| ||||||||||||||||||||||
Pierwotny gruczolakorak śluzotwórczy układu moczowegoStreszczenieW artykule przedstawiono opis diagnostyki i leczenia 75–letniego chorego, u którego w ciągu 5 lat wykonano czterokrotnie biopsję stercza, uretrocystoskopię, dwukrotnie elektroresekcję przezcewkową stercza (TURP). W wycinkach stwierdzono obecność pierwotnego gruczolakoraka śluzotwórczego układu moczowego. W tomografii komputerowej (TK) uwidoczniono duży guz gruczołu krokowego naciekający pęcherzyki nasienne, z miejscowymi przerzutami do węzłów chłonnych. Pacjent nie kwalifikował się do leczenia chirurgicznego i radioterapii. Włączono hormonoterapię, uzyskując biochemiczną poprawę. W badaniach kontrolnych stwierdzono jednak znaczne kliniczne zaawansowanie nowotworu. Pacjenta zakwalifikowano do chemioterapii – po czterech cyklach z Gemcytabiny i Karboplatyny bez cech progresji w TK. Najczęściej występującym nowotworem stercza jest gruczolakorak wywodzący się z obwodowych cew gruczołu krokowego – acinar adenocarcinoma. Gruczolakoraki układu moczowego wydzielające śluz, obejmujące stercz są jednymi z najrzadszych morfologicznie typów nowotworów układu moczowego [1, 2, 3]. Ze względu na częstość występowania, nietypowy przebieg naturalny, trudną diagnostykę i leczenie nowotwory tego typu są wyzwaniem zarówno dla klinicystów, jak i patologów. Opis przypadkuPacjent lat 70 zgłosił się do Oddziału Urologicznego celem diagnostyki z powodu podwyższonego poziomu PSA – 13,2 ng/ml. Pacjent pozostawał pod opieką Poradni Urologicznej z powodu przerostu stercza, przez 5 lat był leczony lekami blokującymi alfa receptory. Zgłaszał niewielkie dolegliwości dysuryczne, dzienny częstomocz. W badaniu fizykalnym gruczoł krokowy powiększony, elastyczny. W latach 2007–2009 wykonano u pacjenta trzykrotnie biopsję stercza (10–14-rdzeniową). W obrazie mikroskopowym stwierdzano kolejno: łagodny rozrost stercza i przewlekłe zapalenie, łagodny rozrost stercza i po dejrzane cewy gruczołowe, high grade PIN (prostatic intraepithelial neoplasia). Wykonano czwartą biopsję – w znieczuleniu ogólnym (16-rdzeniową). Badanie histopatologiczne wykazało przewlekłe zapalenie stercza bez zmian nowotworowych. Ze względu na narastające wysokie stężenie PSA (do 32 ng/ml) i nasilenie dolegliwości dysurycznych chorego zakwalifikowano do TURP. Zabieg wykonano we wrześniu 2010 roku. W badaniu histopatologicznym stwierdzono łagodny rozrost stercza i przewlekłe zapalenie. Po operacji pacjent skarżył się na nasilenie dolegliwości, wystąpił też krwiomocz. Chory dwukrotnie był hospitalizowany z powodu infekcji układu moczowego z towarzyszącą wysoką temperaturą i zatrzymaniem moczu. W marcu 2012 roku przeprowadzono zabieg meatotomii z powodu zwężenia ujścia zewnętrznego cewki moczowej. Wykonano uretrocystoskopię, podczas której nie stwierdzono patologii w obrębie pęcherza moczowego. W loży po TURP uwidoczniono obrzęk śluzówki, krwawiącej przy dotyku. W USG transrektalnym gruczoł krokowy z licznymi obszarami płynowymi, największy w strefie obwodowej lewej – 13 mm. Zarysy gruczołu nieregularne, torebka trudna do prześledzenia. Pęcherzyki nasienne trudne do oceny. W badaniu per rectum stercz powiększony, miękki. Ze względu na nawracające infekcje i zaleganie moczu założono przetokę nadłonową. Pacjenta zakwalifikowano do powtórnej elektroresekcji stercza. W sierpniu 2012 roku przeprowadzono ponownie TURP po wykonaniu uretrotomii. W badaniu histopatologicznym były obecne liczne wycinki, które zawierały ścianę pęcherza moczowego, pokryte normotypowym nabłonkiem urotelialnym. W obrębie ściany – gniazda gruczolakoraka śluzotwórczego. Obraz mikroskopowy przedstawiał drobne grupy komórek nowotworowych w dużych skupiskach (′jeziorkach′) śluzu zewnątrzkomórkowego. Brak komórek sygnetowatych (ryc. 1).
Ponowne badanie histopatologiczne wykazało drobne wycinki częściowo zawierające fragmenty ściany pęcherza z naciekiem raka gruczołowego- śluzotwórczego. Odczyny immunohistochemiczne niejednoznaczne, z dużym prawdopodobieństwem wykluczają raka jelita i mogą wskazywać na pierwotnego raka gruczołowego układu moczowego (tab. 1).
Tomografia komputerowa (TK) i kolonoskopia wykluczyły pierwotne pochodzenie nowotworu z przewodu pokarmowego. W TK rozpoznano niejednorodny lity guz gruczołu krokowego o wymiarach 57 x 42 x 75 mm, ulegający częściowemu wzmocnieniu kontrastowemu, przylegający bezpośrednio do ściany dolnej pęcherza moczowego, od dołu i od strony prawej modelujący ścianę odbytnicy (ryc. 3). Pęcherzyki nasienne niesymetryczne, z prawdopodobnym naciekiem. Wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych po stronie prawej, w okolicy kanału zasłonowego widoczna nieregularna masa, najpewniej węzłowa, o wymiarach 50 x 60 x 80 mm (ryc. 4). W scyntygrafii przerzutów nie stwierdzono. U pacjenta włączono hormonoterapię – leuprorelina 22,5 mg jeden raz na trzy miesiące. Pacjent po konsultacji w ośrodku onkologicznym zdyskwalifikowany z radioterapii. Chorego konsultowano w oddziale klinicznym, gdzie pobrano wycinki z cewki moczowej. Skąpy materiał nie wykazał zmian histoonkologicznych. W badaniach kontrolnych w Oddziale Urologicznym stwierdzono spadek stężenia PSA z 28,12 ng/ml do 14,54 ng/ml. Pomimo poprawy stanu ogólnego pacjenta, stwierdzono miejscowe zaawansowanie procesu nowotworowego. W badaniu stercza palcem przez odbytnicę stwierdzono stercz guzowaty, o niespoistej strukturze, nieruchomy względem odbytnicy. Usunięto cewnik pęcherzowy, pozostawiając przetokę nadłonową.
OmówienieGruczolakoraki śluzotwórcze układu moczowego naciekające stercz są niezwykle rzadkimi nowotworami. Gruczolakoraki pęcherza moczowego stanowią do 2% raków pęcherza moczowego, z czego tylko niewielka część to raki śluzotwórcze [2, 9]. Pierwotne raki śluzotwórcze stercza są jeszcze rzadsze, stanowią poniżej 1% gruczolakoraków [5]. W różnicowaniu tych nowotworów należy wziąć pod uwagę wtórne naciekanie raka przewodu pokarmowego, cewki moczowej, gruczolakoraka moczownika, raka gruczołów Cowpera [1, 2, 4]. 95% tych rzadkich nowotworów występuje po 45. roku życia, najczęstszymi objawami są: krwiomocz, dysuria, zatrzymanie moczu, infekcje układu moczowego z częstymi wtórnymi zwężeniami. Objawy obstrukcyjne częściej towarzyszą guzom pochodzącym ze stercza i cewki sterczowej. Krwiomocz jest bardziej charakterystyczny dla guzów pęcherza moczowego [2, 8]. Znamienny wzrost stężenia PSA obserwuje się w przypadku pierwotnych guzów stercza, co niezwykle rzadko występuje w przypadku nowotworów pochodzenia urotelialnego. Histopatogeneza raków gruczołowych pochodzenia urotelialnego nie jest poznana ze względu na to, że w prawidłowej śluzówce pęcherza moczowego i cewki moczowej nie występuje nabłonek walcowaty ani gruczołowy wytwarzający śluz [4]. Podejrzewa się, że te rzadkie nowotwory powstają na podłożu metaplazji gruczołowej nabłonka, do której często dochodzi w niefunkcjonalnym, obstrukcyjnym pęcherzu moczowym, w przebiegu przewlekłego zapalenia pęcherza ze zmianami o typie cystitis cystica i cystitis glandu laris. Występowanie gruczołowej metaplazji wiąże się z ryzykiem wystąpienia gruczolakoraka (4,1–7,1%) [2]. Cechą histopatologiczną pozwalającą rozpoznać ten nowotwór jest produkcja przez komórki nowotworowe dużej ilości śluzu tworzącego tzw. jeziorka (ryc. 1). Kiedy zmiany te stanowią powyżej 25% objętości guza, można rozpoznać gruczolakoraka śluzotwórczego [2, 3, 5]. Niektóre obrazy mikroskopowe mogą przedstawiać komórki sygnetowe, które częściej występują w gruczolakorakach śluzotwórczych pochodzenia urotelialnego [5]. Obecność komórek sygnetowatych wiąże się ze złym rokowaniem bez względu na to, czy nowotwór pochodzi ze stercza czy z pęcherza moczowego [3, 6]. Podstawowym narzędziem dającym możliwość określenia pierwotnego pochodzenia nowotworu jest analiza immunohistochemiczna (tab. 1). Diagnostyka tego rodzaju nowotworów jest bardzo trudna, a rozpoznanie często polega na wykluczeniu na podstawie badań obrazowych, endoskopii zmian naciekających układ moczowy, przebiegu klinicznego i wreszcie badań immunohistochemicznych materiału histopatologicznego. Pewne rozpoznanie pierwotnego nowotworu można zweryfikować tylko w przypadku leczenia radykalnego. Nie istnieje standard leczenia gruczolakoraków układu moczowego wydzielających śluz.Leczeniem z wyboru jest leczenie chirurgiczne – cystoprostatektomia. W przypadku radykalnego zabiegu często obserwuje się długoletnie przeżycie [9, 10, 11, 12]. Guzy te zwykle nie są promieniowrażliwe [9]. Nie istnieje schemat chemioterapii tego rodzaju nowotworów, jednak opisywane są przypadki dobrej odpowiedzi na cytostatyki, także w zaawansowanych stadiach [13]. Hormonowrażliwość jest charakterystyczna dla pierwotnych gruczolakoraków stercza. W przypadku nowotworów wydzielających śluz pozytywna reakcja na leczenie hormonalne jest gorsza niż w przypadku ?typowego? acinar adenocarcinoma, jednak często obserwowana także w rozsianej chorobie nowotworowej [14, 15].W omawianym przypadku wynik badania histopatologicznego nie jest jednoznaczny, co było spowodowane rodzajem materiału, w którym stwierdzono nowotwór. Użyto materiału uzyskanego podczas TURP. Badania obrazowe, obraz histologiczny i badania immunohistochemiczne wykluczyły naciek gruczolakoraka odbytnicy, jednak jednoznacznie nie pozwoliły zróżnicować pomiędzy rakiem gruczołowym pęcherza moczowego naciekającym stercz i pierwotnym gruczolakorakiem śluzotwórczym gruczołu krokowego. Przebieg kliniczny, badania obrazowe, odpowiedź na hormonoterapię przemawiają za pierwotnym pochodzeniem sterczowym. W polskim piśmiennictwie opisano tylko jeden przypadek pierwotnego gruczolakoraka śluzotwórczego gru czołu krokowego – w Klinice Urologii Akademii Medycznej w Warszawie, który charakteryzował się ciężkim przebiegiem [3]. Podobne prace wskazują na szybki, agresywny charakter tych nowotworów [15, 16]. W opisanym przypadku, mimo długoletniej, uporczywej diagnostyki, u chorego nie udało się rozpoznać nowotworu we wczesnym stadium, co nie pozwoliło na radykalne leczenie. Badania kontrolne, podczas których stwierdzono poprawę stanu ogólnego i brak progresji w badaniach obrazowych, wskazują na chemio i hormonowrażliwość danego nowotworu. Pozwala to mieć nadzieję na łagodniejszy przebieg choroby i lepsze rokowanie dla pacjenta.
lek. Wiktor Kępa Piśmiennictwo w internecie
komentarze
Hello there,
My name is Aly and I would like to know if you would have any interest to have your website here at przeglad-urologiczny.pl promoted as a resource on our blog alychidesign.com ?
We are in the midst of updating our broken link resources to include current and up to date resources for our readers. Our resource links are manually approved allowing us to mark a link as a do-follow link as well
.
If you may be interested please in being included as a resource on our blog, please let me know.
Thanks,
Aly
|