11. Urologiczne Forum Naukowe

Już po raz jedenasty odbyło się Urologiczne Forum Naukowe zorganizowane przez Katedrę i Klinikę Urologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i firmę Astellas. Firma Astellas jak co roku wzięła na siebie sprawy organizacyjne oraz zapewniła grant naukowy, który już od 11 lat umożliwia polskim urologom zapoznanie się z pracą i specyfiką naukową czołowych Klinik Urologii w Europie. Patronat naukowy nad spotkaniem objęło Polskie Towarzystwo Urologiczne. Za udział w obradach uczestnicy uzyskali 10 punktów CME− CPD.

Program naukowy, przygotowany pod kierownictwem prof. Andrzeja Borkowskiego, obejmował trzy sesje naukowe. Zgodnie z tradycją dotychczasowych forum, jedna z sesji odbywała się w wybitnym europejskim ośrodku urologicznym, tym razem w Porto w Portugalii. Klinika Urologii Uniwersytetu w Porto, pod kierunkiem prof. Francisco Cruza, specjalizuje się w uroneurologii, a prof. Cruz jest uznanym autorytetem w tym dziale urologii. Pozostałe 2 sesje polskie odbyły się w hotelu Tiara w centrum Porto, w którym zakwaterowani byli uczestnicy forum.

Pierwsza i druga sesja naukowa odbyły się następnego dnia po przylocie, 25 października, w hotelu Tiara.

Fotografia 1	Polscy wykładowcy forum. Od lewej: dr Tomasz Borkowski, dr Marta Skrodzka, prof. Zbigniew Wolski, prof. Marek Sosnowski, prof. Andrzej Borkowski, prof. Piotr Chłosta, prof. Piotr Radziszewski

I sesja
Sesji przewodniczyli prof. Marek Sosnowski i prof. Andrzej Borkowski. Wygłoszono referaty na temat BPH, LUTS, raka pęcherza i zwężeń cewki. Sesję otworzył prof. Andrzej Borkowski, który powitał uczestników forum i podziękował firmie Astellas za granty naukowe umożliwiające dotychczasowe spotkania. Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że jest to całkowicie unrestricted grant. Zachowujemy pełną swobodę doboru tematów, a także swobodę w doborze ośrodków naukowych, które chcemy poznawać. Jest to postawa rzadka, godna najwyższego szacunku i wdzięczności ze strony środowiska urologicznego.

Prof. Piotr Radziszewski
Męskie LUTS − leczenie skojarzone
Profesor Radziszewski omówił aktualne możliwości terapii skojarzonej męskich LUTS. Biorąc pod uwagę różnice w mechanizmie działania i farmakokinetyce wszystkich grup leków stosowanych w leczeniu LUTS/BPH, oczywisty stał się fakt łączenia tych preparatów ze sobą. Przedmiotem wielu badań klinicznych stało się opracowanie optymalnego schematu terapeutycznego. Obecnie najczęściej stosuje się następujące skojarzenia:

• inhibitor 5−alfa reduktazy + alfa bloker
• alfa bloker + cholinolityk
• alfa bloker + inhibitor PDE5

Najlepiej zbadane i uznane jest połączenie inhibitorów 5− alfa reduktazy i alfa blokerów. Zapewnia ono szybki wpływ na objawy przeszkody podpęcherzowej, działając na obie jej składowe. Pozwala znacznie ograniczyć progresję choroby oraz znacząco zmniejszyć ryzyko ostrego zatrzymania moczu i konieczność interwencji operacyjnej.

Połączenie alfa blokerów i cholinolityków jest sugerowane u pacjentów z nasilonymi objawami w fazie napełniania. Nowe generacje leków antycholinergicznych nie mają istotnego wpływu na zaleganie moczu po mikcji oraz nie zwiększają ryzyka ostrego zatrzymania moczu.

Także połączenie alfa blokerów i inhibitorów PDE5 jest nadal leczeniem niestandardowym. Wydaje się, że w przypadku chorych z LUTS/BPH i współistniejącymi zaburzeniami erekcji możliwe jest uzyskanie znacznej redukcji objawów i poprawy jakości życia

Fotografia 2	Profesor Andrzej Borkowski i profesor Piotr Radziszewski w czasie sesji inauguracyjnej w klinice

Prof. Andrzej Januszewicz
Pacjent z chorobami układu naczyniowo− − sercowego. Jak optymalnie stosować alfa adrenolityki w leczeniu BPH
Leczenie nadciśnienia tętniczego współistniejącego z łagodnym rozrostem stercza wykazuje pewne odrębności, wynikające między innymi z częstszego wystęsercowo− naczyniowego oraz w wieku podeszłym. U mężczyzn w starszym wieku wzrasta częstość występowania zarówno nadciśnienia tętniczego, jak i łagodnego rozrostu stercza. W największym stopniu różnice w częstości występowania łagodnego rozrostu stercza są widoczne po przekroczeniu 6., a zwłaszcza 7. dekady życia w porównaniu z mężczyznami pomiędzy 40. a 60. rokiem życia. U chorych na nadciśnienie tętnicze i współistniejący łagodny rozrost stercza leki blokujące receptory α−adrenergiczne od dawna stosuje się również ze wskazań urologicznych.

Dotychczas w terapii nadciśnienia tętniczego oraz łagodnego rozrostu stercza spośród α−adrenolityków najczęściej stosowano doksazosynę. W badaniach klinicznych z użyciem placebo, przeprowadzonych u chorych z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącym łagodnym rozrostem stercza, obserwowano korzystny wpływ omawianego leku na zmniejszenie objawów rozrostu. Należy jednak pamiętać, że doksazosyna wywiera istotny wpływ na wysokość ciśnienia krwi zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego. Podczas podawania leku obserwuje się ponadto często hipotonię ortostatyczną po podaniu pierwszej dawki u kilku− kilkunastu procent leczonych, zwłaszcza u osób w wieku starszym.

Należy zaznaczyć, że współczesne wytyczne ESH/ESC (2007) oraz PTNT (2011) nie zaliczają leków blokujących receptory α−adrenergiczne do leków pierwszego wyboru w terapii nadciśnienia tętniczego. Zgodnie z zaleceniami leki te można stosować w leczeniu skojarzonym − zwłaszcza w połączeniu z diuretykiem i/lub β−adrenolitykiem.

U chorych z łagodnym rozrostem stercza terapię nad− ciśnienia tętniczego należy zatem prowadzić niezależ− nie, wykorzystując w niej leki zaliczane do preparatów pierwszego wyboru na podstawie obowiązujących zaleceń, natomiast w leczeniu łagodnego rozrostu stercza można stosować inne α−adrenolityki, np. tamsulosynę.

Konieczne jest również, aby zarówno internista, jak i urolog dokonywali odpowiednio często pomiarów ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem leczenia oraz w trakcie terapii − dotyczy to wszystkich chorych, a w szczególności pacjentów w wieku podeszłym narażonych na wystąpienie hipotonii ortostatycznej. Interesujące możliwości leczenia chorych z łagodnym rozrostem stercza wiążą się z wprowadzeniem tamsulosyny, leku z grupy leków blokujących receptory α−adrenergiczne. Cechą odróżniającą tamsulosynę od innych α−adrenolityków − zwłaszcza doksazosyny − jest wysoceselektywny wpływ na receptory α1β obecne w obrębie gruczołu krokowego. Preparat ten wykazuje niewielkie powinowactwo do receptorów α1α−adrenergicznych zlokalizowanych w ścianie naczyń krwionośnych. Tamsulosyna jest dobrze tolerowana przez pacjentów; w niektórych badaniach częstość występowania objawów niepożądanych była porównywalna z placebo.

Na omówienie zasługują dwa badania przeprowadzone w Niemczech, obejmujące łącznie ponad 19 tysięcy chorych z łagodnym rozrostem stercza − w obydwu nadciśnienie tętnicze współistniało odpowiednio u 12% i 20% chorych. Wykazano w nich dobrą tolerancję leku u większości pacjentów (90%), nie stwierdzono, by choroby współistniejące − a zwłaszcza nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca − wpływały na przebieg leczenia tamsulosyną u pacjentów z łagodnym rozrostem stercza.

Nie obserwowano ponadto, aby u chorych na nadciśnienie tętnicze i współistniejący łagodny rozrost stercza omawiany lek nasilał działanie przyjmowanych leków hipotensyjnych.

W innym badaniu nie wykazano istotnego wpływu tamsulosyny na wysokość ciśnienia tętniczego u chorych na nadciśnienie tętnicze skutecznie leczonych antagonistą wapnia, inhibitorem konwertazy oraz β−adrenolitykiem.

Niewątpliwą zaletą tamsulosyny jest brak istotnego wpływu na wysokość ciśnienia tętniczego u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi oraz u chorych na nadciśnienie tętnicze (zdaniem niektórych autorów jest on porównywalny z placebo).

W kilku badaniach klinicznych obejmujących liczne grupy chorych nie wykazano różnic pomiędzy tamsulosyną podawaną w dawkach 0,4− 0,8 mg a placebo we wpływie na wysokość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego oraz częstotliwość rytmu serca.

Na uwagę zasługuje również wprowadzenie preparatu tamsulosyny o interesujących właściwościach farmakokinetycznych w porównaniu z konwencjonalnie stosowaną tamsulosyną. Wykazano, że postać leku wykorzystująca tzw. system kontrolowanej absorpcji (oral controlled absoption system − OCAS) charakteryzuje się dłuższym czasem uwalniania, korzystniejszym profilem farmakokinetycznym oraz mniej wyrażonym wpływem na wysokość ciśnienia tętniczego i skłonność do jego obniżenia w pozycji stojącej.

Prof. Zbigniew Wolski
Rak pęcherza u biernych i czynnych palaczy tytoniu
Zapadalność na raka pęcherza w Polsce wynosi 16,5/ 100 tys., z wyraźną przewagą mężczyzn (77%), a śmiertelność 8,4/100 tys. (dane z 2010 r.), wyprzedzając w tej klasyfikacji raka okrężnicy. Przezcewkowa elektroresekcja raka pęcherza jest najczęściej wykonywaną operacją urologiczną (23 250) przy 1537 cystektomii rocznie (2010 rok − dane konsultanta krajowego prof. A. Borówki). Wyniki leczenia raka pęcherza, zwłaszcza naciekającego, są w Polsce znacznie gorsze niż w krajach zachodnich i USA. Poprawę wyników leczenia, zmniejszenie śmiertelności oraz zachorowalności można uzyskać przez wczesne rozpoznanie, skrócenie czasu do rozpoczęcia leczenia, wykonanie wcześniej leczenia radykalnego, zastosowanie leczenia skojarzonego oraz eliminację czynników narażenia i ewentualnej progresji raka.

W ostatnich latach nastąpiło znaczne zmniejszenie nasilenia zawodowych czynników narażenia związanych z pracą w przemysłach chemicznym, farbiarskim i gumowym, w których aminy aromatyczne są głównymi czynnikami karcinogennymi. Pozostało nadal narażenie związane z kontaktem z farbami u fryzjerek i kobiet farbujących włosy.

Zasadniczym czynnikiem środowiskowym pozostaje rozpowszechnione palenie tytoniu. W Polsce pali papierosy 47% mężczyzn i 23% kobiet. Brak jest danych dotyczących dzieci. Osoby przebywające w pomieszczeniach, gdzie pali się tytoń to palacze bierni. Ich odsetek ocenia się w Polsce na 47% mężczyzn i 52% kobiet. Palenie tytoniu jest najważniejszą przyczyną przedwczesnej umieralności w Polsce i jest ona 2− 3− krotnie wyższa niż u niepalących.

Dym tytoniowy zawiera 4200 związków chemicznych, z których karcinogenami są węglowodory aromatyczne, nitrozaminy, tlenek węgla, aldehydy oraz związki nieorganiczne. Dym tytoniowy składa się w 4− 20% ze strumienia głównego (wdychanego przez palacza) i strumienia bocznego (80− 90% − dym z palącego się papierosa). Stężenie karcinogenów w strumieniu bocznym jest wielokrotnie wyższe niż w głównym.

Brak jest bezpośrednich dowodów na zależność między biernym paleniem a rakiem pęcherza, gdyż wiarygodność ankiet dotyczących palenia czynnego i biernego jest bardzo niska (10%). Ostatnio zwraca się uwagę na tzw. palenie z trzeciej ręki, tzn. podczas przebywania w pomieszczeniach, gdzie palono. W latach 1955− − 2004 na podstawie badań, początkowo na zwierzętach, a następnie licznych klinicznych, udowodniony został ostatecznie związek przyczynowy między paleniem tytoniu a powstaniem raka pęcherza moczowego. Zależność ta jest 5,5− krotnie większa niż u osób niepalących.

Brak jest badań oceniających przebieg kliniczny raka pęcherza u czynnych i biernych palaczy. W Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej CM w Bydgoszczy prowadzony jest obecnie program badawczy w ramach projektu KBN oceniający wpływ czynników karcinogennych zawartych w dymie tytoniowym na przebieg kliniczny, nawroty i progresję u pacjentów z rakiem pęcherza. W pierwszym okresie badania sprawdza się wiarygodność ankiet dotyczących czynnego i biernego palenia na podstawie oznaczenia kotyniny w moczu. Następnie oceniony będzie u nich poziom toluidyny oraz przebieg kliniczny raka u palaczy czynnych, biernych i niepalących.

Wstępne wyniki pozwalają stwierdzić, iż oznaczanie kotyniny jest znacznie bardziej wiarygodne niż ankieta. Może ono być obiektywną oceną przestrzegania zalecenia zaprzestania palenia lub przebywania w pomieszczeniu z palaczami. U pierwszych 100 badanych zaobserwowano zwiększenie częstości nawrotów raka pęcherza o większym zaawansowaniu i większej złośliwości komórkowej, zwłaszcza u czynnych palaczy.

Dr Marta Skrodzka, prof. Barbara Darewicz
Współczesne metody leczenia zwężeń cewki moczowej
Etiologia zwężeń cewki moczowej jest różna, w zależności od wieku − przed 45. rokiem życia dominuje idiopatyczna, po 45. roku życia jatrogenna. Wśród przyczyn jatrogennych zwężeń zlokalizowanych zazwyczaj w części opuszkowej cewki najczęściej wymienia się manipulacje diagnostyczno− terapeutyczne podczas zabiegów urologicznych, tj. przezcewkowe elektroresekcje, cystoskopię, długotrwałe utrzymywanie cewnika, prostatektomię radykalną oraz zabiegi z użyciem krążenia pozaustrojowego. Główną przyczyną jest niedokrwienie w różnym patomechanizmie, tj. długotrwały ucisk i spadek przepływu w naczyniach cewki moczowej.

Technika leczenia zwężeń cewki zależna jest od wielu czynników − etiologii, lokalizacji, długości zwężenia, stopnia zwłóknienia ciała gąbczastego oraz wieku i stanu ogólnego pacjenta. Zgodnie z wytycznymi panelu ekspertów Międzynarodowego Towarzystwa Urologicznego (SIU) pierwszy zabieg związany jest z największym odsetkiem powodzeń, dlatego uretrotomia − jako interwencja prosta i mało inwazyjnarekomendowana jest jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku zwężeń o korzystnej charakterystyce: długości poniżej 1 cm, pojedynczych, zlokalizowanych w cewce opuszkowej. Może być ona stosowana również jako pierwsza linia leczenia zwężeń o niekorzystnej charakterystyce, tj. prąciowych, prąciowo− opuszkowych, wieloogniskowych oraz dłuższych niż 1− 2 cm.

Skuteczność endoskopowego rozcięcia oceniana procentowym udziałem pacjentów bez nawrotu zwężenia zależy od wyżej wymienionych parametrów: lokalizacji, długości i ogniskowości zwężenia. Należy zaznaczyć, iż powtórzenie uretrotomii po wczesnym nawrocie zwężenia (<3 miesięcy) po endoskopowym rozcięciu wiąże się w obserwacji 4− letniej ze 100% odsetkiem niepowodzeń. Podobnie wykonanie trzeciej uretrotomii związane jest ze 100% ryzykiem nawrotu. Z tego względu nie należy odraczać decyzji o zabiegu rekonstrukcyjnym i wielokrotnie powtarzać uretrotomii, co nasila włóknienie ciała gąbczastego i wpływa na ostateczny wynik zabiegu. Potwierdzono jednoznacznie, iż zastosowanie żadnej z energii laserowej nie zwiększa odsetka powodzenia uretrotomii i nie jest bardziej skuteczne od klasycznego rozcięcia. Ze względu na wspomnianą już skuteczność powtarzanie uretrotomii wskazane jest tylko w przypadku zwężeń nawracających po upływie 3 miesięcy od pierwszego zabiegu. Wykonanie trzeciego endoskopowego rozcięcia jest uzasadnione tylko w przypadku obciążeń z powodu schorzeń dodatkowych, eliminujących pacjenta jako kandydata do rekonstrukcji. Podobnie stentowanie jest alternatywą dla chorych niekwalifikowanych do leczenia rekonstrukcyjnego, nietolerujących samodzielnych dylatacji.

Zabieg rekonstrukcyjny jest zalecany u pacjentów, u których zwężenie nawraca w ciągu pół roku po rozcięciu endoskopowym, nieskuteczności drugiej uretrotomii oraz jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku zwężeń długich, wieloogniskowych, prąciowych, z pełnym zamknięciem światła cewki. Niezależnie od wybranej techniki należy pamiętać o rozcięciu/wycięciu zwężenia do granicy zdrowej, prawidłowo ukrwionej tkanki, co jest warunkiem powodzenia zabiegu. W przypadku zwężeń cewki opuszkowej, krótkich, pourazowych, również z dużym odczynem włóknienia ciała gąbczastego, niezależnie od etiologii i poprzedniego leczenia wykonuje się zespolenie koniec do końca. Zabiegi te związane są z wysoką skutecznością w zakresie 91− 98% wolnych od nawrotu zwężenia. W sytuacji dłuższych zwężeń pourazowych cewki proksymalnej są postępowaniem z wyboru, wymagającym niekiedy usunięcia części spojenia łonowego i adaptacji wypreparowanych kikutów cewki celem zespolenia bez napięcia.

Plastykę z użyciem materiału tkankowego wykonuje się na zasadzie augmentacji, a nie wszycia stubulizowanego materiału w miejsce po wyciętym zwężeniu cewki. Ten ostatni sposób nie jest rekomendowany ze względu na tendencje do nawrotu zwężenia. Wybierając technikę suplementacji należy rozważyć wszystkie plusy związane ze stosowaniem łat tkankowych nieuszypułowanych: mniejszą liczbę powikłań, zabieg łatwiejszy technicznie i częściej preferowany przez pacjentów. Pod kątem skuteczności funkcjonalnej mierzonej odsetkiem nawrotów zwężeń nie wykazano przewagi żadnego z materiałów − uszypułowanego czy wolnego. Wśród graftów uszypułowanych używa się obecnie skóry prącia, stosowanej tylko w zwężeniach cewki prąciowej. Najczęściej stosowanym i zalecanym płatem wolnym jest błona śluzowa jamy ustnej, której liczne zalety rekomendują ją jako optymalny materiał: łatwy do pobrania, plastyczny, sprężysty, wytrzymały, zaadaptowany do środowiska wodnego, optymalny immunologicznie, niepodatny na choroby skóry, a biologicznie podatny tworzeniu nowych naczyń. Wolny graft daje możliwość pokrycia go ciałem gąbczastym, co minimalizuje ryzyko powstania uchyłka.

Pobranie błony śluzowej nie jest zabiegiem wolnym od powikłań, jednak ich kaliber i raportowana częstość predysponują śluzówkę jako najlepszą z dostępnych tkanek. Przeciwwskazaniem do pobrania materiału są wszelkie schorzenia jamy ustnej, włączając stany po chemio− i radioterapii nowotworów głowy i szyi. Technicznie najprostszym miejscem pobrania jest błona śluzowa policzka, w razie potrzeby pobiera się również śluzówkę wargi dolnej bądź języka. Hospitalizacja trwa zazwyczaj krócej niż tydzień, a pacjent opuszcza szpital z założoną punkcyjną cystostomią nadłonową, która usuwana jest po radiologicznym potwierdzeniu skuteczności zabiegu. Ogromne znaczenie ma reżim sanitarny oraz kontrolne posiewy moczu wykonywane w kilkudniowych odstępach.

W przypadku bardzo długich, powikłanych zwężeń stosuje się leczenie dwuetapowe z wszyciem odpowiednio przygotowanej skóry, najczęściej uda lub błony śluzowej policzka, czyli tak zwanego MESH graftu − siatki tkankowej. Po pierwszym etapie wygojenia się rany na otwarto, tubulizacji dokonuje się minimum 3 miesiące po pierwszym zabiegu. Leczenie długich zwężeń, z dużym odczynem włóknienia ciągle pozostaje wyzwaniem, ze względu na ilość potrzebnego materiału oraz skąpe unaczynienie zmienionej chorobowo tkanki. Właśnie z tego względu suplementacja macierzą bezkomórkową nie przyniosła zadowalających rezultatów. Przyszłościową alternatywą rekonstrukcji cewki jest wykorzystanie błony śluzowej jamy ustnej otrzymywanej za pomocą inżynierii tkankowej. Ilośćmateriału komórkowego pozyskanego po uprzednim pobraniu niewielkiego wycinka śluzówki zależy tylko od czasu hodowli, a zasiedlenie macierzy kolagenowej komórkami obniża wymagania implantu. Metoda ta przynosi w pierwszych obserwacjach zachęcające wyniki. Jak dowodzą wyniki badań, uretroplastyka wykonywana jest jedynie u 30% pacjentów, u których byłaby leczeniem optymalnym. Upatruje się różnych przyczyn tego zjawiska, którymi mogą być wiek i stan ogólny pacjenta, wypełnienie czasu operacyjnego procedurami onkologicznymi, być może brak organizacji centrów referencyjnych, co potwierdza fakt, iż mniej niż 1% urologów wykonuje te zabiegi.

II sesja
W tej sesji, której przewodniczyli prof. Zbigniew Wolski i prof. Piotr Radziszewski, przedstawiono referaty dotyczące raka stercza i endometriozy.

Prof. Andrzej Borkowski Czy wszystkie analogi LHRH są równie skuteczne
Brak badań porównujących bezpośrednio różne analogi LHRH. Mimo to w EAU Guidelines z 2012 roku stwierdza się, że wszystkie analogi są równie skuteczne, a w ostatnim wydaniu Campbella z roku 2011, że przeżycie (OS) po różnych analogach jest porównywalne do kastracji. Oba te stwierdzenia opierają się na metaanalizie Seinfelda z roku 2000, opartej na 9 doświadczeniach klinicznych. W badaniach tych jednak czas obserwacji był zbyt krótki, nie przeprowadzono analizy intent to treat, a liczba chorych nie zapewniała odpowiedniej mocy statystycznej dla wykrycia niewielkich różnic w zakresie przeżycia. Ponadto badania te przeprowadzone były w czasie, kiedy 50 ng/dl uważano za „kastracyjne” stężenie testosteronu. Po wprowadzeniu nowych, czulszych technik chemiluminescencyjnych poziom kastracyjny testosteronu ustalono na <20 ng/dl. Poziom ten powinien być uznany za referencyjny, kiedy porównujemy kastrację farmakologiczną do chirurgicznej. Nadal nie wiemy, jaki jest optymalny poziom testosteronu, aby uzyskać najlepszą odpowiedź onkologiczną, ale przedstawiono 3 prace kliniczne, które udowadniają, że poziom ten nie powinien być niższy od 31 ng/ml, a najprawdopodobniej nawet <20 ng/dl. Tymczasem redukcja stężenia testosteronu po kastracji farmakologicznej z użyciem tradycyjnych analogów GnRH jest zazwyczaj mniejsza niż po orchidektomii [Oelfein, Tombal]. U 2− 15% chorych stwierdza się utrzymujące się stężenie testosteronu w surowicy >0,5 ng/ml, a u 13,0− 46,6% chorych powyżej 0,2 ng/ml [Sarosdy, Oefelein, McLeod]. Nawet jeżeli udaje się osiągnąć kastracyjne stężenie testosteronu możliwe są 3 zjawiska: tzw. ucieczki testosteronu związane z każdym kolejnym wstrzyknięciem (testosterone breakthroughs escapes) [Sagasawa, Zinner], ucieczki testosteronu niezależne od wstrzyknięć opisywane jako przełomy testosteronowe dotyczące nawet 24% chorych [Tombal] oraz przemijające skoki stężenia testosteronu >0,5 ng/ml (microsurges) [Fontana, Jocham, Sharif, Sarosdy]. Tylko najnowsze formy analogów (leuprorelina− Eligard, histerelina− Vantas) pozwalają u prawie wszystkich chorych obniżyć stężenie testosteronu do stężenia kastracyjnego, wyeliminować prawie całkowicie zjawisko ucieczki testosteronu związane z podaniem kolejnej dawki analogu i ograniczyć do poniżej 1% późne przełomy testosteronowe [Berges, Crawford, Schlegel]. Od czego więc uzależnić wybór jednego z analogów LHRH? Lek powinien przejść prospektywne badania kliniczne, których wyniki zamieszczono w recenzowanych czasopismach urologicznych o dobrym IF, w badaniach dokumentowano odsetek chorych, którzy osiągnęli stężenie testosteronu ≤20 ng/dl (≤50 ng/ml już nie wystarcza), w badaniach oceniano zjawisko testosterone surge.

Prof. Piotr Chłosta
Długotrwałe leczenie hormonalne chorych na raka stercza
Profesor Chłosta przedstawił fundamentalne zasady leczenia hormonalnego chorych na raka stercza (PCa) oraz przybliżył zjawisko równoważności biologicznej preparatów. W podsumowaniu wykładowca wykazał, że leczenie hormonalne prowadzące do zniesienia/ ograniczenia wpływu androgenów (androgen deprivation therapy − ADT) na stercz i na raka stercza stosowane u chorych na zaawansowanego PCa przyczynia się do opóźnienia progresji nowotworu, zapobieżenia ciężkim powikłaniom i skutecznie łagodzi objawy choroby, ale nie powoduje wydłużenia przeżycia chorych. Skuteczność wszystkich form wytrzebienia (np. orchidektomia, analogi LHRH oraz DES) stosowanych w postaci monoterapii u chorych na zaawansowanego PCa jest podobna.

Monoterapia antyandrogenem niesteroidowym (np. bikalutamidem) stanowi alternatywę wytrzebienia u chorych na PCa zaawansowanego miejscowo.

Stosowanie całkowitej/maksymalnej blokady androgenowej (complete/maximum androgen blockade − CAB/MAB), polegającej na uzupełnieniu wytrzebienia (chirurgicznego lub farmakologicznego) leczeniem antyandrogenem niesteroidowym (np. flutamidem), przynosi niedużą korzyść w odniesieniu do przeżycia całkowitego w porównaniu z wyłącznie ADT, ale MAB obarczona jest zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych, obniżeniem jakości życia chorych oraz jest bardziej kosztochłonna niż ADT. ADT przerywaną można już uznać za leczenie uzasadnione, mimo że nadal oczekujemy danych pochodzących z długoterminowych badań prospektywnych. Natychmiastowe zastosowanie ADT (wytrzebienie chirurgiczne lub hormonalne zastosowane zaraz po rozpoznaniu choroby) u chorych na zaawansowanego PCa znacząco zmniejsza progresję choroby, a także odsetek powikłań z nią związanych w porównaniu do ADT opóźnionej. Niemniej korzyść, którą uzyskuje się dzięki leczeniu zastosowanemu bez zwłoki jest co najwyżej znikoma i nie dotyczy przeżycia zależnego od raka (cancer− specificsurvival).

Omawiając zjawisko równoważności biologicznej, wykładowca powołał się na interesujący artykuł opublikowany w „Clinical Terapeutics” (P. Meredith: Bioequivalence and other unresolved issues in generic drug substitution), który porusza kontrowersyjne do tej pory zagadnienie dotyczące wartości leków generycznych. P. Meredith z University Department of Medicine and Therapeutics, The Western Infirmary w Glasgow, na podstawie analizy danych z lat 1953− − 2003, pochodzących bezpośrednio z bazy MEDLINE, używając słów kluczowych, takich jak: „lek generyczny”, „pochodzenie”, „jakość” i „produkt markowy”, wyraża obawy związane z zastosowaniem generyków. Wątpliwości w tym względzie dotyczą między innymi zagadnień równoważności biologicznej, którą określa się jako brak istotnej różnicy w ilości aktywnej substancji w miejscu jej potencjalnego działania przy zastosowaniu odpowiednika leku podawanego w tej samej dawce, w tych samych warunkach i z użyciem tych samych składników nieaktywnych oraz po przeprowadzeniu odpowiednio zaprojektowanych badań klinicznych. Biodostępność leków generycznych z tej samej grupy może być różna nawet w zależności od kraju, w którym lek generyczny został wyprodukowany. Równoważność biologiczną określa się na podstawie między innymi: ilości i jakości aktywnego składnika, drogi podania leku, jego farmakokinetyki czy zdolności absorpcji. Dlatego różnice w charakterze chemicznym wypełniaczy aktywnych składników leku mogą wywierać istotny wpływ na działanie preparatu, niejednokrotnie odmienny lub niedostatecznie skuteczny. Obojętne składniki używane do produkcji leków generycznych mogą wpływać na dystrybucję, metabolizm oraz wchłanianie w okresie wysycenia, pomimo tego, że nie wywołują żadnych oczywistych różnic przy zastosowaniu pojedynczej dawki. Lek generyczny może zawierać składnik, który nie jest obecny w leku oryginalnym. Składnik ten może np. systematycznie uszkadzać czynność różnych narządów, z uwagi na odmienny od oryginalnego profil wydalania.

Podjęto również próbę odpowiedzi na pytanie, czy w przypadku leków charakteryzujących się wysokim poziomem zmienności farmakokinetycznej, badania nad równoważnością biologiczną z wykorzystaniem standardowych kryteriów są wystarczające. Zdaniem autora tak nie jest, między innymi z uwagi na wysoki stopień zmienności metabolizmu leku między poszczególnymi grupami chorych i genetycznym polimorfizmem enzymów biorących udział w metabolizmie leków. Na uwagę zasługują dane Brytyjskiej Agencji Kontroli Leków (MCA). Z danych tych wynika, że w latach 1995− 1996 zbadano 2427 próbek produktów generycznych. W 228 przypadkach wykryto nieprawidłowości, a w 84 przypadkach MCA doprowadziła do weryfikacji jakości opakowania, etykietowania oraz specyfikacji produktów. Raport nie dostarczył szczegółów na temat zakresu i istotności błędów. FDA uważa, że około 20% leków generycznych nie zasługuje na miano równoważnych biologicznie z produktem oryginalnym i dlatego nie mogą być dowolnie zamieniane. Duża część leków generycznych ma szansę zostać uznana za równoważne terapeutycznie z produktami oryginalnymi. Niemniej charakterystyka farmakokinetyczna może sprawiać istotne problemy w ocenie równoważności biologicznej na podstawie względnej oceny ich kinetyki. Odnosi się to głównie do generycznych postaci leków o zmodyfikowanym uwalnianiu i leków hormonalnych. W tej kategorii leków zastosowanie produktów pochodnych może być nawet związane z pewnym ryzykiem.

Wyniki analiz z 2000 roku ujawniają [Ganther J.M., Kreling D.H.: Consumer perceptions of risk and required cost savings for generic prescriptions drugs. J Am Pharm Assoc (Wash) 2000; 40: 378− 383], że co najmniej 20− 30% chorych jest przekonanych o niższej skuteczności leków generycznych. Różnice w indywidualnej farmakokinetyce są szczególne istotne u ludzi w podeszłym wieku, którzy są leczeni z powodu więcej niż jednego schorzenia i otrzymują wiele leków. Fizjologiczne zmiany organizmu ściśle związane z wiekiem mogą wywierać znamienny wpływ na dystrybucję, ogólny metabolizm oraz wydalanie preparatów. Ponadto nakład inwestycyjny państwa na refundację preparatu generycznego i oryginalnego jest porównywalny, tak więc stosowanie leków oryginalnych nie obciąża budżetu służby zdrowia.

Dr Tomasz Borkowski
Leczenie chorych z rakiem stercza opornym na kastrację
W przeciwieństwie do raka stercza zaawansowanego lub nawet przerzutowego, jednakże wrażliwego na leczenie hormonalne, rak stercza oporny na kastrację (castration resistant prostate cancer − CRPC), nazywany kiedyś hormonoopornym, prowadzi w sposób nieunikniony do śmierci pacjentów. Okres przeżycia waha się od 2 lat do kilku miesięcy w zależności od rozległości przerzutów i występowania objawów. Zgodnie z definicją zamieszczoną w EAU Guidelines, raka stercza możemy nazywać opornym na kastrację, jeżeli w czasie ciągłej terapii hormonalnej, przy kastracyjnym stężeniu testosteronu (<50 ng/dl) obserwuje się w kolejnych pomiarach wzrastające PSA i wdrożono już leczenie hormonalne drugiego rzutu polegające na dołączeniu, odstawieniu lub zamianie antyandrogenu. W wyniku prowadzonych badań klinicznych stwierdzono, że jednym z mechanizmów prowadzących do oporności jest zdolność komórek nowotworowych do autokrynnej produkcji testosteronu, a szlaki związane z receptorem androgenowym są nadal wykorzystywane nawet w fazie oporności na kastrację. Do 2004 roku nie było leczenia, które wydłużałoby przeżycie pacjentów z CRPC. Przełom nastąpił wraz z wprowadzeniem chemioterapii opartej na docetakselu podawanym w cyklach co 3 tygodnie, terapii, która stosowana jest do dziś jako złoty standard, do której wszystkie współczesne metody leczenia będą się odnosiły lub porównywały. Kolejnym lekiem cytotoksycznym, który umożliwiał wydłużenie przeżycie u pacjentów z CRPC, jest cabazitaksel. Wyniki prospektywnej próby klinicznej wykazały, że pacjenci otrzymujący cabazitaksel po wcześniejszym leczeniu docetaksalem mieli wydłużoną medianę przeżycia o 2,4 miesiąca w porównaniu do pacjentów przyjmujących mitoksantron, jednakże leczenie to powodowało znaczący odsetek neutropenii i gorączki neutropenicznej. W 2010 roku zarejestrowano w leczeniu CRPC Sipuleucel T, immunoterapię polegającą na stymulacji układu odpornościowego przez inkubację komórek prezentujących antygen (APC), pobranych od pacjentów na drodze leukoferezy, z antygenem kwaśnej fosfatazy sterczowej (PAP) i czynnikiem stymulującym tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów (GM− CSF), a następnie podaniu z powrotem chorym tak stymulowanych własnych komórek prezentujących antygen, co w konsekwencji prowadzi do aktywacji limfocytów T, które zaczynają rozpoznawać i zabijać komórki raka stercza. Kolejnymi lekami, które wywołały przełom w leczeniu CRPC, są dwa nowoczesne leki hormonalne − abirateron i enzalutamid (wcześniej znany pod nazwą MDV 3100). Wyniki badań opublikowane w NEJM wykazują poprawę mediany przeżycia o 4,6 miesiąca (abirateron) i 4,8 miesiąca (enzalutamid) w porównaniu do placebo u pacjentów leczonych uprzednio docetakselem. W przeciwieństwie do chemioterapii, zarówno abirateron, jak i enzalutamid powodują stosunkowo niewiele działań niepożądanych, co skłoniło naukowców do podjęcia prób zastosowania tych terapii u pacjentów z CRPC wcześniej, jeszcze przed zastosowaniem docetakselu. Wyniki badania 3 fazy z abirateronem są na tyle zachęcające, że FDA rozpoczęło tzw. krótką ścieżkę rozszerzenia wskazań rejestracyjnych, umożliwiającą zastosowanie abirateronu u pacjentów z rakiem stercza opornym na kastrację przed terapią docetakselem. Badanie PREVAIL dotyczące enzalutamidu w podobnym wskazaniu właśnie trwa, a wyniki spodziewane są w 2013/2014 roku. Bardzo ważnym elementem postępowania u pacjentów chorych na CRPC jest stosowanie leczenia skierowanego na kości. Obecnie dysponujemy w tym wskazaniu kwasem zoledronowym i denosumabem, jednakże badanie radu 223, nowego radiofarmaceutyku emitującego promieniowanie α, również wykazało znaczące zmniejszenie powikłań kostnych oraz wykazało przedłużenie mediany przeżycia.

Podsumowując można stwierdzić, że obecnie mamy coraz więcej skutecznych terapii umożliwiających wydłużenie przeżycia i poprawę jakości życia u pacjentów z rakiem gruczołu krokowego opornym na kastrację, a urolodzy powinni być świadomi dostępnych opcji leczniczych, aby wraz z onkologami aktywnie leczyć tych chorych.

Prof. Marek Sosnowski
Endometrioza układu moczowego
W swoim wykładzie prof. M. Sosnowski przypomniał o jednej z rzadko występujących chorób układu moczowego u kobiet − endometriozie. Endometrioza (gruczolistość wewnątrzmaciczna) jest schorzeniem polegającym na ektopowym przemieszczeniu się komórek błony śluzowej macicy, tzw. endometrium, do innych organów w jamie brzusznej − najczęściej do jajników, otrzewnej, więzadeł maciczno− krzyżowych, rzadziej do jelita cienkiego i grubego, pęcherza moczowego, pochwy, blizn pooperacyjnych, moczowodów itd. Ogniska błony śluzowej trzonu macicy poza obrębem jej jamy ulegają tam również cyklicznym przemianom hormonalnym, typowym dla endometrium. Endometrioza układu moczowego stanowi około 1% wszystkich przypadków tej choroby, najczęściej dotycząc pęcherza moczowego (86%), moczowodu (12%), a wyjątkowo nerki (2%). Najczęściej występuje u kobiet w wieku rozrodczym, zwykle 25− 45− letnich, ale może występować również w okresie pomenopauzalnym. Objawy ogólne endometriozy pęcherza moczowego są zależne od stopnia jej zaawansowania (I− IV) i umiejscowienia. Charakterystyczne są bóle w miednicy mniejszej lub nawracające bóle w podbrzuszu, mimo wdrożonego leczenia przeciwzapalnego. Wyżej wymienione dolegliwości są związane z miesiączkowaniem, ale istnieją również przy braku miesiączki. Okresowy bezbólowy lub przebiegający z bólami krwiomocz może występować cyklicznie podczas miesiączki u 20% pacjentek. Jest to patognomiczny objaw urologiczny dla endometriozy, zwany również „objawem Youssefa”. Mogą występować też objawy podobne jak w stanach zapalnych pęcherza moczowego czy imitujące pęcherz nadreaktywny lub śródmiąższowe zapalenie pęcherza (IC) z częstomoczem, nykturią, bolesnymi parciami naglącymi i trudnością w utrzymaniu moczu. Diagnostykę endometriozy opieramy na szczegółowym wywiadzie, badaniu przedmiotowym i badaniach obrazowych. Jednak potwierdzenie rozpoznania możemy uzyskać po ocenie histopatologicznej pobranych wycinków z podejrzanych miejsc podczas cystoskopii czy laparoskopii. Leczenie, mimo że endometrioza jest procesem chorobowym o charakterze niezłośliwym, w skrajnych przypadkach może prowadzić do pewnego rodzaju inwalidztwa. Rozpoznanie endometriozy pęcherza moczowego przez urologa powinno być konsultowane z ginekologiem mającym doświadczenie w leczeniu tej choroby. W objawowej endometriozie pęcherza moczowego leczenie jest uzależnione od rozległości choroby, czasu jej trwania, wieku pacjentki, nasilenia dolegliwości. Zwykle stosujemy leczenie hormonalne, uzupełniając je zabiegiem chirurgicznym. Często obie te metody stosuje się łącznie, zwykle jednak leczenie operacyjne powinno być poprzedzone kuracją hormonalną. Przypadki endometriozy wewnętrznej udaje się często wyleczyć za pomocą powtarzanych elektrokoagulacji lub elektroresekcji zmian guzowatych, o ile ich wielkość umożliwia wykonanie tych zabiegów. W przeciwnym razie jest konieczny rozległy zabieg operacyjny − resekcja częściowa pęcherza sposobem laparoskopowym lub otwartym. W przypadkach długotrwałego utrzymywania się nieleczonej endometriozy zewnętrznej, rozległych nacieków endometrialnych lub wystąpienia powikłań po leczeniu mogą istnieć wskazania do wykonania rozległych zabiegów operacyjnych na pęcherzu moczowym lub moczowodzie.

Fotografia 3	Profesor Marek Sosnowski w trakcie wykładu

III sesja
Odbyła się w Centrum Dydaktycznym Uniwersytetu w Porto, w Klinice Urologii kierowanej przez prof. Francisco Cruza. Pierwsza część sesji, której przewodniczyli prof. Francisco Cruz i prof. Andrzej Borkowski, dotyczyła uroneurologii.

Dr Carlos Martins da Silva
Dlaczego chorzy nie kontynuują leczenia antymuskarynowego
Dr da Silva przedstawił powody przerywania terapii lekami antycholinergicznymi przez pacjentów oraz omówił sposoby przeciwdziałania temu zjawisku. Leki antycholinergiczne działają na receptory muskarynowe w całym organizmie. Nie jest możliwe stworzenie leku antycholinergicznego, który nie wywoływałby żadnych działań niepożądanych.

Objawy te można jednak zmniejszać poprzez racjonalne dawkowanie leku, zgodne z jego farmakokinetyką. Ponadto niektóre nowsze leki antycholinergiczne (np. Solifenacyna) mają większe powinowactwo do receptorów muskarynowych w pęcherzu niż gdzie indziej (są bardziej uroselektywne) lub mają powinowactwo do określonej klasy receptorów muskarynowych (leki M3 selektywne).

Oprócz objawów ubocznych pacjenci rezygnują z leczenia lekami antycholinergicznymi z powodu niskiej skuteczności terapii. Niska skuteczność terapii może wynikać ze:

• złego dawkowania,
• właściwości farmakokinetycznych leku,
• metabolizmu leku przez pacjenta.

Prof. Francisco Cruz
OAB − nowe leki doustne
Profesor Cruz przedstawił nowe leki doustne stosowane w terapii pęcherza nadreaktywnego (overactive bladder − OAB), które już są albo wkrótce będą dostępne dla pacjentów.

Endogenne peptydy opioidowe oraz ich receptory (μ, δ i κ) są obecne w wielu obszarach centralnego układu nerwowego (CUN) odgrywających istotną rolę w kontroli mikcji (np. istocie szarej wodociągu mózgu, ośrodku mikcji w moście, rdzeniowym jądrze przywspółczulnym czy jądrze Onufa).

Badania eksperymentalne wykazały, że ośrodkowa stymulacja receptorów δ u znieczulonych kotów i szczurów hamowała mikcję, jak również przywspółczulną neurotransmisję w zwojach nerwowych pęcherza moczowego. Szczególnie interesujące jest działanie tramadolu, gdyż zarówno stymulacja receptora μ, jak i hamowanie wychwytu zwrotnego amin wydają się być użyteczne w leczeniu OAB.

Wykazano, że kwas γ− aminomasłowy pełni rolę transmitera hamującego zarówno w synapsach rdzeniowych, jak i nadrdzeniowych. U części ssaków nadrdzeniowe drogi odruchu mikcyjnego znajdują się pod wpływem tonicznego, hamującego wpływu układu GABA− ergicznego. Gabapentyna została pierwotnie zsyntetyzowana jako lek przeciwpadaczkowy działający za pośrednictwem GABA. Mechanizm jej działania pozostaje jednak do dzisiaj niejasny. W badaniach klinicznych wykazano przydatność terapeutyczną gabapentyny w leczeniu neurogennej nadreaktywności wypieracza. Lek ten pozytywnie wpływał na objawy choroby i znacząco poprawiał parametry urodynamiczne.

Obecnie przyjmuje się, że kluczowymi receptorami wypieracza pęcherza u człowieka, które odgrywają istotną rolę w jego relaksacji, są β3− AR. Może to częściowo wyjaśnić, dlaczego analizy klinicznego działania selektywnych agonistów receptorów β2− AR w nadreaktywności pęcherza są kontrowersyjne i w większości nie przynoszą wiążących wniosków. Klenbuterol − agonista β2− AR, hamował indukowane elektrycznie skurcze „niestabilnego” pęcherza u człowieka. Nie wywoływał jednak tego efektu w pęcherzu prawidłowym, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami sugerującymi, że klenbuterol oraz inni agoniści β2− AR mogą hamować nadreaktywność wypieracza. Obecnie najlepiej przebadanym lekiem z grupy β3− AR jest mirabegron, którego skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancja zostały wykazane w licznych badaniach klinicznych. Poziom rekomendacji dla mirabegronu wynosi 1A.

Fotografia 4	Profesor Francisco Cruz

Dr Tiago Lopes
Toksyna botulinowa w opornym na leczenie IDO (idiopatic detrusor overactivity)
Dr Lopes omówił zastosowanie toksyny botulinowej w leczeniu pęcherza nadreaktywnego. Iniekcje roztworu zawierającego botulinę (rozcieńczenie 200− 300 jednostek Botoxu w 20 ml 0,9% NaCl) w ścianę pęcherza moczowego wykonuje się podczas cystoskopii, zazwyczaj bez konieczności ogólnego znieczulania pacjenta. Jest to metoda wykorzystywana w leczeniu tych pacjentów, którzy nie zareagowali na trening pęcherza oraz terapię preparatami antymuskarynowymi. Aktualny stopień rekomendacji dla stosowania toksyny botulinowej typu A (BTX− A) w przypadku opornego na leczenie lekami antycholinergicznymi pęcherza nadreaktywnego wynosi 1A. Niewątpliwą zaletą kliniczną toksyny botulinowej typu A jest fakt, że po jednorazowym wstrzyknięciu w wypieracz pęcherza moczowego efekt leczniczy utrzymuje się nawet przez 9− 12 miesięcy, co zwalnia pacjenta z obowiązku pamiętania o konieczności codziennego zażywania leków, czasami nawet trzykrotnego w ciągu doby, jak ma to miejsce w przypadku najczęściej stosowanych doustnych leków antymuskarynowych (np. oksybutyniny). Najczęściej spotykane objawy niepożądane wynikające z zastosowania toksyny botulinowej to: uczucie osłabienia, arefleksja wypieracza, retencja moczu, wzrost objętości moczu zalegającej w pęcherzu czy przejściowe zaburzenia erekcji.

Do bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia BTX− A należy zaliczyć neuropatie obwodowe, zaburzenia przewodnictwa nerwowo− mięśniowego (myasthenia gravis czy miasteniczny zespół Lamberta− Eatona) oraz równoległe stosowanie aminoglikozydów, pochodnych kurary lub innych leków interferujących w to przewodnictwo. Zastosowanie w tych przypadkach standardowych dawek BTX− A może wywołać poważne powikłania ogólnoustrojowe, takie jak dysfagia czy niewydolność oddechowa.

Po przerwie odbyła się sesja poświęcona kamicy moczowej, której przewodniczyli dr Ulisses Ribau i prof. Piotr Radziszewski. Aktualną rolę ESWL w doświadczeniu kliniki w Porto przedstawił dr André Silva. Wskazania do ESWL nie odbiegają od tych stosowanych w Polsce i przedstawionych w Guidelines EUA. W przypadku kamicy nerek ESWL stosowane jest u chorych z kamieniami nie przekraczającymi 2 cm średnicy, w kamicy moczowodowej metoda ESWL używana jest głównie w przypadku kamieni w górnym odcinku moczowodu. Urolodzy w Porto dość często posługują się tomografią komputerową, aby określić gęstość kamienia, co ułatwia przewidywanie co do skuteczności ESWL. Zabiegi PCNL omówił dr Joâo Silva. Jak już wspomniano wyżej, zabiegi te stosowane są głównie u chorych z kamieniem o średnicy przekraczającej 2 cm lub po niepowodzeniach ESWL.

Ureteroskopia z użyciem giętkich ureterorenoskopów stosowana jest od niedawna. Doświadczenie z ich użyciem w leczeniu kamicy nerkowej oparte na kilkunastu zaledwie przypadkach omówił dr Rui Pinto. Tak jak w Polsce, ograniczeniem do stosowania tej metody są koszty związane z nabyciem nowego sprzętu oraz konieczność dość częstych napraw. W leczeniu kamicy moczowodowej stosowane są głównie ureterorenoskopy półsztywne lub sztywne.

Operację pokazową na żywo transmitowaną z sali operacyjnej wykonał prof. Francisco Cruz w asyście dr. Carlosa Silwy. Była to implantacja sztucznego zwieracza AMS− 800 u chorego z nietrzymaniem moczu po prostatektomii radykalnej, po uprzednim założeniu taśmy Advance z niepomyślnym wynikiem. Nie usuwano uprzednio założonej taśmy na cewkę opuszkową, w związku z tym mankiet sztucznego zwieracza założony był dystalnie w przejściu cewki opuszkowej w część wiszącą cewki z cięcia w kącie mosznowo− prąciowym. Zbiornik umieszczony był z tego samego cięcia za spojeniem łonowym przedotrzewnowo. Z tego samego cięcia umieszczono także płytko pod skórą moszny pompkę. Miejsce jej umieszczenia było starannie wybrane wraz z chorym przed zabiegiem operacyjnym, aby maksymalnie ułatwić potem jej uruchamianie.

Przed zabiegiem i w trakcie zabiegu dr Paulo Dinis omówił obecne wytyczne w leczeniu SUI u mężczyzn, koncentrując się głównie na doświadczeniach kliniki w Porto w zakładaniu taśm.

Pobyt w klinice zakończyło wykonanie tradycyjnego zdjęcia z naszymi portugalskimi gospodarzami. Oglądając je można stwierdzić, iż fora naukowe mają swoich wiernych uczestników, a tegoroczne Urologiczne Forum Naukowe należy uznać za nadzwyczaj udane.

Fotografia 5	Zbiorowe zdjęcie uczestników forum z naszymi portugalskimi gospodarzami. Między prof. Andrzejem Borkowskim a prof. Markiem Sosnowskim kolejno od lewej: prof. Francisco Cruz, dr André Silva i dr Carlos Silva

Przyszłe, 12. Urologiczne Forum Naukowe planujemy spędzić u prof. Managadze w Tbilisi, w Gruzji.

dr n. med. Tomasz Borkowski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz
Klinika Nadciśnienia Tętniczego
Instytut Kardiologii, Warszawa

prof. dr hab. n. med. Marek Sosnowski
I Klinika Urologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Wolski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej
Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Piotr Chłosta , prof. zwycz., FEBU
Katedra i Klinika Urologii
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

lekarz Marta Skrodzka
Klinika Urologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny