzymywał się przez kolejne trzy miesiące (łącznie 6 miesięcy obserwacji) [14, 15]. Metody niefarmakologiczneU pacjentów, u których leczenie raka stercza weszło w etap paliatywny, dla zmniejszenia bólu wykorzystuje się radioterapię. Pozytywne efekty uzyskiwane są nie tylko w przypadku przerzutów do kości, ale też naciekaniu struktur nerwowych, a także przerzutów do kanału kręgowego. Stosowane są różne techniki napromieniania. Dobre efekty uzyskuje się u około 50?60% chorych. Po pojedynczej dawce obserwowana jest poprawa: u 15% po 2 tyg., u 24% po 4 tyg., u 39% po 12 tyg. Poprawa stanu klinicznego utrzymuje się średnio 10–12 tyg. Im wyższa jest zastosowana dawka frakcyjna, tym szybciej następuje ustąpienie bólu [16]. W leczeniu przerzutów osteoblastycznych wykorzystywane są również izotop 89Sr (stront) oraz 153Sm (samar). W badaniu prowadzonym w Zakładzie Medycyny Nuklearnej AM w Poznaniu i Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu zaobserwowano, że w przypad kach przerzutów mieszanych nieco lepsze efekty analgetyczne uzyskano przy zastosowaniu izotopu 153Sm, skojarzonego z radioterapią i bisfosfonianami. Autorzy podkreślają, że leczenie izotopowe przerzutów kostnych powinno być stosowane we wczesnej fazie pojawienia się dolegliwości klinicznych. Uważa się, że taki schemat postępowania redukuje liczbę nowych miejsc bólu (przerzutów), zmniejsza zużycie leków przeciwbólowych i ryzyko złamań patologicznych oraz znamiennie statystycznie podnosi jakość życia. Poważne powikłania po leczeniu izotopowym są stosunkowo rzadkie i często wynikają ze złej kwalifikacji do leczenia [17, 18].
Metody inwazyjne leczenia bóluW zaawansowanych nowotworach miednicy z towarzyszącymi naciekami tkanek miękkich wiele technik alternatywnych jest trudnych do zastosowania ze względu na zmienione warunki anatomiczne. Z blokad obwodowych do nielicznych rekomendowanych (u kobiet) należy blokada nerwu sromowego w przypadkach, kiedy dochodzi do uwięźnięcia nerwu sromowego pod nacieczonym mięśniem gruszkowatym, w wyniku czego odczuwany jest silny ból krocza.W każdym przypadku bólu w przebiegu nowotworu stercza lub pęcherza moczowego należy rozważyć wykonanie nekrolizy splotu podbrzusznego górnego. Typowym wskazaniem są bóle trzewne i neuropatyczne w obrębie miednicy i krocza manifestujące się bolesnym parciem na odbyt, pęcherz moczowy i cewkę moczową oraz popromienne bóle pęcherza. Ból przewodzony współczulnie w obrębie miednicy odczuwany jest jako głęboki, wywodzący się z narządów, niezwiązany z badaniem palpacyjnym powłok brzusznych Często odczuwane są dodatkowe bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa. Towarzyszącymi objawami są zaparcia oraz uczucie wzdęcia brzucha. Opis przypadkuPacjent l. 82 przyjęty z oddziału urologicznego innego szpitala, gdzie przebywał z powodu zaostrzenia się objawów zaawansowanego raka prącia, bezmoczu i odwodnienia. W badaniu TK opisywana rozległa masa guzowa w tkankach miękkich podbrzusza o wymiarach 160 x 110 mm, pośrodkowo naciekająca prącie. W mięśniu zasłonowym wewnętrznym lewym widoczny guz 60 x 35 mm. W centrum guza obecny rozpad. Kości bez zmian przerzutowych. Olbrzymi guz obejmował całą okolicę krocza, był w stanie zapalnym, z raną sączącą okolicy prawego brzegu pachwiny. Pacjent leczony antybiotykami: Cefobid, Amikin. Przekazany do Oddziału Medycyny Paliatywnej Centrum Onkologii-Instytut z powodu niekontrolowanego bólu okolicy krocza wynikającego z zaawansowania choroby nowotworowej. W 2005 roku pacjent leczony był z powodu raka stercza. Ze względu na wiek chorego jako metodę leczenia wybrano radioterapię. Pacjent został napromieniony fotonami x15MeV według planu 3D 5460cGy 21 frakcji. Włączono hormonoterapię. Po 7 latach zdiagnozowano u pacjenta mięsaka popromiennego podstawy prącia po stronie prawej oraz guz okolicy odnogi lewego ciała jamistego. Nowotwór naciekał ciała jamiste, wywołując priapism. Zmianom naciekowym w okolicy łonowej i nasady prącia towarzyszył znaczny obrzęk limfatyczny. Leczenie cyklofosfamidem (CTX) z Encortonem okresowo zmniejszało dolegliwości, jednak szybko powracały w przerwach podawania CTX. Kontynuowano chemioterapię do- ustną. Do czerwca 2013 roku stosowano paliatywną chemioterapię: Dexaven 8 mg, Zofran 8 mg, Gemzar 800 mg, Hydrocortison 100 mg, Taxol 60 mg, Clemastin 1 mg, Ketonal 100 mg. Pacjent przyjęty do Oddziału Medycyny Paliatywnej z powodu silnego bólu (NRS 10), którego nie udało się opanować w czasie poprzedniej hospitalizacji. Choremu podawano analgetyki nieopioidowe – Pyralginę, Perfalgan, Ketonal. Utrzymano Transtec 72 mcg/h. Przy próbach wprowadzenia morfiny pojawiały się nudności i wymioty oraz zaburzenia świadomości. W chwili przyjęcia pacjent był z ograniczonym kontaktem logicznym, miał płytki oddech, tachypnoe. Czynność serca szybka – 120/min, RR 100/80 mm Hg. Z powodu bólu komunikacja słowna z pacjentem była niemożliwa. Ponieważ wyniki badania układu krzepnięcia sprzed 24 godzin były prawidłowe, zdecydowano się na wprowadzenie cewnika zewnątrzoponowego (w znieczuleniu Fentanylem 0,1 mcg i.v., by umożliwić ułożenie pacjenta). Już po podaniu pierwszej dawki 0,25% Marcainy 6 ml pacjent uspokoił się, a po kolejnych 4 ml nie odczuwał bólu. Przetoczono 1000 ml płynów elektrolitowych. Pacjent opisywał ból jako piekący w okolicy krocza, promieniujący do okolicy krzyżowej i ból rwący kończyn dolnych, szczególnie podudzi i stóp, występujący zarówno w spoczynku, jak i w ruchu. Ból uniemożliwiał mu sen i odpoczynek. Przez 72 godziny utrzymano wlew ciągły 7 ml/godz. 0,25% Marcainy. Jednoczasowo ustalono leczenie farmakologiczne, włączono morfinę SR 2 x 30 mg, Gabapentynę 2 x 100 mg, ratunkowo morfinę 10 mg s.c. Pacjent otrzymywał również Perfalgan 1,0 g i.v. w razie bólu. W badaniach wykonanych w oddziale COI, leukocytoza wynosiła 62 tys., w kolejnych 60 tys. i 32 tys. Pacjent nie gorączkował, a posiewy moczu i krwi wykonane w poprzednim szpitalu były ujemne. Pobrane w oddziale posiewy moczu, krwi i wymazu okolicy guza również były ujemne. Jednak podwyższone wartości PCT, CRP, leukocytozy z niskim poziomem limfocytów wskazywały na obecność infekcji. Kontynuując poszukiwanie źródła zakażenia, pobierano kolejne próbki krwi oraz wymazy z okolicy guza i rany na badania bakteriologiczne i mykologiczne. W piątej dobie zdecydowano się na usunięcie cewnika, ze względu na ryzyko infekcji. Osiągnięte wówczas dawki morfiny 2 x 60 mg przyjmowane doustnie i Gabapentyny 3 x 200 mg były niewystarczające dla kontroli bólu po odstawieniu wlewu Marcainy. Włączono wlew ciągły morfiny i.v. w dawce 1 mg/godz. oraz wlewy Lignokainy 2 x 300 mg i.v. Takie leczenie zapewniało komfort choremu w pozy cji leżącej. Pojawiały się bóle woluntarne (związane z poruszaniem), szczególnie w czasie toalety porannej, które chory oceniał na NRS 10. Rozpoczęto podawanie dodatkowych dawek morfiny 1 mg i.v. na 20 min przed rozpoczęciem toalety. Uzyskano zmniejszenie BTcP do poziomu NRS 4. W kolejnych posiewach krwi i okolicy rany uzyskano wzrost ziarniaków G+ i gronkowca złocistego typu MRSA. Zgodnie z antybiogramem włączono Vancomycynę 3 x 500 mg. Odzwierciedleniem skuteczności leczenia było obniżanie się wartości PCT (0,3), CRP (1,2) i leukocytozy (21 tys.). Uzupełniano niedobory sodu, wapnia i magnezu. Wlewy Lignokainy opanowały bóle kończyn dolnych, które uprzednio pacjent odczuwał w każdej pozycji. W kolejnych dniach stopniowo zamieniano dawkę dożylną morfiny na doustną o przedłużonym działaniu. Po ustabilizowaniu stanu ogólnego, uzyskaniu dobrej kontroli bólu (końcowa dawka MST 2 x 100 mg) i wyleczeniu zakażenia zaproponowano przekazanie chorego do hospicjum stacjonarnego.
KomentarzW omawianym przypadku wystąpił ból o charakterze mieszanym – silny ból nocyceptywny, którego źródłem były zmiany zapalne wokół guza połączone z obrzękiem, i ból neuropatyczny wynikający z nacieku na sąsiadujące struktury nerwowe (nerw zasłonowy). Rwący symetryczny ból kończyn dolnych był najprawdopodobniej przykładem neuropatii po chemioterapii, którą często obserwujemy u pacjentów leczonych Taxolem. Ustąpił pod wpływem Lignokainy oraz wlewów magnezu i wapnia.U osób starszych szybkie zwiększanie dawek silnych opioidów może wywoływać liczne objawy uboczne, również powodować zaburzenia świadomości. W przypadku zmagania się pacjentów w maksymalnym bólem warto dokonać analizy zysków i strat i w sytuacji, kiedy nie można zastosować czasowo metod interwencyjnych (cewnik zewnątrzoponowy, blokada, itp.), na- leży zdecydować się na podanie odpowiednio wysokiej dawki opioidu, nawet kosztem czasowo wywołanej sedacji. Jednoczasowo rozpoczyna się leczenie objawów ubocznych (wymioty, zaparcia, itd.). Ich utrzymywanie się jest wskazaniem do dokonania rotacji opioidu. Przyczynowe leczenie zapalenia również wpływa na zmniejszenie stymulacji bólowej. Korzystne jest włączenie do leczenia leków przeciwzapalnych, jednak u pacjentów starszych należy rozważyć wynikające z tego problemy ? interakcje z wieloma lekami, pogorszenie funkcji nerek, zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, odwracalna blokada funkcji płytek krwi. Na zwiększone ryzyko narażeni są pacjenci otrzymujący leczenie sterydami. PodsumowanieW zaawansowanych nowotworach stercza i pęcherza moczowego zazwyczaj mamy do czynienia z bólem mieszanym. Jego etiologia jest złożona, co wiąże się z zastosowaniem wielokierunkowych rozwiązań terapeutycznych. Jeśli spodziewane są korzystne efekty, prowadzona jest onkologiczna terapia paliatywna – chemioterapia i radioterapia (włącznie z zastosowaniem izotopów strontu i samaru). W leczeniu bólów kostnych stosowane są bisfosfoniany. Leczenie farmakologiczne bólu oparte jest na zasadach drabiny analgetycznej, skupiając się przede wszystkim na dobraniu najmniejszej skutecznej dawki silnego opioidu i leku adjuwantowego. Na tym etapie zaawansowania choroby konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki w kierunku występowania bólów przebijających (ok. 60?90% pacjentów) i włączenie szybkodziałającego opioidu dla ich kontroli. Indywidualnie należy rozważyć korzyści z zastosowania metod inwazyjnych – neurolizy splotu podbrzusznego, a w przypadku złej kontroli metodami doustnymi farmakologicznymi – implantację portu podpajęczynówkowego.
dr n. med. Elwira Góraj Piśmiennictwo w internecie
|
