| ||||||||
Nowoczesne metody leczenia nietrzymania moczu u mężczyzn
Nietrzymanie moczu (NM) dotyczy zarówno mężczyzn, jak i kobiet i u wszystkich ma istotny wpływ na jakość życia. Jednak ze względu na różnice pomiędzy przedstawicielami obu płci patomechanizm NM może być różny, co ma wpływ na proces jego diagnozowania i leczenia. NM występuje u 1− 39% mężczyzn w zależności od grupy wiekowej i kryteriów przyjętych przez autorów oceniających tę częstość. Są one bardzo różne. Niektórzy do pacjentów z nietrzymaniem moczu zaliczają już osoby, które podają wystąpienie popuszczania jeden raz w miesiącu, a inni dopiero tych, u których dochodzi do gubienia ilości zmuszającej do noszenia zabezpieczeń [1]. Generalnie przyjmuje się, że nietrzymanie moczu jest u mężczyzn około 2 razy rzadsze niż u kobiet, co jednak i tak powoduje, że w kraju wielkości Polski dotyka ono setek tysięcy osób. Trafiający do urologa mężczyzna skarżący się na nietrzymanie moczu w większości przypadków może być zaliczony do jednej z czterech grup ze względu na charakter dolegliwości:
NM z parciami (UUI) występuje u około 10− 26% dorosłych mężczyzn [2]. Częstość UUI rośnie z wiekiem i podobnie jak u kobiet może być wywołana: zaburzeniami neurologicznymi, infekcją czy pojawieniem się nowotworu pęcherza moczowego. U mężczyzn postępowanie lecznicze w przypadku NM z parciami wymaga brania pod uwagę współistnienia trudności w opróżnieniu pęcherza, np. wywołanego łagodnym rozrostem stercza. W związku z tym oprócz leków antymuskarynowych konieczne jest dążenie do poprawy opróżniania pęcherza za pomocą leków (np. alfa#8722;blokerów) lub chirurgicznego usunięcia przeszkody podpęcherzowej. Literatura urologiczna przynosi bardzo wiele opracowań z tego zakresu, co spowodowało w ostatnich latach rozpowszechnienie się podawania leków poprawiających odpływ moczu i jednocześnie hamujących nadaktywność wypieracza pęcherza. Zagadnieniem dużo bardziej absorbującym badaczy jest wysiłkowe nietrzymanie moczu (SUI) u mężczyzn. Jest to zrozumiałe, gdyż najczęstszą przyczyną pojawienia się tego schorzenia jest pooperacyjne uszkodzenie aparatu trzymającego mocz podczas zabiegu radykalnej prostatektomii (RP) lub operacji usunięcia gruczolaka stercza. Innymi, rzadziej występującymi przyczynami wysiłkowego nietrzymania moczu mogą być: wada wrodzona związana z niewydolnością zwieracza w przebiegu wierzchniactwa, myelomeningocoele czy urazy miednicy [1]. Częstość wystąpienia SUI po radykalnej prostatektomii według różnych autorów oscyluje pomiędzy 2% a 43%. Po zabiegu typu TURP jest to około 1− 3 % [3]. Nawet jednak jeżeli przyjmiemy, że obecnie częstość NM po radykalnej prostatektomii wynosi raczej kilka procent, to − biorąc pod uwagę liczbę wykonywanych operacji − okazuje się, że grupa mężczyzn dotkniętych tym problemem jest znaczna. Niewątpliwie najlepiej opisaną grupą chorych z wysiłkowym nietrzymaniem moczu są chorzy po radykalnej prostatektomii. Obok liczby dodatnich marginesów i utrzymania potencji zachowanie trzymania moczu jest niewątpliwe podstawowym kryterium jakości wykonywania tej operacji, co znajduje odbicie w piśmiennictwie potwierdzającym lepsze wyniki w zachowaniu trzymania moczu w zależności od doświadczenia operatora. Literatura medyczna zawiera też wiele doniesień o udoskonaleniach technicznych mających zwiększyć procent pacjentów trzymających mocz po RP. Potencjalna poprawa wyników operacji pod tym względem jest też jednym z motorów wprowadzania prostatektomii z użyciem robota. Trafiający do urologa pacjent skarżący się na wysiłkowe nietrzymanie moczu po zabiegu na gruczole krokowym powinien mieć wykonane następujące badania:
W razie potrzeby ocenę należy uzupełnić o badanie urodynamiczne mogące wyjaśnić, czy przyczyną NM nie jest zmniejszona podatność pęcherza lub niestabilność wypieracza, a także pozwalające ustalić stopień osłabienia zwieracza za pomocą oceny leak point presure. W przypadku planowania zabiegu operacyjnego bardzo przydatne jest też wykonanie uretrocystoskopii w celu oceny stanu cewki moczowej i zaplanowa zaplanowania ewentualnego leczenia współistniejącego zwężenia cewki, które jest dość częste i bardzo utrudnia postępowanie. Niektóre z powyższych badań są trudne do wykonania w sytuacji całkowitego nietrzymania moczu, gdy problemem jest jakiekolwiek wypełnienie pęcherza. Pozwalają jednak na postawienie precyzyjnego rozpoznania i oceny szans powodzenia ewentualnej terapii. W zależności od stopnia nasilenia NM do rozważenia mamy następujące możliwości:
Rehabilitacja może być wykonywana za pomocą urządzeń umożliwiających pacjentowi kontrolę efektów ćwiczeń (biofeedback) lub pozwalających na elektrostymulację mięśni miednicy, chociaż ważniejsze jest, żeby była prowadzona przy udziale zaangażowanego i wykwalifikowanego terapeuty. Rehabilitacja w SUI zaczyna się od wstępnej nauki lokalizowania przez pacjenta mięśni zwieracza cewki, np. poprzez nauczenie się przerywania strumienia moczu lub wykonywania skurczów pod kontrolą palca w odbycie. Następnie zaczynają się właściwe ćwiczenia dwóch rodzajów włókien mięśniowych składających się na zwieracz zewnętrzny cewki. Włókna długo działające, tzw. toniczne, powodują utrzymanie napięcia zwieracza podczas normalnej aktywności. Ich trening polega na napinaniu i utrzymywaniu suboptymalnego skurczu przez około 10 sekund i powtarzaniu takich skurczów w seriach po 10 kilka razy dziennie. Druga grupa mięśni to mięśnie szybko kurczące się, tzw. fazowe. Ich cechą jest szybkie kurczenie się i zapobieganie wyciekowi moczu przy gwałtownych wzrostach ciśnienia w pęcherzu, np. przy kaszlu czy wstawaniu, czyli w momentach, kiedy pacjent najbardziej tego potrzebuje. Ćwiczenia polegają na wykonywaniu szybkich, jednosekundowych, silnych i krótkich skurczów zwieracza w seriach po 10 kilka razy dziennie. Należy pamiętać, że umiarkowane NM, czyli takie, w którym chory wymaga do 5 wkładek na dobę, może ulec poprawie przy leczeniu zachowawczym nawet w 24 miesięcy po zabiegu. Niestety, trzeba też uprzedzić pacjenta, że w przypadku leczenia zachowawczego znacznego nietrzymania moczu, czyli wymagającego więcej niż 5 wkładek na dobę, 6 miesięcy po zabiegu jest okresem, po którym nie należy liczyć na istotną dalszą poprawę [4]. Zatem w przypadku nietrzymania moczu nieustępującego po leczeniu zachowawczym możemy rozważyć kilka możliwości leczenia operacyjnego:
W zabiegach z użyciem taśmy większość producentów oferuje obecnie uznane jak dotąd za najlepsze taśmy z luźno tkanego monofilametowego polipropylenu o dużych, czyli większych niż 75 mikrometrów porach, które umożliwiają wnikanie tkanki zapewniając kotwiczenie się taśmy i redukując niebezpieczeństwo erozji [5]. W przypadku większości zabiegów taśmowych u mężczyzn uważa się, że istotą działania jest ucisk na opuszkową część cewki pod osłabionym zwieraczem. W odróżnieniu od sytuacji u kobiet nie ma tu zastosowania mechanizm hamakowy, w którym naturalne podparcie cewki wzmocnione za pomocą taśmy powoduje przywrócenie trzymania moczu, gdy cewka podczas wysiłku obniża się i domyka. U mężczyzn nie występuje znaczący ruch cewki w dół podczas wysiłku. Konieczne jest więc uciśnięcie cewki w celu zwiększenia oporów. Przyjmuje się, że siła tego ucisku powinna przerwać przepływ płynu w cewce wywołany przez ciśnienie 60 cm słupa wody, co można zmierzyć podczas zabiegu za pomocą tzw. przepływowej sfinkterometrii. Jest to jednak pomiar dość niedokładny [2]. Większość autorów przyjmuje ogólnie, że aby uzyskać efekt zabiegu, ucisk na cewkę musi być wyraźny, co powoduje ryzyko erozji taśmy. Oczywiście sama tkanka ciała gąbczastego cewki chroni przed erozją, ale dla bezpieczeństwa stosowane są dodatkowe zabezpieczenia, np. poszerzenie fragmentu taśmy znajdującego się pod cewką lub zalecane przez niektórych umieszczenie pomiędzy taśmą a cewką fragmentu dodatkowego materiału, np. bezkomórkowej macierzy kolagenowej uzyskiwanej ze świń − Pelvicol [1]. Istnieje też inna teoria propagowana przez twórców taśm zakładanych przez otwory zasłonowe. Taką taśmę zakłada się na mięsień opuszkowo-jamisty i jej bardziej poziome ułożenie nie powoduje wywierania znaczącego ucisku na cewkę. Według autorów mechanizm powstawania nietrzymania moczu po prostatektomii polega głównie na uszkodzeniu włókien mięśniowych wokół cewki błoniastej, co prowadzi do jej obniżenia, osłabienia napięcia i skrócenia. Założenie taśmy nie ma więc uciskać cewki opuszkowej, ale przemieszcza ją do góry i do przodu, zwiększając tym samym jej podparcie i długość [6]. Trzeba przyznać, że nie wszyscy specjaliści podzielają przekonanie o zasadności tego rozumowania. Operacje z użyciem taśm jako mało inwazyjne oraz stosunkowo proste i tanie są bardzo atrakcyjną możliwością leczenia. Jednak według oceny autorów EAU Guidelines 2012 brak jest jak dotąd dobrej jakości prac oceniających ich skuteczność. Charakterystyczna dla opublikowanych opracowań każdej z wielu metod jest bardzo duża rozbieżność, jeżeli chodzi o uzyskany procent wyleczeń, wahający się od kilkunastu do dziewięćdziesięciu procent [1, 6, 7, 8, 9]. Oczywiście wyniki w różnych pracach podlegają różnym metodom oceny i zależą od tego, czy jest to ocena pacjenta, czy lekarza i jak jest zdefiniowane trzymanie moczu. Różnice w piśmiennictwie można też wiązać z faktem, że często nikomu nie udaje się powtórzyć wyników twórców i propagatorów danej metody. Może to też być spowodowane tym, że ośrodki, które zajmują się danym sposobem, lepiej kwalifikują chorych i są bardziej wyspecjalizowane w określonym typie leczenia. Ogólnie można przyjąć, że mniej więcej połowa pacjentów z NM odnosi znaczącą korzyść z leczenia metodami z użyciem taśm. Należy jednak pamiętać, że wskazaniem do nich jest tylko małe lub umiarkowane nietrzymanie moczu (1 h pad test < 50 g) i że skuteczność znacznie spada, jeżeli chory był po prostatektomii poddany radioterapii. Natomiast bardzo interesujące są doniesienia, że nieudany zabieg założenia taśmy nie wyklucza możliwości założenia sztucznego zwieracza cewki [1]. Drugą proponowaną obecnie metodą leczenia wysiłkowego NM u mężczyzn jest wstrzykiwanie w okolice zwieracza substancji leczniczej, która wywierając ucisk na cewkę powoduje zwiększenie oporów w jej świetle i tym samym poprawia trzymanie. Istnieje wiele rodzajów substancji wykorzystywanych do tego celu: bovine collage (Contigen®), cross-linked polyacrylamide hydrogel (Bulkamid®), dextranomer/ hyaluronic acid copolymer (Deflux®), pyrolytic carbon particles (Durasphere®), polymethylsyloxane (Macroplastique®). Jednak według analizy podanej w EAU Guidelines 2012 nie ma danych potwierdzających, że wstrzykiwanie substancji leczniczych w okolice zwieracza może wyleczyć nietrzymanie moczu. Co najwyżej można liczyć na uzyskanie umiarkowanego i, co ważne, jedynie przejściowego efektu poprawiającego trzymanie i tym samym jakość życia w nietrzymaniu umiarkowanego i małego stopnia. Autorzy podają, że jak dotąd brakuje wiarygodnych badań, które mogą zachęcać do tego rodzaju leczenia [1]. Ciekawym uzupełnieniem tej grupy są opisywane ostatnio dwie nowe metody:
Obydwa powyższe sposoby wymagają jeszcze dalszych badań i dłuższych obserwacji, zanim można je będzie rutynowo polecać pacjentom. Według opinii ekspertów cały czas najbardziej pewnym sposobem leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u mężczyzn jest wszczepienie sztucznego zwieracza cewki (AUS). Zwłaszcza przy nietrzymaniu znacznego stopnia. Metoda jest stosowana od 1978 roku i cały czas ulega doskonaleniu. Używane są różne mankiety i różne wielkości balonów z płynem, wywierające różne wysokości ciśnień. Stosuje się zakładanie mankietów na cewkę opuszkową i na szyję pęcherza. Pojawiły się też doniesienia o stosowaniu podwójnych mankietów dla zwiększenia skuteczności i redukcji częstości erozji. Istnieje bogata, wiarygodna literatura na ten temat, wiadomo, że skuteczność AUS waha się w granicach 59− 90%. Podobnie jak przy taśmach istotą działania AUS jest ucisk na cewkę w celu jej domknięcia, z tym, że jest to dość znaczny ucisk okrężny, co powoduje, że problemem jest powstawanie erozji mankietu do cewki, co może występować nawet u 10% chorych. Dodatkowo, ze względu na dość skomplikowaną konstrukcję zwieracza, może dochodzić do mechanicznych uszkodzeń elementów wymagających rewizji i wymiany. Zdarza się to w 8− 45% przypadków, w zależności od długości użytkowania. Czasami konieczność dokonania rewizji lub usunięcia AUS jest spowodowana infekcją powstałą wokół elementów zwieracza [1, 2, 12]. Stosowanie AUS wymaga też pewnej sprawności od chorego w obsługiwaniu pompki umieszczonej w mosznie. Nie bez znaczenia jest również koszt urządzenia, który ogranicza jego stosowanie w naszym kraju. Jednak dobre wyniki umożliwiające znaczącą poprawę jakości życia chorych sprawiają, że metoda jest godna rozpowszechniania i niewątpliwie powinna być szerzej dostępna w Polsce. dr hab. n. med. Marcin Matuszewski Katedra i Klinika Urologii Gdański Uniwersytet Medyczny kierownik kliniki: dr hab. n. med. Marcin Matuszewski Piśmiennictwo:
|
||||||||
