Przegląd Urologiczny 2013/2 (78) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2013/2 (78) > Session To Evaluate Progress (STEPS)

Session To Evaluate Progress (STEPS)

Pierwsze spotkanie Sekcji Urologii Onkologicznej EAU odbyło się w Wiedniu w 2004 roku. Wzięło w nim udział niewielu urologów, głównie z Hiszpanii, Francji i Belgii. W styczniu br. w Rzymie odbyło się spotkanie Sekcji (10th Meeting of the EAU Section of Oncological Urology), podczas którego zarejestrowano kilkuset uczestników. Według założycieli Sekcji celem spotkań jest formułowanie, dyskutowanie i rozwiązywanie bieżących problemów urologii onkologicznej. Od dwóch lat w programie spotkań ujęta jest sesja, którą nazwano STEPS (Session To Evaluate Progress). W tym roku STEPS odbyła się po raz trzeci.

Podczas pierwszego dnia spotkania większość czasu poświęcono najczęstszym nowotworom układu moczowego i płciowego męskiego, w tym rakowi stercza (RGK, prostate cancer – PCa). Wystąpienia na jego temat dotyczyły głównie chorych, u których charakterystyka onkologiczna RGK przedstawia się bardzo korzystnie. Nowotwór taki nazywany jest nowotworem małego lub bardzo małego ryzyka (low risk prostate cancer – LR PCa). Podobnie w odniesieniu do innych, wspomnianych powyżej nowotworów rozmawiano na temat możliwości uniknięcia inwazyjnego leczenia radykalnego chorych, u których zostały wcześnie wykryte. Wiadomo, że prowadzenie skriningu mającego na celu wykrycie RGK istotnie zwiększa wykrywalność raka małego ryzyka. U wielu mężczyzn rak małego ryzyka, gdyby nie skrining, pozostałby niewykryty i z pewnością nie doprowadziłby do śmierci. Jego stwierdzenie wiąże się jednak z niepotrzebnym narażeniem na powikłania leczenia radykalnego, które wyraźnie ograniczają jakość życia leczonych mężczyzn. Podczas pierwszych wystąpień zastanawiano się, czy można wśród mężczyzn, u których wykryto RGK, wyróżnić tych, u których nie ulegnie on progresji i nie doprowadzi do śmierci. Powszechnie zaakceptowane definicje raka stercza małego ryzyka nie są idealne. Utworzono je na podstawie danych klinicznych, takich jak PSA, stopień zaawansowania, czy danych pochodzących z biopsji odzwierciedlających wielkość guza (liczba rdzeni zajętych przez utkanie raka, odsetek zajętych rdzeni, itd.) oraz jego złośliwość mierzoną w skali Gleasona. Niestety, żadna z przedstawionych definicji nie jest w pełni wiarygodna. Każda niesie ze sobą pewne, choć nieduże ryzyko niedoszacowania stopnia zaawansowania i złośliwości PCa. Badanie histologiczne stercza usuniętego z powodu raka małego ryzyka ujawnia u niemałego odsetka mężczyzn zajęcie tkanek okołosterczowych (extracapsular extention – ECE) lub złośliwość większą niż 6 w skali Gleasona. Między innymi z tych powodów poszukuje się innych metod definiowania raka małego ryzyka. Jedną z nich może być wieloparametryczny rezonans magnetyczny (multiparametric magnetic resonance – mpMRI). Niedawno opublikowane badania sugerują, że z jego pomocą można wykryć nie tyle raka małego ryzyka, co raka stercza, który niesie ze sobą istotne ryzyko progresji, czyli wykluczyć raka o umiarkowanym lub dużym ryzyku wśród potencjalnych kandydatów do postępowania obserwacyjnego (active surve- illance – mpMRI). Niestety, odczytywanie obrazów mpMRI wymaga dużego doświadczenia i obarczone jest błędem wynikającym z umiejętności interpretacji obrazów. Innym sposobem określenia „wartości” biologicznej RGK mogą być badania genetyczne. Na podstawie analizy bioptatów stercza oraz preparatów pochodzących z prostatektomii radykalnej zidentyfikowano panel genów (17), których mutacje często występują u mężczyzn umierających z powodu raka stercza. Prowadzone są obecnie badania, których celem jest określenie znaczenia analizy genetycznej u chorych, u których wykryto PCa po to, by w przyszłości na ich podstawie można było decydować o konieczności wdrożenia leczenia radykalnego zamiast AS u mężczyzn, u których zostanie wykryty RGK.

Przedmiotem kolejnych wystąpień były małe guzy nerki (small renal mass – SRM). Podobnie jak rak stercza, nieduży guz nerki wykryty wcześnie nie niesie ze sobą istotnego zagrożenia. Wiadomo, że SMR cechuje się korzystną charakterystyką onkologiczną. Niemniej, prowadzenie postępowania obserwacyjnego jedynie na podstawie oceny zmian wielkości wykrytego wcześnie małego guza nerki bywa niebezpieczne. Podstawowym sposobem leczenia chorych, u których stwierdzony zostanie SMR, jest resekcja nerki (nephron sparing surgery – NSS). Podkreślono znaczenie możliwie najkrótszego czasu niedokrwienia nerki podczas NSS. Przedstawiono sposoby pozwalające znieść ukrwienie jedynie wybranego fragmentu miąższu nerkowego tak, by pozostała część zdrowego miąższu nie była narażona na niekorzystne skutki niedokrwienia.

Następne wykłady dotyczyły raka pęcherza moczowego niezajmującego błony mięśniowej (non-muscle invasive bladder cancer – NMIBCa). Podobnie do wymienionych wcześniej, NMIBCa może przedstawiać się jako choroba rzadko ulegająca progresji, względem takiej dopuszcza się postępowanie obserwacyjne, lub jako choroba cechująca się niekorzystnym potencjałem onkologicznym i wymagająca leczenia. Zwykle jest nim leczenie immunomodulujące, które uzupełnia przezcewkowe wycięcie zmiany, chociaż u wybranych chorych na NMIBCa sugeruje się radykalne wycięcie pęcherza moczowego. Dotychczas nie przedstawiono wiarygodnych dowodów, które potwierdzałyby skuteczność innej niż BCG formy leczenia chorych na NMIBCa zapobiegającej progresji raka pęcherza moczowego.

Po serii wykładów miałem przyjemność uczestniczyć w sesji, którą nazwano STEPS (Session To Evaluate Progress). Aby wziąć weń udział, należy wypełnić stosowny formularz dostępny na stronach internetowych sekcji. Wybrano piętnastu uczestników i przydzielono ich do jednej z trzech grup tematycznych – raka stercza, raka pęcherza moczowego oraz raka nerki. Spotkanie każdej z grup prowadził uznany w naszym środowisku autorytet. Byli nimi: Mark Soloway (rak pęcherza moczowego), Hein van Poppel (rak nerki) i Peter Hammerer (rak stercza). Podczas sesji prowadzący przedstawiał przypadki kliniczne, które omawialiśmy wspólnie. Stanowiły one podstawę swego rodzaju sprawdzianu naszej wiedzy. Obradom każdej z grup przyglądał się przewodniczący sekcji, Maurizio Brausi. Zostałem przydzielony do grupy raka pęcherza moczowego. Omówiliśmy kilka przypadków chorych na raka pęcherza, które objęły zarówno tych, u których można wdrożyć postępowanie obserwacyjne, jak i tych, u których należy myśleć o wczesnym leczeniu radykalnym. Atmosfera spotkania była bardzo miła, chociaż jej forma (nauczyciel kontra uczeń) nie zawsze dla wszystkich przyjemna. Wątpię, by STEPS pozwoliła stworzyć nową platformę współpracy wieloośrodkowej, chociaż Maurizio Brausi, otwierając ją, przypisywał jej duże znaczenie. Niezależnie od wyników, STEPS stanowiła formę przygody, w której uczestniczyłem wraz z fantastycznym człowiekiem (Mark Soloway) i kilkoma rówieśnikami z Europy. Zachęcam wszystkich polskich urologów do ubiegania się o wzięcie udziału w tej sesji. Podczas spotkania sekcji odbyło się wiele innych wykładów (tematy to m.in.: sposoby preparowania wierzchołka stercza podczas prostatektomii radykalnej tak, by uniknąć dodatnich marginesów chirurgicznych, znaczenie chemioterapii okołooperacyjnej u chorych kwalifikowanych do cystektomii radykalnej, rola leczenia miejscowego i limfadenektomii u chorych na raka prącia), nie sposób omówić każdego z nich. Wiem, że nasz (Polaków) udział w tych spotkaniach jest potrzebny.